团体治疗对心理健康和幸福感的促进效果

ELENA KLAW（圣何塞州立大学），KEITH HUMPHREYS（斯坦福大学）

本章的目标就是为团体干预专业人员提供同伴领导的互助团体相关的理论、研究和实践方面的前沿信息。为实现这一目标，我们回顾了关于互助团体的学术文献，包括普遍现象、被试特征、团体参与对成员健康的影响效果。互助团体研究经历了20年的发展历史，在过去做过了细致的文献综述（Humphreys&Rappaport，1994；Kurtz，1997；Lieberman，1986；Powell，1987）。本章着重介绍这个领域工作中挑选出来案例。根据现有文献，以及我们自身的专业人员是基于北美环境开展具体工作的，所以本章聚焦呈现了美国的互助团体情况。

自助团体和互助团体两个术语是同义词，在本章可以交换使用。卫生局局长C.Everett Koop（1990）在关于自助和公共健康的工作坊中，将自助团体定义为“自我管理的团体，其中的成员分享共同的健康问题，并给予彼此情感支持和实际帮助，对于成员是免费的或者收取少量的费用，对于经验支持给予很高的评价，并相信经验支持可以提供对情境给予特殊的理解。除了为团体成员提供互助支持外，这样的团体也可以涉及信息提供、教育、实际帮助或在社区中促进社交。”大多数的自助团体面对面地会面，但是也存在一定数量的团体使用新兴技术进行会面，例如互联网和电话会议（参见本书第43章）。

由助人专业人员组织并领导的支持性团体并不属于自助团体，除非助人专业人员本人也在团体中分享困难和问题（例如患有癌症的社工可以领导一个癌症自助团体），作为同伴与团体成员建立关系（例如给出帮助和接受帮助都不需要向成员收费）。最后，在本章中，自助仅仅是指在社区团体和基于互联网团体中的活动，而不是指个体独自阅读自助类的书籍。

仅在美国，存在超过800个自助组织，处理各种心理健康和社交问题（White&Madara，1998）。甚至，美国每种主要的慢性病和引起死亡的主要成因都存在自助组织（McGinnis&Foege，1993），如表45-1所示。

表45-1　处理流行慢性病和引起死亡成因的互助团体

近期的国家调查指出，大量的美国人因为各种健康问题，而参与互助团体（Kessler，Mickelson&Zhao，1997）。如图45-1所示，上一年，大约7%的美国成年人（大约1100万人口）参与互助团体，并且18%的人在他们的一生中的某些时点都会参与互助团体。

图45-1　整体寿命和过去12月中自助团体的参与情况

调查中所示的常见的参与形式，就是处理药物滥用和情绪问题的自助团体。关键原因就是，最大的、最引人注意的互助组织就是匿名戒酒互助社（AA）（Weisner，Greenfield&Room，1995），在美国大约有100万成员。AA、其他戒瘾团体（例如，女人醒悟、节制饮酒管理协会）、心理健康相关的团体（例如，躁狂抑郁和抑郁协会），这些团体对于国家实际护理体系的重要性已经被详细地整理成文（Kessler et al.，1997；Room&Greenfield，1993）。图45-2使用来自美国关于寻求药物滥用和精神病治疗问题方面帮助的研究数据阐释了这一点（Kessler et al.，1997）。令人印象深刻的是，因为上瘾和精神病问题，美国人会更多地而访问互助团体寻求帮助，而没有选择整体的心理健康特别照顾部门（例如，精神病医师、心理医生、社工等）。

图45-2　美国成年人寻求上瘾和精神疾病方面帮助的访问人群比例

自助团体如此受欢迎，因而上瘾和心理健康自助团体都是最为知名的。然而，自助团体的活动绝不仅限于这些形式的团体。如图45-1所示，上百万的美国人参加聚焦于慢性生理疾病、残疾、污名化地位以及家庭问题等团体（Davison，Pennebaker&Dickerson，2000）。而且，新兴的自助组织也在不断地涌现出来，以应对新的健康和社交问题，包括乳胶过敏、恐怖袭击后的创伤（例如在世贸中心和俄克拉荷马市发生的恐怖袭击之后形成了一些团体），以及抗抑郁药物的不良反应（例如百忧解，一种治疗精神抑郁的药物）。

国家调查揭示了关于自助团体参与者的一些特点。首先，除了饮食问题团体（其成员构成几乎全部是白种女性）以外的团体，非裔美国人和白种人同样有可能参与所有类型的自助团体。其次，与中产人群和富有个体相比，低收入的个体（年收入为0~20000美元）更有可能参与自助团体。最后，与已婚个体以及拥有大量社会支持的个体相比，离婚或分居以及社会支持较少的个体更有可能参与自助团体。根据这些数据，我们可以得出结论，自助团体具有让更多种族人群、低收入个体和缺乏社交资源的个体同时受益的潜在优点。

