团体心理研究：现状与未来方向

GARY M.BURLINGAME（杨百翰大学），ADDIE J.FUHRIMAN（杨百翰大学），JENNIFER JOHNSON（杨百翰大学）

团体干预包含了多种形式和目标的团体，已经逐渐被大众所接受。Coyne，Wilson和Ward（1997）描述了一个分类系统，受到了团体工作专家协会（ASGW）支持，通过四种一般形式的团体对其多样性进行了分类，具体包括：心理教育、咨询、心理治疗和任务导向。典型的心理教育团体通过团体会谈中或会谈间的一系列结构化的有序的过程和练习的集合，集中发展成员认知、情绪或者行为技能。咨询团体传统上针对增强成员的人际关系潜力，并促进他们的内心成长。心理治疗团体一般聚焦在，通过团体成员和领导者之间的互动来缓解精神病症状。心理治疗团体可以根据通常治疗（认知、心理动力学、人本主义等）的正统改变理论进行进一步区分。最后，任务导向团体发展要满足两个广义目标之一：①为组织的需求服务，或者②为团体成员或来访者的需求服务，通过如团队、治疗会议和社会行为团体这样的形式（Toseland，Rivas&Chapman，1984）。

所有四种类型团体的共同主题是团体生态系统的不同应用，用于提高团体及其成员的工作。一般来说，使用团体特征来定义生态系统，这些特征与结果是相关的。例如，在成员中产生持续的归属感（例如凝聚力）的治疗团体，已经与个体成员较好的结果联系起来。可以理解，生态系统的概念模型，会依赖于团体类型和笔者的观点而发生变化。例如，任务团体生态模型的定义就受到很少应用到治疗团体中的社会心理学和组织行为学的限制。最成熟的概念化并经过实证的生态系统模型都是在心理治疗团体的文献中可以发现。因此，本章的大部分研究聚焦在心理治疗或咨询团体，对于心理教育团体只给予简单介绍。

团体心理治疗的研究轨迹展示出其运动和焦点的发展前景，聚焦描述了在概念上的、实证主义的、临床上的发现等方面，这些方面进而定义了团体治疗的特性。贯穿团体心理治疗研究的整个历史进程的研究焦点和发现，都受到这些研究是何时何地发生等因素的引导——定义这些研究的特殊贡献的时间点和环境。此外，完成研究的方法论也经过了多年的演变，从个体结果研究和过程研究转移到过程-结果研究，而最近转移到长期的计划性研究。这种实证经验主义的发展轨迹已经促进这个领域，不仅要确认团体心理治疗是如何工作的，而且更具体的是，与哪些人一起工作，在什么样的条件设置下。

为了提供团体治疗中当前研究意义和重要性的背景，并能够预测团体治疗的未来，本章将简要描述一些研究者和临床医生认为需要去探讨的话题，以及他们在这些调查中的发现。希望这样会更好地理解这些特定研究话题自出现以来的广度和深度。

早期（1960年以前）的研究主题聚焦在模型和方法、治疗关系（比如凝聚力和精神宣泄等疗效因子）、生态系统（例如，人际反馈、团体规范、团体发展，cf.Burlingame，Fuhriman&Johnson，2002）。很大程度上，研究的人口和环境设置是那些精神病患者、儿童、青少年、家庭和老年人。后来，研究者更加聚焦在同质来访者人群、来访者和领导者变量，结构效果（例如，形式、规模、规范），治疗因素或者机制（治疗过程中的持续利益），个体的、成员之间的，以及团体整体的动力。关于最后这几项动力，需要强调的是，成员与其他成员之间的互动，以及成员个体的动力，都是重要的考虑要素。

每10年的研究活动都在为这个领域不断积累对团体工作整体效力的信心（Barlow，Burlingame&Fuhriman，2000；Bretz，Heekerens&Schmitz，1994；Fuhriman&Burlingame，1994；Tschuschke，1999）。20世纪60年代，关于团体治疗的效果研究的评论者总结，45%文献综述中的来访者都发生了改变（Mann，1966；也可参见Anderson，1968）。例如，Mann总结道：“团体心理治疗，在态度、人格和行为方面，产生了客观上可测量的变化。”

