抑郁团体治疗实效|团体咨询指南

ANGIE H.RICE（“家的力量”）

“抑郁是一个深不见底的黑洞，是灵魂的深渊，在抑郁面前，希望被无情地吞噬，无法将心灵从失望和悲伤中拯救出来。”

——抑郁团体成员

抑郁是所有精神障碍中最为常见和严重的疾病之一。据估计，目前有8%~20%的抑郁患者需要接受治疗（Wilfley，MacKenzie，Walsh，Ayers，&Weissman，2000）。1/50的患者因有抑郁症状、自杀观念或意图而住院，1/200的人可能实施自杀行为（Rush，1982）。抑郁是老年人中最常见的问题，也渐渐成为儿童和青少年的困扰，目前自杀是导致青少年死亡的第二大原因（Leszcz，1997；Levitt，Lubin，&Brooks，1983）。此外，抑郁的复发率较高，尤其对于还未治愈的患者而言，50%~85%的患者有可能复发（Lowry，1992）。抑郁是严重的社会和健康问题，会导致生活质量下降、生产效率降低，还会影响工作及家庭，并可能导致死亡。可喜的是，超过80%深受抑郁困扰的人能从合适的治疗中获益（NIMH/DART，1991）。

本章将主要介绍抑郁及其团体治疗的背景和理论、团体治疗有效性的研究及其在不同人群中的应用情况，并重点介绍抑郁团体的计划及实施。

所有社会都存在与抑郁有关的症状。但目前对抑郁并没有统一的跨文化的定义，不同种族的症状学表现不尽相同。

跨文化研究表明非洲及亚洲国家的人们在身体机能、能力丧失上有更多地抱怨，更容易因无法满足他人及社会期望而感到羞耻、挫败。而西方社会则更多感觉到内疚和做错事（Estin，1999；Noh，Kasper，&Chen，1998）。

研究发现女性患抑郁的比例是男性的2倍，即便是在不同的文化中也有同样的发现（Koss-Chioino，1999；Weissman&Klermann，1990）。对于这一现象有很多的解释。生理学的解释是女性的荷尔蒙分泌过程使女性更容易患抑郁，但并没发现这两者间的明显联系。从环境因素的角度看，女性角色的限制或角色改变，以及其他的社会过程可能是导致这一现象的原因（Rothblum，1982；Seligman，1975）。此外，社会人际关系的缺失，比如缺乏亲密关系、与社会隔离、在家养育幼儿、婚姻问题都是女性患抑郁比率增长的原因（Brown&Harris，1978）。因此，内外部因素均导致女性更易患抑郁。

对教育、收入、社会阶层及地位这些因素的研究结果并不一致。但确实发现教育程度越低、社会经济因素越低，越容易得抑郁。而收入与抑郁呈曲线关系，高收入或低收入人群的抑郁水平更高（Levitt，Lubin，&Brooks，1983）。

抑郁有多种成因，以下因素会导致个体更易出现抑郁症状：①基因的易感性；②发展性事件（早期的丧失和创伤）；③心理社会事件（生活的变故或人际问题）；④人格特质；⑤生理因素（健康问题、缺乏睡眠）。以上所有因素均说明了抑郁的多样性，并受多种因素影响，而这些因素都可以在团体咨询和治疗中进行处理。

DSM-IV对心理疾病的一系列行为及情绪表现进行了描述，包括情绪的困扰以及躯体、行为及认知方面的功能特点（APA，2000）。

抑郁症表现为一系列可能出现一、二次或多次的症状。这些症状包括烦躁不安（抑郁的心境）；快感缺乏（对活动丧失兴趣）；性欲丧失；饮食失调导致的体重增加或减少；睡眠问题（嗜睡或失眠）；精神运动型躁动或迟滞；认知功能紊乱，包括注意力和思维能力下降、犹豫不决、有自杀意图。此外，抑郁症患者还可能会有无价值感、内疚、抱怨、缺乏希望。严重程度较轻、时间较长的抑郁称为心境障碍。虽然心境障碍并不是抑郁症，但患者会长期体验到幸福感降低、效率下降、精力减弱。

双相障碍在抑郁障碍中相对少见，表现为抑郁和躁狂状态相继出现，循环发生，包括不恰当的情感高涨、易激惹或社会行为问题；躁动、思维和行为活动增多；失眠；思维夸张或判断力差。抑郁障碍的多样性可以理解为是生物、心理及社会因素的交互作用导致的。