另外，互联网技术极大地增强了个体间交换信息和情感支持的能力。在过去的10年中，形成了成千上万的关于健康和社交问题的在线互助团体（OMHGs）（Madara，1999），现在有超过2000万的网页提供健康相关的信息（Lawrence&Giles，1999）。在北美洲有大约9000万的互联网用户（互联网社会，1999，cited in Kerlin，1999），全世界范围大概有超过1.5亿的互联网用户（CommerceNet Consortium，1999），在线互助网络具有相当大的潜力来促进健康、幸福感和激励作用。互联网扩展了互助团体，使之可以接触到那些不能参加面对面团体的个体，例如行动障碍的、活动受限在家的、长期患病的个体。也为一些人提供了一个安全的论坛，例如社交恐惧的个体，以及已知问题人群的占较低比重的个体（例如，女性酗酒问题），这些人参与面对面实时会议时会感到不安（Davison et al.，2000；Klaw，Huebsch&Humphreys，2000；Madara，1999）。

心理健康专业人员通常将互助组织看作问题人群治疗的另外一种替代形式（Borkman，1991；Rappaport，1993）。尽管互助团体提供了与团体心理治疗相关的很多效益，例如，情感支持、角色扮演、希望的灌输（Davison et al.，2000；Yalom，1995），但互助团体在几个重要方面与专业心理治疗还是不同的。Borkman（1991）在聚焦于自助的特刊中概括了这些区别。她指出，在自助的背景下，团体成员同时提供并获得服务。因此，术语“产销合一”阐述了体现在互助团体中的这种角色。此外，互助涉及互惠的人际关系，而不通过金钱交易进行调节或者管理。专业人员关注于冠名以称号、训练和证书等的专家所能提供的服务，与之相反，互助假定个体可以志愿地聚在一起，采取行动来解决或者处理共同的问题（Borkman，1991；Salem，Reischel，Gallacher&Randall，2000）。如Salem和她的同事们（2000）在他们关于精神分裂匿名协会的研究中所述，互助团体提供了一种不断更新的社区，在其中，专业人员和能力都是基于当前问题的经验。对于那些挣扎于污名化问题的个体，例如心理疾病和上瘾，这样帮助其他人的机会也是独一无二的。如Riessman和Carroll‘s（1995）的助人治疗原理中所述，在社会心理调整中，提供帮助的经验与显著改善是相关的（Roberts et al.，1999）。定性研究建议，当有经验的互助团体成员内化了团体的激励故事的时候，他们通常会经历积极身份角色的转变（Humphreys，2000；Kennedy&Humphreys，1994；Klaw&Humphreys，2000；Rappaport，1993；Salem et al.，2000）。

互助团体和心理治疗团体中社交气氛的对比表明，即使当它们会不产生不同的效果时，两种形式在过程中也是显著不同的（Toro，Rappaport&Seidman，1987；Toro et al.，1988）。心理疾病互助参与者报告说，他们的团体具有很强的凝聚力，更加活跃的领导者，更加以人物聚焦为导向。心理治疗团体参与者则相反，感知到他们的团体更多地鼓励表达消极情绪，在结构上更加灵活。

自助团体对于健康和幸福感的特殊贡献

自助组织可以从以下两个主要路线为健康和幸福感做出贡献。

1.独立的、基于社区的自助组织可以作为处理疾病、促进健康的一种容易接纳的、低成本的资源

不断增加促进健康资源的接触，减少不同社会经济阶层个体之间的健康差异，是公共健康的关键目标，第一次反映在“健康人群2000”行动（1990），以及很多健康相关基金的任务说明书中。因为自助团体一般都是免费或者几乎免费，它们具有极大的潜力帮助社会实现这些目标。尽管它们成本较低，基于社区的自助团体仍可以产生相当客观的健康促进效果。

例如，针对201名滥用酒精个体的研究指出，经过3年时间，参与AA的个体每日的酒精摄取量降低了75%，戒断症状（例如，暂时的意识丧失）降低了71%。这些积极的效果，与从专业门诊服务提供商处获得治疗的对照组的效果相比，相差无几（Humphreys&Moos，1996）。更重要的是，这个研究中的AA参与者随着时间，与寻求专业门诊治疗的个体相比，少消耗了45%的与酒精相关的健康服务资源（平均每人减少了2000美元）。这些结果在关于超过1600名药物滥用患者的研究中得到了重复印证。

