脾大的鉴别诊断及治疗方案-感染科临床必读

脾大的鉴别诊断

赵　宏

一、简述

正常情况下，脾脏位于人体左上腹，肋弓包绕，一般情况下很少触及；但在小孩、女性及其他瘦弱人群偶尔能触及脾脏边缘，质地柔软，无压痛。除上述情况外，若仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘，可考虑脾大。B超检查脾脏厚度超过4.0cm，或肝脏CT提示脾脏大于5个肋单元应考虑脾大。

二、常见原因

脾大可以是生理性的，也可以是病理性的。此处讲的脾大主要指病理性脾大。病理性脾大常见的原因可以是感染性脾大和非感染性脾大。

（一）感染性脾大

1.急性感染性脾大

急性感染性脾大时，脾脏多为轻度反应性肿大，一般肿大程度轻，脾区可有轻度叩击痛，脾脏质软，轻度压痛。当原发病灶被控制后，脾脏可逐渐恢复正常。其常见原因包括病毒性肝炎、伤寒、副伤寒、败血症、亚急性感染性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、恙虫病、钩体病、流行性出血热、登革热和回归热等。

2.慢性感染性脾大

慢性感染性脾大有慢性基础疾病，长期低热，部分可有畏寒、高热、腹痛等明显症状。某些慢性感染可致肝硬化；继发性门脉高压也可引起脾大，病情反复，脾脏可持续性增大，质地偏硬，部分可伴随脾脏功能亢进引起相应症状。其常见病因包括结核、血吸虫病、真菌病、黑热病、疟疾、梅毒、真菌和布鲁菌病等。少数情况可见脾脏脓肿或肉芽肿形成。

（二）非感染性脾大

1.溶血性脾大

一般为轻、中度肿大，有贫血、黄疸等临床表现，实验室检查可见网织红细胞增高及骨髓幼红系细胞明显增生活跃、血清非结合胆红素（间接胆红素）增高及尿胆原增高。应用51 Cr标记红细胞检测红细胞半衰期小于15d。

2.瘀血性脾大

早期脾脏质软，不易触及；后期可出现质韧。其常见原因包括慢性心力衰竭、肝硬化、慢性缩窄性心包炎、门静脉或脾静脉血栓形成及斑替氏综合征等。

3.结缔组织病

其常见原因包括系统性红斑狼疮、播散性红斑狼疮、皮肌炎、嗜酸性肉芽肿、结节性多动脉炎、幼年类风湿性关节炎等。

4.代谢性疾病

其常见原因包括脂肪肝、黄脂瘤综合征、高雪氏病及勒雪氏病。

5.肿瘤性脾大

其常见原因包括良性肿瘤和恶性肿瘤。其中，良性肿瘤包括囊肿、血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤等；恶性肿瘤包括实体性肿瘤和血液系统疾病，实体性肿瘤包括原发性恶性肿瘤、转移性肿瘤。其中，原发性恶性肿瘤非常罕见，转移性肿瘤原发灶可以是全身各个器官的，血行播散为主的主要有肺癌、乳腺癌、卵巢癌、大肠癌、胃癌、前列腺癌、肾癌、宫颈癌和恶性黑色素瘤等，而以淋巴播散为主要途径的多见于腹腔脏器，常伴腹主动脉旁或脾周淋巴结肿大。

血液系统疾病包括恶性淋巴瘤、白血病和恶性组织细胞疾病。其中尤以恶性淋巴瘤更多见，临床表现为发热、无痛性淋巴结肿大，脾脏多见轻、中度肿大，淋巴结活组织病理检查以及骨髓涂片可发现R-S细胞或淋巴瘤细胞。而白血病又有急性白血病和慢性白血病之分。急性白血病多为急性起病，表现为感染、贫血、出血等症状，脾脏多呈轻度肿大；而慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，可见巨脾。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞。一般根据外周血象及骨髓穿刺检查可区分各型白血病。

三、脾大的临床分度(www.xing528.com)