鉴于抑郁的多种成因，多个理论从各自的角度阐述了对抑郁障碍的理解，其中包括：①生物角度；②心理动力及人际角度；③认知角度；④行为角度。每个角度均能帮助我们理解抑郁的复杂现象，指导我们开展不同类型的团体干预。

心理教育团体可以强调生物及药物的问题，也可以涉及应对抑郁的社交及人际技巧、行为和认知策略。咨询和治疗团体同样可以涉及上述几个方面，同时还可以通过互助、人际学习和反馈、情绪释放等方面来治疗抑郁。

生物学理论

生物学模型认为心理疾病，包括抑郁，绝大多数是由于身体机能的某些偏差导致的。该模型旨在理解大脑的结构和功能与相应的认知、情感、行为的关系，并会伴以药物治疗（NIMH/DART，1991）。这个模型认为在应对和治疗抑郁症中，药物扮演了重要的角色。团体可以通过处理药物管理相关的主题来产生作用，比如药物有副作用或患者不服药时对团体成员进行教育。然而，生理功能不能完全与人类的情感、认知和行为区分开，这些因素互相影响，而且可以在咨询和治疗团体中进行探索。

精神动力学理论

精神动力学对抑郁有两种观点，分别为内驱力观点和客体关系观点。内驱力理论强调冲突模型，关注驱力和欲望以及对这些驱力和欲望的防御机制。阻滞或创伤，尤其发生在俄狄浦斯时期的这些因素是导致后来产生抑郁的原因。自我功能及客体关系（或与重要他人的关系）会互相影响，互相塑造。早期的创伤、感知到的丧失及受损的客体关系可能会导致自尊上的缺陷，从而使个体更易患上抑郁症。虽然精神动力学理论的实证支持很少，但依然持续影响着人们对抑郁的理解（Piper，McCallum，&Azim，1992）。原因可能在于精神动力学中反复出现的普遍主题（包括爱、丧失、恨、脆弱、幸福、失望）道出了人生的真谛。这些主题非常适用于团体治疗的情境，因为团体中有人与人之间的互动，此外在互动中产生的情绪能够在开放的在团体中进行探索、澄清、解释，个体表现出的情感和行为还能得到别人的反馈。然而，精神动力取向的团体治疗并不一定适用于所有抑郁患者，这一取向需要个体有一定的心理学头脑，并有领悟力（Piper et al.，1992）。该类治疗致力于提高个体的基本适应能力，改变人格结构，而非单纯的减缓症状。其理念是帮助个体理解他（她）过去的经验是如何引发抑郁情绪，以及如何影响现在的。因此，这一流派最适用于那些长期患有抑郁，或者有偶发的抑郁症状，但有长期适应不良的人格问题的个体（Bemporad，1990）。这些长期存在的模式可以在小团体这一微观世界中呈现，得到解释，并在团体成员的支持下获得领悟。

人际理论

人际理论涵盖了个体内及个体间所发生的一切。人际关系的破裂往往在某种程度上与临床上的抑郁相关。而团体的本质是人际的，因此为处理人际关系问题提供了一个理想的环境。

对抑郁的社会及人际根源的研究促进了人际取向治疗发展（Klerman，Weissman，Rounsaville，&Chevron，1984/1994）。该取向的治疗聚焦于当下的人际关系和四个主要问题：①悲伤的反应；②角色混乱；③角色转换；④人际困难，比如婚姻问题、缺乏亲密关系、社交缺陷（Weissman&Klerman，1990）。研究表明该治疗取向在个体治疗中有效，现在也有越来越多的研究发现了其在团体中的有效性（Levkovitz et al.，2000；Lowry，1992；Wilfley et al.，2000）。人际取向在治疗实践中一直有着深远的影响，因为在现代的治疗中，人际关系是重要的一方面。

这一简明、聚焦的个体治疗方法也能够应用于团体，有助于处理抑郁患者所面临的许多人际问题。团体中能够发展和改善个体的人际交往技能，并且相对于个体咨询而言，团体治疗更容易迁移到现实的社交环境中。成员能够发现大家共同面临的问题，看到这些问题在人际关系中的相互作用，打破孤立和自我偏见这些导致抑郁症状的原因。此外，悲伤情绪、丧失、角色混乱、亲密关系的破裂都可以在此时此地进行探讨。在进行治疗时，聚焦于个体目标，同时善用团体独特的疗效因子非常重要。对于人际关系的团体而言，运用个体访谈、注重人际评估、对团体工作进行明确的准备、与成员定期交流团体中的问题、保持此时此地的互动、聚焦人际等都是运用人际团体时的关键因素（Wilfley et al.，2000）。