对于另一种不同类型的自助团体，Marmar，Horowitz和Weiss（1988）发现一些证据支持自助团体对于复杂的失去配偶团体的有效性。寻求治疗的寡妇们（n=61），在丧偶的4个月内没有证据显示有自发的改善，随机被分派到丧偶自助团体，或者分派到12次会谈的专业心理治疗中。在接下来的4个月时间内，自助团体参与者在种种精神病相关的症状（例如抑郁、焦虑）、社会调适、工作技能结果等方面都有所改善。除了结果的测量，自助团体参与者体验到的平均改善的程度为21%，与那些接受专业心理治疗的寡妇所体验到的改善，是可相提并论的。

在慢性病方面，互助团体可以增长参与者的知识，改善他们应对和自我护理的方式（Humphreys，1997）。例如，Hinrichsen，Revenson和Shinn（1985）发现，脊柱侧凸协会中自助团体的参与者对自身情况感到的羞耻感下降，症状有所减轻，并且更加积极地面对生活。同样，患有镰状细胞病的非裔美国人，越来越积极地参与互助团体（Nash&Kramer，1993），减轻了情绪的不安，减少了职业上和人际关系上的不良表现。

互助团体也表现出对于促进减肥很有帮助，这在美国是非常重要的。根据令人吃惊的统计数据显示，美国总人口的三分之一的人目前都超重（Kuczmarski，Flegal，Campbell&Johnson，1994）。在挪威，减肥互助团体的研究发现，8周内参与者平均减重14磅，减肥人群中85%的人可以保持一年以上（Grimsmo，Helgesen&Borchgrevink，1981）。减肥互助团体的忍耐能力效果，与超重个体大多数选择的节食减肥方法的短期效果相比，对比非常鲜明。尽管，检验参与对自助团体健康效果的影响纵向研究数量目前还较少，已完成的研究建议，免费的、成员自主运作的自助团体可以产生积极的健康和社会收益。(www.xing528.com)

2.自助团体可以增强专业运作健康促进和健康照顾项目的质量

自助团体，被整合到专业运作的健康干预中，不同于独立的、基于社区的团体，在那些团体中，成员会失去一些基础兴趣和自我方向。然而，研究表明（参见Gilden，Hendryx，Clar，Casia&Singh，1992），自助团体可以成功地并入专业项目，但仅通过增加一些额外费用，就可以提高一些效果。例如，Jason，Gruder和Martino（1987）执行了一个工作场所禁烟项目，由一个互动的项目和一个与电视相关的项目组成。43家公司中21家公司被随机进行分配，接受员工领导的自助团体实施的干预。由员工领导团体的公司，取得了41%的平均预后放弃率，而没有团体的公司的平均预后放弃率为21%。

从健康促进到卫生保健，早产儿父母的自助团体的控制性评价也体现出积极的结果。28名早产儿父母被随机分配参与到一个由一位护士和一位母亲协同领导的团体，这位母亲成功抚养过一名早产儿。参与团体的父母会更经常地探望孩子（每周从3.1次变成4.5次），探望期间比控制组（n=29）多花20%的时间进行抚触，与孩子说话，注视孩子。孩子出院之后的3个月，参与团体的父母与控制条件下的父母相比，也表现出在喂养过程中更多地接触他们的孩子，并表现出更多的信心来抚养孩子（Minde et al.，1980）。

在出院后的精神病住院病人中也可以发现同样令人印象深刻的结果。患者随机分配参与到患者操作的互助网络中，与控制组一样，他们其中有一半的人有可能在10个月之内就再次住院（Edmunson，Bedell，Archer&Gordon，1982）。此外，当分配到互助网络中的患者再次住院时，他们平均住院仅7天，与之相比，控制组平均要住25天。同样可以发现，一种结构化的涉及录像信息和参与者讨论的自助形式，与团体认知行为疗法在帮助饮食障碍的来访者的治疗效果相比，是一样有效的（Peterson et al.，2001）。这些项目中的发现，与基于社区的自助团体的研究结果是相同的（Humphreys&Moos，1996，2001；Kennedy，1989），显示出，自助团体不仅可以促进积极的结果，而且可以帮助正规保健系统分担很大部分的工作。

