团体咨询与治疗指南：预防性团体的重要性与定义

ROBERT K.CONYNE（辛辛那提大学）

本章关注心理健康应用过程中的两个强大力量：“预防性”和“团体”。两者都是非常重要的。

心理健康执业医师在其工作过程中需要保持预防性意识，这是有很多原因的，包括：①现有较少的帮助者能够满足治疗服务迅速增长的需求（Albee，1986）；②寻求心理健康问题方面的帮助往往由于大多数人的羞耻感而被隐藏得很深（Surgeon General Report，2001）；以及③通过仔细计划和事前预防性干预，各种各样的健康和心理健康问题是可以避免的（Conyne，1994；Romano&Hage，2000）。

同样，在当今美国，团体方法正逐渐成为广泛应用的满足心理健康需求的必要手段（ASGW，2000，cited in Gazda et al.，2001；Trotzer，1999），这是本书明确强调的一个重点。团体尤其适用于达到预防性目标。根据公共卫生惯例，预防性服务被规定为应用在个人以外的方法。在小型团体、社会系统和人群中，团体提供了一种自然的方式来实现心理健康预防性目标。

本章有两个目的：①在预防性和团体之间建立连接；②在团体应用中促进训练、研究和实践用于预防性目标。本章包含了基本原理，记录了团体和预防功能的重要性，并给出了预防性团体的定义。尽管对于任何团体工作类型（例如团体咨询，团体心理治疗，工作任务团体）都可能用于完成预防的目标，但是心理教育团体是最匹配的类型，这一断言在本章后面的章节中通过定义、最佳实务建议、案例展示等会进行详细的说明。

团体是非常有效的。通过近35年的研究说明，团体治疗的效果优于不进行治疗，至少可以与个体咨询和治疗相媲美。在许多情况下，针对大量的现存问题和调查分析（Fuhriman&Burlingame，1994），研究者发现团体的效果超过个体治疗的效益（Toseland&Siporin，1986）。在其他情况下，例如对于进食障碍（Hendren，Atkins，Sumner，Calvin&Barber，1987），团体和个体治疗方法可以结合在一起取得最大的效果。在其他情况下，由于各种各样的情形，例如严重精神病或者社会病态等，门诊病人团体治疗不是对于每个人都是最佳的选择。在这样的情况下，团体方法从反方面指出适合采用个体咨询服务的方式（Piper，1994）。然而，团体方法作用的基本综述（see，e.g.，Barlow，Burlingame&Fuhriman，2000；Bednar&Kaul，1994；Burlingame，Kircher&Taylor，1994；Fuhriman&Burlingame，2001；Horne&Rosenthal，1997），就是允许心理健康专业人员对于更普遍地推广团体工作更加有信心。如Barlow等人（2000）所述：

除极少例外之外（Piper&McCallum，1991），从跨越30年时间大约730个研究中得出的一般性结论是，团体方式对于各种障碍，通过使用各种各样的治疗模型始终如一地产生积极作用。

当然，团体也是高效的（Spitz，1996）。当几个人在相同时间段参与团体，团体有一名（或两名）团体领导者，那么专业的助人者与来访者比例得到了改善，有利于高效的实践。然而，这个事实也提供了使用团体的错误原因。例如，过度地关注效率，而损害了其他的注意事项，例如没能适当地组成团体，或者忽略了成员的互动和团体过程，就会对团体能量和成功造成损害。

关于团体的价值需要指出的最后一点对于预防功能是具有特别的显著性。预防功能的传统应用，如上所述，每次不能处理一个人。恰恰相反，预防的意图，根据公共卫生惯例，就是要影响较大的组群——如果可能的话，是更多的人群。例如，只需要根据人口水平来考虑消灭霍乱、疟疾、小儿麻痹的方法，以及最近的关于艾滋病的预防等。那么，使用团体方法，与历史上的方法能达到预防的目标是一致的，而且同时也为心理健康执业医师提供了一种工具可以影响和帮助更多的人群。

心理问题的预防和心理健康的推广对于当今社会来说是非常重要的。如Albee（1986）警告说，人类心理的、情绪的以及其他需求远远超越了经过专业训练的心理健康护理提供人员的可用资源，尤其是如果提供人员将他们的帮助服务限定在个体的、治疗的、直接服务模式。如果以抑郁症的情况为例，美国成年人中28%的人在任何1年中满足精神诊断的所有指标，少于33%的人接受过任何的心理健康治疗。更糟糕的是，对于儿童来说，诊断为抑郁症的33%的儿童中仅有6%接受心理健康治疗（Cardemil&Barber，2001）。

