童年性虐待幸存者团体的咨询与治疗指南

DEBORAH A.GERRITY（纽约州立大学布法罗分校），TRICA L.PETERSON（纽约州立大学布法罗分校）

在1989年，Goodwin和Talwar写道，童年期性虐待（childhood sexual abuse，CSA）是“现在比扁桃体切除术发生更频繁的一种情况”。研究表明，16%（Russell，1983）~44%（Briere&Runtz，1987）的美国女性，和5%~16%（Finkelhor，1993）的男性在孩童时期都遭受过某种形式的性虐待。在1994年一个对国际研究的回顾中，Finkelhor发现7%~36%的女性，和3%~29%的男性都有CSA历史。

童年期性虐待是孩童遭受一个更年长者对其的性剥削，这种性剥削是为了满足成年人，同时忽视了儿童：①发展上的不成熟，②对性行为的无法理解，③没有知情同意，④和成年人相比更低的身体权力和地位（Courtois，1996）。根据“国家儿童虐待和忽视信息中心”（2002）：“性虐待包括抚弄儿童的生殖器、性交、乱伦、强奸、鸡奸、暴露癖和通过卖淫或生产淫秽材料手段所进行的商业剥削”。大部分的童年期性虐待都是由家庭成员，或儿童所认识的男性犯下的（Courtois，1996；Finkelhor，1993）。

这一章讨论了对这些童年期性虐待受害者的团体干预。由于心理教育通常混合在咨询和治疗中，使得文献中没有关于这些团体类型的明确界限（Gerrity，1998），但我们还是会讨论到心理教育、咨询、和治疗团体。这一章分成针对青少年/成人和针对青春期前儿童两个部分。尽管大部分文献都聚焦于女性幸存者，本章也包括了少许关于男性幸存者的资料。

由于虐待、虐待治疗的延迟所产生的复合后果和创伤后反应的复杂性等因素的影响，童年期性虐待治疗通常是长期、多通道，以及多层面的（Courtois，1996）。Finkelhor（1986）指创伤的四个来源：发生性关系、污名化、背叛和无力感。通常，治疗类似于一次重新抚养的过程，目标是帮助来访者从受害者转为幸存者、获取希望及个体成长（Courtois，1996）。因此，治疗师负有帮助幸存者回顾虐待和对那些事后影响做工作的双重任务。

对童年期性虐待幸存者来说，团体治疗是一种高度推荐的形式（Briere，1996；Gonsiorek，Bera，&LeTourneau，1994；Herman，1992）。团体的干预让来访者可以①正常化虐待的事后影响；②识别和发展与其他团体成员的治疗关系；③认识到这一问题的普遍性；④打破他们所受到的虐待的隐秘性及承认这些虐待；⑤经历一个支持网络或代养家庭；⑥创造一个情境及催化剂，能让他们去探索、挑战情感、信念和孩童期的信息；⑦拥有一个表达悲伤的平台；⑧拥有一个能观察、探索人际模式及来访者动力的地方；⑨识别无效和非适应性的解离（Briere，1996；Courtois，1996；Shaffer，Brown，&McWhirter，1998）。

团体治疗相对于个体治疗的优点包括：“更和缓的隔离及污名化，降低羞耻感这样一些好处……帮助及被帮助的机会，一个维持自尊、缓解对自己成为一个异常、被动的治疗接受者的感受”（Briere，1996）。此外，Talbot等人（1998）声明，对同伴团体的治疗，能有助于降低个体所知觉到的权威人士（领导者）的权利，同时有助于打破那些可能发生在个体治疗中的阻抗和复发。Forseth和Brown（1981）也声明，那些给受虐儿童提供心理治疗的项目中，四分之三都提供了团体干预。Stalker和Fry（1999）比较了团体和个体治疗的10次会面，他们发现这两种治疗间并不存在差异，然而对两种治疗来说，后测都比前测表现出显著的改善。尽管团体成本更大，但它具有更高的时间效率，因此它们仍然是干预的一种可能选择。

团体被当成童年期性虐待幸存者的首要治疗模式而被广泛接受。所使用的团体特定类型（比如心理教育，咨询，治疗）经常依赖于幸存者当前对于虐待的恢复阶段。所包含的特定干预依赖于治疗师所坚持的理论框架。

与性虐待人群干预相关的治疗模式来自以下一些框架。存在/过程及女性理论和这一人群具有一些相关性。在这部分的结尾，我们将把Judith Herman（1992）的阶段模型当成一个用于决定何种干预适宜于何种幸存者团体的方式，来进行讨论。

存在/加工团体。Yalom（1995）描述了聚焦于团体成员间此时此地交流过程的团体治疗。他把那些为团体治疗优势做出贡献的疗效因子形容为：替代学习（Friedrich，1990；Homeyer，1999）、灌注希望（Friedrich，1990）、普遍性（Friedrich，1990；Homeyer，1999）、团体凝聚力（Friedrich，1990；Homeyer，1999）及情感宣泄（Friedrich，1990）。这些因子能提供给成员体验归属感、接纳感、自我分析和从负性感受中解脱的机会（Hansen，Hecht，&Futa，1998）。Randall（1995）比较了在三个女性乱伦幸存者团体中疗效因子的排序发现凝聚力、自我理解和家庭重演在两个长期治疗团体中是排名前三的因子。然而在短期团体中，家庭重演并非排在前面，而宣泄和存在学习则排在最前面。