在20世纪70年代，人们进一步确证了团体治疗相对于控制组的效果，甚至具有与个体治疗或其他治疗方式相当的疗效。然而对于特定心理障碍的治疗效果还不是非常清楚。到了20世纪80年代，研究发现团体治疗对于不活跃的对照组有显著的改善效果，而且可以等于或者超过其他主动的治疗方案。需要注意的是，这些方案将团体看作初级的治疗方案，而不是中级或者辅助的治疗方法。也有迹象表明，个体治疗和团体治疗的组合可以产生更加出色的效果。这十年产生的元分析显示出，在可以凸显团体过程和治疗的独特属性的研究方面团体治疗，是最为成功的，这些独特属性包括：凝聚力、成员与成员的互动、团体发展、团体规范、广泛性、人际学习（Fuhriman&Burlingame，1994）。这个初期的理解开始提高了对特定患者与特定团体治疗模式进行匹配的可能性。

未来发展最可靠的预兆就是，由我们最新的探索所留下来的印记和方向。引领进入新世纪的轨迹，20世纪90年代的研究，可以从至少四个方面与之前的时代进行根本区别。第一，大量的研究者尝试各种途径，检验针对特定患者人群的治疗方案。第二，其他人开始认真地使用复杂的研究程序来追踪治疗方案和团体治疗特殊过程之间的互动。第三条轨迹导致了使用更复杂的研究设计和统计模型支持。第四条轨迹就是，有发展前景的新工具的开发增强了我们的知识基础。每个轨迹的描述可以作为有帮助的里程碑来引导我们的研究进入新的世纪。

20世纪90年代之前，坦白地讲，并不存在本书中发现的、支持人格障碍和特定患者的团体模型所需的综合研究。在这段时间之前，模型研究治疗区别异质的患者人群，仅仅用这样的术语来描述这个人群：住院病人（inpatients）、门诊病人（outpatients）、大学生（college students）。不明确的术语很少为临床医生留下指导方针，当这些临床医生面临需要运行一个由正在经历强迫性精神障碍患者或者老年痴呆症患者的照顾者所组成的团体时。然而，在20世纪80年代中期，研究者将精力聚焦在特定人群的需要。这一成熟聚焦的结果之一就是，我们现在可以谈论可大量用于特定人格障碍的实施支持的团体治疗。然而，通常治疗方案最初为个体形式而发展的，后来针对团体形式进行了修改（Wilfley，Frank，Welch，Spurrell&Rounsaville，1998）。

举例说明，针对焦虑性障碍的有效团体治疗的发展就已经取得很大的进步。关于针对患有陌生环境恐惧症和恐慌症的患者的认知-行为团体治疗（CBGT）（Lidren et al.，1994；Telch，et al.，1993；Telch，Schmidt，Jamimez，Jacquin&Harrington，1995），控制良好的研究在临床和统计方面同时都取得了显著的改善，主要表现在如下几个方面：焦虑、恐惧、压抑、恐怖攻击的频率和严重程度，避免对陌生环境的恐怖，对于灾难的认知等。有81%的患者在治疗后得到了改善。社交恐惧症的团体治疗中团体成员也显示出显著的改善幅度。Heimberg及其同事已经成为这个研究领域占主导地位的研究力量，发展并精炼了过去15年中的（认知行为团体治疗）方案。他们报告说，在6个月和5年的跟踪测量中，依旧可以保持社交焦虑、压抑和灾难认知方面的减少的治疗效果（Heimberg et al.，1990；Heimberg，Salzman，Holt&Blendell，1993）。在认知行为团体治疗的研究中一个缺失成分就是小型团体过程的识别和结合（例如，疗效的相互作用、人际反馈、支持）。在几个研究中，积极治疗的效果可以与安慰剂组相媲美，而后者仅依赖于患者聚集一个非结构的支持性团体气氛中进行互动（cf.Burlingame，MacKenzie&Strauss，2003）。换句话说，使用改变正统理论（例如，认知行为治疗、人际心理治疗）的领导者带领的团体与使用非结构“讨论”的团体之间的“比赛”打成了平局。对于安慰剂团体成功的一个解释就是，他们整合了内化与团体形式的治疗特征，比如团体成员之间的相互支持或者普遍性的感觉。在未来的研究对于小型团体过程角色的更加保守的理解中需要澄清。

