继发性细菌性腹膜炎的诊断与治疗

自发性腹膜炎的诊治

连江山

一、腹膜炎定义和分类

腹膜炎（peritonitis）是由感染、化学性物质（如胃液、肠液、胆汁及胰液等）或损伤引起的腹膜炎症，其中以细菌感染最常见。传统上，腹膜炎被分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和腹腔脓肿。W ittmann根据Rosfein和M eakins提出的“第三类腹膜炎”的概念把腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎和腹腔脓肿。

原发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），是指无腹腔脏器穿孔、炎症（如脓肿、急性胰腺炎或胆囊炎）等感染而发生的急性弥漫性细菌性感染，是失代偿期肝硬化患者常见的并发症。住院肝硬化患者SBP发病率为10%～30%。SBP发生发展与门脉高压时肠道菌群紊乱、肠黏膜屏障功能减弱、肠道细菌移位以及机体免疫功能低下等多种因素有关。

二、临床表现

肝硬化并发SBP患者大多临床症状不典型，且变化多样，仅有小部分患者同时出现发热、腹痛、腹部压痛与反跳痛等症状，而多数患者仅表现为发热或腹痛。SBP也可以无临床症状，特别是门诊患者。肝硬化患者出现下列情况，应考虑SBP的可能：①不明原因发热和腹痛；②短期内腹水明显增加；③不明诱因的肝性脑病、肝肾综合征及电解质紊乱；④外周血白细胞总数升高，或白细胞总数不高但中性粒细胞增高，腹水白细胞＞0.5×10⁹/L或中性粒细胞计数＞0.25×10⁹/L；⑤中毒性休克，体检有腹膜刺激症状或者肠麻痹，腹水检查提示渗出性病变。

三、诊断

（1）诊断性腹腔穿刺术：SBP的诊断基于诊断性腹腔穿刺术。所有肝硬化腹水患者均有SBP风险，门诊患者SBP占1.3%～3.5%，住院患者约为10%。近半数SBP发作是在入院时，其余的在住院期间发生。所有肝硬化腹水患者入院时均宜行诊断性腹腔穿刺术以排除SBP。

（2）腹水细胞学分析：腹腔感染产生炎症反应可导致腹水中性粒细胞数量增加。尽管采用了敏感的方法，但60%的患者临床表现提示SBP和腹水中性粒细胞计数增加，而腹水培养仍为阴性。诊断SBP敏感性最高的界限值是中性粒细胞绝对计数达到250/mm³（0.25×10⁹/L），而特异性最高的界限值是中性粒细胞绝对计数达到500/mm³（0.5×10⁹/L）。

（3）腹水培养：当腹水培养阳性时（约40%的病例），最常见的病原菌包括革兰阴性菌（通常为大肠杆菌）和革兰阳性球菌（主要为链球菌和肠球菌）。因腹水培养结果常常为阴性，甚至标本在血培养瓶中培养亦如此，故它并不是SBP诊断所必需的，但对指导抗生素治疗很重要。在开始抗生素治疗之前，对所有疑诊SBP的患者均应行腹水培养。如培养结果阳性，则对治疗有指导作用。

四、鉴别诊断

少数肝硬化患者由于腹腔内器官穿孔或炎症，可发生腹膜炎，而被称为继发性细菌性腹膜炎。其与SBP的鉴别区分十分重要。继发性细菌性腹膜炎有局部腹部症状或体征，腹水培养发现多种细菌，腹水中性粒细胞计数非常高和（或）腹水蛋白浓度高。治疗不能充分应答的患者应疑诊继发性细菌性腹膜炎。这些患者应行恰当的放射学检查，如CT扫描。检查结果如为穿孔，腹膜增厚，大网膜向患处转移，则渗出液被大网膜或者纤维包裹形成腹腔脓肿。如为产气菌感染，可见不相融合的多发性气泡。如小肠肠壁增厚，肠系膜充血模糊或者伴腹腔脓肿，提示小肠坏死穿孔。右下腹脓肿则提示阑尾脓肿。也建议使用其他的检查方法，如腹水葡萄糖或乳酸脱氢酶测定，有利于继发性细菌性腹膜炎的诊断。

五、治疗(www.xing528.com)

（1）经验性抗生素治疗：诊断SBP后，必须立即开始经验性抗生素治疗，不强调等待腹水培养结果。不应将有潜在肾毒性的抗生素（如氨基糖苷类）作为经验性治疗药物。用药24h后复查腹水常规，如果中性粒细胞绝对数较治疗前下降未达到25%，则应调整抗生素。首选头孢噻肟（第三代头孢菌素类），这是由于其覆盖大多数致病菌，且治疗期间腹水中药物浓度高。有资料显示，4g/d与8g/d剂量的疗效相似。5d疗程和10d疗程疗效相同。备选药物包括头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，如考虑产ESBL^＋需要选用亚胺培南/西司他丁或者美罗培南。也可选用喹诺酮类药物，如环丙沙星或氧氟沙星。然而，喹诺酮类药物不应用于已使用该类药物（如诺氟沙星）预防SBP的患者，以及在喹诺酮类药物耐药高的地区和院内感染的SBP。大约90%的患者经抗生素治疗可消除SBP。通过确定腹水中性粒细胞计数下降＜250/mm³（0.25×10⁹/L），并且如诊断时腹水培养结果为阳性，尚需待结果呈阴性，以证实SBP消除。抗生素治疗失败通常是由于细菌耐药或继发性细菌性腹膜炎。一旦排除继发性细菌性腹膜炎，应根据体外分离的细菌药敏实验调整抗生素，或改为备选的经验性广谱抗生素。

（2）对无感染性休克的SBP患者输注白蛋白：有资料显示，大约30%使用单一抗生素治疗的SBP患者发生Ⅰ型肝肾综合征（HRS），且其生存率低。使用白蛋白（诊断时1.5g/kg体重，第3天1g/kg体重）可降低Ⅰ型HRS发病率（从30%降到10%），并提高生存率。推荐对所有发生SBP的患者使用广谱抗生素和静脉白蛋白治疗。

六、预防

（1）对有消化道出血和严重肝脏疾病的患者，预防性抗生素首选头孢曲松；对肝脏疾病较轻的患者，可使用口服诺氟沙星或可供替代的口服喹诺酮类药物，以预防SBP发生。

（2）对严重肝脏疾病并腹水蛋白＜15g/L，且既往无SBP病史的患者，诺氟沙星（400mg/d）可降低SBP风险和提高生存率。因此，对这些患者应考虑间断性诺氟沙星预防性治疗。

（3）SBP发作后康复的患者再发SBP的风险高，对这些患者进行预防性抗生素治疗可降低SBP复发风险。诺氟沙星（400 mg/d，口服）是治疗首选。可供替代的抗生素包括环丙沙星（750 mg/周，口服）。

长期抗生素预防可导致GNB对喹诺酮类药物耐药。此外，接受长期抗生素预防性治疗SBP的患者出现革兰阳性菌感染的可能性增加。故强调有必要限制预防性抗生素治疗，而仅对有SBP最高风险的患者进行预防性抗生素治疗。

参考文献

1.陈灏珠，林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社，2009.

2.EASL clinical practiceguidelineson themanagementof ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis.J Hepatol，2010，53：397-417.

3.王吉耀.现代肝病诊断与治疗.上海：复旦大学出版社，2007.

4.桑福德.抗微生物治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2010.