预防治疗进食障碍的心理教育和咨询团体

CYNTHIA R.KALODNER（陶森大学），JANELLE W.COUGHLIN（约翰·霍普金斯大学）

在对患有进食障碍及紊乱的个体预防和治疗中，各种各样的团体被广泛地的产生加以应用。团体不仅仅提供了高性价比的预防及治疗方式，能够惠及更多人（考虑到进食问题无论在男性或女性人群中都在持续增长，这一特点自然举足轻重），它在预防及治疗上的效果也极为可观（Fettes&Peters，1992；Polivy和Federoff，1997）。团体当中的治疗因素也许对来访者解决进食障碍的典型相关问题特别有帮助。举例来说，进食障碍的那种隐秘、羞耻和长期的特性，造成了来访者被隔离的感觉，而团体则能提供同伴支持、多种胜任力模型、现实检验，以及利他的机会（Oesterheld，McKenna，&Gould，1987；Zimpfer，1990）。团体减少了和进食障碍相联系的那种隐秘及羞耻感，还提供了一个场所，供参与者和同病相怜的个体谈论扭曲的信念及自我感知。同时团体还给予了一个人际环境，促进了进食障碍与平时人际关系之间的联系（Laberg，Tornkvist，&Andersson，2001）。

团体给参与者提供了一个机会，让他们可以挑战自己一些不切实际的高标准，以及创建新的自我期盼，这种自我期盼更贴近现实。例如，许多患有进食紊乱的女性具有完美主义的理想形象，而且把媒体对于美的标准采纳为自己的标准。团体也提供了一个让参与者和同病相怜的人分享感知的人际环境。此外，团体还提供了一个讨论区，在这个讨论区里，那些有进食问题行为及态度的人们，可以探索他们那些不切实际的自我期盼，和信念体系（Laberg et al.，2001；Oesterheid et al.，1987），并学习和人际及进食相关的新行为。

在一项有关参与者对贪食症治疗团体反应的定性研究中，Laberg等人（2001）访谈了七位完成了人际聚焦认知行为治疗团体的参与者。Laberg等人注意到团体体验的许多方面对来访者的重要性。其中一些方面是团体特有的，比如与具有相同目标的人建立联结、感受团体成员的支持，以及学习信任彼此。这些定性数据非常重要，因为它们强调团体治疗的效果很可能是通过团体所特有的一些方式产生的，这些方面在个体咨询当中则完全无法体现。参与者指出，认识到自己并不是唯一患有进食障碍的个体，这种感受能给他们一些安慰。他们也注意到，团体治疗可以提供团体成员发展团体外关系的机会，而且这些关系还可能发展成友谊，继续支持他们的康复。

Hobbs，Birtchnell，Harte和Lacey（1989）访谈了一个贪食症女性患者团体的成员，了解她们认为最重要的疗效因子。这些成员年龄分布在21~30岁，她们参加了10周的团体咨询。参与者把自我了解、替代学习、普遍性及灌注希望评为团体体验中最有价值的因素。此外，这些疗效因子和团体咨询或治疗具有独特的联系，但可能和个体咨询无关。自我理解涉及团体过程的内容，以及那种对参与者提高对自身行为、假设、动机和想法的意识的强调。另外三个因素，替代学习、普遍性和灌注希望，则直接和团体治疗的体验相关。

对贪食症团体治疗的多元分析支持了团体疗法的效用（Fettes&Peters，1992）。在接受了至少9小时的团体治疗后，平均有大约25%的参与者完全节制了自己的暴食症状，同时这种节制饮食的比例在治疗一年内仍能得到保持（Fettes&Peters，1992）。此外，平均上来说，参加团体治疗的被试比治疗开始前77%的同一批被试有更良好的进食行为。研究者没有发现治疗类型、治疗师性别或招募参与者的方式，和治疗结果有相关关系（Fettes&Peters，1992）。

这一章涵盖了一些原则，用以指导如何使用团体来对已经患有进食障碍和紊乱的人群进行治疗。下面，我们会对主要进食障碍进行简要描述，并且特别聚焦于一些诊断事项，对这些事项的思考可能有助于团体的形成。我们也会讨论一些事项，以指导对进食障碍心理教育、咨询，或者心理治疗团体的策划，特别是那些和潜在成员、领导的筛选及团体的准备相关的部分。这一章也会给出一些例子，这些例子聚焦于进食障碍的预防或早期干预的心理教育团体，同时也会描述认知行为和人际关系治疗团体。我们会选择性地讨论一些和进食障碍及进食障碍团体相关的研究。

在团体工作专家协会（Association for Specialists in Work，ASGW）所定义的团体类型上，大部分对进食问题患者团体的研究都聚焦于心理教育、咨询和心理治疗团体。由于在咨询团体里处理的很多问题都和心理治疗团体的目标重叠，所以我们会一起讨论这些团体。本章结尾处将介绍如何在进食障碍团体里使用短篇故事（Van Lone，Kalodner，&Coughlin，2002）来辅助治疗。

定义“进食障碍”这一术语特指厌食症、暴食症，及未加注明的其他进食障碍（eating disorders not otherwise specified），其中最后一种是指一个特殊的类别，用以概括那些符合神经性厌食或贪食症大部分、但并非全部诊断标准的群体（APA，2000）。在这三种主要的进食障碍类型外，还有一个进食紊乱的大群体，他们不满意自己的躯体意象，并且有不健康的进食表现，但这些表现并不符合任何进食障碍的诊断标准。进食紊乱个体可能会不吃正餐，把食物局限在很少的几样东西上，并且避开含有脂肪的食物。他们偶尔可能会暴饮暴食及自我导泻，但并没有进食障碍。进食紊乱发生在19%~23%的总人口中（Mintz，O’Halloran，Mulholland，&Schneider，1997；Mulholland&Mintz，2001），而且这种紊乱可能会发展成进食障碍。