临床上，脾大常分为轻、中、重三度。脾下缘不超过肋下2cm为轻度脾大；超过2cm而在脐水平线以上为中度脾大；超过脐水平线或前正中线为重度脾大，又称为巨脾。轻度脾大常见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎和败血症等；中度脾大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等；巨脾表面光滑的常见于慢性粒细胞性白血病，表面不光滑的可见于淋巴肉瘤、恶性组织细胞病、脾囊肿和脓肿等。

四、脾大的影像学检查

脾脏位于右上腹后外上，属于单核吞噬细胞系统脏器，是超声、CT、M RI容易显示的器官。常规检查技术包括X线、超声、CT和M R I检查。

脾大检查以超声为首选。正常情况下，脾脏厚度超过4cm或长度超过11cm为脾大。在CT下，正常情况下脾脏小于5个肋单元；若大于5个肋单元考虑脾大。在钙化、气体、脂肪组织等方面，超声、CT和M R I检查三者敏感性相当；但在某些细节方面，CT和M R I是超声检查的重要补充。

五、常见感染性脾大疾病的诊断方法

除依据临床表现外，常见感染性脾大疾病的诊断可做下列检查。

1.伤寒

伤寒的肥大反应在发热第一周末即阳性，结合稽留热、缓脉、中毒表现、玫瑰疹、白细胞减少及嗜酸性粒细胞减少等。

2.布鲁菌病

布鲁菌病发病前与家禽或畜产品、布鲁菌培养物有接触史，或生活在疫区。临床表现为发热，多汗，肌肉关节酸痛，肝、脾、淋巴结肿大，睾丸肿大等。本病玻片虎红平板凝集试验阳性。血液或体液分离到布鲁菌，血清学标准试管凝集试验（SIA）滴度1∶100（＋＋）即可确诊。

3.传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症表现为发热，持续肝炎，广泛淋巴结病，肝、脾大，全血细胞减少，葡萄膜炎，间质性肺炎，组织或周围血测到EB病毒DNA，H IV检测阴性。

4.脾结核

脾结核早期无症状，随脾大感左季肋部深重感，疼痛伴贫血、血小板减少、皮肤黏膜出血、胃肠道出血，少数有类白血病样反应。重症脾结核高热呈疟疾样发作，部分表现为多血症，故有人称脾大、发绀和多血症是脾结核的三主症。血沉多加快，血三系减少，伴脾亢时骨髓增生，PPD阳性；CT平扫见稍低密度或等密度且高于水密度的病灶，增强后不强化。肝门、胰周及邻近大血管周围见多发淋巴结肿大，呈融合趋势。结核性淋巴结肿大的特征是淋巴结增强环状强化，内缘光滑，中央无强化，脾内散在性斑点样或小结节状钙化灶。

5.噬血细胞综合征

噬血细胞综合征高热，肝、脾、淋巴结肿大，肺炎，皮疹。血常规提示白细胞减少、ALT升高、甘油三酯正常及凝血功能异常。骨髓涂片成熟红细胞或较成熟组织细胞增多，有吞噬现象，吞噬白细胞、红细胞或血小板，粒系、红系和细胞三系比值大致正常。

参考文献

1.李宗芳.张澍.脾脏的基础研究进展与展望.西安交通大学学报（医学版），2008，29（1）：1-6.

2.董永红.吕云福.脾功能亢进的研究进展.国外医学（外科学分册），2004，31（4）：234-237.

3.Raibon E，Sauve Y，Carter D A，et al.Microglial changes accompanying the promotion of retinal ganglion cell axonal regeneration into peripheral nerve grafts.JNeurocytol，2002，31（1）：57-71.

4.许树长.陈胜良.消化系统感染病.上海：上海科学技术出版社，2008.

5.马德胜.脾脏疾病与临床.北京：军事医学科学出版社，2001.

6.贝政平，蔡映云.内科疾病的诊断标准.第2版.北京：科学出版社，2007.