认知理论

认知理论认为消极的自动化思维在事件和反应之间起作用，引发了与抑郁相关的情绪和行为。功能不良的认知模式、歪曲的思维、对事件的不合理认知引起了情绪障碍。抑郁的个体有一个认知三角：①对自我的消极看法；②对世界的消极看法；③对未来的消极看法（Beck，1987）。早期的生活经验使个体形成了负性的自我概念和思维模式，或称为认知图式，导致个体容易患上抑郁症状。这些认知图式影响着个人如何应对日常生活和人际关系。这些图式可以一直潜伏着，直到被某些创伤或丧失激发。

认知理论指出可以通过改变个体的认知图式应对由认知引起的情绪问题。因此，在认知治疗中，治疗师会帮助来访者进行认知重构，即用更符合实际的想法替代原先的认知。更积极地“自我对话”能够引发更多的积极情绪和人际互动。团体的环境很适合帮助成员检验他们的非理性信念和歪曲的认知模式，并尝试改变这些消极的认知。成员可以互相识别非理性的认知模式，提出更实际、更积极的观点，并在团体中练习如何在现实生活中运用，比如角色扮演或书写练习。认知取向的治疗有大量的实证支持，无论是个体还是团体情境，该疗法都能够有效治疗抑郁（McDermut，Miller，&Brown，2001；Rush，1982）。

行为理论

行为理论认为抑郁跟其他的行为一样，是在奖励和强化的情境下习得的。基于这一基本的行为学习假设，人们发展出了一些理论模型。通常而言，一个理论模型将某一单一的症状视为抑郁的核心，其他的症状是随之发生的或核心症状的副作用，因而发展出不同的治疗方法来处理不同的核心症状（Rehm，1990）。强化理论认为抑郁是因为没有或缺少对行为的积极强化导致的，所以抑郁会表现为活动减少和功能水平降低（Ferster，1973）。该理论假设如果增加个体的活动，尤其是愉快的活动，其抑郁水平会降低（Lewinsohn，Munoz，Youngren，&Zeiss，1986）。此外，该理论还认为抑郁的个体存在技能缺陷，比如压力管理和社交技能，这会导致个体缺乏积极的强化。一些社交技能训练如决断力训练和沟通技能有助于个体应对和协调人际关系。放松和压力管理技能在应对压力、丧失和拒绝时也很重要（Lewinsohn，Steinmetz，Antonuccio，&Teri，1985）。实证研究证实了行为疗法和认知疗法在治疗单相抑郁的个体和团体治疗中的有效性（Robinson，Berman，Neimeyer，&Haykel，1990；Wierzbicki&Bartlett，1987）。社交技能训练和提升愉快的活动可以在小团体中实施。成员可以辨别积极和消极的社交行为，并通过行为演练，增加积极的互动。成员可以使用强化技术，比如代币奖励法来提升积极的社交技能。成员之间可以相互帮助，识别积极的社交行为，完善行为强化的计划，并建立适宜的奖励机制，从而增加这类行为。团体成员甚至还可以共同参与这些活动，互相提供反馈和支持。

认知-行为理论

认知-行为理论融合了认知理论和行为理论这两个取向。不存在单一的认知-行为治疗，但这类疗法有一些共同因素，如有时间限制，关注问题，不关注历史，主动，结构化，关注认知、情绪和行为的改善，采用行为治疗的步骤（Dobson，2001）。然而这些方法存在区别；它们强调认知的不同方面，比如信念、自我陈述和自我形象；背后的哲学取向也有区别；干预的是认知、情绪、行为和行为后果的不同方面；采用的策略也不同，比如①驳斥不合理的信念、改变自动思维或培养更适应的行为；②不同的干预类型，从高度指导型到合作型；③不同的行为改善步骤。

目前存在三类主要的认知行为疗法，均适用于团体：①适应技能疗法；②问题解决疗法；③认知重构疗法。适应技能训练主要针对的是对外界反应过度的个体，帮助个体通过改变认知或行动来减少消极事件的影响（Dobson，2001）。在团体中，个体可以与成员互动，在团体中检验外界的社会情境，借此发现有困难的社交场景。利用成员反馈进行现实检验，并在团体中演练更适宜的互动方式，这些都是很重要的方法。适应技能疗法教授个体策略，让他们能够独立地处理问题，减少焦虑和抑郁（Sank&Shaffer，1984）。这些策略包括决断力技能、放松、适应性的自我陈述和自我强化。这些策略有助于应对压力和焦虑的情境，帮助个体建立更健康的自我对话（Dobson，2001）。学习这些策略能够促进个体的情绪表达行为。团体成员可以帮助彼此学习这些技能。这些策略的行为目标包括为自己辩护、提要求和拒绝、合适地表达情绪、愤怒和悲伤。需要再次强调的是，团体中可以传授知识、角色扮演和演练，这对于检验和练习这些技巧尤为宝贵。教授适应技能可以缓解焦虑和抑郁情绪，提高自我效能感，尤其是在一个支持性的团体氛围中，这些作用更为明显。