厌食症被定义为拒绝维持正常体重的最低限度，对增重的强烈恐惧，对自我体重体验上的紊乱，以及至少三个月的停经（APA，2000）。一旦厌食症诊断被确立，个体会被分到下面两个亚型中：节制型或暴食/导泻型。节制型在厌食症发作期间并不表现出暴食或导泻行为，而暴食/导泻型会在厌食症发作期间出现暴食或导泻的行为。

贪食症的特点是，当处于暴食的发作期时，患者会表现出阻止增重的补偿行为，以及受到体重过度影响的自我评价（APA，2000）。导泻亚类型指那些有补偿行为的个体，包括导吐和/或对利尿剂、灌肠剂或泻药的错误使用；而那些不会导泻，但是会用快速或过度锻炼来进行补偿的个体，则被归入非导泻类型（APA，2000）。

其他进食障碍是一个针对那些具有进食障碍，但未符合厌食症或贪食症所有标准的个体的异质性诊断类别。其他进食障碍的诊断并不是简单地暗指它的临床重要性较低；相反，这一诊断是很多严重问题的起因，并且需要临床治疗。

人口学特征

厌食症和贪食症综合发病率在青少年和年轻女性中分别是0.5%~1%和1%~3%（APA，2000）。未加注明的进食障碍更普遍，发病率在总人口的4%~6%（Herzog&Delinsky，2001），大约是厌食症和贪食症的两倍。此外，它是超过50%接受治疗的进食障碍患者的诊断（APA，2000；Striegel-Moore&Smolak，2001），在DSM-IV-TR里被称为未加注明的暴食障碍（Binge-eating disorder，BED）。在体重控制项目团体成员中的发病率为15%~50%（平均为30%；APA，2000）。关于该障碍在整体人群中的发病率的了解则更少。

认知、行为和人际特征

厌食症、贪食症、其他进食障碍和进食紊乱几者之间具有一些相同的诊断条目，比如对身材和体重的不满，以及进食行为方面的紊乱（见Kalodner&DeLucia-Waack，2003）。进食障碍患者还同样具有这样一些特征，即对增重的恐惧，和对体重和身材的负性态度。进食障碍和紊乱症状在他们的认知（比如对体重的过度关心、对身材的不满、对纤细身材的渴望、完美主义、对文化中纤细标准的接纳），情感（比如焦虑、无效能感、低自尊、内疚），和行为（比如导泻、食物限制、暴食、计算卡路里和脂肪量、频繁测量体重）这些成分上具有多方面的表现。这些认知、情感和行为成分受到人际和社会文化（比如媒体、同伴、家庭）因素的影响。由于进食障碍症状的复杂性，可以考虑用不同类型的团体去处理一个特定集合的进食相关症状。

计划心理教育或咨询/治疗团体

不同的心理教育和咨询/治疗团体有不同的形式、不同的目标和具有多种需求的成员，因此这些团体要求不一样的策划。然而，无论团体的类型如何，团体促进者们在策划团体干预时，都应该询问一些和如何组织团体相关的问题。比如说，参与者或成员都是谁？治疗的症状是什么？严重程度如何？这是一个预防团体还是治疗干预团体？期望达到的结果是什么？团体干预有多长时间？对这样时长的团体，目标是否现实？这些问题的答案能让领导者去思考服务对象的需求，以及选择一个最适合处理这些需求的团体形式。

心理教育团体致力于就一些被识别出的问题或风险因素，对团体成员进行教育，这些问题或因素和进食障碍、减少风险，或减少认知、情感或行为成分的发生有关。举例来说，那些关于媒体的心理教育项目，它们可能具有这样一些目标，并且对女性产生这样一些影响，即让团体成员更加意识到媒体提供一个扭曲的女性表征的意图，并且更少去接受那些社会上对美丽的标准（Coughlin&Kalodner，2003）。Polivy和Federoff（1997）声称，心理教育团体可能比治疗更不具有威胁性，而且可能有助于那些在投入治疗过程上有困难的人群，以及帮助这些人准备好接受密集的个人或团体治疗。

咨询和心理治疗团体通常基于一个特定的理论模型，比如认知行为或人际关系模型。认知行为咨询团体通过一些方式减少症状，这些方式包括提高团体成员对个人思想和进食模式相关感受的觉知，及介绍那些能改变团体成员行为和信念系统的策略。人际关系心理治疗基于这样一个思想，即理解进食障碍发展和维持的人际情境（包括和家人及朋友的关系）对于个体改变他们的进食障碍行为是必要的（Fairburn，Welch，Doll，Davies，&O’Connor，1997）。基于人际关系治疗的咨询团体提供了这样一个机会，让团体成员去适应及掌控人际情境，以及那些与人际关系问题相连的负性情绪。

团体规模是独立于团体类型及目标的。心理教育团体可能比咨询团体规模更大，包括最少5名、最多12名成员（Polivy&Federoff，1997）。很多基于学校的心理教育项目在教室内进行，并且拥有超过20名的成员。当团体包含更多的、在教导之外的交流时，团体规模应该减少到5~10名团体成员（Polivy&Federoff，1997）。