女权主义者。女权主义者理论认为，每一个来访者都是他/她自己人生和经历的专家，而且成员和领导者之间的平等关系对于治疗是关键性的（Courtois，1999）。因此，女性团体领导者试图打破权力动力，以提高团体成员的自主性和权力。领导者从一开始即强调成员的控制力，给予他们信息和强化他们的选择权（Valente&Shuttleworth，1997）。有两点是重要的，即发展团体中的安全氛围和承认那些对寻求帮助必要的力量。此外，领导者还会给予准可、回答问题及提供保证。通过这些，鼓励了成员获得了鼓励去识别他们那些影响了自己生活的能力。

女权主义者支持这样一个观点，即团体治疗是那些性虐待受害女性的一个强劲、重要的干预方法（Rittenhouse，1997）。对妇女来说，关系和亲密性促进了她们的成熟和发展（Gilligan，1982）。“由于疼痛、恐惧、羞耻和幸存者与重要他人的联系相关联，她们发现难以去知晓谁可以相信、或者如何用一种值得信赖的方式去行动”（Rittenhouse，1997）。Courtois（1996）和Herman（1992）建议，对妇女性创伤治疗的一部分是让她们学会用一种健康的方式与没有虐待行为的他人交往，以及创造出和这些人之间支持性的联结。这种做法减少了隔离、羞耻和内疚感，并且教会幸存者发展出判断谁可信赖的健康方式。女权主义治疗师用团体来教育成员那些增加了他们问题的政治和社会影响，同时教育他们将责任外化到那些在虐待情境中持有权利的人身上（Rittenhouse，1997）。成员还会获得帮助，去发展他们与团体有关的自我感觉，并且接着把这些所学的知识推广到外部世界中。

阶段模型。Herman（1992）描绘了幸存者治愈虐待的过程中所需经历的阶段。因为界线被侵犯、儿童的需求被搁置及信赖被破坏，因此第一阶段的幸存者需要学会创造安全和意识到自己的基本需求。在第二阶段，他们需要澄清和接受那些受虐待的经历。最后，他们需要把自己受虐者的身份整合到他们作为完整且健康的个体的身份中。Herman推荐了适宜于各个阶段的特定团体类型。

对那些并未解决安全和信赖问题的童年期性虐待幸存者来说，团体应该是认知导向和结构性的。由于心理教育团体允许关于创伤后果、症状模式和自我照顾策略的信息交换，因此它最适宜于这个阶段。团体应该聚焦于幸存者的优点和应对能力上，同时保护他们不被情感淹没。团体过程和维持界线及提供支持相关、而非和对抗及人际联结相关。

第二个阶段针对那些在生活中建立了安全和支持网络的个体。这些个体积聚了一些个人和人际资源，这些资源对抵抗虐待的现实及其对生活的影响是必要的。咨询和治疗团体处理了个体那些在第二阶段需要一起工作的问题。通过对小组的人讲述受虐待的经历，能起到“将她从与犯罪者的隔离中释放出来，并且重新承认她所被疏离的更大世界的完整性”的效果（Herman，1992）。领导者需要主动构建每次团体的内容及指导成员和他们的记忆一起工作。成员需要承诺自己会去进行探索及理解治疗的目标。由于有时间限制的团体最适合于这一阶段，因此成员意识到在团体过程中自己的感受将会增强，但是没有不散的宴席。Herman相信，这种类型的团体聚焦于过去而非当下，而且它的目标是去掌握虐待的内容和对虐待的记忆。这种团体的任务是记忆和处理情绪。

第三阶段的团体处理重新连接的问题，任何一类团体都适用。咨询团体可以处理不同的应对风格、人际功能和关系，以及性功能失调。由于消除那些功能失调的与他人的人际联系的风格可能需要很长一段时间，因此开放式结尾的治疗团体提供了一个安全的地方，让个体能去实践这种健康的、一致的与他人连接的方式。幸存者在人际交往技巧方面越具有胜任力，他们越能从一个多样化的、异质的团体构成里获益。在这一阶段，创伤仍然是幸存者身份的一个中心部分，但在最后，创伤将整合入整个人格之中，并且不再定义他/她的身份。

我们可以在本章剩余部分呈现的多种模型、过程及结果研究中识别出上述理论。我们鼓励读者去寻找其他一些有名的性虐待干预模型的相关信息，这些模型包括心理分析（Frawley-O’Dea，1997）、依恋（Mitchum，1987）、认知加工（Chard，Weaver，&Resick，1997；DiVitto，1998）和社会构建主义理论（Sheinberg，True，&Fraenkel，1994）。

领导

团体领导者面对的许多事项中，如何采用童年期性虐待团体发展的理论框架只是其中一项。这些事项中关键的是，领导者是否知道潜在的法律问题、性虐待后遗症，以及一般团体治疗技巧（Knight，1997）。由于团体成员可能会揭露过去延续至今的或当下发生在某位家庭成员身上的虐待事件，因此团体中有一项关键事项，即领导者要知道虐待事件需强制报告的法规。童年期性虐待的后遗症可能是长期的，抑或急性的和/或周期性且突然性发作和消退的。虐待可能会影响儿童学习和发展精神恋爱和/或浪漫关系的能力（Reeker，Ensing&Elliot，1997）。童年期性虐待幸存者有更大的可能会去虐待他人（Blount&Chandler，1979）、虐待他们自己（Levenkron，1998）和投入虐待性的关系中（Courtois，1996）。慢性抑郁是最常见的症状。广泛性焦虑、害怕、忧惧、焦虑发作、睡眠紊乱、梦魇的症状和多种包括恐高症、幽闭恐怖及黑暗恐怖等的恐怖症，会一直延续到幸存者的成年期（Courtois，1996）。幸存者频繁地报告自我憎恶、情感麻木、隔离感、污点感、负性自我概念和低自尊及信任无能这样一些感受。尽管幸存者努力地控制内疚、羞耻、被背叛、或低自我意象等感受，然而她们的身体还是会被这些感觉唤起或者强烈激发，导致他们可能还会体验到这些感受。成年的幸存者经常在无助、无力感和强大的恶势力感等感受之间切换（Weiner，1988）。

