肾综合征出血热-感染科临床必读

肾综合征出血热

郭永征

一、简述

肾综合征出血热，又称流行性出血热（epidem ic hemorrhagic fever，EH F），病原体为汉坦病毒，传染源为鼠类。其经呼吸道或消化道传播，亦可母婴传播。人群普遍易感，冬春多见，四季散发。

二、病理生理

汉坦病毒除直接致病外，其所致变态反应亦可参与发病。其因致全身小血管损害，引起出血、血管渗透性高以及血浆外渗致低血压，肾血流不足、免疫损伤、间质水肿、出血、肾小球微血栓、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）激活导致急性肾衰竭。另外，可有心肌纤维变性或断裂，脑垂体前叶出血、坏死。肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰腺组织及其毛细血管内皮均可检测到病毒抗原。本病典型临床表现有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期5期经过。有的病例可表现为越期或几期重叠，病情变化多端，因人而异。但多尿期一般会出现。

三、诊　断

根据临床特征性表现、实验室检查结果及结合流行病学资料确定诊断。

（一）临床表现

临床表现是诊断本病的基本依据。一般来说，本病有5期临床经过，但较多病例会出现多期重叠，病程划分较困难，故注意各期的特征很重要。①发热期：渗出、出血体征显著，如头痛、腰痛、眼眶痛和球结膜水肿；颜面、颈、胸部皮肤充血甚或表现为“醉酒貌”；腋下或胸背部皮肤可见条索状或抓痕状瘀点。②低血压休克期：血浆渗出与弥散性血管内凝血（dissem inated intravascular coagulation，DIC）参与病变，如原发性休克时，血压下降，皮肤温度先暖而后转为厥冷，尿少；如持久组织灌注不佳，诱发发绀，并发D IC，加重肾衰竭，并有脑水肿以及呼吸窘迫等。③少尿期：可发生于低血压休克期后或者两期发生重叠。少尿指尿量少于400mL/24h，无尿指尿量少于50mL/24h。有呃逆、头痛、昏迷、抽搐、出血表现，甚至颅内出血、呼吸频率快或深大、腹水、脉洪、脉压差大、心率快、心律失常、低钾、高钾或脑水肿。④多尿期：多发生于起病第9～14天，该期持续时间长短不一。每日尿量增至2000mL提示进入多尿期，多尿后期尿量可达4000～8000mL。由于血容量不足或电解质失衡易继发感染，甚至感染性休克。⑤恢复期：尿量降至2000mL/d，少数患者遗留高血压、肾功能不全、垂体功能减退或心肌受损等症状。

（二）实验室检查

①血常规：白细胞及中性粒细胞水平增高，重症患者常呈类白血病反应；有异型淋巴细胞（发病第4天起）。②尿常规：尿检可见蛋白尿与管型，尿蛋白动态性增高，部分尿中见膜状物。③血清间接免疫荧光试验或酶联免疫吸附试验：特异性的IgM、IgG抗体阳性，或间隔一周双份血清IgG滴度升高4倍。④血肌酐、尿素氮水平上升。⑤D IC检查：发热期血小板下降；出现D IC时，血小板＜50×10⁹/L；高凝状态时，凝血时间缩短，消耗性低凝致纤维蛋白原下降，凝血酶原激活时间以及凝血酶激活时间延长；纤溶亢进时，纤维蛋白（原）降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）升高。

（三）流行病学史

在本病的流行季节、流行地区发病，发病前1个月内曾去过疫区，有直接或间接接触鼠类及其排泄物史。

四、治疗

综合性对症治疗，特别注意对休克、出血和肾衰竭的治疗。

（一）发热期(www.xing528.com)

①一般治疗：患者卧床休息，避免外力损伤，保护肾脏，给予高热量、高维生素半流质饮食以及对症支持治疗。②抗病毒治疗：发热5～7d内使用利巴韦林0.5g/12h，加入10%萄糖液中静滴，持续使用7d。③减轻外渗：输注液体量以每日1000～2000mL或前日尿量加1000mL为限。静脉滴注并根据体温、血压及时调整，要充分考虑低血压期的先兆。液体以等渗液和盐水为主，亦可用平衡盐液或葡萄糖生理盐水。平衡盐液的成分、pH及渗透压近似细胞外液，如复方醋酸钠注射液（每升含NaCl5.85g，CaCl₂0.33g，醋酸钠6.12g，KCl0.3g）。④改善中毒症状：高热以物理降温为主，中毒症状重者可予地塞米松或者氢化可的松；禁忌使用强烈发汗退热药，避免血容量的进一步减少。⑤预防DIC：监测凝血功能，可给予低分子右旋糖酐500mL/d静滴，以减轻血液黏滞。