心理教育和咨询/治疗团体的选择

在进食障碍的领域，在团体成员的选择上有不同的观点。一些观点认为团体应该是同质的，另一些观点则认为可以使用包含厌食症、贪食症和其他进食障碍人群的混合团体（Polivy&Federoff，1997）。例如，一些观点（Hendren，Atkins，Sumner，&Barber，1987；Piazza&Steiner-Adair，1986）允许团体由患有不同类型进食障碍的成员组成；而另一些观点会有意图地筛选出更同质性的团体成员，比如那些只由贪食症或厌食症个体组成的团体（Hall，1985；Romano，Quinn，&Halmi，1994）。在Romano等人（1994）对如何筛选贪食症认知行为团体心理治疗成员的建议中，他们建议团体只包含那些符合贪食症所有诊断标准的个体。

在他们的经验中，如果团体包含那些并未达到特定频率和持续时间标准的个体，将会阻碍团体成员中产生凝聚力和共性。此外，如果团体在诊断上是异质性的，则团体成员间可能会产生竞争，比如那些贪食症患者会认为厌食症患者在体重控制上更成功。尽管一些研究者并未发现低体重是团体治疗的一个禁忌征候（Hendren et al.，1987）。另一些研究者却建议，由于那些严重低体重的团体成员可能会无法遵守一些行为策略，比如一天吃三顿饭，或者逐渐增加他们对原先害怕或禁忌的食物的暴露，因此这些团体成员可能更不适合团体治疗（Hall，1985；Romano et al.，1994）。Hall指出，由于厌食症人群可能具有明显的退缩性，以及难以识别和表达感受的特点，因此厌食症团体可能是非常难处理的。

总体来说，最好避免让那些缺乏治疗动机及意愿的个体成为团体成员（Romano et al.，1994）。这一点特别重要，这是由于在进食障碍患者中，对治疗缺乏动机和具有阻抗的情况是非常普遍的，这可能会导致治疗的失败和进食障碍的复发（Feld，Woodside，Kaplan，Olmsted，&Carter，2001）。咨询和治疗团体通常会排除以下一些情况：①滥用物质或酒精；②患有精神疾病；和/或③具有自杀意愿或行为（Kirkley，Schneider，Agras，&Bachman，1985；Telch，Agras，&Linehan，2001）。对患有人格障碍的个体，特别是边缘性人格障碍，在其加入团体之前应该仔细考虑是否接纳其进入进食障碍治疗团体（Hendren et al.，1987；Romano et al.，1994）。

尽管大部分进食障碍患者是女性，男性也可能会参加心理教育团体，甚至可能参与治疗。因为男性和女性成员的混合可能会降低团体的参与度，因此我们应该仔细考虑团体中是否同时包含女性及男性成员。在下面将描述的心理教育团体中（Phelps，Dempsey，Sapia，&Nelson，1999），男性并非全程参与，因此研究者建议未来项目只对女性成员实施。同样，在认知行为进食障碍团体里讨论的许多话题都具有性别特异性（例如社会文化事件）。当这些话题将成为团体干预的一部分时，应该避免团体内同时包含男性和女性成员。

成员对团体的准备

进食障碍患者经常对参与治疗具有矛盾态度（Feld et al.，2001），因此让他们为团体做好准备的建议可能会对他们有帮助。进食障碍患者可能是在家长或其他家庭成员、朋友或医生的坚持下参与治疗的，他们自己也可能会抗拒改变。Feld等人（2001）对进食障碍患者及上瘾患者进行比较，结果表明两种团体通常都缺乏参与咨询的动机。正是这个认识，促进了根源于上瘾领域的治疗前动机项目的发展。Feld等人研究了治疗前动机促进项目在进食障碍个体身上的效果（厌食症、贪食症和其他进食障碍）。这一干预包括总时长长达四小时的会面，这些会面聚焦于“患有进食障碍的益处和损失；预期患有和不患有进食障碍下未来五年的生活；以及和进食障碍相关的生命价值观和目标”。在干预之后，研究者还会收集改变意愿的程度及其他心理测量获得的信息。团体成员在干预后，具有更强的改变动机，并且把他们的行为看作一个问题。此外，这些会面还引发抑郁降低、整体自尊提高和人际不信任感的降低。这些结果可能表明，这些团体成员能更好地参与一个治疗体验。大多数成员都加入了治疗项目，并且都暗示那些治疗前的动机讨论强化了他们加入治疗的决定。

Bowman和DeLucia-Waack（1996）也描述了团体咨询准备的重要性，Cummins（1996）改造了他们的多媒体模型，使之符合进食障碍团体的潜在成员。Cummins表示，团体咨询准备是一个非常重要的话题，这是因为如果人们没有为这一类型的治疗工作做好准备，他们可能会在治疗中脱落。她的模型包含了认知、行为和存在主义的成分，同时也包含了阅读团体咨询信息、观看一个模仿进食障碍团体的视频，以及练习一些反应这样的部分，其中练习的反应比如自我表露和对一些小片段的抗争。尽管她并没有展示能说明这种准备类型有效性的数据，她仍然暗示这种准备使得出勤率上升，而脱落率下降了。

尽管合格治疗师的性别看上去并不比团体成员的性别重要（Romano et al.，1994），两个女性协同治疗师似乎比一个男性和一个女性的协同治疗师更普遍。这可能是由于更多的女性领导者对进食障碍感兴趣，同时也因为女性协同领导者可能对那些具有进食紊乱的女孩和妇女树立了健康的角色榜样，因此前面所描述的现象对团体成员也有益处。无论如何，一个男性-女性协同治疗同盟可能会诱发出一些重要的家庭问题及团体成员间的移情。Moreno（1998）指出，由于一个男性-女性协同治疗团体给成员提供了解决两性间矛盾的机会，因此这种治疗团体是理想的。然而，他也指出，在他的心理动力学导向团体中，他的一些评论有时会被拒绝、嘲讽或忽视，然而那些由女性领导者给出的评论则会被团体接受。Moreno总结到，慢性进食障碍团体治疗是困难的，不建议治疗师独自工作。我们的经验认为，男性和女性都能有效地促进进食障碍团体活动。但是，实际上更多地为进食障碍团体效能做出贡献的是呈现那些团体咨询和治疗的普遍疗效因子（比如，灌输希望、团体凝聚力）。