尽管虐待经历的一些方面对两种性别是相同的，然而男性幸存者还是有一些特别的问题（Pescolido，1988）。男性幸存者经常和那些关于他的性别及男性气质的问题相对抗（Friedrich，1995），而且可能表现出一些和女性幸存者不一样的行为，比如增多的性行为（Friedrich，1995）和攻击行为（Zamanian和Adams，1997）。“为了过度地弥补对性的恐惧，女性受害者经常会采用纵欲的方式，而男性受害者正好相反，他们可能会通过变得具有高度攻击性来进行过度的弥补”（Goodwin&Talwar，1989）。

“因为虐待事件经常发生在对受害者来说原本是最安全的地方——他们的家庭和亲密关系中，导致这些幸存者会怀疑和猜忌治疗师对安全氛围的许诺”（Buchele，2000）。领导者需要知晓成员对暴露可能怀有两方面恐惧：①其他人会认为他们是有缺陷的和②他们的暴露会带来报复。随着团体成员分享自己的故事，他们之间的隔离感向亲密感转换，同时这些成员也开始建立和权威者之间的信任关系。领导者应该预期到成员会在理想化和愤怒扮演权威角色的自己之间摇摆。探索这些情感之间的转换，能帮助团体成员对他们的信任及与权威相关的问题方面做工作（Buchele，2000）。随着治疗的进行，童年期性虐待幸存者需要和自我身份中关键部分的缺失进行斗争。对其中大多数人的生活来说，性虐待经历可能已经成为定义自我认同的一个特征，他们也可能会害怕放弃性虐待经历定义的身份后，所面临的空虚和寂寞。领导者的工作是要帮助成员发觉，他们需要把过去身份中的优势整合到正在发展的自我身份中，以使自我成为一个新的完整个体。

Gartner（1997）把病人和治疗师之间的动力形容为病人试图与治疗师重建的一种虐待关系。治疗师能教会病人这么一节重要的课程，即建立一个温暖、关怀、不含有虐待或性的关系是可能的。Buchele（2000）讨论了包括在令来访者恐惧的会面中出现的常见反移情事件；缺乏技巧或无能的感觉；拯救成员的希望；窥阴嗜好；以及愤怒、着迷、极端沮丧和偏执的体验。对幸存者进行工作的治疗师可能会觉察出他们特殊的地位并获得为这些人群工作的权力。领导者对虐待细节的惊愕及恐惧反应，可能会导致他们在还未恰当地探索成员的情感及其他后遗症之前，过度催促成员产生意识和领悟（Gartner，1997）。领导者需要意识到自己对成员故事的反应，并且用一种自我诊断的方式使用这些反应。领导者可能会体验到一种二次创伤后反应（Figley，1995）。当领导者体会到过多的情感反应及无法停止思维闯入或发生脱敏感化及麻木时，就说明此刻他们自己也需要督导和咨询的干预。如果团体领导者在处理这些反移情事项上失败了，可能会导致团体成员的再次创伤（Figley，1995）。

处理反移情问题的一个方法即采用协同领导。众多学者都一致认为童年期性虐待团体必须是协同领导式的（Courtois，1996；Douglas和Matson，1989；Harris，1998；Herman，1992；Knight，1997）。耗竭会产生很高的压力及危险；对领导者很有价值的是，能有另外一位专业的同事去回顾个体反应、团体动力及反移情事项。此外，随着协同领导者在团体内交流的进行，他们可能建构出一些健康的讨论及对抗模型（Herman，1992）。

界限

由于对童年期性虐待幸存者来说，界限已被打破，因此他们中许多人都具有很少或很模糊的界限（Mathews&Gerrity，2002）。童年期性虐待幸存者也可能会变得对推进界限很有技巧。Douglas和Matson（1989）认为，领导者是很难强加时间界限的。团体领导者可能会感受到一些压力，这些压力来自于和成员在团体外的社会或辅导关系中进行交流。这诱发了他们关于双重关系的担忧。

对于另一种界限问题：领导者是否应该，以及在多大程度上进行自我表露（Gerrity&Mathews，2003），根据理论框架和团体类型的差异，存在不同的意见。成员经常会问领导者自己是否也是幸存者。对这个问题的讨论能让领导者和成员一起探索这个议题。这样的探索帮助成员反思，什么是他们产生信任和安全感所需要的，以及具有及不具有幸存者身份的领导者如何能给他们带来不同的影响。领导者应该对他们之前和今后的自我表露进行思考，以评估这种表露对团体及各个成员的影响。