事实上，决定是否进行预防，证明起来是很困难的。为了尝试澄清历史上使用的术语：初级、中级和三级预防。医学研究院（IOM）将预防程序的三种分类描述如下：①普通程序（例如在学校中对所有的父母进行父母教育），针对每个人，不存在任何风险；②选择性程序（例如儿童的酗酒团体），针对风险人群，以及③控制性程序（例如暴力事件幸存者的危机干预），针对那些当前表现出较低水平症状的人（Mrazek&Haggerty，1994）。Romano和Hage（2000）在他们关于咨询心理学中预防概念的一篇综述中指出，进行预防的四个主要目标为：①增加系统的、整合的方法的应用；②强调儿童和青少年早期预防的重要性；③发展适用于各种情况的干预方式；以及④应用于训练领域，从而支持预防的科学技术和实践（注意：心理教育团体构成了预防的这些领域的一部分）。

预防的定义和目标越来越清楚，越来越多的证据展示了预防工作的重要（Conyne&Horne，2001；Durlak&Wells，1997；Price，Cowen，Lorion&Ramos-McKay，1988；Romano&Hage，2000）。充分的证据指出，心理健康预防程序在很多领域取得了成功，例如，社区中疾病的预防（Maccoby&Altman，1988），解决儿童的人际认知问题（Shure&Spivack，1988），青少年的药物滥用预防（Botvin，Schinke&Orlandi，1995），工作场所的性攻击预防（Kagan，Kagan&Watson，1995），进食障碍预防（Mussell，Binford&Fulkerson，2000），学生人际关系的改善（Brand，Lakey&Berman，1995），男性暴力的预防（Hage，2000），以及成年人失业的预防（Vinokur，Price&Schul，1995）。

个体的、治疗的、直接的心理健康服务，虽然仅能作为大众心理健康需求的解决方案的一部分，它们是一种非常重要的服务方式（在咨询专业领域中占据了无可争辩的地位，参见Conyne，1987）。对于这种范式的独有依赖，已是一种过时的想法。仅仅考虑庞大的心理健康需求和经过专业训练的人员有限供应之间的差距，就知道这种做法一定会代价高昂，其耗费时间长，文化受限大，难以接触到低收入人群，包括很多儿童和老人（Cowen&Work，1988），因此，需要对咨询和心理健康进行范式上的扩展。

这种范式扩展需要包括但不限于个体-治疗-直接服务。这种扩展应该强调健康、预防（不包括补偿）、群体和社团（不包括个体）。这个方向与“积极心理学”保持一致（Seligman，1998；Seligman&Csikszentmihalyi，2000；Snyder&Lopez，2002），“积极心理学”作为普通心理学中新兴力量，同样秉承了咨询和咨询心理学的长期传统。

预防性团体是指那些用于完成预防目标的团体。人们在功能紊乱成形之前使用这样的团体。这些团体可以应用到前面描述的、普通的、选择性的控制性预防程序中。在后面我们可以看到，尽管任何类型的团体都可以起到预防目的，但是最具有预防功能的还是心理教育团体。

预防性团体是咨询和健康心理学范式扩展的关键因素。预防性团体具有较高的性价比，能够提供大量的疗效因素，他们为现实实验过程提供一个人际环境，包括社会支持、变化和应用（Budman et al.，1988；Corey，1995；Gladding，1999；Horne&Rosenthal，1997；Spitz，1996；Trotzer，1999；Yalom，1995）。另外，预防性团体是优化人类幸福感的重要方法（Conyne，2003），是积极心理学的重要组成部分（Seligman，2002）。

什么是预防性团体

预防性团体的成员基本都是健康的，或者是处于某种身体或心理社会功能紊乱的发展风险中的人群。成员面对面地会面，由经过训练的团体领导者带领。成员的互动和团体的结构都聚焦在某些特定的内容（如社交技能发展、精神活性物质使用和滥用信息）和过程（例如认知澄清、人际反馈、提高认知、团体决策制定）上。通常目的是为了获取知识和技能，从而使得成员能够避免未来的有害事件和情况，让他们生活得更加有意义和有成就感（Conyne&Wilson，2001）。

