双相病治疗的复杂性与诊断困难

好医生好在哪里

最近连续接触了几个病例，对精神疾病治疗的复杂性有了一些领悟。

这几个病例，有的很快治好，也有的波动反复，或迟迟不见效。我反复思考，觉得可以用“治疗窗”这个概念来解释。

误诊难以避免

从现有医学实践看，精神疾病药物的有效性是显而易见的。这好比拉一下灯绳，“咔嗒”一声，灯就亮了——吃药就相当于拉下开关，只要药物到位，患者的症状自然就能缓解。

当然，这需要一系列前提条件。比如，灯要亮，必须有电，且线路是通畅的；同理，对患者来说，药要起效，首先药物要对症，其次患者要按医嘱吃药。

但现实总比理论复杂得多。据我观察，单一的精神疾病并不难治。比如说，单相抑郁症，即使到了重度，也可按图索骥，用上一两种抗抑郁药（多在SSRIs系列中选择），大约6到8周内症状就能缓解；即使运气实在糟糕，换上一两次药总能见效。然后维持治疗几个月，或可临床治愈，进入减药阶段。

比较难治的是双相。双相之所以难治，首先在于确诊困难。

双相在发作之前，大多表现为单相抑郁，患者很少有躁狂或轻躁狂发作的体验。很多患者往往在多年后追溯病史时，才会隐隐约约想起自己或曾有过轻躁狂的迹象。也有约五分之一的双相患者，以躁狂起病，这又会被误诊为精神分裂症。

正因为如此，大多数双相患者都被误诊过。来自欧美国家的统计资料表明，双相患者平均要经过8年才能确诊。69%的双相患者曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。

其次，双相即使被确诊，治疗起来也比单相复杂得多。主要原因在于双相患者总在抑郁和躁狂的两极间游走或震荡，假如再合并抑郁、焦虑、强迫，或者人格障碍、成瘾行为，种种症状相互牵制，治疗时就会投鼠忌器，顾此失彼，很难下手。

患者自身情况，也是不能不考虑的制约因素。比如，有的患者肝功不好，或者血糖高，某些药就不能使用；有的患者体质较弱，对药物副作用耐受性差，其选择余地就会变小。

“治疗窗”的概念

由此，我提出“治疗窗”的概念。

我认为，一种复杂的精神疾病，如果合并多种症状，加之患者本人个体情况复杂，其治疗的时间和空间就会被限定。

这个治疗时空，或可比喻为一个窗口。单一病症的治疗窗口较大，随便怎么治都能见效；而病症每复杂一分，治疗窗口就缩小一分；复杂到一定程度，有限的窗口就会被横七竖八的木条遮蔽，且时刻在发生变化。一个精神科医生的高下之分，就在于他能否把握这个稍纵即逝的时机，把药物投进窗口。(www.xing528.com)

首先，他要能准确识别各种症状的本来面目（它们经常是隐晦的或含混的）；其次，他必须宏观把握，通盘考虑，综合处理各种症状。要点不可缺，次序不能乱。否则，就会顾此失彼，“按下葫芦起来瓢”，对冲治疗效果。

《史记·淮阴侯列传》云：“时乎时，不再来。”所谓时机，就是指那种一旦失去，就再也不会回来的那种东西。对于治疗精神疾病，时机就是如此重要。

比如，患者本身包括其心理状态等内环境，就是一个变量。如果他身体状况佳，活力十足，他对于药物副反应的耐受性就较好；反之则差。这个时候，对治疗窗的判断，就是看患者体内的血药浓度范围。只要合并用药不超过治疗窗的上限，就可以抓住时机，大胆用药。

用药是一种艺术

最后我以自己为案例说明这个问题：

两年前，我患双相，未能被医生识别。耽误半年后，病情恶化，陷入深度抑郁，几成亚木僵状态。

后来求医姜涛大夫，他根据我治疗半年无效这个信息，猜测我有可能是双相；又根据我当时的低动力状态，判断我是去甲肾上腺素不足。

于是，他先使用对去甲肾上腺素有强刺激作用的瑞波西汀，意在把我从深度抑郁中提上来，同时试探一下会不会转躁，是不是双相；而为了防止可能发生的转躁，又并用碳酸锂，以防不测。后者是一种老牌的情绪稳定剂，是治疗双相的传统药物，同时有增效作用。

我推测，当时他的考虑应该是：如果我是双相，碳酸锂则为瑞波西汀保驾护航；如果不是双相，碳酸锂则可作为增效剂，协助瑞波西汀发挥作用。

一周后，我的状况没有丝毫改善。姜涛判断我抑郁太深，又加上SSRIs系列的抗抑郁药舍曲林协同作战。10天后，药物突然起效，半年的阴霾一扫而空。姜涛见我好转如此之快，判断我已有转躁苗头，确信是双相，立刻大规模调整用药，停掉起了重大贡献的瑞波西汀，减半舍曲林；同时加上奥氮平压躁狂。

再过一周，又加上一种偏于抗抑郁的新型情绪稳定剂拉莫三嗪，以防止压躁太狠而转郁。从此治疗方案稳定下来，并逐渐进入减药周期。

整个过程，对治疗窗口的把握，主次分明，先后有序；起承转合，如行云流水。

是不是，任何技术修炼到一定程度，就会是美？

精神类疾病并非都是坏事，也会有积极的意义。它让你停下快速前行的脚步，盘点人生，重新审视自己、发现自己，从而更自信地面对世界。