在团体文献中，其他人群也受到了经证主义的关注。例如，老年人在北美和欧洲人口中的比例正在迅速增加，从某种程度上看，团体文献一直跟随这类人口统计学的发展。人们已经设计了各种各样针对老年人的团体方案，用于改善情绪，减少焦虑，教授问题解决技巧，催化记忆和情感的分享，增强自信心和生活满意度。混合治疗效果与这些方案是相关的，尽管治疗效果表现出与来访者年龄、性别或者治疗的长度和环境是无关的（Burlingame et al.，2003；Gorey&Cryns，1991；Scogin&McElreath，1994）。将来，老年人的团体治疗也将继续成为迅速发展的研究话题。然而，为了修正过去的问题，研究者被告诫，要使用更为严格的比较实验设计，而不是简单地再次确认治疗后的获益（参见本书第34章关于老年人的团体部分）。

针对严重且持久的精神病患者的团体治疗研究也需要更多的关注。例如，基于精神分裂症的团体治疗，已经重新获得了活力，由于研究者已经揭示出药物治疗对于消极精神症状的边际效应。例如，人们已经越来越关注心理教育团体治疗，这些治疗聚焦于改善社交技能（Liberman et al.，1993）、神经认知复原（Spaulding，Reed，Sullivan，Richardson&Weiler，1999），以及聚焦在消极精神症状管理的心理教育方法（McFarlane，Link，Dushay，Marchal&Crilly，1995；McFarlane，Lukens et al.，1995）。有前景的发展已经开始显示出，精神分裂症的来访者在心理教育团体治疗中学习的技能，可以概念化为后来的社区作用（Liberman et al.，1998）。这是一个受欢迎的消息，因为要想成功地重新回到社区并独立地生活，这些患者需要面临很大的困难。然而，未来需要越来越多这样具有开创性的研究。

另外一条贯穿20世纪90年代的发展途径就是，指导长期程序工作的研究团队的发展与成熟。当研究程序测试了患者治疗前特征（例如，中介变量）、可以调节变化的团体过程模式、正规变化理论（例如，心理动力学或者解释模型等）以及多元结果之间的关系时，我们将这种研究程序看作是复杂的。同时测试这样关系的复杂性通常要求连续的研究，按照系统条理的方式可以作为彼此的研究基础，复制前人研究，并回答那些研究中提出的问题。有趣的是，虽然认知-行为模型在上述特定人群的文献中占有主导地位，但这些复杂研究中的大多数都聚焦在心理动力团体模型。

温哥华/埃德蒙顿团队中的Piper及其同事，已经追踪了团体研究中最先进和最复杂的程序之一。一方面，使得这个特定的研究如此的强壮而有力，意识的一个维度就是首先显示出团体治疗正在进行工作，然后识别出治疗的特定成分以及可以预测到患者改善的表现（参见Ogrodniczak，Piper，McCallum，Joyce&Rosie，2002；Piper，Rosie，Joyce&Azim，1996）。例如，他们研究了团体成员特性、团体结构以及团体领导力是如何影响团体改善了关注人群的治疗结果。他们的研究发现了，心理感受和人际关系能力的不同维度的患者对于支持性和解释性的团体方法的反应是不同的。针对具有不同性格特征的病理性哀伤来访者的解释性团体治疗效果进行了测试（Piper，McCallum&Azim，1992），发现了支持性模型对于特定患者是非常有益的。(www.xing528.com)

另一个复杂、程序性的研究方案的案例就是Marziali和Munroe-Blum（1994）完成的工作。他们研究了边缘型人格障碍的人际团体治疗。控制组和非受控组的研究报告显示，使用他们的治疗模型，抑郁和自杀倾向有所减少，而人际功能、生活满意度和调整方面（Munroe-Blum&Marziali，1995）有所增加。另外，这些作者对于过程变量以及改变机制的检验，为我们理解这类困难人群的治疗效果进一步做出了贡献。