我们已经注意到，咨询师与患有进食障碍的来访者的工作会特别受到他们自己和食物关系的影响（DeLucia-Waack，1999；Zerbe，1993）。进食障碍患者的咨询师经常被他们对来访者的不理性、错误的信念系统所影响。这表明，对进食障碍患者工作，可能会对团体领导者的自我知觉带来影响（Baumann，1992；Zerbe，1993）。另外，DeLucia-Waack指出，和患有进食障碍的来访者工作，可能会影响咨询师对他们自己的知觉，并且继而影响他们对进食障碍来访者进行现实检验的能力。这一发现强调了进食障碍团体领导者对督导的需求。

心理教育团体提供了重要的信息，以用来防止个体发展出进食问题，或通过进行关于进食问题和障碍的相关教育，来帮助具有这些问题的人。这些团体经常跟随在一个讲座和讨论之后，并且在团体聚会上使用结构式材料。很多这样的团体都致力于预防或早期干预。通过心理教育，能给进食障碍患者以及那些具有患上进食障碍风险的人提供一些正确信息，以挑战那些具有进食障碍问题的个体原来可能拥有的错误信息和幻想。这些错误信息可能阻碍了那些进食障碍患者去改变他们的行为。心理教育团体也可以被用作一个进食障碍的咨询或心理治疗的附属。心理治疗项目还是很多治疗项目的一个部分，认知行为项目把心理治疗成分包含入治疗的一部分（Stein et al.，2001）。

有许多参考文献是关于如何将心理教育材料作为干预或治疗项目的一部分使用的。Garner（1997）提供了应该囊括在心理教育干预中的事项范围的信息。一个更早的手册（Davis et al.，1989）里包括许多构成一个每周一次心理教育团体的相同信息。以下是包括在进食障碍患者心理教育项目中的九个主要话题领域（Garner，1997）：

（1）进食障碍的多种成因；

（2）进食障碍的文化背景；

（3）调整点理论和对体重的生理调节；

（4）饥饿对行为的影响；

（5）存储有规律的进食模式；

（6）使用呕吐、泻药和减肥药控制体重；

（7）决定一个健康的体重；

（8）生理并发症；

（9）防止复发的技术。

在设计心理教育团体时，年龄和发展水平应该被考虑进去。大部分项目都是为处于不同年龄阶段的女性所设计的，这些年龄阶段包括小学、中学、高中、大学、25岁左右和更大一些的年纪。下面将给出此种心理教育团体的例子，并且我们会在这一部分的结尾处提供一些关于这个话题的额外资源。

一个针对小学生的干预项目

“吃得聪明，为我进食”（Smolak，1999；Smolak，Levine，&Schermer，1998）是一个为小学生所设计的优秀项目。这个项目有六个目标（Smolak et al.，1998）：(www.xing528.com)

（1）解释恰当营养的重要性，包括脂肪也是营养的一种，以及解释如何使用USDA食物指导金字塔去获取健康的营养成分。

（2）鼓励有规律的、健康的、中度的锻炼。

（3）就身材的多样性对学生及家长进行教育。

（4）鼓励发展积极的躯体意象。

（5）鼓励健康的进食，而非卡路里-限制型节食。

（6）鼓励对那些和身材、营养相关的媒体信息的批判性评价。

几个研究把这个项目作为它们的目标，这些研究意图评估9~11岁儿童干预项目的效果。在2001年发表的一项研究中，Smolak和Levine发现，289个学生参加“吃得聪明，为我进食”两年后，相比于其他学校的同龄青少年，具有更多的知识，更少使用不健康的体重管理技术，以及具有更高的躯体自尊。

一个针对初中和高中青少年的干预项目

Phelps等人（1999）描述了一个在初中及高中发展并实验的、基于学校的进食障碍干预项目。这一项目包括六次会面，聚焦于社会文化压力、提高躯体自尊的方式、建立个人胜任力的思想、降低躯体不满意感的方法，及关于控制体重的正确方式的信息。在最后一次，请一位从进食障碍中康复的个体在团体中致辞，讲述她如何发展出进食障碍及接受治疗的故事。

在初中生版本中，第一次会面聚焦于社会文化压力。通过一个社会文化方面的练习教会大家用批判性的眼光看待及讨论杂志上登出的图片及体重控制信息。这些聚焦于躯体自尊的讨论可能让团体成员注意自己躯体外形的正性方面。例如，讨论之后可能会要求团体成员去找出及评论他们所喜欢的自己身上的某些部分，比如“我喜欢我的头发”或“我总是喜欢我的眼睛”。身体健康被描述为健康和强壮的，且团体成员被鼓励去寻找一个能允许其进行规律性身体锻炼的活动。这些建立个人胜任力的活动聚焦于发展一个内在控制源。对青少年来说，不受到团体压力去做一个决定可能是艰难的，但是发展出一个强大的个人价值观可能有助于预防进食问题的发生。关于躯体不满意的一次会面中，通过对比具有正常体重的青少年和极端消瘦的模特的照片，以正常化青春期的正常体重增长。关于体重控制的一次会面中，则强调节食和减重的负性方面，后者例如“溜溜球”式的减肥和饥饿。调整点理论可用来说服成员：人们具有一个生理基因属性，这个属性决定了身体的体重范围。此外，会面中可能谈到一些聚焦于适度的身体锻炼和健康饮食以控制体重的健康方式，这些会面还会介绍食物金字塔等处理营养需求的工具。最后一次会面中，安排一个从进食障碍中康复的个体来讲述她的故事。这通常对青少年来说是具有吸引力的，而且从中他们可能会发展出对进食障碍严重本质的认识。

