重型败血症，病因及治疗

败血症

陈春雷

败血症是由致病菌或条件致病菌以不同方式入侵血液循环并生长繁殖而引起的全身性感染。其常见的病原体以革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌与真菌等为主。临床主要表现为骤起寒战、高热、关节痛、皮疹、肝大、脾大等全身性毒血症状，部分患者可有感染性休克或出现迁徙性病灶。重型败血症是指在感染引发全身炎症反应综合征基础上出现一个脏器衰竭；如有2个或以上的器官衰竭称为多脏器功能衰竭综合征。

一、诊断要点

1.临床诊断

（1）原发感染灶：有些患者可找到原发病灶。金黄色葡萄球菌败血症常有皮肤或外伤感染灶；大肠杆菌败血症可有胆管、泌尿道或肠道的炎症病灶。

（2）毒血症症状：起病大多急骤，常有寒战与高热，以弛张热及间歇热为多见，伴有头痛、关节酸痛、多汗、脉速、全身不适、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等，可出现贫血、肝大、脾大，亦可出现黄疸、关节红、肿、痛等。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及D IC等。

（3）皮疹或瘀点：皮肤、黏膜出现皮疹或瘀点。皮疹或瘀点多分布于躯干、四肢、球结膜及口腔黏膜等处，亦可有荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹等，以球菌感染多见。

（4）关节症状：多见于革兰阳性球菌败血症，表现为大关节红肿、疼痛及活动受限。少数有关节腔积液和积脓。

（5）迁徙性病灶：可发生肺脓肿、肝脓肿及脑脓肿等。

2.实验室检查

（1）血象白细胞总数明显增多，一般在（10～30）×10⁹/L，可有核左移及细胞内中毒颗粒。偶见白细胞总数正常或偏低，但中性粒细胞仍较多，常见于机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者；患者可有轻度或中度进行性贫血。

（2）病原学检查中以血培养最为重要，应在抗菌药物应用前及寒战、高热时反复进行，可获较高阳性率。骨髓培养也可提高阳性率，必要时视需要进行厌氧菌、L型细菌或真菌培养。脓液、脑脊液、胸腹水、皮肤活检及瘀点挤液等涂片检查和培养亦有检出病原菌的机会。有时皮肤瘀点挤出液、原发病灶或迁徙病灶的脓液培养可查出与血液或骨髓培养一致的病原体。培养出病原菌后可作药敏试验，测定最低抑菌浓度（M IC），供选用抗菌药物时参考。

二、不同致病菌败血症的临床特点

1.金葡菌败血症多见于男性。病前一般情况大多良好。原发病灶以皮肤疖痈等为多见，迁徙性损害是金葡菌败血症的特点。

2.表葡菌败血症以医院内感染者为多。常见于体内异物留置后，如人工瓣膜、人工关节、各种导管及起搏器等。表葡菌耐药情况严重，也有耐甲氧西林表葡菌（methicillin resistant staphylococcus epidermidis，M RSE）。(www.xing528.com)

3.革兰阴性杆菌败血症患者病前一般情况多较差，多数伴有影响机体免疫防御功能的原发病，故院内感染者较多，易发生感染性休克，严重者可出现多脏器功能衰竭。致病菌多从泌尿生殖道、肠道或胆管等入侵。

4.肠球菌败血症发病率近年来明显增高。泌尿生殖道是常见的入侵途径。其易并发心内膜炎，对多种抗菌药物耐药。

5.厌氧菌败血症入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽。临床表现大致与需氧或兼性厌氧者相似，但也有其某些特点，如血清总胆红素可高出正常数的10倍以上。黄疸发生率约为10%～40%。此外，可并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。

6.真菌败血症发病率近年来明显增高，基本上为院内感染的疾病，多发生于免疫功能低下者，如长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、肿瘤化疗、静脉插管输液（特别是高营养治疗）及透析疗法等患者。病原菌以白色念珠菌最为多见，多数伴细菌感染。当免疫缺陷者感染后，应用足量抗菌药物而感染未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养。

三、处理要点

1.一般治疗与对症治疗

良好的护理，补充足量维生素，维护水、电解质与酸碱平衡，应用血制品（包括丙种球蛋白、白蛋白等）。在足量有效抗菌药物治疗的同时，严重毒血症者可适量应用肾上腺皮质激素和人血清免疫球蛋白。

2.局部病灶的处理

对化脓性病灶均应及时进行脓液引流或切开引流。化脓性心包炎、脓胸、关节炎及肝脓肿等可穿刺引流。对胆管或泌尿道感染合并有梗阻者，应给予手术治疗。若考虑败血症由静脉留置导管所致，则应及早去除或更换静脉留置导管，并进行培养以明确病原菌。

3.病原治疗

败血症一经诊断，应尽早及时使用适当的抗菌药物，一般应以联合用药、静脉给药为宜。在致病菌及药敏情况未明确的情况下，须选用兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的抗菌药物联合使用，如应用一种头孢菌素或复合酶抑制剂，可再加用一种氨基糖苷类抗生素。若获阳性培养及药敏结果，则可选用相应有效的抗菌药物，最好选用有杀菌作用的抗菌药物。开始时剂量应稍大一些，每天分次作静脉注射。疗程宜稍长，一般3周以上，或在体温下降至正常，且临床症状消失后继续用药7～10d。目前，对葡萄球菌败血症、链球菌败血症及革兰阴性菌败血症可根据药敏结果选用合适抗菌药物。如对M RSA及M RSE败血症，则可选用万古霉素（或去甲万古霉素）、替考拉宁等药物。由厌氧菌所致者，可选用甲硝唑或替硝唑。真菌败血症可选用氟康唑或两性霉素B等抗真菌药物治疗。

参考文献

1.李梦东，王宇明.实用传染病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2004.

2.彭文伟，李兰娟，乔光彦，等.传染病学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.