记忆问题

Courtois（1999）提到，“超过35项研究……记录了多种对童年期性虐待经历的遗忘（或失忆症）程度，……根据这个研究，存在此类问题的人占到童年期性虐待幸存者的4.5%~68%”。对于领导者是否应该让团体成员详细讲述他们的受虐经历。一直都存在争论。Turner（1993）称，通过向公众讲述这个秘密，让他人聆听这一故事，以及将责任归于迫害者，能帮助幸存者消除羞耻和内疚感。Herman（1992）认为，“团体总能提供一个新鲜的情感视角以产生一座联结新记忆的桥梁”。

然而Clancy，Schacter，McNally和Pitman（2000）却认为，“那些报告过自己频繁的解离经历（意识中断）的个体可能会更加容易混淆现实和想象的产物”。Courtois（1999）建议，治疗师应该关注创伤的后果。很重要的一点是，治疗师帮助幸存者对后遗症进行稳定化，给予他们力量，像正常人一样为自己的经历找出意义。虐待记忆在治疗中自然浮现时，应该得到处理。领导者需要把握团体的强度，肯定这些受虐体验并进行正常化。治疗师有责任保持客观，且帮助成员容纳模糊性和怀疑。同时，在知情同意的手续中应当涉及治疗风险和益处、治疗框架、角色、界限、局限、安全事项，及其他疗法选项等内容。

筛查和选择

由于团体治疗比个体治疗强度更大，同时领导者和成员对治疗节奏和内容更难完全掌控，因此很重要的一点是对成员的审慎挑选。Herman（1992）提道，“假如认为一个受过创伤的个体其家庭会是支持性的，则这样的假设对该个体会是不安全的，同样，假如仅仅因为团体里的成员都承受过相同的恶性事件，就假设他们因此能相互团结和凝聚在一起，则这样的假设对团体成员也是不安全的”。领导者有不同的成员筛选方式，可以全员接受，也可以排除那些具有精神疾患、自杀倾向或不稳定生活状况的成员（滥用药物者、流浪者、实施家庭暴力者等）（Douglas&Maison，1989）。更多有关成人团体成员筛选标准的信息请参考Briere（1996），Chard等（1997），Courtois（1996），Harris（1998）和Knight（1997）的研究。

另一件相当关键的事项即筛查和选择适宜的童年期性虐待儿童成员（Friedrich，1990）。其中需要注意的是要选择那些处于相似发展年龄和体型的儿童（Jones，2002）。最近刚遭受虐待的儿童在进入团体之前，通常要先接受个体治疗（Homeyer，1999；Jones，2002）。

筛查而非直接选择成员的另一个好处是让团体领导者多一个机会，在团体规范、如何给出及接纳恰当反馈，以及领导者和成员的角色这些方面，预先对成员进行培训。Palmer，Baker和McGee（1997）发现，事先给被选中的成员一份两页长的针对预先培训的文章，能增加今后在乱伦幸存者团体里成员的自我表露和团体凝聚力。

团体结构

当前存在的治疗会采纳一些不同的团体类型，这些类型包括支持团体、短程或限时团体、长程或开放式结尾团体以及静修团体（Courtois，1996）。结构是干预过程中一个很重要的工具，它提供了安全的环境，同时还可以让幸存者观察治疗进程中一些连贯的、清晰的和明确的界限。大部分医师都认同一次会面应该至少有1.5~2小时的长度（Gerrity&Mathews，2003）。然而，会面时长可以根据团体成员的注意范围、使用的活动类型以及情境而变化。会面的次数可能会根据理论框架和情境类型、团体目标，以及团体是否是一个心理教育、咨询或治疗的团体而发生改变。

考虑到来自自我回忆及所听到的其他成员的故事给团体成员所带来的高水平压力，Briere（1996）建议这些成员也应该同时参加个体治疗。Douglas和Matson（1989）称，同时进行的个体治疗有利于更紊乱的个体，并且能调节团体结束时个体的情感混乱。个体治疗提供了一个安全场所，让成员可以在里面讨论那些出于时间考虑或个体需要而不能在团体里进行讨论的事项（Harris，1998；Shaffer et al.，1998）。

青少年和成人团体(www.xing528.com)

团体干预被分类为心理教育、人际/过程和其他理论/混合干预团体几种。大部分研究不会只针对一种干预，同时由于大部分的治疗都指向女性患者的治疗需求，使得男性性虐待受害者团体的医师缺乏实践指导（Hack，Osachuk，和DeLuca，1994）。Pescolido（1988）描述了有关文献缺失的一些问题，这些文献针对2002年依然存在的“遭受性虐待男童的治疗的动力、结构和过程”。那些针对成年女性的研究经常采用小样本和具有较差信效度的工具。由于阻碍有需要的来访者接受治疗有违伦理，因此这些研究无法经常使用包含幸存者成员的控制团体，反之，他们使用那些包含未遭受过虐待的成员的控制组团体，这样一来，就使得这些研究不能很好地提供关于童年期性虐待幸存者团体特定疗效的恰当信息。此外，鲜有研究采用长程的跟踪测量，导致我们很少能获得关于团体治疗对幸存者未来体验的影响的信息。

Marotta和Asner（1999）对21个针对成年女性乱伦幸存者团体的研究进行了综述。这些研究大部分都是描述性的或案例研究，其中只有三项采用了前测与后测的实验设计。他们对这些研究的实验设计进行评分，分数范围为0~12，其中12分指设计最严谨。前三名是Alexander，Neimeyer和Follette（1989）、Follette，Alexander和Follette（1991）以及Roberts和Lie（1989）的研究，评分分别为11、11和10，我们稍后会在本章中讲述这些研究（Alexander等人的研究及Follette等人的研究采用的是相同的样本）。其他列入讨论的团体干预案例基于多种类型的模型，这些案例着重于其他一些更有趣的设计。表36-1是对团体干预研究的一个简短概括，包括团体目标、样本描述、干预和结果。