Phelps和她的同事（1999）在1066个11~15的初中男女学生，以及一个包含9~12年级学生的低龄样本中研究这个项目的效果。尽管这个研究并没有发现中学团体里有统计上的显著变化，然而对于节食、过度锻炼、导泻，以及其他不健康的体重控制方式的当前使用以及未来使用意图，中学生中都有非显著性的降低，这样的结果仍然鼓励了相关研究者。

关于进食障碍的预防这一话题存在很多的资源。有两本优秀的书籍——《预防进食障碍》（Piran，Levine，&Steiner-Adair，1999）和《进食障碍的预防》（Vandereycken&Noordenbos，1998），提供了心理教育团体干预项目的基础。另外两本更新的书的章节中（Striegel-Moore&Smolak，2001；Thompson&Smolak，2001）则专注于介绍这些预防事项。在Piran，Levine和Steiner-Adair（1999）那本关于进食障碍预防的、影响深远的教科书中，有针对小学生和初中生，以及在高中和大学情境下的预防项目的例子。

在这一部分，我们将描述认知行为及人际取向治疗团体。已经有证据证明这些团体能有效治疗贪食症，并且关于它们在厌食症和其他进食障碍上的使用还有持续的研究。其中认知行为治疗是在贪食症的治疗中受到最广泛的研究和支持的（Richards et al.2000；Stein et al.，2001），同时有许多研究证明了人际取向治疗的效果（Fairburn et al.，1993；Wilfley et al.，1993）。

认知行为咨询和治疗团体

认知行为治疗是对贪食症的一个金标准治疗选项，也就是说它可能是对这个障碍可行的治疗中最好的一个（Chambless et al.，1998；Stein et al.，2001；Wilson，Fairburn，&Agras，1997）。一个10年的追踪研究考察受到认知行为治疗的妇女或安慰剂组（使用或不使用抗抑郁药），结果表明，接受认知行为治疗或抑郁症药物的团体成员，相比于那些只接受安慰剂治疗的人来说，社会适应性都有所提高（Keel，Mitchell，Davis，&Crow，2002）。认知行为治疗通过这样一些手段减少症状，这些手段包括提高团体成员对自身进食模式相关想法及感受的意识，和介绍一些改变他们行为及信念系统的策略。在修正之后，为贪食症开发的认知行为治疗也能用在治疗其他进食障碍，特别是暴食症上。认知行为治疗也被用来治疗厌食症，尽管对这一主题的研究较少。针对厌食症的认知行为治疗项目包括一些和针对贪食症的项目相同的成分，并且处理了一些特异于厌食症的事项，比如饥饿的影响和体重增加的必要（Bowers，2001）。

认知行为治疗在个体和团体的情境下都可以用来治疗进食障碍患者。正如下面的资料中所说的，目前以团体形式执行的认知行为治疗可能并不能充分利用团体的力量。

认知行为治疗用团体的形式在一群人中呈现和加工信息，然而这种疗法还没有发展到足以让团体成员之间以能允许他们加工自己进食行为及相关想法、感受的方式进行交流。另外，大部分已报告的研究都没有测量团体的角色和力量；反之，对结果的评估是和进食障碍症状绑定在一起的。这是很可惜的，因为这么一来，我们只能在很小的程度上知晓团体过程是如何工作的。最后，我们还不太清楚团体成员间的交流是如何可能在认知行为治疗本身的疗效之外起到治疗作用的。如果我们了解了这样一件事将会对我们有所帮助：治疗之所以有效是由于其呈现在团体形式中，并且将团体用作治疗的一部分，而非假设团体只是简单的每个个体在相同的时间里，为了相同的问题接受相同的治疗而已。

认知行为治疗总体上来说包含了三个治疗阶段：建立对进食行为的控制（阶段1），识别和纠正那些造成非适应行为的不良信念（阶段2），以及维持改变（阶段3）（Wilson et al.，1997）。认知行为治疗的第一个阶段的主要目标是减少症状，它在实质上更具有行为性。一个适用于这个治疗阶段的技巧即自我调节。通过日常日志条目，可以从报告的时间和进食的地点、食物的数量/类型、进食时期周围的情况（比如在场的个体，情绪状态）、进食经历的类型（比如暴饮暴食、正餐、零食），以及使用的任何极端体重控制行为（比如使用通便剂或泻药）中来识别进食模式。

阶段1：经常会介绍行为纠正策略以鼓励团体成员实验一种新进食行为。举一个例子，在一个贪食症个体组成的团体中，领导者可能会指导团体成员在一天中更规律地进食，延长暴饮暴食和呕吐之间的时间，以及练习在暴食和导泻两个阶段之间进行放松。放松练习和压力管理是这个阶段重要的一部分，其提供给团体成员一些行为策略，让他们面对进行极端进食行为的冲动时能降低焦虑。例如，该阶段通过提高团体成员对恐惧的、回避的和“禁忌的”食物的暴露，教给他们放松的练习。这个阶段也会指导他们如何在正餐后使用放松技巧，以代替他们的导泻行为。