来自佐治亚大学和辛辛那提大学的联合研究团队，决定研究预防性团体现状相关的专业文献，使用上述关于预防性团体的定义作为引导。在美国心理学协会的团体心理学和团体心理治疗分会（49分会）的资助下，两个团队回顾了大量的关于团体中预防功能的文献综述。这些回顾，从1990年到1997年，涉及25种学术期刊，聚焦在儿童和青少年早期（佐治亚大学）和青少年后期和成年人（辛辛那提大学）。结果报告在几个数据库中，包括团体工作专家期刊的特刊中（Conyne&Horne，2001）。

回顾结果清楚地显示出，使用互动、参与式方法达到目标的团体预防功能，与其他没有处理团体动力学而仅传输信息的团体相比，更加成功。同时，通过团体进行预防的大量文献综述（注：在20世纪90年代期间出版的11622个研究中，仅有148个研究满足可接受的标准）揭示了，需要对预防性团体的有效性处理方面进行更深入的研究。

根据文献记录，预防性团体对于青少年后期和成年人的几个领域的预防是有效的，包括：①心理紊乱的预防（例如药物滥用、性侵犯、紧张）；②人际关系的损害（例如，社交技能发展、婚姻沟通）；③社交和职业角色方面的失败（例如就业、父母对子女的养育）；④在任务和工作团体中的问题（例如团队，委员会）；⑤身体障碍（例如生活模式、性传播疾病、心血管疾病）。儿童和青少年早期的预防性团体在学校设置方面非常成功，可以很容易地解决如下几个方面的问题：学业（例如学习技巧），生活转变（例如父母离异的儿童），社交技能（例如问题解决、应对）（Conyne&Horne，2001）。

心理教育团体：最具有预防功能

对于咨询师和其他帮助人员来说，有一系列的团体类型可供使用（ASGW，2000，cited in Gazda et al.，2001；Conyne，Wilson&Ward，1997）。这些团体工作类型包括：①促进任务解决的团体（例如Fatout&Rose，1995；Hulse-Killacky，Killacky&Donigian，2001）、②心理教育团体（例如B.Brown，1997；N.Brown，1998）、③咨询团体（例如Gladding，1999；Trotzer，1999）、④心理治疗团体（例如Klein，Bernard&Singer，1992；Yalom，1995）。预防功能可以通过使用任何形式的团体工作来实现，而且也许可以辩证地认为，它应该是所有团体工作的一个组成部分。

任务解决团体，如邻里监督组织团体，可以有计划地实施安全规则，从而降低本地犯罪的发生率。咨询团体可以帮助成员提高人际关系问题的认知，例如意识到人际关系较差，进而关注人际关系技巧，从而改善了未来人际关系。心理治疗的团体有时帮助成员避免一些往往被证明是功能障碍的想法或者行为，从而可以减少未来的相似问题。然而，心理教育团体，作为一种能够完成预防目标的、令人期待的团体方法，其重要程度也在日益增加。

如上所述，用于预防的心理教育团体是八种主要的训练领域之一，这八种训练领域是由Romano和Hage（2000）等进行总结确认，是为咨询心理学家准备而需要承担的预防日程。心理教育团体直接与预防相关，因为它们清楚地聚焦在对于引导预防工作极为重要的一些因素（ASGW，1998，cited in Gazda et al.，2001；Conyne&Wilson，1999；Ettin，Heiman&Kopel，1988；Hoyt，1995；McKay&Paleg，1992；Ward，2000）。这些因素如下所述。

心理教育团体：

·聚焦在正常人的发展和具有风险的行为。心理教育团体能够容易地聚焦在帮助成员发展现有需要，并阻止不良过程的发生。同样，这些团体对于如下成员是有效的，这些成员在心理、行为、教育或者情绪紊乱等未来表现，存在一定的发展性风险。

·设定特定的目标。对于心理教育团体，设置的目标是非常清楚的。例如可以包括：成为更有效的问题解决专家，学习参与技巧，或者防止药物滥用的萌芽。

·包含结构性。心理教育团体过程不是随心所欲的，经常包含了结构化的活动，例如技能训练、角色扮演。

·价值效率。心理教育团体的整体时间是有限的，在每次会谈参与中给每次互动设置时间结点。每次会谈都格式化在团体的整体计划中。

·增强教育。心理教育团体寻求为成员讲授更多有关团体感兴趣的现象的相关信息（例如在压力预防团体中有关压力的信息）。团体是教育性的，可以包括简短的小演说和相关资料的宣传。