最后一个关于复杂程序的案例就是Heimberg团队，他们发展了为数不多的认知行为团体治疗模型，并对模型用特定治疗干预的不同效果进行了实证分析。例如，基于团体的暴露和认知重构干预（治疗方案的成分）由这个团队进行了实验性操作，用于确定他们对于改善社交恐惧症的独立效果（Hope，Heimberg&Bruch，1995）。这个研究不仅描述了团体治疗对于社交恐惧是有效的，也明确表达了哪些治疗成分是最重要的。正如预期，相对于候选名单中测量出有焦虑、社交恐惧和行为表现症状的来访者来说，认知行为团体治疗和单独暴露的来访者都得到了改善。出人意料，单独暴露的来访者在社交恐惧和认知方面获得了更加广泛的改变。尽管他们提出替代性的解释，作者认为“伴随着暴露而得到的经验性学习，在没有进行直接干预的情况下，可以（为患者）提供充分的证据来对抗功能障碍的信念”。这样复杂的研究程序提供了大量的信息，说明了治疗的哪些部分是最有效的，以及对于哪些人是最有效的。

不好的消息是复杂程序研究在现有文献中出现较少。好消息就是，这几个复杂程序已经开始为未来的研究者提供了一些模型来遵循。我们强烈鼓励在这个方向上的研究，因为这些模型看起来非常有可能为我们提供对团体治疗成功机制的全面理解。

20世纪90年代一个重要的轨迹设置就是，更加一致地应用了传统上比较强有力的研究设计。历史上，我们的文献被评估为在方法论方面较弱（Bednar&Kaul，1994；Burlingame，Kircher&Taylor，1994）。严密性改善了这种传统感觉（多样的结果、过程测量、随机分配的较大样本），近代的研究也开始整合了实际临床的案例，而不再是大学生志愿者；选择了有经验的治疗师，而不是研究生。另外，近期研究越来越多地使用了治疗手册，并尽职尽责地认真检查治疗的精确度。最后，越来越多地使用长期追踪来帮助测试团体治疗效果的持久性。不幸的是，这些改进没有同时地应用到文献中（cf.Burlingame et al.，2003）。简而言之，对于有些人群来说，他们依旧按照传统文献所描述的，还是认为“方法论较弱”。

目前已发表的研究标准就是提供了一些细节信息，这些细节信息主要是关于治疗、患者、领导者以及相关的程序等。不幸的是，在我们的文献中甚至很多基本的信息经常被漏掉（cf.Strauss，Burlingame&MacKenzie，2001），使得关于实验的解释和复制非常困难。未来调查者必须提供全面的信息，包括出席和脱落的效果、团体和个体水平的结果、关于临床方面重要改变的信息，以及要求计算效果规模的信息（例如，平均值和方差）。

然而，对于具体研究工作最重要的贡献就是，使用了优秀研究设计的著名原则，新颖的统计技术有时也能够提供很多以前无法得到的信息。例如，几个近期研究使用了时间序列分析，来研究因果关系。虽然这样的方法并不算新方法，但在团体治疗的应用还是非常罕见的。例如，Hurley（1997）对参与者的自我接纳和他人接纳程度进行了连续测量分析，证明了领导风格和团体氛围之间的因果关系。Brossart，Patton和Wood（1998）使用特克莱斯增长曲线（TCGA）分析研究团体成员随着时间的改变。TCGA对于团体研究非常有用，因为它允许研究者直接分析团体中的个体差异。这种分析避免了前人分析中忽略个体差异的局限性，只能使用平均值或者将“团体作为整体”进行评估。对个体差异性的探索可以使研究者和理论家找到办法研究重要的团体变量，例如凝聚力和结果预测。然而分析结果的复杂性会降低我们对于方法使用的热情程度。一些有趣的分析（例如，非线性动态分析）已经开始退出团体文献的舞台，因为执行并解释起来过于复杂（Burlingame&Fuhriman，1994；Burlingame&Hope，1997）。