表36-1　儿童性虐待幸存者团体研究

心理教育团体

大多数心理教育团体都是为儿童所设计的，本章稍后会对此进行讨论。那些为成人所设计的团体则旨在在Herman（1992）的第一阶段对幸存者进行工作。“康复中女性安全”（Talbot et al.，1998，1999）团体是专为那些急性患者设计的。其目的是就创伤和自我关注方面教育成员，以建立安全和控制感。团体由女性和男性领导者协同领导，以建构混合性别协同及合作的模式。这些团体对新成员开放，团体每周进行三次，一共三周，且每周都涵盖一个不一样的主题。关注躯体控制的那一周处理像物质滥用、自我伤害行为、性和扭曲的躯体知觉这样一些生理健康事项。对环境模块的控制则聚焦于对安全、信任和危险的评判这些方面。对情绪模块的控制处理创伤后应激障碍、解离、愤怒、内疚感和人际关系问题，同时帮助团体成员识别触发他们情绪的诱因。心理教育团体还会涉及例如社会支持、生理活动、心理治疗和放松技巧这些情绪管理策略。通过这个项目，病人的负性情绪减少了，同时功能性提高了。

人际/过程团体

拥有提高人际关系目标的团体着重于团体成员间的交流及团体成员和领导者之间的交流，以帮助成员学习和实践那些也能应用于团体外的技术。这些团体（见表格36.1：Alexander等，1989，1991；Carver，Stalker，Stewart和Abraham，1989；Douglas和Maison，1989；Follette等，1991；Hazzard，Rogers和Angert，1993；Herman和Schatzow，1984；Longstreth，Mason，Schrieber和Tsao-Wei，1998；Lundqvist&Ojehagen，2001；Neimeyer，Harter和Alexander，1991；Richter，Snider和Gorey，1997；Tsai和Wagner，1978）并非旨在进行有组织的练习和结构式的表达，而是主要聚焦于团体沟通的过程上。在上述研究基础上，这些团体能显著降低负性情绪的影响，同时提高团体成员自尊、改善社交技能及人际交流。

Pistorello和Follette（1998）发现，那些患有沟通障碍的童年期性虐待幸存者更有可能在相对更早的年龄就遭受过虐待。最常见的和幸存者人际问题相关的主题包括：“围绕与性相关的（比如解离）、特异于幸存者的（比如把伴侣和犯罪者相混淆）、特异于伴侣的（比如自身困难）、特异于关系的（比如情绪表达困难），以及态度（比如对男性的负性态度）”。当这些团体与其他四个短期团体一起测试时，主要主题则包括情绪沟通和亲密感、关系中的控制问题、界限缺失、对幸存者过去的责难以及负性态度。我们可以在一般的编码中找到前两个主题，这说明过程团体治疗应该更多地以人际关系问题为中心。

Alexander等（1989，1991）比较了短时的人际治疗团体、过程团体和一个候补对照团体，发现两种治疗团体都能有效处理社会适应、抑郁和整体痛苦感这些问题。人际交互团体每周都涉及一个新的暴露话题（例如，不同感受、自我知觉、无助、信任、家庭秘密）。成员先两两讨论这些话题，再在大团体中讨论，找出大家的相似点和不同点。在过程团体中，成员分享他们的故事和希望团体达到的目标。剩下的团体关注点落在基于成员给团体带来的主题所进行的成员间交流。Follette等（1991）采用来自这些团体的数据，发现对婚姻的适应性和抑郁能预测个体治疗前的适应水平。更低的教育水平、已婚、更高的治疗前痛苦程度以及抑郁，则和更差的疗效相关。同时，所受虐待的类型预测了治疗效果，那些经历过口交虐待或性交虐待的个体在治疗后比那些体验过其他类型性虐待的个体获得更少的改善。

Friedman（1994）描述了一个针对男性的心理动力长程治疗团体。团体主题包括团体界限、安全、能量和控制、亲密感、羞耻/内疚感以及创伤后遗症。Friedman描述的主题和那些妇女团体的主题没什么不同，这些内容除了关注遭受男性施暴者虐待的成员外，还包括那些具有性别特异性的动力及冲突，这些尤其和男性团体有关。

其他干预方式

其他治疗方法包括认知行为、心理分析、女性主义和混合途径。这些团体比心理教育团体结构化程度更低，但比过程团体结构化程度更高，一般包括技能建立成分。整体上来说，那些应用了其他干预方法的童年期性虐待团体能成功降低负性情绪症状、提高识别负性情绪诱因的技能、并且提高自尊和自我价值感（结果研究在表格36.1中有所展现：Bagley和Young，1998；Chard等，1997；DiVitto，1998；Gilovich和Miller，1994；Morgan和Cummings，1999；Naar，Doreian-Michael，和Santhouse，1998；Roberts和Lie，1989；Stauffer和Deblinger，1996；Westbury和Tutty，1999；Zlotnik等，1997）。