问题解决疗法通过训练系统化的问题解决技能，促进社交能力（Dobson，2001）。其致力于提供针对解决问题的结构化的方法，抵制现成的解决方案。该疗法中包含许多步骤，而在团体互动中尤为有用的步骤包括问题识别、目标形成、替代行动产生、对替代方法的评估。

认知重构针对的是个体的失调，即功能不良的思维、消极思维及非理性信念，这些导致了功能不良的情绪（Dobson，2001；Sank&Shaffer，1984）。经常在团体中使用的认知重构步骤有①驳斥非理性信念；②重新贴标签或重构；③矫正信息；④思维停止（Rose，1977）。成员可以探索他们的信念，寻求替代这些信念的想法。此外，还可以使用发掘自动思维、考虑歪曲的思维模式和消极的自我对话等技术。团体对于检验和重新定义这些抑郁症中很常见的模式格外有效。团体治疗的一部分工作是发现不适宜或不正确的信息，并进行纠正。团体可以对普遍的信息和主题进行处理，而不需要人们承认自己的无知，成员也可以获得特定领域的信息。

人们开始接受团体治疗也是一种治疗抑郁的方法（Lewinsohn et al.，1985；McDermut et al.，2001）。人际交往的经验有助于改善已有的人际信念、功能不良的人际行为模式，但抑郁的个体可能很少有与人交往的经验，而团体治疗为这些个体提供了新的机会，帮助个体改变这些不良的信念及相应的行为模式，为他们创造尝试新的行为和适应技能的机会。团体除了经济性和普遍性的优点外，还具有其他的优势。治疗中的教育部分常常通过讲座、工作坊、读书等心理教育方式来完成，而这种方式也适用于团体，且更有效（Ettin，Heiman，&Kopel，1988）。此外，在团体咨询的情境中，来访者更容易意识到要适应不良的认知和行为。他们会互相分享经验，给予真实的评价和反馈，帮助彼此纠正不正确的认知，促进更符合实际的行为。相比咨询师，来自朋辈的挑战更为有效、正确（MacKenzie，1997）。小团体的社会环境让成员更可能将所学的应用到真实的生活情境中。再者，有些技术，如模仿、演练、角色扮演、结交朋友均需要团体的情境（Rose，1977，1989）。结交朋友对治疗抑郁尤为有效，因为这种方式减少了抑郁个体的孤独感，增加了社会支持感。

短程团体治疗

大多数治疗抑郁的团体类型可以归为短程团体，持续时间少于6个月（Rice，1996）。这类治疗的涌现说明大多数治疗的本质都是短程的，除非经过特别设计。在某个大型的大学医院进行的研究发现，一半以上的患者所接受的团体治疗在12次以下（Klein&Carroll，1986）。在绝大部分的短程团体中，团体平均次数为12~15次，且大多是每周一次，每次1~1.5小时（Butcher&Koss，1978；MacKenzie，1997）。此外，研究还表明无论是何种团体，改变大多发生在前6个月，之后的进步越来越小（MacKenzie，1997）。(www.xing528.com)

意识到时间的重要性能够将行动的责任放到每个成员的手上，减少他们对团体的依赖。抑郁的一个原因就是习得性无助，因此减少依赖感，提高个人行动对抑郁患者很重要（Seligman，1975）。结束是治疗的一部分，抑郁患者会经常感受到很多未解决的丧失，因此帮助人们应对结束，处理因结束产生的一些问题也很重要（Piper et al.，1992）。在团体中常常传递出的信息是：如果要获得收获，参与团体是很关键的，而且一定要在团体结束前达成。时间被作为结构化团体过程的一种边界。短程治疗的目标是有限且特定的。人格改变/重构、症状完全消失都不是短程治疗的目标，较为实际的目标是抑郁症状的减少。

团体治疗的有效性

研究表明团体干预能有效减缓抑郁症状（Robinson，Berman，Neimeyer&Haykal，1990）。通过自我报告所测量的一些指标，如用贝克抑郁量表测量的抑郁水平、心境、社会隔离、社会回避等均在团体中有改善。但是还有一些特定因素的作用并不清晰，比如疗效因子或痊愈因子、治疗或治疗关系的因素、患者的因素和特征等，需要对此进行更多的研究（McDermut et al.，2001）。目前大多数的研究发现治疗并没有特异性（Rehm，1990），也就是说无论个体接受的是何种治疗，其抑郁症状均能得到改善。