阶段2：进食障碍认知行为团体的阶段2在本质上更具有认知性，它强调挑战那些关于食物、进食、体重和躯体意象的歪曲信念（Wilson et al.，1997）。这个阶段的目标是去纠正那些维持了不良进食行为的错误推理和假设。比如，团体成员能挑战“纤细带来幸福”的信念，将其重构成一个更有效和更有逻辑性的陈述，这样的陈述包括其他也会带来幸福的因素，及消瘦并不必然产生生活满意度的理由。这些陈述可以在团体内讨论，讨论着重于澄清歪曲思想引起进食障碍症状的过程。团体成员学会了使用认知技巧后，便能挑战在团体中被揭露的那些不合逻辑及错误的信念，并且成员间能互相帮助，以创造出更基于现实和更具有逻辑性的信念体系。团体领导者可能会鼓励成员，当在团体里听到这些不健康的想法时，去识别和挑战它们，同时成员也能提出其他更积极的自我陈述。

阶段3：维持鼓励团体成员去整合和应用前两个阶段所囊括的技巧，同时致力于症状的持续减少和基于现实的思考（Wilson et al.，1997）。这一阶段经常被当成复发预防被提起，其让团体成员能做好准备以应对即将发生的挫败。团体成员能识别那些可能诱发他们节食、暴食，或导泻冲动的压力情境，同时准备好管理这些情境的计划。在团体中，可使用视觉化练习来让成员准备好应对那些可能将他们置于复发风险的事件。这一阶段要鼓励团体成员去理解：那些不良进食行为的复发是他们学习的机会，而非他们永远不能康复的暗示。

辩证行为治疗（Dialectical behavior therapy，DBT）是一个从认知行为疗法中发展出的干预方法（Linehan&Kehrer，1993），它被看成是暴食症的一种可能疗法（Telch et al.，2001）。辩证行为治疗被广泛应用于治疗边缘性人格障碍，它包括对不良行为的分析，以及将这些行为替换为熟练的行为（Linehan，1993）。辩证行为治疗聚焦于情绪调节，其主要目标是教会来访者调节负性情绪和管理情绪痛苦的技巧。由于这种方法假设暴饮暴食提供了一种暂时缓解负性情绪的作用，因此也会考虑将它作为暴食症的一种疗法（Polivy&Herman，1985）。

Telch等人（2001）调整了Linehan针对边缘性人格障碍开发的辩证行为治疗方案，发展出一个20周的治疗项目。44个符合暴食症诊断标准的女性被分配到辩证行为治疗技巧训练项目或一个候选名单控制组中。治疗包括一个辩证行为治疗的介绍、正念技能、情绪调节技能、痛苦耐受技能及回顾。结果表明，辩证行为治疗在减少暴食上比未接受治疗的控制组明显更有效。实际上，辩证行为治疗组中，18分之16（89%）的团体成员都在治疗的第20周节制了自己的暴食行为。联想到候选名单组中只有16分之2（12.5%）的团体成员停止了暴食，这个研究结果是很具有鼓舞性的。在那些参加了辩证行为治疗团体的成员中，3个月的追踪期后有67%的人，以及6个月的追踪期后有56%的人都能有节制地进食。注意到一点很重要：辩证行为治疗尽管是从CBT中衍生出来的，但它并非直接聚焦于进食行为。反之，辩证行为治疗聚焦于情感，和发展管理极端情绪状态的技能。Telch和同事指出，辩证行为治疗可能和我们下一个部分将讨论的人际取向治疗相类似。

人际咨询及心理治疗团体

人际取向治疗（interpersonal psychotherapy，IPT）基于这样一个理论，即有必要理解发展和维持进食障碍的人际情境（包括和家人及朋友的关系）对个体改变进食障碍行为的影响（Fairburn，1997）。它的假设就是，为了帮助人们解决进食问题，有必要找出和透析是什么在维持这些进食问题。举一个例子来说，许多暴食行为都和一个人际触因相关，比如和朋友或家庭成员的争执或孤独感。在人际取向治疗中，并不会注意或者直接讨论进食习惯或行为。反之，团体领导者是去帮助来访者研究他们过去和现在的人际关系，以及理解这些关系是如何可能与进食障碍相关联的。Fairburn写过及研究过人际取向治疗的使用方法（Fairburn，1997；Fairburn et al.，1993），并且建议，在持续4或5个月的第15~20次会面中，有必要使用这种方法来应对进食障碍。

在治疗初期，治疗师的工作是了解团体成员四个方面的历史：①进食问题（它怎么开始的，第一次暴食和导泻的日期）；②人际关系（家人、朋友、同伴）；③其他生活事件（可能包括搬家、父母离异、开始上大学）；以及④和自尊及抑郁相关的特殊问题。这些信息被用来创建一个生活图表，这个图表显示了进食问题、关系、生活事件和自尊/抑郁在一个人的生活中是如何相互关联的。从生活图表中获取的这些信息构成了团体会面时的讨论基础。从这些生活图表中产生了四个主要的人际事项。如果将它们按照发生频率来排列，分别是角色辩论（64%），角色过渡（36%），人际缺陷（16%），和丧亲（12%）（Fairburn，1997）。

人际取向治疗的目标是通过一些方式来解决个体的人际问题，这些方式包括凭借改变的可能性，澄清关系中的问题，和帮助来访者在这些关系中产生正性的变化。举例来说，在角色过渡的类型中，问题总是关于一个人建立相对于父母的独立。其他相同的过渡包括开始或结束大学学业、换工作、结婚或成为父母。团体治疗师和成员一同工作，以了解伴随这些生活中的过渡所发生的变化。对于那些努力独立于父母的个体，团体治疗师可能会探索这些人想拥有的亲子关系，以及帮助指导他们发展健康的关系。

另一些更不普遍的问题是关于人际缺陷和丧亲的。人际缺陷指个体在发展和维持与他人关系中可能存在的问题。有时来访者描述了一个被孤立和没有亲密朋友的个人历史。在这种情况下，团体治疗师会帮助来访者理解他们在形成或维持关系中可能存在的问题。有时来访者和团体成员、团体领导者间的关系可以被用作一个理解重要关系发展的方式。丧亲这个问题来源于来访者生命中重要他人的去世。正视亲人的丧失，要求来访者表达他们对失去重要他人的感受和适应这个人不在了之后的生活。当来访者变得更少关注过去时，他们更容易发展出新的兴趣和关系。