自助团体绝不是一种对于个体和社区所面对的所有的、心理的、社交的、健康相关的问题都有效果的灵丹妙药。这里回顾了一些证据，如下所述：

·自助团体是一种低成本的帮助资源，超过1000万的不同种族的美国人可以获取这种资源。

·自助团体的参与产生了积极的健康结果，也可以降低卫生保健的支出。

·专业运作的卫生保健和健康促进项目，可以通过集成自助方法来得到改善。

自助团体有这么多优点，推广和支持这种方式无疑是改善健康和幸福感的重要机制。我们现在提出一些建议，关于如何实现这种推广与支持，以及心理健康的专业人员如何参与其中。

临床医生的介绍

通过熟悉处理心理和健康相关问题的各种方法，临床医生可以扩展他们帮助患者的范围。除了书籍和继续教育项目之外，互联网也是一种很有帮助的资源。如www.selfhelpgroups.org网站上所注释的，美国自助结算所（White&Madara，2001）提供了在线可检索的数据库，包含了超过1000个国家和国际自助支持团体，领域分布在：成瘾、亲人丧失、健康、心理健康、残疾、药物滥用、育儿、看护者问题，以及其他的生活压力源。这个网址也列出了世界范围内的地方性自助清算所、研究结果、关于开展面对面和在线团体的信息，供那些对于开展国家或国际自助团体感兴趣的人进行注册。John Grohol博士在http://www.psychcentral.com的心理健康主页上（Grohol，2002），也提供了多种多样的心理健康和支持资源的可供检索的目录。Grohol在他所著书籍《在线心理健康资源业内人士的指导手册》，（2000/2001版本）（The Insider’s Guide to Mental Health Resources Online，2000/2001Edition）中，解释并评价了不同检索工具和数据库，描述了特定的心理健康网址，并提出了一些建议，主要针对如何研究特定障碍等话题，如何建立与其他专业人员的联系网络，以及如何寻求相关资助。

为自助团体提供建议过程中的伦理考虑

Scileppi，Teed和Torres所著书籍《社区心理学：心理健康的一种常用方法》（2000）中提到，专业人员要受到伦理准则的限制从而确保心理治疗首先是“无害的”。因而，他们告诫临床医生们，只能使用有效并有益于健康的自助团体。基于他们提供的框架，专业人员在转介过程中需要考虑和讨论的问题，包括团体领导力的训练和专门技术，团体遵从的保密性标准，以及团体效果可用的证据。当然，不能期待互助团体为每个人工作。很多互助团体参与者在参与团体之后很快就脱离了团体（Luke，Roberts&Rappaport，1993），因而剩下的其他人感觉到，尽管他们参与很多次会谈，但是他们仍旧无法解决问题行为。例如，困扰与药物滥用的个体，在获得令人满意的结果之前，可能已经尝试过各种各样的专业人员和互助团体方法（例如嗜酒者互助协会、节制饮酒管理协会、妇女冷静协会、理性复苏协会）（Kaskutas&Weisner，1996；Klaw&Humphreys，2000）。

在卫生局局长关于自助和公共健康的工作坊中，首先被推荐的就是，整合“信息和专业人员在训练和实践过程的有关自助经验的知识”。研究建议，心理学和社工专业的学生要具有与自助组织合作的积极态度，并期望未来在该领域中接受训练（Meissen，Mason&Gleason，1991）。基于公共健康方法，社区精神病学很久之前就已经意识到，在缓解压力、预防心理疾病，以及提供危机干预中，互助助人者起到关键作用（Caplan&Caplan，2000）。然而，与互助组织的专业性合作还面临很多挑战，尤其是针对高度结构化的住院治疗中心这样的特定环境，对于互助方法就非常排斥（Salem，Gant&Campbell，1998）。首要的是，专业人员必须抵抗住“被接管”带来的紧迫感（Rappaport，1993）。相反地，专业人员必须愿意让团体表达出来的需求来决定他们的角色。

未来研究需要评价与互助团体参与相关的特定社会心理结果（Davison et al.，2000）。一些纵向调查比较了不同互助团体的效果，并将互助参与的效果与专业团体心理治疗的效果进行了对比，在识别和区分每种长时照顾类型效果的过程中，是非常有价值的。在其他各种问题中，这个领域的研究应该致力于健康和团体参与的卫生保健应用效果、不同类型团体的当前地位和普及度、自助团体的需求、团体外部帮助的效果，以及自助团体和正规保健系统之间的相互影响。为了最大化研究结果的应用，不同的利益相关者（例如，自助团体成员、基金会的工作人员、政策制定者、专业学者），应该参与定义本质、过程以及自助团体评价研究项目中（Chester，1991；Nelson，Ochocka，Griffin&Lord，1998；Powell&Cameron，1991）。由于可以获得越来越多自助团体参与效果相关的研究，那些让患者求助于自助团体活动的临床医生，在监督其效果并将言论传播给治疗群体方面，起到越来越重要的作用。

总之，存在很多途径，可以让心理健康专业人员和卫生保健专业人员支持自助团体。下面，我们提供了一个简单列表。我们鼓励专业人员接触个体互助团体，探索有成效的持续合作的机会。

支持互助团体的途径

·在你的候诊室或办公室中，放置一些关于互助团体的著作。

·鼓励来访者求助于与他们问题相关的互助团体。

·为互助团体提供一些资源，例如办公场所和复印设备等。

·为互助团体提供团体关心焦点的相关咨询。

·建议互助团体参与者进行关于团体作用和效果相关研究。