·发展技能。心理教育团体力图增强成员的特定技能。每次会谈一般都会注意训练成员的知识获取、实践能力、技能展示和技能组合。例如，在压力预防团体中，成员可能会练习放松的一系列技巧，并学习如何在自己的生活中使用放松来减少压力。(www.xing528.com)

·产生此时此地的互动。心理教育团体计划并引导提升成员与成员之间此时此地的互动。他们不集中于单向的信息传输或者完全聚焦在技能训练。成员的想法、感受和行为也是非常重要的。

·关注心理过程和团体动力。心理教育团体驾驭成员的互动并关注过程和当前团体活动中发生的动力学。来源于这些互动和动力学的过程意义是重要的焦点所在。

·强调应用。心理教育团体非常关心成员如何能够将团体中学到的知识应用到团体外的现实生活中。因此，这些团体经常包括特别的、关注于当前生活状况的可转移性问题。

有一系列的指导方针指导预防性团体的实施（Conyne&Wilson，1999）。这些方针来源于预防性团体的定义，并较早地被引用。它们改编于ASGW中团体工作人员最佳实践指导方针（ASGW，1998，cited in Gazda et al.，2001），包括的步骤有：计划、执行、处理。

实施预防性团体，一般可以参照如下的步骤。

计划步骤

·使用不同工具进行心理评估（例如面试、调查、入组讨论）、确定目标人群、背景、需求和压力。团体的内容和目的要适应未来成员的生活现状，这一点非常重要。

·与表达出目标和背景的人群合作，进行计划。

·领导者不应该独立地设计预防性团体，而应该与文化背景提供者一起合作设计可行的计划。

·确定有生命力的知识体系，可以服务于出现的焦点领域。

·专业文献包含成功的预防性团体的描述，可以作为构思产生的外部参考（例如参见Albee&Gullotta，1997；Bloom，1996；Price et al.，1988；Weissberg，Gullotta，Hampton，Ryan&Adams，1997）。

·与目标人群中的成员合作确定通过团体进行预防（例如性传播疾病）或提高（辩护技能）的具体问题，以及如何完成评价。很多意图进行预防的项目都失败的原因是，没有充分地执行这一步骤。这是一个关键点，在很多方面用于区分预防性项目和其他项目。

·完成一个书面的、详细的、包括每个会谈的团体计划，详细说明如下要素：团体目标、团体发展模型、招募广告、团体背景、活动、策略、时间结点、领导者资质和职责、评价。预防性团体一般遵循心理教育团体模式。认真细致的计划，具体到每个会谈细节，是非常重要的。

·形式简短而且是结构化的，一直训练团体直到实现目标。预防性团体通常是简单的而且是聚焦的，从开始就强调要完成的目标。

执行步骤

要注意，维持信息的传递、技能发展和团体过程之间的平衡。确定团体过程是在有条不紊地进行运作的。很多本意为预防性的团体失去了平衡，表现为偏向于信息的传递，从而采取了从领导者到成员的单向沟通模式。然而有的时候，这种方法是非常有帮助的（例如当作为综合治疗项目的一部分时），在单独的预防性团体中，就容易忽略对于所有团体工作都至关重要的一个要素：提高并从团体互动和过程中学习。

为了提高团体的凝聚力，包括寻找分享相同问题的成员。预防性团体可以从成员中获益，成员们会同时关注构成团体焦点的问题或困难（例如药物滥用预防）。当团体展开工作时，其他特征的异质性，可以从团体自身的组成部分中，进行有意的选择，或者从中发展出来。关键就是如何设计提升凝聚力。

为寻求处理技能的发展，要根据环境和人群来设定，通过使用表现模型来实现，具体步骤包括：①了解当前的背景环境；②描述有关技能；③展示技巧；④实际练习，可能是成对地进行练习；⑤给出表现反馈；⑥讨论如何应用到现实世界环境中；⑦重试技巧；⑧在整个团体中保持对团体过程的讨论（Conyne&Wilson，1999）。通常情况下，预防性团体的一个重要目标就是为了提高成员在焦点领域中的现有技能，例如在问题解决过程中提高技能，因而，采用一个系统性的方法进行训练是非常有帮助的。