（二）低血压休克期

积极扩容，注意纠酸。需妥善安排入液量，必要时应定时床边评估，以免入液量过多而加重少尿期肾脏负担。①快速扩容稳定血压：晶体液与胶体液相结合，早期、快速、适量扩容，常用溶液为低分子右旋糖酐。首次可用200～300mL低分子右旋糖酐快速滴注，争取1～2h内血压回升，4h内血压稳定，维持收缩压在100mmHg左右。一般每日输注500～1000mL低分子右旋糖酐。必要时，可配合用平衡盐、5%葡萄糖盐水、葡萄糖液等，每日补液总量一般不超过2000～2500mL。②调整血浆胶体渗透压：20%白蛋白10～20g/d静滴或者血浆300～400mL/d；鉴于本期血液浓缩，不宜应用全血。③纠正酸中毒：监测血气，首选5%碳酸氢钠溶液纠酸扩容，每次60～80mL，24h用量不超过320mL。④改善微循环：针对血压不稳定者可使用血管活性药物，如山莨菪碱0.3～0.5mg/kg体重静滴、多巴胺10～20mg/100mL静滴等。

（三）少尿期

少尿期要注意内环境平衡。①维持水电解质酸碱平衡：要先确定肾衰竭的性质。如尿液相对密度＞1.20，尿尿素氮/血尿素氮（尿Bun/血Bun）＞10∶1，应考虑肾前性少尿。如先输注20%甘露醇125mL，观察3h内尿量，若尿量未超过100mL，则考虑肾实质损伤，应严格控制入液量。每日补液量为前一天尿量与呕吐量之和再加500～700mL。输入宜选高渗25%葡萄糖溶液。输注碳酸氢钠溶液纠正酸中毒时，可先给予50～80mL静滴，如输注后未见呼吸好转可考虑再给。②利尿：少尿初期可临时应用20%甘露醇以提高血浆渗透压，减轻肾间质水肿；常用利尿药为呋塞米，用量由小逐渐加大，20～200mg静推；扩张血管可应用血管扩张剂，如酚妥拉明5～10mg静滴、山莨菪碱10～20mg/12h静滴。③透析：适用于少尿或无尿、对甘露醇或者呋塞米无利尿反应、明显氮质血症、严重出血倾向、尿毒症、严重高血钾、进行性酸中毒及高血容量综合征患者。透析的适应证：少尿持续4d或者无尿24h，并且有以下症状之一者：血尿素氮＞28.6mmol/L；血尿素氮每日升高＞7.14mmol/L；血钾＞6mmol/L；心电图见高钾的高耸T波；脑水肿；高血容量综合征（体静脉充盈、收缩压增高、脉压差增大、面部肿胀及心率快）。④出血明显者需输给新鲜血或者血小板。⑤抽搐的治疗：抽搐的常见原因为尿毒症和中枢神经系统的并发症。除给予病因治疗外，抽搐发作时，立即缓慢静推地西泮10mg，肌内注射5%苯妥英钠5mL；持续抽搐发作者可在心电监护下，将异戊巴比妥0.2g稀释后缓慢静推；反复抽搐发作者可加用盐酸氯丙嗪、异丙嗪、盐酸哌替啶各25mg于葡萄糖液中静滴。

（四）多尿期

①多尿早期的治疗同少尿期。②稳定内环境：量出为入，口服为主，静脉补液为辅，注意补钾。③防治继发感染：以呼吸道和泌尿道感染多见。

（五）恢复期

营养支持，注意休息。

（六）并发症治疗

①消化道出血：根据出血原因的不同给予相应的止血措施，并给予补液支持。②心力衰竭、肺水肿：限制液体量、强心、利尿及减轻心脏前后负荷等。③急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）：纠正肺循环障碍、给予肾上腺皮质激素、治疗肺水肿、控制感染、呼吸机呼气末正压给氧。④呼吸道和（或）泌尿道感染：预防并检测感染的发生、应用抗生素及支持疗法。⑤中枢神经系统并发症：包括脑水肿、颅内出血、呼吸衰竭。可进行降温、解痉、镇静等一般治疗，利尿剂、甘露醇、皮质激素等脱水降颅压，保持气道通畅，维持呼吸功能，透析治疗。⑥自发性肾破裂：立即给予止血、输血、纠正失血性休克等内科治疗，必要时转外科行肾破裂修补术及病肾切除术等。

参考文献

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