在聚焦人际问题的团体会面中，很少有来访者提出他们所患的进食障碍。他们很少描述暴饮暴食、导泻或关于躯体意象的问题。然而，在上几次会面中，更普遍存在的情况是，来访者在团体准备结束时会谈论他们的进食问题。治疗师经常告诉来访者，进食问题可能是致命问题的一种，也就是说进食问题可能在情感痛苦时期再次发生。因此，最后一次会面的计划是巩固那些在心理治疗过程中发生的人际关系上的变化，以及降低复发的风险。

尽管认知行为治疗方面的研究主导了现有文献，依然存在很多测量治疗贪食症的人际取向治疗的研究（Agras，Walsh，Fairburn，Wilson，&Kraemer，2000；Fairburn et al.，1993；Fairburn，Norman，Welch，O’Connor，Doll，&Peveler，1995）。研究结果表明，人际取向治疗是进食障碍的一个有效疗法。在关于人际取向治疗效果的早期研究中，其被用来与在贪食症的年轻女患者中实施的认知行为疗法相比较（Fairburn et al.，1993），结果表明，认知行为治疗和人际取向治疗都比只包含一个行为成分的疗法更优越。此外，认知行为治疗和人际取向治疗促生了进食障碍行为的显著减少。尽管在治疗结束的即刻，认知行为治疗的效果相对更好，然而在治疗结束一年后这两个干预间并不存在显著差异。在一项评估对贪食症的长期疗效的研究中（Fairburn et al.，1995），那些接受认知行为治疗和人际取向治疗的女性比那些参与了行为干预的女性，在六年后的随访中明显表现出更大的缓解率。此外，在长期随访中，那些参加认知行为治疗和人际取向治疗的个体的缓解率间并不存在显著差异。和早期研究类似，Agras等人（2000）发现治疗结束的即刻，对于降低进食障碍的行为症状（自我导吐和节食），临床和统计上认知行为治疗都比人际取向治疗更优越。然而，对于对体重和身材的关注、自尊，以及人际功能来说，治疗结束的时候这两者并不存在显著差异。正如先前的研究中，就治疗后的状态而言，并未发现这两个疗法间具有显著差异。这显示，尽管认知行为治疗可能能更快地减少和进食障碍相关的行为症状，但对于治疗后康复维持率和症状缓解率来说，人际取向治疗和认知行为治疗具有同样的效果。

人际取向团体治疗被证明是进食障碍的一个有效疗法（Wilfley et al.，1993）。当把治疗患有非导泻型贪食症（比如那些并不用导泻来补偿暴食的贪食者）的认知行为团体和人际治疗团体与候选名单控制组相比较时，认知行为治疗团体和人际取向治疗团体在暴食行为上具有相似的效果。更特别的是，两个团体治疗在六个月和一年的随访中都能促使暴食行为显著减少。这些结果不仅说明人际治疗团体在治疗贪食障碍上是一个同样有效的团体疗法，同时也强调了在针对紊乱的进食行为的团体治疗中，处理社交功能和人际问题的重要性。

Reiss（2002）提供了一种整合的、短时的、融合了认知行为和人际取向以及心理教育的团体疗法。她在其12次团体计划中依次使用了不同的方法，最开始是心理教育，接着是认知行为，最后以一个人际式的方法结束。在这种类型团体的预实验中，团体以每团6~8个成员的形式，包括40个符合DSM-IV-TR中贪食症诊断标准的女性。36个完成了项目的女性，在治疗结束后从治疗前平均每周七次的暴饮暴食降低到了每周四次。

另一个叫作“进食障碍沉思团体”的整合项目（Tantillo，Bitter，&Adams，2001）立足于认知行为治疗模式中的变化阶段（Prochaska，Norcross，&DiClemente，1994），和Jordan、Miller，和来自卫斯理女子学院Stone中心其他学者开发的关系疗法（Jordan，Kaplan，Miller，Stiver，&Surrey，1991）。在对这个整合治疗项目的描述中，Tantillo等人指出，由于“对交互关系的体验促进了对父母的优点、问题和当前发生的变化的水平的确认……体验交互关系的机会在那种病人能与团体领导者和同伴相接洽的团体心理治疗情境中，有显著的提升”。这些作者表明，他们将会继续收集关于团体疗效的数据，他们已经使用了一种交互关系的测量方法，这种方法能评估团体动力的效力。

当认知行为和人际疗法无效时，心理动力学疗法作为进食障碍的另一种选择，可能能起到帮助。尽管Moreno（1998）声称，关于进食障碍患者心理动力学团体治疗的描述性及控制性研究是很稀缺的，他依然提供了关于他进行过的一个团体的案例报告。进食障碍的心理动力学观点认为，暴食可能被患者用来帮助他们否认或麻痹那些人际交往带来的不舒适的情绪（Moreno）。进食障碍的心理动力学疗法可能需要六个月到许多年。它聚焦于促进那些能纠正潜在自我认同缺陷的情绪体验。在以困难为明显标志的团体体验后（最低限的机构支持，以及成员对团体的参与、出勤和承诺都很差），Moreno总结出，对成员全面的评估和预备可能回避了团体中的一些主要问题。他也归纳出，应该使用一个多层面的干预途径（包括心理动力学、认知和行为步骤）。由于Moreno的报告里回顾了进行这类工作的难处，及强调了对受过良好训练的协同领导者的需要，这个报告读起来让人耳目一新。心理动力学团体导向疗法可能被用来帮助患者重新体验他们的过去，以及检验解决这些问题的方式。无论如何，这个治疗进食障碍的疗法并没有接受过科学的验证（Chambless et al.，1998）。

