肝硬化上消化道出血的诊治方法

肝硬化上消化道出血的诊治

严　冬

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000mL或出血量达循环血容量的20%。其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。上消化道大量出血的病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。食管胃底静脉曲张是肝硬化患者最常见的出血原因，肝硬化合并门脉高压性胃病也是导致肝硬化患者出血的常见原因。

一、临床表现

（1）呕血及黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便；而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。呕血与黑便的颜色、性质还与出血量和速度有关。呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，黏稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。

（2）出血量：出血量在500mL以内可无症状；出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血（约1000mL以上或达全身血量30%～50%）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降、脉压缩小及脉搏快而弱（脉率大于120次/min）等，甚至危及生命。

（3）发热：中度或大量出血病例于24h内发热，多在38.5℃以下，持续数日至一周不等。继发肺部感染、自发性腹膜炎是肝硬化消化道出血的常见并发症，往往也会表现为发热。

（4）腹胀、尿少：肝硬化合并消化道出血导致蛋白大量丢失，胶体渗透压下降，导致腹水短期内大量增加引起腹胀，腹腔感染往往导致腹水的进一步加剧。感染、有效循环血量不足会诱发肝肾综合征，导致少尿、无尿等表现。

（5）肝性脑病：消化道出血导致肠道内毒素及含氮物质的增多，常常会诱发肝性脑病，轻者表现为定向力障碍、睡眠规律倒错，严重者导致嗜睡、昏迷。

（6）体征：可有肝掌、蜘蛛痣、脾大、移动性浊音阳性等体征，并发其他疾病可有其他症状体征。

（7）氮质血症：由于肠内积血导致肠内含氮物质增加，会导致氮质血症，但尿素氮较少超过14.3mmol/L，3～4d尿素氮降至正常，肌酐往往正常。

诊断：上消化道出血诊断的关键在于明确出血部位、病因及判断出血量。

出血部位的判断见临床表现（见呕血及黑便）。

二、出血量的判断

出血量的估计：粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5～10mL。黑便的出现一般需每日出血量在50～100mL。胃内储积血量在250～300mL可引起呕血。一次出血量不超过400mL不会引起全身症状。凡上消化道大量出血（1000mL），特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随着出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。

三、出血是否停止的判断

出血停止的判断：①患者呕血、便血停止，排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便或几日无排便；②血压、脉搏稳定在正常范围。如红细胞计数及血红蛋白、红细胞压积不断下降或网织红细胞持续升高或尿素氮持续升高都提示继续出血。

四、治疗

1.一般治疗

大出血宜取平卧位，并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者禁用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。(www.xing528.com)

2.补充血容量

当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mm Hg时，应立即输入适量红细胞或全血。如血源困难可给予生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品（如万汶等）。

3.药物治疗

（1）制酸剂：首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑80mg静注，次日40mg静注（1次/d），其他制酸剂有潘妥洛克、兰索拉唑。

（2）食管、胃底静脉曲张破裂出血时，首选生长抑素，可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧支循环的血流和压力，减少肝脏血流量。目前有生长抑素十四肽（思他宁）和生长抑素八肽（善宁）。如用生长抑素（somatostatin），首剂静注250μg，继之250μg/h持续静滴［可参照用NS48mL＋思他宁3mg微泵静滴（62.5μg/mL），4mL/h（250μg）］，一般用3～5d，该药半衰期短，若间断超过3min，应追加250μg。另如奥曲肽（octreotide），首剂100μg，静注，继之以25～50μg/h静滴［可参考NS48mL＋奥曲肽0.3mg/mL微泵静滴（6.25μg/mL），4mL/h（25μg）］，建议用3～5d。

（3）并发症的预防：

感染的预防：由于呕吐导致误吸以及三腔二囊管的使用，因此肺部感染是肝硬化合并上消化道出血最常见的并发症。另外，消化道出血会导致肠道环境的紊乱及肠道屏障功能的破坏，容易引起自发性腹膜炎。因此，对出血量大的患者需常规使用抗生素预防感染，可使用青霉素复合制剂或左氧氟沙星进行预防；对出血量小的患者可不予抗生素预防。

肝性脑病的预防：消化道出血是肝性脑病的常见诱发原因，可给予门冬氨酸鸟氨酸等药物预防。

4.三腔气囊管压迫止血

三腔气囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。其即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

5.纤维内镜直视下止血

纤维内镜直视下止血包括硬化剂、套扎和黏合剂。

6.经皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）

经皮肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。

7.手术治疗

经上述处理或胃底静脉断流术后，大多数上消化道大出血可停止。

参考文献

1.谢灿茂.内科急症治疗学.第5版.上海：上海科技出版社，2009.

2.杨冬华.消化系统疾病治疗学.北京：人民卫生出版社，2005.