口腔正畸科医师手册：预防性矫治及处置需求

第三节　预防性矫治

预防性矫治包括：维持正常牙弓长度的缺隙、助萌、阻萌，维护正常口腔建环境，去除咬合干扰，矫正异常的唇、舌系带，以及刺激牙颌发育的咀嚼训练等。临床需要进行正畸预防性矫治和处置的情况主要有乳牙或恒牙早失、乳牙滞留、恒牙萌出异常及系带异常。

一、乳牙早失

早期乳牙丧失会使得邻牙前移、倾斜，造成后继恒牙位置丧失，对牙齿伸长而形成牙列不齐，咬合关系错乱。临床上需预防乳牙龋齿、牙髓炎等。如出现上述情况则需进行早期治疗，而保存乳牙至替换期。如乳牙已无法治愈而须拔除时，则应考虑使用保隙装置以利继承的恒牙有足够的间隙萌出，同时可防止对牙伸长。

1.以下情况者应进行缺隙的保持

（1）邻牙明显向缺隙移动，后牙没有良好尖窝关系。

（2）乳牙早失，恒牙胚牙根形成不足1/2，牙冠上覆盖有较厚的骨组织。

（3）一侧或双侧多数乳磨牙早失，影响咀嚼者。

2.常用的间隙保持器

（1）丝圈式保持器（图3-2）：常用于个别后牙早失，在邻近缺隙的一侧牙上放置带环，并焊上较硬的钢丝，抵在缺隙另一端的邻牙上。丝圈要足够宽，不妨碍恒牙的萌出；同时钢丝不能压迫牙龈组织。由于放置带环的牙易脱钙，一般带环放于乳磨牙。但丝圈式保持器不能预防缺隙对牙齿的伸长。

图3-2　丝圈式缺隙保持器

图3-3　局部义齿缺隙保持器

（2）局部义齿缺隙保持器（图3-3）：当一个牙段早失多个乳磨牙时，常用局部义齿缺隙保持器。在保持缺隙的过程中，还能发挥一定的功能作用。保持器上需设计卡环。乳尖牙处的卡环应不妨碍恒切牙萌出过程中乳尖牙向远中移动。要定期复诊，必要时去除或调整此牙上的卡环。

（3）远中靴形缺隙保持器（图3- 4）：又称导萌缺隙保持器，此型缺隙保持器用于第1恒磨牙未萌出之前的第2乳磨牙早失。在第1乳磨牙上放置带环，远中焊不锈钢丝，在拔除第2乳磨牙后，即黏接该保持器。此保持器远中有一引导面伸入牙槽中，与第1恒磨牙近中边缘嵴下方1mm处接触，以引导第1恒磨牙正常萌出。大部分患者能很好适应该保持器，但对于亚急性心内膜炎者慎用，因为会增加感染机会。待第1恒磨牙大部分萌出后，可换成丝圈式保持器。

图3-4　远中靴形缺隙保持器

（4）舌弓（或腭弓）式缺隙保持器（图3-5）：对于多数乳磨牙早失，恒切牙已萌出的患者可以使用。一般在乳磨牙或两侧第1恒磨牙上置带环或全冠，内焊不锈钢丝作舌弓与恒切牙舌隆突接触，保持牙弓长度，防止后牙的前移。

（5）缺隙开大矫治器：磨牙已近中移动，缺隙已缩小的患者可设计活动矫治器或固定矫治器推磨牙向后。

（6）压膜透明间隙保持器：此型缺隙保持器用2.0mm透明膜片压制而成，包绕缺隙前后数颗牙齿，晚上戴用。缺点是不能恢复咬。

图3-5　舌弓（或腭弓）式缺隙保持器

二、恒牙早失

恒牙早失通过临床病史、口腔检查和X线片可以确诊。

恒牙早失的治疗：一般可考虑上述间隙保持器，保持间隙的目的是待18岁以后作义齿修复。正畸临床中常用邻牙前移来替代早失牙。如上中切牙早失可将侧切牙移至中切牙位置，待成年以后行全冠修复。同时还应顺次让尖牙、前磨牙、磨牙前移，磨改外形，建立良好的尖窝关系。第1磨牙早失亦多见，可酌情让第2磨牙前移替代第1磨牙。

三、乳牙滞留

如果对侧同名牙已萌出，乳牙逾期不脱落者称之为乳牙滞留。

【病因】

多为恒牙胚因外伤、异位、萌出道异常，使乳牙根完全或部分未被吸收而滞留。此外，可因乳磨牙严重龋坏致根尖周感染造成乳牙根粘连而滞留。恒牙先天缺失也是乳牙滞留的原因之一。

【危害】

乳牙滞留后，其后继恒牙不能由正常位置萌出，造成恒牙错位或埋伏阻生，形成反、牙列拥挤、深覆等。

【诊断】

临床检查对侧恒牙已萌出而乳牙滞留。如上颌乳侧切牙迟脱，引起恒侧切牙腭侧萌出；下颌乳切牙迟脱，导致恒切牙舌侧错位，牙弓长度缩短。乳磨牙粘连的患者常可见龋损及充填治疗痕迹，X线片可确诊。

【矫治】

应先照 X线片，了解乳牙根的吸收，在确定有相应恒牙胚存在时，其牙根已形成1/2以上，面又无骨质覆盖，应尽早拔除滞留的乳牙以便于恒牙萌出调整。如已形成反关系，常需要矫正。乳磨牙黏连的患者拔除粘连的乳磨牙后，应密切观察前磨牙的萌出。如果前磨牙牙根已基本形成但又缺乏自行萌出的能力时，应根据患者的上下牙情况全面考虑后，再决定是否进行牵引助萌治疗。如果先天缺恒牙，患者牙列拥挤或前突，可考虑拔除滞留的乳牙，利用缺隙以排齐或内收前牙。若牙排列整齐，可保留乳牙，待其自行脱落后再作修复处理。

