钩端螺旋体病：临床表现及治疗特点

钩端螺旋体病

夏　琦

一、简　述

钩端螺旋体病是由各种不同血清型的致病性钩端螺旋体引起的自然疫源性急性全身感染性疾病，是钩体通过暴露部位的皮肤进入人体而引起的人畜共患病。患者主要通过直接接触带菌的野生动物（如野鼠、狼、蛇、蛙）和家畜（如猪、犬、牛、羊、马）的尿液或被尿液污染的水而得病。

传染源主要为黑线姬鼠及猪，通过直接接触传播或妊娠期妇女经羊水、胎盘传给胎儿。人群普遍易感。易感季节以夏秋为主。

随感染的钩体群型不同和机体免疫状态的差异，钩端螺旋体病的临床表现极为复杂多样。其潜伏期为2～20d，平均10d，最长者可达4周。本病的典型临床经过可分为三个阶段，即早期的钩端螺旋体败血症（leptospiremia）、中期的各器官损害症候群和晚期的迟发性变态反应症状。治疗强调以下几点：①对症和支持治疗；②抗菌治疗，主要选青霉素类；③后发症治疗。可采用多价疫苗进行主动免疫。此外，近年来第二代钩体外膜疫苗和新一代基因工程核酸疫苗的研制也取得了较好的成果。

二、诊断要点

（一）流行病学

在钩端螺旋体病流行地区及流行季节（6～10月），易感者有疫水接触史。

（二）临床表现

钩端螺旋体病临床表现为急起发热，全身疼痛，眼结膜充血，腓肠肌酸痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大与压痛；或并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎；或在青霉素G治疗过程中出现赫斯海默反应（Herxheimer’s reaction，也称赫氏反应）。

（三）实验室检查

血象白细胞总数和中性粒细胞轻度升高。肺出血型X线胸片显示双肺呈毛玻璃状或满布双肺弥漫性点状、片状或融合性片状阴影。确诊需要有阳性的病原学或血清学结果。血清学试验，如显微镜凝集试验（M A T）阳性，效价1∶400或早晚两次血清效价递增4倍都有诊断意义。

（四）鉴别诊断

在鉴别诊断方面，主要考虑流感、伤寒和败血症。在脏器损害期，应与大叶肺炎、肺结核、急性黄疸型肝炎、脑膜炎等相鉴别。

三、治疗要点

治疗应强调“三早一就”的原则，即早期发现、早期诊断、早期治疗和就地就近治疗。

（一）一般治疗

钩端螺旋体病急性期应卧床休息，对高热及食欲不振者予以足够的热量及液体，可给予适量的维生素C、B等以补充过量消耗。对高热者酌情予以物理降温。做好护理和病情监护工作。

（二）病原治疗

早期使用抗生素治疗能有效地缩短发热期，加速症状的消退和身体恢复，并阻断器官损害的发生。这是治疗本病的关键和重要措施。

1.青霉素(www.xing528.com)

青霉素G为治疗本病的首选药物。其剂量为40万U/次，肌内注射每6～8h一次，疗程5～7d，或体温正常后继续应用3d。为避免赫氏反应，建议从小剂量开始注射，首剂5万U，4h后10万U，逐渐增至40万U。亦可与肾上腺皮质激素合用，以减少赫氏反应的发生。钩端螺旋体对青霉素极为敏感，迄今无耐药菌株报告。

赫氏反应为青霉素首剂注射后30min～4h内，因大量钩端螺旋体被杀灭后释放毒素导致。其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛及心率、呼吸加快，原有症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等，一般持续30min～1h，偶可导致肺弥漫性出血，应立即予以氢化可的松200～300mg静滴或地塞米松5～10mg静注，并用镇静、降温、抗休克等治疗。

2.庆大霉素

对青霉素过敏者可用庆大霉素，8万U肌内注射，每8h一次，疗程同青霉素。

3.四环素

四环素0.5g口服，每6h一次，疗程5～7d；或多西环素0.1g口服，每天2次，疗程7d。

（三）对症治疗

对症治疗主要针对各种类型的重型患者。

1.黄疸出血型

黄疸出血型钩端螺旋体病常有肝、肾功能损害和出血倾向，主要予以保肝、解毒及止血治疗，补充维生素K，输入足够的热量和液体。对肾功能损害者，注意水、电解质及酸碱平衡。

2.肺出血型

对肺出血型钩端螺旋体病，尤其是肺弥漫性出血型患者，应及早给予适当的镇静剂控制烦躁，避免一切不必要的检查和搬动，及早给予大剂量氢化可的松配合抗生素治疗。开始可静脉推注氢化可的松100～200mg，续用200mg加入等渗葡萄糖水中静脉滴注。如首次推注后病情无改善，可在0.5～1h内重复推注，直至患者出现颜面及全身皮肤潮红、全身出汗、逐渐安静、肺部湿啰音停止扩散或减少，这表示病情已获控制。心率超过120次/min，可给予西地兰0.2mg缓慢静注。

3.肾功能衰竭型

对肾功能衰竭型钩端螺旋体病患者，给予利尿，限制入水量，稳定内环境，应及时采用腹膜透析或血液透析以挽救患者生命。

4.脑膜脑炎型

对脑膜脑炎型钩端螺旋体病患者，给予脱水、降温治疗。除支持和抗菌治疗外，青霉素剂量宜偏大，疗程偏长，应注意脱水及防止脑水肿导致脑疝的发生，一般用20%甘露醇或25%山梨醇250mL静脉注射，亦可用呋塞米等快速强力利尿剂，给予肾上腺皮质激素（如地塞米松等）有助于脑水肿的控制。

（四）后发症的治疗

钩端螺旋体病后发热多与机体免疫反应有关，一般无需特殊治疗，体温可自行消退。如症状明显可用解热镇痛药和异丙嗪等抗过敏药物对症治疗。眼葡萄膜炎常见，对视力影响较大，症状亦较明显，可用散瞳药物以减轻粘连，必要时请眼科医生协助治疗。闭塞性脑动脉炎最多见且严重，可采用青霉素＋肾上腺皮质激素＋血管扩张剂治疗。应与神经内科医生共同诊治。

参考文献

1.李兰娟.传染病学.北京：高等教育出版社，2004.

2.马亦林.传染病学.第4版.上海：上海科学技术出版社，2005.