近期关于凝聚力的文献综述中，揭示出了21种专门的测量工具（Burlingame et al.，2002）。有如此多的工具可以测量相同的概念，必然会产生相互矛盾的发现（DeLucia-Waack，1997）。然而，在20世纪90年代出现了一些很少作为标准的工具。并不是很多测量工具应用到一个或两个独立的研究，而是很多不同的研究者都使用几个这种具有良好心理测量特性的测量方法。这些实践总是会产生知识的积累，从而可以比较不同类型的患者人群和治疗方法。我们突出强调了两种测量方法，代表了具有开创性的卓越过程和结果的测量工具。关于团体测量工具的文献综述，可以参见本书的第9章。

团体文献中最常用的过程测量工具就是团体气氛调查问卷（GCQ）（MacKenzie，1983）。这个工具具有良好的心理测量特性，并且由于其便于使用（包含12个条目的自我报告测量），所以应用极其广泛。GCQ的广泛使用已经开始在之前文献独立部分之间架起了沟通的桥梁。例如，GCQ建立的沟通桥梁包括：联盟和结果之间（MacKenzie，1997）、其他过程变量和结果之间（Braaten，1990；MacKenzie，Dies，Coche，Rutan&Stone，1987；MacKenzie&Tschuschke，1993）、团体发展阶段之间（Brossart et al.，1998），以及患者变量影响团体中的社交认知之间（Kivlighan&Angelone，1992）。虽然使用简单使其在核心过程中占据了最主要的候选地位（cf.Burlingame et al.，2003），它也不是没有缺点的（参见Hurley&Brooks，1987，1988）。

结果调查问卷（OQ）（Lambert et al.，1996），以及其子量表/未成熟的副本（Y-OQ）（Burlingame，Wells&Lambert，1996），是有多项选择的、自我报告的测量工具，可以评估在所关注的一般领域中来访者的症状（内心不安、人际功能，以及社交角色表现）。像GCQ一样，这两种工具的使用在过去的10年间已经呈指数形式增长。它们与其他著名的症状测量工具相关联，并已经表现出对于患者幸福感的细小变化都是非常敏感的（Burlingame et al.，2001；Vermeersch，Lambert&Burlingame，2000）。

不能低估拥有普通结果测量的重要性。例如，这两种工具已经应用到多种多样的患者、治疗模型以及环境中，产生了超过20个发表的报告，报告中的发现能够进行直接的比较。除了前面几个已经得到的进步外，需要进一步引导建立核心过程和结果测量的一致性。虽然已经发展了很多精确的、频繁使用的测量方法，但是，关于评估潜在概念的异同方面，还有很多留给人们去揭示。对团体结果和过程的研究中得出推论的自信心直接与测量方法的精确性和标准化相关。简单的纸笔过程测量的核心集合，将会帮助统一这些文献，从而将增加研究之间的知识重叠。在这个角度，美国团体心理治疗协会最近已经形成了任务小组，用于推荐结果和过程测量工作的一个核心集合。观察法测量工作的不断发展，已经允许不止一个方法来评估团体过程，同样会使研究者对于他们的结论更加的自信。

过去40年间的团体心理治疗研究的文献综述，说明了未来研究的方向必须是为本领域中的临床医生和从业者提供更好的服务。这个方向可以在H.E.Durkin’s（1972）的团体观察的研究背景下得到更好的理解：“组织的复杂性……是它们之间动力互动的产物，而不是他们局部的绝对特性的简单求和。局部本身的本质既不能解释整体结果，也不能解释它的新特性”。团体的反复性、动态性和整体性是未来团体治疗研究的原型。团体治疗的效能和效果研究设计必须统一包括这三个特性，必须进行测量，从而将这些特点与团体的长期效果联系在一起。形势变得越来越明显，设计用于获取团体治疗的效力和效率的研究范式，必须同样包括这3种特性（即团体的反复性、动态性和整体性的本质）。实际上，研究必须进行测量，从而可以理解团体过程的反复性、动态性和整体性，然后将这些与长期结果联系在一起。显然在电话访问中（Burlingame et al.，2002），可以去理解特异性（例如，患者的特征、治疗方法）、关系（例如，凝聚力、团体内的动力学）以及复杂性（例如，患者×治疗×时间，生态系统）。这些情况突出强调有必要关注由于异常事件、测量、条件等原因从团体中退出的情况，以及提前调查随着时间进程会产生变化的多重互动部分和多层面关系等。