虽然很多研究结果指出抑郁的团体治疗和其他治疗形式一样有效，但有些研究则发现个体和团体治疗的效果存在差异（Mohr，Boudewyn，Goodkin，Bostrom，&Epstein，2001；Steffen，Futterman，&Gallagher-Thompson，1999）。有研究表明团体治疗更为有效，而有些研究则得出了相反的结果。有两个研究结果显示认知取向的个体治疗比团体更好（Wierzbicki&Bartlett，1987）。但这两个研究是针对轻度抑郁患者的为期6周的治疗。治疗时间和治疗方式之间存在显著的交互作用，表明对于轻度抑郁的患者而言，短程的个体治疗在早期阶段可能更为有效。有学者对58个抑郁的个体和团体治疗研究进行了元分析，结果表明如果将研究者忠于某个治疗模式这一影响去除后，没有证据表明哪个类型效果更优，这一结果呼吁研究者更多地进行治疗机制的研究，而不是各种治疗类型间的效果差异研究（Robinson et al.，1990）。

追踪研究表明团体治疗有更长期的效果（Porter，2001）。有学者研究了针对抑郁的HIV阳性同性恋男性的团体治疗效果，该治疗融合了认知-行为疗法和药物治疗，一年后的追踪结果表明其抑郁水平显著低于治疗前的水平。患者的自我报告表明关注认知重构对缓解抑郁症状尤为有效（Lee，Cohen，Hadley，&Goodwin，1999）。也有研究开始关注哪种因素能更有助于改变，比如做家庭作业，但目前还未有定论（Rekart，2001）。

对行为取向的团体治疗的研究表明了这一疗法的有效性。Fuchs和Rehm（1977）对一组抑郁的女性进行行为取向的团体治疗，教授她们监控、评估和强化那些不抑郁的行为。第二组则进行一般的团体治疗，第三组是等待组。结果发现相比一般组和等待组，行为干预组的成员在后测中报告的抑郁水平更低，团体中的互动更多。Hodgson（1981）采用行为的方法帮助抑郁的大学生改善交往技能，而另一组则采用学习行为的方法来改善认知，两组均在抑郁和交往技能上有所改善，技能组的效果稍微更好一些。

还有两个研究比较了团体行为疗法、个体行为疗法和一般的人际团体疗法治疗抑郁患者的效果（Shapiro，Sank，Schaffer&Donovan，1982）。行为疗法采用了放松练习和决断力训练。第一个研究表明团体行为治疗减少了抑郁水平，提升了放松和决断技能。第二个研究则发现三种治疗情况下的被试均有改善，三者没有显著区别。但这两个研究缺乏控制组，第二个研究的治疗效果缺乏区分性，因此很难从这些结果中得到什么结论。

Covi和Lipman（1987）比较了团体行为治疗、团体行为治疗配合药物治疗以及传统的团体治疗。团体均由接受过行为团体培训的有经验的治疗师带领，行为干预聚焦于增加愉快的活动，识别和强化积极的社交技能。而传统的团体治疗则关注领悟、对团体中的移情进行解释。在15周的治疗后，配合药物治疗组在贝克抑郁量表和汉密尔顿抑郁量表上的变化最大。这一效应在9个月后的追踪测量中依然存在，而传统团体治疗对抑郁的作用几乎消失了。

虽然现在有大量文献描述了心理健康问题的文化和民族差异，但只有一个团体治疗的实证研究关注了不同文化下的抑郁人群。Comas-Diaz（1981）运用了控制组设计，对波多黎各的抑郁女性进行研究，比较行为主义团体治疗和认知行为团体治疗的效果。行为主义的团体采用了活动日程、契约、演练会面中的社交技巧；认知行为团体则强调强化积极认知，减少消极认知。两组成员在5周的治疗后均有改善，而在追踪测量中，行为主义团体成员在抑郁水平上的改善更大。

对行为、认知行为、认知团体治疗的研究集中于增加愉快的活动、提高社交技能和人际技能、或挑战和改变消极认知和不合理信念。探究疗效差异的一个困难在于缺乏一致的结果。已有一些研究表明所有的治疗条件都能使大多数个体发生临床上的改变，因此或许存在一些共同的、非特异性的因素在治疗中扮演着积极的作用，比如确保、关注、评估等，帮助患者成长（Wollersheim&Wilson，1991）。