四、恒牙萌出异常

临床上表现为恒牙早萌、迟萌、阻生、异位萌出及萌出次序异常。

（一）恒牙早萌

恒牙在正常替换期前过早地萌出。

【病因】

多系乳牙龋坏导致根尖周感染，破坏了牙槽骨及恒牙胚的牙囊，使乳牙早脱、后继恒牙过早萌出。

【危害】

早萌的恒牙牙根发育不全，不能承受正常的咬力，易受外伤或感染而脱落。(www.xing528.com)

【诊断】

恒牙萌出时间过早，X线片显牙根尚未形成或仅有近颈1/3牙根形成，临床检查可发现早萌牙常有轻度松动。

【矫治】

先照X线片，了解牙根发育情况。若牙根发育良好可让其自行萌出；牙根发育尚差，则应戴阻萌器阻止萌出，直到牙根发育至根长的1/2 以上时再让其萌出。临床上可用阻萌器（图3-6）阻止早萌牙萌出。阻萌器是指在丝圈式缺隙保持器上加焊一根阻萌丝。还有一种托牙式阻萌器是利用基托覆盖早萌牙的面。

（二）恒牙迟萌、阻生及异位萌出

图3-6　阻萌器

恒牙在应萌出的年龄逾期不萌，而对侧同名牙已萌出，且牙根发育良好为迟萌。阻生多系恒牙胚位置异常、萌出道异常或缺乏萌出力，使恒牙被阻生在牙槽骨中。若恒牙萌出时方向偏斜，造成相邻乳牙或恒牙的牙根吸收为异位萌出。

【病因】

常见原因为乳牙迟脱、恒牙胚错位而阻生；乳牙早失后邻牙向缺隙倾斜或移位，造成间隙不足；多生牙或残根使恒牙萌出道受阻；囊肿、牙瘤、牙龈纤维组织增生等妨碍了恒牙的萌出；全身因素如甲状腺功能不足时，可影响恒牙胚的发育而导致迟萌。

【诊断】

X线牙片显示未萌恒牙牙根已大部形成，位置异常，阻生在牙槽基骨中。萌出道异常的恒牙常压迫邻牙牙根，造成牙根被压迫区吸收。

【矫治】

分析迟萌、阻生原因，是局部因素还是全身因素。尽早拔除迟脱的乳牙、残根、残冠、多生牙，切除囊肿、牙瘤和致密的软硬组织。摄X线片，如恒牙牙根已形成2/3以上而萌出力不足时，可用外科手术开窗、导萌或牵引助萌（图3-7）。异位萌出牙仅部分萌出或尚未萌出时宜观察。压迫相邻乳牙牙根引起牙根吸收、牙髓炎时，应积极治疗；若无保留价值，可以拔除乳牙，戴缺隙保持器。

图3-7　手术开窗、牵引助萌

（三）恒牙萌出顺序异常

正常情况下，恒牙的萌出是按一定顺序进行的。恒牙萌出的顺序对正常建影响较大。

【病因】

乳牙牙根吸收异常、乳牙滞留、乳牙冠的不良充填、恒牙胚的牙囊未被正常吸收等，均可引起乳恒牙替换时间紊乱，此外也可能与遗传因素有关。

【诊断】

临床检查可以确诊。必要时参考全颌曲面断层片。

【矫治】

上颌磨牙先于下颌萌出者，为避免形成远中关系，或第2磨牙先于前磨牙、尖牙萌出，牙弓长度变短，可用第1磨牙前的固定舌弓维持牙弓长度，以便后继尖牙、前磨牙替换后有足够的间隙自行调整、排齐。如上颌第2磨牙已向前移或已形成远中，则需设计矫治器将上颌第2磨牙推向远中，以便保持磨牙中性关系。

五、系带异常

（一）上唇系带附着异常

异常的上唇系带为粗大的、无弹力的纤维带，位于上中切牙之间附于腭中缝的结缔组织及骨外膜，阻止中切牙相邻接而形成切牙间隙。

【病因】

系带异常多系遗传因素或先天发育异常所致。

【诊断】

临床检查时可见上中切牙间有间隙，牵拉上唇可见粗大的唇系带与腭乳头相连，切牙乳头区发白。X线牙片检查时可见上中切牙间腭中缝处的牙槽嵴较宽，并有倒“V”，形缺口。

【矫治】

对系带异常造成的间隙，应用矫治器关闭间隙后再作系带矫正术。上中切牙间隙常用固定矫治器矫正，用关闭曲簧或托槽间橡胶圈关闭间隙，待间隙关闭后，系带常可自行聚集，继之自然吸收。如果3～4周后系带不吸收，可采用外科唇系带矫正术矫正异常附着的唇系带。如果先行进行系带切除手术，由于切牙间瘢痕的形成，反而影响正畸关闭间隙。

（二）舌系带过短

舌系带短妨碍了舌正常的功能活动，而导致舌尖代偿性活动增加，姿势位时舌处于低位，在下牙弓舌侧或上下切牙之间，易形成吐舌，可导致前牙开并影响发音。

【病因】

多系遗传与先天发育异常所致。

【诊断】

临床检查嘱患者上抬舌或医师用口镜协助上抬舌时，可见舌系带附着于舌的较前端，有活动障碍，舌尖呈“M”形。

【矫治】

先作舌系带矫正手术以增长舌系带，使舌恢复正常的功能活动。舌系带过短的患者常伴有下牙弓过宽、前牙开，应再根据错情况制订适当的矫治计划。