情感：一些团体干预的设计专门针对某些类型的情感。那些聚焦于情感表达和调节的团体鼓励幸存者通过一种健康、稳定的方式全面体验他们的情绪和感受。无论如何，解离症状普遍都会阻碍实现这一治疗目标。因此，在情感导向团体内经常直接处理这些症状。当在创伤时期，解离症状有一定的帮助时，幸存者倾向于不去学习如何管理和控制情感，且通常对所有的情感、被标明的情绪性或在两种极端情绪间的强烈摆动这些方面都产生弥漫性的麻木。这一影响可能增加了具有破坏性的模式，这些模式会导致个体重新遭受伤害、发生人格障碍，以及遭遇其他负性结果。

Shaffer，Brown和McWhirter（1998）采用了一个四阶段的计划，在团体背景中帮助处理解离式应对。成员的目标是发觉导致解离的触因，以及获得即使在触因出现的情况下仍然待在当下的方法。阶段1促进安全氛围、凝聚力发展，以及对童年期性虐待和创伤后应激障碍长程效果的教育。阶段2帮助成员分隔过去和当下、识别触因以及认识打破解离的方法，以处理感受和解离感。这一阶段频繁使用家庭作业和结构式练习，同时小组结束后成员间的接触也是非常有益的。在阶段3，附加教育及应对策略（包括重构、重新强调技巧和概念及发展技能）对成员挑战错误的信念和想法起到了重要的作用。阶段4主要用于进行告别仪式，帮助团体成员巩固团体中的收获，及探讨在团体结束后维持这些成果的方法。

DiVitto（1998）提出另一种打破解离性应对的方法。这个方法用一个装有感觉性刺激的接地箱子来把人们拉回当下：“薄荷油刺激味觉；肉桂和香料刺激嗅觉；冰块包、天鹅绒和绸缎刺激触觉；语言上重新指导病人睁开双眼并看向治疗师，以刺激他们的视觉。我们鼓励病人数数或朗诵诗歌，通过大声说话以刺激他们的听觉”。我们鼓励团体成员调节自身及他人身上的解离症状，并且通过这个接地箱子互相帮助。

认知行为：带有认知行为重构目标的幸存者团体聚焦于改变成员对自身经历的思考及学习，以及新技巧的实践。Chard等（1997）描述了一个基于认知加工理论的治疗方式，这种方式结合了个体和团体干预。个体治疗主要为了处理来访者对虐待经历的记忆，并且帮助他们重构、整合和加工这些虐待经历。团体中，领导者向成员介绍信息加工理论、创伤后应激症状以及家庭系统动力。同时领导者让来访者反思自己那些正性和负性的人际关系，并且通过识别前因事项、信念及这些信念的结果，聚焦于一些认知概念。这个团体聚焦于五个主题：安全、信任、力量、自尊和亲密感，并且把重点放在帮助成员发觉创伤带来的影响，以及这些影响间如何相互关联上。最后一次会面中，成员识别社会支持网络，同时讨论他们如何能持续提高自己的应对技巧。

混合：混合途径的一个例子即Roberts和Lie（1989）的研究。起始阶段，他们的10次会面采用经验性、结构式的练习，去构建凝聚力和安全感。每次团体都包含一个“登记”式的开端，治疗内容包括家庭作业、放松训练，及通过观看一张施虐者的相片公开自己的受虐经历。在各自暴露的那一次，团体就家庭系统的异常、损失和悲痛、存在于自己内在的儿童以及记忆细节进行讨论。团体成员报告出显著降低的抑郁和提高的自我评价。

Maxine Harris和社区联结创伤工作团体项目（1998）为那些服务于多种社会经济地位受虐女性的团体治疗提供了一个实践指导。来诊所的女性通常缺乏用以维持传统童年期性虐待幸存者治疗的经济、情感和支持资源。CCTW有九个焦点：①基础教育；②症状重构；③对问题解决尝试的赞赏；④自我控制、界限维持和基本沟通技能；⑤女性性征；⑥创造一个治疗性社区；⑦对记忆、感受和知觉的重新发现及联结；⑧胜任力和解决；以及⑨信任自我知觉的同时接受他人的验证。

Fallot，Freeman，Zazanis和Dende（在Harris的文章中被引用，1998）修订了CCTW模型，以使其适合那些参加40~45次会面的男性童年期性虐待幸存者。这个模型基于五个男性康复和发展的关键主题：①自尊；②自我保护；③自我指导；④相互性；⑤责任。有十一个主题聚焦于男性问题（从文化、人格、生理的角度看，男人是什么？），问题解决风格以及友情/人际关系。第二个部分更聚焦于创伤和康复。

尽管团体治疗缺乏一个坚固的、证据性的基础，依然是对性虐待受害儿童最广泛采用的治疗模式（Friedrich，1990；Hiebert-Murphy，DeLuca，和Runtz，1992）。当前，这方面发展和技术应用的指导几乎都来自个案研究，以及文献中对疗效描述性的验证。