大多数对抑郁团体的研究都涉及认知或行为取向的治疗，但还有对个体及团体治疗的研究表明其他的治疗策略，例如心理动力学、人际取向治疗同样能有效地治疗抑郁。一家大型大学医院开展了心理动力学取向的短程团体治疗项目，着力于处理未解决的悲伤和丧失，以及所伴随的潜在冲突（Piper et al.，1992）。这些团体中成员的年龄跨度很广，主要都是中度和重度的抑郁患者。在控制了大量变量后，临床研究表明该项目无论在数据还是临床上均有显著的疗效。这些患者原先长期体验到悲伤，经常遭遇多种丧失，在临床上表现出明显的障碍。治疗通过澄清和解释，帮助患者发现内在的冲突，并聚焦于团体互动。该研究共包括16个团体，均由有经验的治疗师带领，154名患者随机进入治疗组或延后治疗组。此外，研究还使用了多种效果测量工具以及追踪评估工具。研究结果表明了该项目的显著疗效，同时发现患者的人格特征、心理学头脑（将目前的困境与无意识冲突联系的能力）与他们的改善有显著相关。

尽管大多数的研究都集中于较轻的抑郁患者，但Antonuccio及其同事（1984）对慢性抑郁患者进行了研究，发现心理教育团体对这类患者也有效，且效果在9个月后的追踪测量中仍存在。这可能是由于团体教授的技巧能在成员的日常生活中起作用，并受到积极的强化。另一个研究对长期患有中度和重度抑郁症状的社区人群进行整合性的短程治疗，结果发现治疗组的成员比等待组变化更大（Rice，2001）。这个结构化的治疗模式整合了多种理论流派，采用小团体的互动结构，帮助成员应对抑郁。研究还采用6个效果问卷，评估结构化组与短程支持性团体及等待组的效果差异。结果表明结构化组和等待组在4个问卷中有显著的差异。结构化团体和支持性团体在结果变量上没有显著区别，但支持性团体仅在一个抑郁量表上有改善。研究还分析了团体领导者和团体过程变量与效果的关系，发现这些变量对效果没有影响。目前业界开始将不同的理论流派整合到临床干预中，这一模型就是一个典型代表（Leszcz，1997；Rice，1995）。

不同人群的抑郁团体治疗

抑郁团体治疗还被应用于儿童、青少年、成人和老人等不同的群体。但针对儿童和青少年的团体治疗研究匮乏，尤其在抑郁这一领域。一篇针对治疗抑郁儿童的研究综述建议要整合大量认知和行为的方法来对儿童进行个体和团体治疗，同时可以通过教育或家庭治疗的方式，让家长参与进来（Stark，Napolitano，Swearer&Schmidt，1996）。对青少年的团体治疗研究表明，简明的团体干预在很多情境中均有效（Clarke et al.，1992；Pearce，2000）。抑郁的青少年比同龄人有更多的认知歪曲，问题解决方式的效果更差，他们的社交技能知识和抑郁成负相关。行为主义和问题解决取向的方式均能有效地训练社交技能，两组的效果都比等待控制组更为明显（Fine，Forth，Gilbert&Haley，1991）。有趣的是，问题解决组，或称为治疗讨论组比行为组在后测中有更大的进步，但6个月后的追踪测量中，两者的差异消失了。这意味着对于抑郁的青少年而言，社交技能学习能在治疗结束后继续促进改变，但初期的改善更多是由自我表露和讨论引起的。

Corder，Whiteside，&Haizlip（1981）比较了针对青少年的传统支持性团体和促进领悟团体，发现最重要的治疗性因素是自我表露和人际互动，而替代学习和领悟是帮助最小的因素。团体成员困扰越少，他们越看重认知治疗和人际互动学习。而成员的困扰越多，他们更重视支持、接纳和灌输希望。

还有一个研究将《应对抑郁课程》运用到抑郁的青少年门诊病人上（Lewinsohn et al.，1986），并提供社交技巧培训。这些青少年比等待组有显著的改善，尤其当家长也参入进来时，这一效果在两年后的追踪研究中仍持续存在。对治疗后不再抑郁的青少年进行分析发现，他们在贝克抑郁量表上的初测得分较低，状态焦虑较低，愉悦水平较高，感兴趣的活动更多，思维更理性，认知歪曲较少，这与在成人团体中的发现一致（Clarke et al.，1992）。