过程分析步骤

对于领导者来说，过程分析包括在每次会谈中以及会谈之间，用于提高学习能力，做出适当的改善，并考虑应用到现实环境和需求中。如Lieberman，Yalom和Miles（1973）所说，团体领导者非常重要的一个功能就是意义归因。要帮助成员将团体生活中的事件和经历理解成个人意义并加以应用（Conyne，1999）。

评价团体过程和结果（如果可能的话，经过一段时间之后进行评价），来确定预防目标的完成情况。对于所有团体工作的批判，尤其是对预防性团体来说，一般都因缺乏评价，从而无法描述团体的有效性。评价包括在项目初始阶段的使用格式化的评价工具评价，以及在结束时使用的总结性评价。如前面提到的，预防性团体是有效的。面临的挑战就是在进行实际练习中如何体现这个事实。

一个预防性的心理教育团体可以用于提高在成员中感知到的社会支持（Brand，Lakey&Herman，1995）。通过前面提到的辛辛那提大学和佐治亚大学进行的大量文献综述，可以看出这个预防性团体是比较优秀的（Conyne&Horne，2001）。

如前面讨论的，在学术文献中较少提到预防性团体。所提到的这些文献通常都进行了片面的描述，趋向于认为其在某种程度上存在缺陷，缺乏某方面的预期方法论（例如无控制团体）或者缺乏信息传递（对于团体的关注较少）。Brand等人（1995）的预防性心理教育团体干预体现了显著的力量，并且重申了在未来团体中一些需要被减弱的薄弱环节，简要描述如下。

51名单身成年人（离异的、丧偶的、分居的、未婚的），被诊断没有显著的精神疾病（例如，他们基本上是健康的），作为研究的被试。目的是提高被试之间感知的社会支持，这些被试对自身当前的社会支持水平的自我评价较低（因而，这种团体可以被看作“控制性”预防性团体）。

这个团体采用实验设计的方式进行设定。研究被试随机被分配到4个心理教育团体和一个没有治疗控制的团体。每个团体都包括4~10名成员。团体领导者是4名博士水平和2名硕士水平的研究生。团体是协同领导的。协同领导者受过高水平的训练和严格的督导，并在典型环境中进行过实务操作。

心理教育团体持续13周，每周会谈持续3个小时。前6次会谈聚焦在技能训练（例如积极地看待自己和他人，冲突解决策略，积极倾听，提出和拒绝请求，适当地表达消极情感，如何对批评进行反馈）。后7次会谈聚焦在认知重构（例如识别并纠正人际关系中发生的不良态度，积极地自我表述，自我接纳，概念重构消极想法和感觉）。每次会谈的大部分内容包括建模、辅导和预演。整个团体过程都使用阅读和家庭作业。在关注团体过程的同时，干预强调了内容。在预前和预后（团体结束1~3周）设计中，使用标准的测试工具实施评估。结果显示，在社会支持团体成员和朋友之间不存在统计差异。然而，团体干预显著增加了从家庭中获得的支持感知度（p=0.01），在自我认知上的增加也远大于支持感知度的增加。

尽管这个结果占用了很多资源，尤其与实验设计和尝试使用团体方法来影响社会支持有关，这些资源都是心理健康运作的重要组成成分，这个极好的项目中也体现了一些不足之处。如同团体干预的大多数报告所体现的典型情况一样，都缺乏关于方法论的细节介绍。需要进一步深入了解对团体会谈过程中和会谈之间影响的过程进行深入了解。第二点不足就是过多地关注团体内容，而减少对过程的关注，支持团体内容的过程的减少是非常明显的。这也就是说，对于预防性团体是很常见的问题，由于他们继续不成比例地过度强调信息的传递，而没有考虑人际关系和团体过程。在预防性团体中需要内容和过程之间的平衡，就像在其他类型的团体中一样（Donigian&Hulse-Killacky，1995）。

预防性团体非常适合于心理健康所需的范式扩展。心理教育团体作为一种重要的预防性资源脱颖而出。

如前所述，文献中出现了越来越多的预防性团体的可接受示例。尽管这些报告的团体中大部分没有实现所有期望的研究和实践标准，但是他们可以为未来预防性团体设计和传承提供有帮助的参考，进而弥补未来预防性团体的不足之处。

另外，需要更多地关注训练程序、服务传递以及研究项目，从而可以继续预防性团体的演变。作者希望，在读者从事这方面工作时，本章可以起到引导和参考作用。