为青春期前儿童设计的团体在结构和内容上和那些青少年及成人团体有着显著的不同。为儿童设计的性虐待治疗团体倾向于依照年龄和性别建立结构。学龄前儿童团体服务于4~6岁儿童，并且这些团体成员通常包含男孩和女孩（e.g.，Grosz，Kempe，&Kelly，2000），或者只包含女孩（Pescolido&Petrella，1986）。由7到11岁儿童组成的潜伏期团体，团体成员通常都是同一性别的（Friedrich，1990）。团体中涉及的话题都具有连贯性，然而这些话题经常还会结合对虐待及施虐者的感受（例如，Berliner和Elliott，1996；Grosz等，2000；Heiman和Ettin，2001）、对自我的感受（例如，Grosz等，2000；Homeyer，1999）、性教育（例如，Hack等，1994；Hyde，Bentovim&Monck，1995）、性虐待预防（例如，Sirles，Walsma，Lytle-Barnaby&Lander，1988）、追求爱情的准备（例如，Berliner&Elliott，1996；Heiman&Ettin，2001），以及支持系统的识别（例如，Berliner&Elliott，1996；Heiman&Ettin，2001）。

学龄前儿童位于皮亚杰认知发展的前运算阶段（Damon，Todd&MacFarlane，1987），这个阶段的儿童还难以理解抽象的概念（Burton，Rasmussen，Bradshaw，Christopherson&Huke，1998）。因此，学龄前儿童团体更多地使用具象的、行动导向的活动和干预，而潜伏团体则开始将焦点转移到讨论更抽象、更难以被学龄前儿童所理解的心理概念上（比如，自尊）。

Reeker，Ensing和Elliot（1997）列出了文献中遇到的一些问题：①出于伦理考虑，儿童需要尽快接受帮助，因此鲜有设置控制组；②没有比较不同类型的团体治疗；③样本量少；以及④团体异质性（年龄范围、性别、会面长度、持续时间）。他们对15个团体前-后测结果研究进行了元分析，这些团体在1987~1996年对3~17岁性虐待受害儿童和青少年进行治疗。总体来说，针对性虐待受害儿童的团体治疗是有效的，并且和其他针对儿童和青少年的个体及团体治疗的效果相似。尽管统计上不显著，但这些性虐待治疗小组还是表现出对女性比对男性更有效的趋势。不同年龄间疗效无差异。研究者为了确定疗效还测量了一些变量，包括性虐待/预防（n=1）、性行为（n=3）、自尊（n=10）、整体痛苦感（n=9）、内化症状（n=7），以及外化症状（n=5）。Reeker等建议未来研究包含控制组和多种治疗方式，并且持续聚焦于上述结果变量、尤其是预防和性行为上。

Stevenson（1999）分析了现有儿童治疗文献中的方法学结构和相应结果。由于元分析不会使用具有较差信效度的研究，因此难以确定何种模式对这一人群是最有效的。他对少部分设计良好的研究进行分析，发现了这样一些趋势：①对成人有效的治疗也对儿童具有相似的疗效；②对性虐待受害儿童的治疗和对患有其他问题的儿童的治疗具有相同的效果；以及③心理治疗比无治疗能产生更好的效果。

最近新出现了一个运动，旨在寻找被实证所证明的治疗（Hansen et al.，1998）。Hansen等（1998）提出了一个可运用在潜伏年龄团体中的结构化团体治疗规范。他们创造了一个关于虐待所影响到的领域的三因素模型，这一模型将干预集中于“个体或‘自我’（自尊，内疚，恐惧等）、关系（同伴，家庭）、性（性知识，特异于性虐待的知识）”。研究者后续更可能有兴趣去验证童年期性虐待幸存者团体治疗的一些特定方法。

临床实践：学龄前团体

无论学龄前团体采用何种特定方法，这些团体之间大部分的结构都是相似的。像早前提到的那样，4~6岁儿童团体倾向于同时包含男孩和女孩成员，抑或只包含女孩。成员人数通常限制在4~8个儿童，他们一共参加10~12周的治疗，每周1~2小时（例如，Homeyer，1999）。尽管有文献表明对这一年龄群体有开放式的团体（Grosz et al.，2000），然而大部分的学龄前团体都是封闭式的，且时程较短（Berliner&Elliott，1996），这些都是为了让团体凝聚力和安全氛围发展得更快。这些团体会使用具象的语言和经验性的干预（Burton et al.，1998）。此外，大部分团体都包含一段享用零食和进行玩耍的时间（例如，Mitchum，1987；Pescolido和Petrella，1986），以舒缓强烈的情感及促进同伴间交流。

尽管学龄前儿童性虐待团体可以具有像咨询、心理教育或治疗那样的形式，然而文献中更常见的是那些运用非指导性游戏治疗技术的咨询团体。Homeyer（1999）提出，因为游戏治疗是适合于发展的，因此它对那些学龄前性虐受害儿童是最有效的治疗。这一年龄范围的儿童更可能缺乏一些帮助他们理解所遭受创伤的基础框架，使得他们难以进行语言和情绪表达。游戏治疗让情感得以通过“游戏语言”表达出来（Homeyer，1999，p.299），这种“游戏语言”可能比儿童的口头语言能更准确表达他们的情感（Marvasti，1988）。在游戏治疗团体中，儿童能接触到一系列用来促进创造性和表达性游戏的材料（Jones，2002）。团体有意不去指导儿童如何正确使用这些材料进行游戏，以让儿童能自己去选择他们想进行游戏的方式。团体不会强迫儿童去口头讲述他们恐怖的经历及信念，相反，会鼓励儿童采用游戏的不同方法和他人沟通这些信息。Seipker（1985）游戏治疗对学龄前儿童至关重要，这是由于游戏治疗涉及“阐释游戏和行为的意义以及儿童对其的感受”。因为对于情绪感受，学龄前儿童倾向于表演出而非讨论它们（Jones，2002），因此非指导性游戏治疗可以给治疗师一个机会，去接受、证实和解释儿童传递的这些信息。思考自己对儿童的感受，以及解释这些感受的意义，这些都有助于治疗师发展和儿童之间的治疗同盟关系（Marvasti，1988）。Homeyer（1999）提醒那些试图结构化的治疗师，认为这可能会引发焦虑和不信赖。治疗师需要相信，儿童会按照最重要到最不重要的顺序应对他们关心的问题。