年长的人更容易患抑郁，他们的主题包括因年老而产生的生理、社会和情感上的丧失，角色变化和转变所面临的发展任务，越来越需要依赖别人，经历越来越多的丧失，需要面对自己的死亡。研究表明着重于丧失、情感需要和回顾（Erikson称为回顾人生）的团体对这类人群有效（Fielden，1992）。结构性的讲述自己的生命故事、创作一生的自传这类回顾人生的活动可以成功地在团体中实施。团体中互助、支持的氛围能够帮助成员完成治疗中的一些活动，减少孤独感。认知团体治疗帮助成员提高或重拾丧失的社交技能，提升他们的认知功能，降低孤独感。这种团体中，成员提早中断治疗的可能性也较小（Beutler，Scogin，Kirkish&Schretlen，1987）。和年老的成员进行工作时，需要更具指导性、开放、共情、支持，利用成员过去的经验促进其对目前情绪困扰的理解（Fielden，1992）。最近的研究指出制定明确的个人目标的重要性，目标应针对年老者的无望感，这有助于治疗他们的抑郁（Klausner，Snyder，&Cheavens，2000）。

有部分研究表明相比结构化、有清晰目标的治疗团体而言，接受促进领悟取向的治疗的患者在结束后抑郁更严重，且1年后更多地复发（Fielden，1992）。对17个心理社会干预的有效性研究的元分析表明干预比安慰剂和不干预更有效。与其他形式的治疗如回忆疗法、愤怒表达治疗等相比，行为治疗和认知行为治疗的效应值更大。个体治疗似乎比团体治疗有更好的结果，但作者也表示关注的安慰剂效应是导致这一结果的重要原因，另外该研究的样本较小，因此需要谨慎诠释这一结果（Engels&Vermey，1997）。

另外，团体也可以帮助有特殊需要、特殊情况的人群，比如抑郁患者的照料者、患有抑郁的艾滋病患者或其他药物成瘾患者、抑郁的精神病住院患者（Lee et al.，1999；Rekart，2001；Steffen，Futterman&Gallagher-Thompson，1999）。

尽管大多数研究评估的是单相抑郁患者团体治疗的有效性，还有一些研究了服食锂药物的双相抑郁患者（Van Gent&Zwart，1993）。这些研究中的团体持续10周到一年或更多，均强调教育患者、适应技巧和团体支持。还有研究发现团体对同时患有双相和思维障碍的个体也有效。结合心理教育、支持、人际理论和技术的团体对思维障碍的患者有帮助（Kanas，1999）。进一步的研究发现患者在生活功能、问题解决、按时服药等方面均有改善，并似乎对那些仅接受药物治疗改善不明显的患者也有效。

选择成员

寻求心理健康服务的人群大多可分为两类：一是长期遭受困扰，社会功能较差的个体；二是近期因一些应激源而导致的困扰，如经济问题、失业、病痛、家庭和婚姻问题。当然，后者也可能有一些长期的困扰，但有能力应对，除非发生一些危机导致他们无力应对。第一类人群的治疗效果没有第二类人群的效果好（Budman&Bennett，1983；MacKenzie，1997）。

因此，成员的选择标准需要考虑这些因素。对来访者的困扰、能力、入组动机的初步评估很重要，它们决定了治疗的适宜性，有助于成员接受合适的治疗目标。

有人建议要排除患精神病、边缘性人格障碍、有自我伤害和暴力倾向的个体（Budman&Bennett，1983。也有人建议可以考虑有应激性的问题，但能够与他人建立联系，不过于依赖或攻击的个体（Butcher&Koss，1978）。一项研究对某大学医院转介团体治疗的情况进行了调查，发现大多数转介到团体治疗的个体为中度或重度的患者，单身，白人女性，中等或工薪阶层，大学生，或教育程度较低、失业的少数民族（Klein&Carroll，1986）。患有更严重、慢性疾病，或动机较低的患者也可以从团体中获益，但是团体的目标、结构、治疗师的角色和使用的技术要做相应的调整。在团体中更注重支持和结构化、少强调领悟对这些患者也有帮助。那些有精神疾病，无法与他人产生联结的个体不太可能从团体中受益（Klein，1985）。

团体构成

团体的构成对之后的团体事件，成员对团体的参与有重大的影响。关于团体构成，Yalom（1995）建议考虑患者的特征、症状和问题，特别指出患者在自我功能和焦虑的耐受力方面要同质。其他作者认为适当的异质性是需要的，人格和情绪问题的多样性能够避免对同一问题的强化，促进交流（Poey，1985）。