其他疗法如成瘾取向、自助及支持团体也被用在了进食障碍的治疗中（Polivy&Federoff，1997）。然而，在进食障碍团体治疗这一研究课题更少体现这些疗法。这些类型的团体中存在巨大的变异性，同时鲜有证据去说明哪种团体是对各种各样的进食问题最有益的。

一个具有创造性的干预策略：在进食障碍团体中使用短故事

短故事可以被用作对进食紊乱患者一个团体水平的干预。由于故事允许团体成员用一种非威胁性的方式和他们的进食问题对抗，因此其特别有助于处理失调的进食态度和行为。将焦点从团体中个体的功能失调转移到故事中一个中性人物的功能失调上，能让个体更加公开地去加工这些和进食及躯体意象紊乱相关的问题。短篇故事可以用在进食障碍主题团体，及其他呈现了成员进食紊乱问题的团体中。

进食紊乱患者倾向于感觉到明显的羞耻和内疚（Burney&Irwin，2000），并且在进食态度和行为上经常表现得防御及遮遮掩掩。患有厌食症的个体特别表现出经常性的退缩、焦虑、顽固、自我中心，及在识别和表达感受上有困难（Polivy&Federoff，1997）。贪食者可能难以公开他们的暴食行为。无论如何，如果团体领导者提出一个象征暴食行为（比如“全或无”行为）的故事，团体成员可能会懂得这个故事，接着他们就可以参与到团体的分享中了。由于使用一个短故事能使成员与特定的进食紊乱问题之间保持一个足够的距离，这个距离使他们在投入团体过程中能感觉到舒适，因此短故事的使用可能是一种有效的干预手段。治疗鼓励读者去阅读每一期《进食障碍：治疗和干预期刊》中出现的故事，以拓展他们的故事库。例如，一篇名为《除草及栽花》的文章（Andersen，1994）描述了一个消除了所有的自我挫败行为，及学会用更健康和适应性行为替代这些挫败行为的个体。像“我们能在栽花的同时除草吗？”和“你觉得这个团体当前在哪些地方照看了我们的花园？”这类问题，可以被用来引起关于进食障碍行为破坏性本质的有益讨论。更多如何在针对进食障碍的团体中使用短故事的信息，可以在Van Lone，Kalodner和Coughlin（2002）的文章中找到。

对于任何种类的治疗来说，都有一些需要考虑的警告。Polivy和Federoff（1997）指出这样一个风险，即“病人会形成一个强劲的‘厌食’、‘贪食’、或‘进食失调性’身份”，这可能会妨害他们康复的努力。当“我是一个患有进食障碍的人”的身份认同发展出来后，可能还会继续发展，且难以改变。Polivy和Federoff也指出，在团体情境下，那些更紊乱的个体可能阻碍那些病情更轻的个体的进步。同时也存在这样一种可能性，即那些紊乱更轻的患者会把自己看成“没有那么严重”，这抑制了他们康复的努力。他们提出了这样一个普遍听闻的顾虑，即个体会互相教给对方症状及不健康的习惯，而且一些个体可能会过度地依赖其他人。领导者需要意识到这些可能的事项，同时按这些警告的提示监督团体。

其会影响到所选择的治疗类型以及治疗结果的事项，是一些并发的心理问题，比如物质滥用/依赖、抑郁和焦虑障碍（特别是强迫症）。这些事项使进食障碍的治疗更加复杂。我们很难去帮助一个同时依赖酒精或其他药物的进食障碍患者。类似地，当一个人患有进食障碍和抑郁或焦虑障碍时，在治疗中必须同时注意这两个问题。

我们很难去测量团体环境在这些干预中所扮演的角色。很少有研究涉及对团体凝聚力或其他团体变量的测量。心理教育干预、咨询以及治疗团体的聚焦点都放在和进食问题症状相绑定的结果上，而非变化发生的过程。团体看上去是一个同时影响更多人的方式，一种有效率的类型，而非是基于对团体力量的使用去影响变化。应用团体治疗的未来研究，可以从作为治疗途径一部分的团体的精细使用和效果评估中获益。评估团体有效性的研究应该在测量进食障碍的相关结果外，包括对团体凝聚力的测量。

另一个问题是对于康复结果的定义。对贪食者来说，康复通常被描述为暴食、导泻，或其他问题行为发生频率或严重性的降低，或那些停止或减少了这些行为的患者所占的比例。对厌食者来说，康复取决于体重的增量，或者那些增加了相当于理想体重一定百分比重量的个体所占的比例。另一个对治疗成功度的测量变量是女性的月经恢复。对躯体意象的态度转变一直被前人的研究所忽略。在厌食者中，这种态度包括“对获重或变胖的强烈恐惧”和“个体体验体重或身材的方式上的紊乱，体重或身材对自我评估的过度影响，或对当前低体重的严重性的否认”。在贪食者中，这包括：自我评估受到身材和体重过度影响的概念（APA，2000）。此外，相关问题比如抑郁、焦虑、和其他心理调节，也很少作为结果变量报告出来。

对进食障碍患者的团体工作是一项艰难的工作（Moreno，1998），其要求仔细的策划、筛选和持续的督导（DeLucia-Waack，1999）。本章包括有助于策划进食障碍的心理教育、咨询或心理治疗团体的信息，并且提供了聚焦于进食障碍的心理教育、认知行为和人际关系疗法的例子。我们鼓励读者阅读引用在本章中的资源，以及在从事针对这一群体的团体项目前寻求督导。