一些行为模式通常会在游戏治疗团体形式中出现。儿童可能会表现出对治疗师或同伴的攻击性、退出团体、变得过度警觉、重演被虐待经历、和他人分隔、或者无法和同伴就冲突进行协商。当儿童变得压抑、或正在成长并且进行更多的性行为时，界限问题可能也跟着变得显而易见（Jones，2002）。尽管针对这一年龄群体的许多性虐待团体都吸收了一个教育成分，然而严格的心理教育团体形式似乎并不普遍，如果我们考虑到学龄前儿童发育上的限制，就不会觉得这一情况有什么奇怪的了。大多数学龄前儿童性虐团体似乎都吸收了心理教育干预（Pescolido&Petrella，1986）、每周一次的结构化主题（Grosz et al.，2000）这些成分，或者在吸收了一些游戏治疗技术的同时更具有指导性（Damon et al.，1987）（见表格36-1，Stauffer和Deblinger，1996，针对一个手册化的学龄前儿童认知行为治疗团体）。

临床实践：学龄儿童团体

像学龄前团体一样，大部分性虐受害的学龄儿童团体都具有相似的结构。团体一般包含4~8名儿童，一共会面8~12周，每次会面持续1~2小时。由于儿童发育上的差异和对治疗关心程度的不同，学龄团体一般都是由相同性别的儿童组成（Hiebert-Murphy et al.，1992），而且比学龄前儿童团体包含更多的团体讨论内容。这些团体常常处理的三个领域分别是感受、社交以及虐待干预教育（Sirles et al.，1988）。许多团体都包括一段零食时间（例如，Reeker&Ensing，1998），非指导性游戏治疗时间（例如，Hansen et al.，1998）和讨论上周内容的分享时间（例如，Hiebert-Murphy et al.，1992）。

和学龄前团体不同，对学龄儿童主要使用心理教育团体，且重点放在结构化形式下的认知和教导性领域（DeLuca，Boyes，Grayston，和Romano，1995；Heiman和Ettin，2001；Nelki和Watters，1989）。Sturkie（1983）提出，使用结构化团体的合理性在于其可以提高团体一些方面的能力，这些方面包括适时覆盖所有主题、使用相关经验性游戏和练习、帮助者之间交换时给团体带去更少的打扰，以及对研究生进行性虐待治疗训练。

传统上学龄团体一般都是短时的，并且会采用一种并不聚焦于团体过程的讨论形式（Friedrich，1995；Heiman和Ettin，2001）。近来医师们开始把多种技术吸纳入团体情境中，以评估采用折中/整合途径治疗性虐待的有效性（Zaidi&Gutierrez-Kovner，1995）。Heiman和Ettin（2001）提出过一种短期结构化团体，这种团体着重于利用过程分析以最大化疗效。Corder，Haizlip，和DeBoer（1990）设计了一个团体治疗项目，这个项目鼓励成员发展那些无临床症状的幸存儿童所使用的防御机制。Berman（1990）倡导干预儿童的主要形式为长程的、顿悟导向的、结构化的团体，而非那些目前被当成个体治疗短程附加物的团体治疗。当团体被当成性虐待受害儿童的一个治疗选择而广泛接受时（Friedrich，1990；Hiebert-Murphy等，1992），研究者和医师们仍然继续对可替代团体治疗被其他形式或概念进行探索。

许多受虐儿童团体治疗师都会另外带儿童（非施虐的）家长进行一个平行团体（Hansen等，1998；Hyde，Bentovim，和Monck，1995）。治疗师和研究者认为，虐待暴露后，家长支持是一个关键因素，决定了虐待经历对儿童的影响、以及儿童成长的能力（Stauffer&Deblinger，1996）。平行团体能减少家长对讨论虐待经过的抗拒，及治疗这些家长的隔离和内疚症状，这些能对儿童的治疗起到帮助（Gaines，1986）。此外，性虐受害儿童的非施虐家长可能经常会出现其他许多反应性、心理和生理症状（Stauffer和Deblinger，1996）。

在带领童年期性虐待团体时，团体领导者可能需要考虑多种因素。为了正确处理团体成员的需求，有必要事先在性虐待问题及团体干预上对领导者进行相关训练。领导者也必须处理其他所关心的事项，例如界限和记忆问题，以有效管理已呈现出的团体体验。为了建立一个有效的性虐待团体，领导者有必要进行充分的计划和组织。本章讨论了众多用来概念化一个童年期性虐待团体的方法。非常清楚的是，尽管没有一个正确的办法可以解决所有这些问题，然而团体领导者还是需要认真计划他们的团体，以最大化成员能获得的疗效。治疗需求和团体目标及程序同样需要适合于不同年龄的团体。大部分的团体都有一个简短的形式，并且都是为那些具有相当高的功能性及拥有支持网络的妇女和儿童所设计的。少数团体处理那些处于较低社会经济地位的门诊病人和妇女的关心和需求。极少有团体是为男性所设计的，并且目前对这种团体还没有相关的研究。