最近大量的研究支持同质团体，即围绕某一中心问题或主题的团体，特别是那些短程的治疗（Flowers&Booraem，1991）。在同质的团体中，成员间有一种共性，能够促进凝聚力的发展。他们也更容易亲近，感受到更少的威胁，因为大家有类似的特点和问题。这种共同感也可以促进疗效因子的产生，如替代学习和人际学习、接纳、普遍化、灌输希望（Brabender，Albrecht，Sillitti，Cooper&Kramer，1983）。对于抑郁团体，比较理想的是大家有共同的问题，但又有不同的个性特征。

团体结构

团体结构指领导者采用的活动和干预，如①团体前的训练；②以多种直接的干预方式将团体的互动结构化，例如说更多的话、引导谈话的方向、促进积极的团体规范、示范、强化等；③间接地使用结构化的活动，例如练习、角色扮演、讲授，以及安排团体的日程，帮助成员达成他们的目标（例如，心理教育的方法）。一研究结果表明可能是团体的结构，即领导者的干预形式和时机、学习体验使得短程团体产生了效果，而非成员的同质性的作用（Flowers&Booraem，1990）。这些结构型的干预策略能够成功地应用于抑郁的团体，并有大量实证研究证明其能有效治疗抑郁症状（Rice，1996）。

治疗前的准备

治疗前的准备有助于治疗的效果，在短程团体中尤为如此（Poey，1985）。尽管目前没有有力的实证结果表明特定的治疗前准备和特定的治疗效果之间的关系，但也有证据支持使用某种形式的训练（Piper&Perrault，1989）。治疗前的准备可以纠正来访者的误解，促进团体规范的形成，有助于团体和个体达成目标。这种准备工作对抑郁团体可能尤为重要，因为抑郁症状的患者往往难以集中注意力、记忆力差、很难有效地思考。有必要向成员重复说明团体是如何工作的，合适的期待是什么。而且，孤独感和社交回避可以在治疗前准备时就开始得以缓解。团体前的准备可以个别进行，但有研究者发现集体训练对团体的准备格外有帮助（Budman&Bennett，1983；Rose，1989）。

领导者

如上所述，团体治疗师或团体领导者使用活动和干预使团体的互动结构化，有利于创造有意义的、积极的治疗性学习环境。Dies（1985）对短程治疗团体中的领导者进行了讨论，提出领导者必须进行积极地干预，管理边界、保持任务聚焦、控制情感表露的强度。这种领导风格可能对抑郁团体尤为重要，因为来访者的问题的本质是人际的、他们的自尊有缺陷，且普遍存在消极的思维模式和认知歪曲。领导者在促进开放、支持性的团体氛围上扮演着重要的角色，这种氛围对抑郁团体特别重要。积极的干预能够促进支持性的互动，在成员的共同点上建立联系。这样的领导者也减少了互动中的挑战，尤其是在团体的早期形成阶段以及在有更为严重的患者的团体中。对实验室中及训练场景下的团体研究表明积极反馈比消极反馈更令人满意、有更大的影响，并能引起更强的改变动机。另外，指向行为的反馈比指向情绪的反馈更有效（Dies，1983）。患有抑郁的个体需要获得其他成员的支持和鼓励，这有助于他们的改变，不仅能够让他们对问题更清晰，还能缓解他们的症状。领导者在示范和强化这类互动行为上起着至关重要的作用。

抑郁是一种有多种表现、多种根源的心理健康问题，人们深受其苦，社会也因此遭受重大的损失。团体治疗是一种有效的心理干预手段，适用于多种环境下的抑郁患者。研究表明如果来访者有清晰、具体的问题或治疗目标、在团体中表露和讨论这些问题，同时伴有情绪疏导，那么来访者可能会有改善。换言之，成员有一重要的目标，围绕这一目标积极地传递特定的信息，并有情感的投入是有助于治疗改变的。此外，领导者采用结构化的干预和活动能够促进问题识别、积极地互动和宣泄、快速形成凝聚力，这些都能有助于抑郁团体的改善。

当个体在支持、关心的氛围中进行互动时，有一种推动变化的力量会释放出来，促进个体的改变和成长。团体互动中有一种独特的东西会将这些促进改变的力量、或是疗效因子释放出来。尽管没有专门对抑郁团体治疗中的疗效因子进行研究，临床经验表明普遍化、接纳、凝聚力、灌输希望对处理抑郁中普遍存在的回避、孤独、无力感和无助感有帮助。对临床工作者的主要挑战在于如何准确的识别抑郁并发掘最适宜的治疗方案。对很多人而言，在处理有多种表现的抑郁时，团体治疗可以作为一种选择。