病毒性肝炎的诊断和治疗：感染科临床必读

病毒性肝炎的诊断和治疗

刘　骏

一、简　述

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝炎为主的全身性疾病。根据病原不同，其至少可分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型病毒性肝炎，临床表现基本相似。除肝炎病毒外，很多其他已知病毒（如巨细胞病毒、EB病毒及柯萨奇病毒等）也可引起肝脏炎症，但主要引起肝以外的临床表现，且各有特点，故不包括在本病范围内。关于庚型肝炎病毒及输血传染的病毒（TTV）的致病性问题尚有争议，它们与病毒性肝炎的关系尚在研究中。

二、诊断要点

（一）临床诊断

1.急性肝炎

（1）急性无黄疸型肝炎：根据流行病学史、临床症状、体征、肝功能指标及病原学检测等实验室检查综合判断，并排除其他疾病。①流行病学史：如与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）密切接触史；半年内曾接受输血、血液制品及用未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等注射史。②症状：近期内出现的、持续几天以上且无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。③体征：肝大并有压痛、肝区叩痛，部分患者可有轻度脾大。④化验：主要指血清丙氨酸氨基转移酶（A LT）升高。⑤病原学检测阳性。

（2）急性黄疸型肝炎：符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸。

2.慢性肝炎

急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据症状、体征、实验室检查、影像学检查及肝组织病理学检查等综合分析，也可做出相应诊断。

慢性肝炎可分为轻度、中度和重度：轻度者临床症状轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；重度者有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大且无门脉高压症，实验室检查指标明显异常；中度者症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间。此外，凡以下4项中有1项达到者即可诊为重度：白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表3-3。

表3-3　慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

*凝血酶原活动度（PTA）＝［对照PT－（对照PT×0.6）］/［患者PT－（对照PT×0.6）］×100%或（正常值对照PT－8.7）/（患者实测PT－8.7）×100%或303/（患者PT－8.7）×100%。

3.重型肝炎

（1）急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，2周以内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸较浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者。

（2）亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15d～24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%并排除其他原因，黄疸迅速加深（每天上升≥17.1μmol/L）或血清总胆红素大于正常值10倍者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候者，称为腹水型。

（3）慢性重型肝炎：有慢性肝炎或肝硬化病史，或乙肝病毒携带史，或有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变，或有肝组织病理学依据者，起病时临床表现同亚急性重型肝炎，随病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准。

其中，亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎又可分为早、中、晚三期：①早期：符合重型肝炎基本条件，凝血酶原活动度＞30%～≤40%，未发生明显的脑病，亦未出现腹水；②中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（有出血点或瘀斑），凝血酶原活动度＞20%～≤30%；③晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。

4.瘀胆型肝炎

瘀胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，血清胆红素明显增高，以结合胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K1周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶及胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性瘀胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化

（1）肝炎肝纤维化：主要根据肝组织病理学检查结果进行诊断，B超检查结果可供参考。

（2）肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，两者必须同时具备才能诊断。其可分为以下两种情况：①代偿性肝硬化：指早期肝硬化，一般属于Child-Pugh A级，可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝衰竭表现，可有门脉高压症（如轻度食管静脉曲张），但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属于Child-Pugh B或C级，有明显肝功能异常及失代偿征象（如人血白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35μmol/L，凝血酶原活动度＜60%），患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

根据肝脏炎症活动情况，肝硬化还可分为以下两型：①活动性肝硬化：在肝硬化基础上，慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是A LT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大等。②静止性肝硬化：有肝质地硬、脾大等肝硬化表现，但A LT正常，无明显黄疸。

（二）病原学诊断（血清学检查）

1.甲型肝炎

急性肝炎患者血清抗HAV IgM阳性，可诊断为甲型肝炎。(https://www.xing528.com)

2.乙型肝炎

有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗HBc IgM阳性；④肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

（1）急性乙型肝炎：①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗HBs阳转；②急性期抗HBc IgM滴度高，抗HBc IgG阴性或低滴度。

（2）慢性乙型肝炎：现症HBV感染，临床症状符合慢性肝炎。

（3）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。

3.丙型肝炎

丙型肝炎在临床上符合急性或慢性肝炎表现，血清或肝内HCV RNA阳性，或抗HCV阳性，除外其他型肝炎。

4.丁型肝炎

（1）急性HDV、HBV同时感染：除有急性HBV感染表现外，血清抗HDV IgM阳性，抗HDV IgG低滴度阳性；或血清和（或）肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。

（2）HDV、HBV重叠感染：慢性乙肝患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和（或）HDV Ag阳性，或抗HDV IgM和抗HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和（或）肝内HDV Ag阳性。

（3）慢性丁型肝炎：临床上符合慢性肝炎表现，血清抗HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性；肝内HDV RNA和（或）HDV Ag阳性。

5.戊型肝炎

急性肝炎患者血清抗HEV阳性且滴度较高（1∶40以上），或抗HEV IgG有动态变化（由阴转阳或滴度有4倍以上升高），或血清和（或）粪便HEV RNA阳性。目前，抗HEV IgM的检测试剂尚未标准化，且急性戊肝患者抗HEV IgM消失太快，故抗HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。

（三）确立诊断

凡临床诊断为急性、慢性、重型、瘀胆型肝炎或肝炎肝硬化的病例，经病原学确定为某一型肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染，称为同时感染；在已有一种肝炎病毒感染基础上，又感染另一种肝炎病毒，称为重叠感染。

确诊的肝炎病例以临床分型与病原学分型相结合的方法进行命名，肝组织病理学检查结果附后。例如：

1.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型。

2.病毒性肝炎，乙型，慢性（重度），G4S3。

3.病毒性肝炎，丙型，慢性重型，肝性脑病型，中期。

4.病毒性肝炎，乙型和丁型重叠感染，慢性（中度）。

5.病毒性肝炎，戊型，急性瘀胆型。

6.肝炎肝硬化，乙型，失代偿期（活动性）。

对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均为阴性者，可诊断为病原未定，例如：急性肝炎，病原未定；慢性肝炎，病原未定。

参考文献

1.中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.

2.马亦林.传染病学.第4版.上海：上海科学技术出版社，2005.