在过去10年间，对于长期、程序化的研究兴趣越来越令人鼓舞，尤其是不仅探索了结果，而且也研究了复杂、互动的治疗过程。成功团体治疗的描述以及未来预计的增长（Fuhriman&Burlingame，2001；Taylor et al.，2001）提出要求，我们要继续从事这样的研究。针对特定来访者和特定问题的团体治疗方案设计聚焦在继续增长壮大。人们设计并完成了一些团体，用于帮助那些患者和家庭应对如下的问题：医学问题（例如，癌症、心脏病、瘫痪），灾后创伤（例如，战争、洪水、火灾）、暴力事件（例如，虐待配偶和儿童、犯罪行为）、情感丧失（例如，死亡、工作、离婚、抛弃），以及药物依赖（例如，毒品、酒精、药物滥用）。研究面临的令人退缩的任务，就是追踪这样特定治疗的有效性和实现方法。Burlingame等.（2003）概念化了一些关键成分，可以有助于团体治疗的有效性研究。这些因素，每一个本身都是一个研究，包括正规变化理论、小型团体过程、团体领导者、患者，以及结构性因素（例如，规模、环境、会谈）。理解他们的作用、潜力以及治疗关系都要求我们更加有策略地实施我们的研究方法。只在治疗结束后进行测量这样的时代已经结束了。目前以及未来所需要的是多重测量策略，从而可以获得成员、领导者、技术、过程对于个体和团体变化的贡献。这些测量必须具有有效的、可靠的历史数据，必须也可以以团体治疗的背景为基础（相对于个体治疗来说）。团体的社会性和系统特征推动我们将定性（质性）研究方法包括到我们的量化技术中。过程和反应的错综复杂，以及变化过程中发生的关键链接，可以通过其他的深度访谈和现场观察得到更有效的揭露。

结果管理方法的研究进展，进一步阐明了测量个体×治疗师×治疗策略的重要性（Brown，Burlingame，Lambert，Jones&Vaccaro，2001）。例如，结果管理方法追踪随着时间进程发展的结果（改善或者退化），并将患者的进步与发展的标准进行比较。这样的方法可以应用到追踪团体成员随着时间进程的进步，并允许研究者查看不同类型来访者症状减少的模式、治疗以及治疗师。结果管理方法给我们的启示对于团体研究是非常大的，尤其是在限定需要短期的、结构化的团体治疗的情况下，而这个治疗是由通过管理式治疗提供者提供的（Taylor et al.，2001）。关于不同卫生保健行业（例如，精神病学、心理学、社会工作）的团体心理治疗师的培训发现，也进一步提升了这样的研究需求。更具体地说，Fuhriman和Burlingame（2001）发现，心理健康专业人员的培训并没有符合研究和经济的标准。他们提出，关于教育学有效性的研究是不存在的，我们的实践既没有与符合感知到的需求保持一致，也不符合实证的文献，我们的训练需求不符合预期的市场需求，在教育方面也不能与卫生保健规则保持一致（Fuhriman&Burlingame，2001；Taylor et al.，2001）。谁应该接受培训，他们应该如何进行培训，这样培训对于来访者结果的效果是怎样的，这几点之间的关联还没有确定，但是非常有必要进行确定。

团体心理治疗研究的时代没有变得更好。实际上，我们已经认识到，随着团体治疗的不断使用，出现了越来越好的团体心理治疗研究。然而，我们依旧面临着挑战，例如包括：结果与过程的关联、培训和实践的关联、实践与研究的培训，以及促进临床治疗师将研究结果的应用到临床领域等。