门诊团体咨询与治疗：需求、焦点、成功和挑战

DENISE EMER（德门学院）

20世纪80年代早期，大量有关在门诊精神患者中应用团体的论文出现。门诊患者团体的重点最初从门诊看护转变为日常生活中生活技能、问题解决技能和应对机制的习得，以及社会支持系统对治疗的作用（Zimpfer，1987）。虽然门诊团体花费较少，但许多从业者更关注的是他们的效果。患者和从业者的大规模流动使得短程团体更为可行，有些患者最多参加1~2次会谈（Bradlee，1984；Clarke，Adamoski，&Joyce，1998；White，1987；Yalom，1983）。非自愿参加团体的精神错乱患者遇到的紧急危机，有清晰自我认知的自愿参加团体的患者也会遇到（Bradlee，1984；White，1987；Yalom，1983）。患者的社会功能水平相当不同，导致团体成员的动机和自我反省显著不同（Bradlee，1984；Clarke et al.，1998；White，1987；Yalom，1983）。诊断为相同疾病的患者常被安排在相同的治疗团体中（Bradlee，1984；White，1987；Yalom，1983）。工作人员承担各种角色，会干扰他们作为团体领导者的影响力（Bradlee，1984；White，1987；Yalom，1983）。治疗师很少有时间或权威去准备和筛选团体成员（Yalom，1983）。团体成员经常被病房开展的各种各样的团体形式所困扰（治疗性vs.心理教育性的）。病房的动力常与治疗团体的动力，相互作用、相互影响（Bradlee，1984；Klein&Kugel，1981；White，1987）。除此之外，患者之间、患者与工作人员之间“团体外接触”（White，1987）也会干扰团体的成效，因为团体的界限被侵犯了，在病房中开展团体可能不太适合。

团体工作者提醒，门诊团体运用整合系统理论评估团体的用途和效果。门诊机构中开展团体的危险之处在于其非治疗性功能，如吸引或转移患者的关注点并产生额外的费用（Satterley，1995；White，1987）。当团体形式满足的是非治疗性需要，他们注定是失败的。团体领导者通常未准备充分，或在团体内容和日常的决定上未树立自己的权威。领导者经常转换也会破坏团体凝聚力和团体进程。团体中并没有看到提升团体效果所需的资源（如对从业者的充分支持，鼓励参与，保护团体界限；White，1987）。

团体实践者越来越关注这些问题，20世纪80年代，团体成为医院里最常用的治疗方法，常常是治疗改变的最稳定的方法（“新模型的提出”，1982；Satterley，1995）。门诊患者团体领导者借用非门诊团体治疗理论。然而，正如Satterley（1995）所说，门诊团体需要有它自身的理论框架。本章提示我们回顾门诊团体理论模型。此外，还讨论了心理治疗团体和心理教育团体在当今医院机构的应用，还讨论了门诊团体的新应用和未来研究启示。

Yalom的模型

Yalom（1983）认为传统团体治疗更适合门诊环境。他建议团体领导者把门诊环境作为一种独特实体，而不仅仅采用与非门诊团体不同的治疗目标。例如，使患者投入到治疗过程中是采用Yalom模型的门诊团体的主要目标；这种投入包括人际互动。门诊患者通过团体互动了解他们自身和他们如何与他人联结。例如，本章作者曾遇到一个年轻女性，她被诊断为边缘性人格障碍、抑郁和不信任他人，主要源于小时候被妈妈抛弃。在团体会谈中，这种不信任在她与其他成员互动表现得很明显；她在别人拒绝她之前先拒绝别人，过度自我防卫，不与团体成员分享自己。Yalom在20世纪80年代对各种门诊团体的观察后指出，这些团体没有互动的焦点。这些团体也不是关注此时此地，不能促进成员间交流，而这些交流可以帮助患者理解他们如何与他人联结或如何把自己的领悟扩展到他人的体验中。

Yalom（1983）建议转院团体的主要目标应该是向患者介绍治疗的潜在获益，在懈怠时鼓励他们继续参与团体。团体经验帮患者意识到治疗的有效性在于：①谈话（因为它提供了即时的情感宣泄，开始了改变过程）；②人际“问题焦点”（与他人接触中开始了解自身的缺陷和不适应的人际行为）；③缓解门诊过程中的焦虑（这使患者更舒服，使他们更有效地参与到团体中）。Yalom反对门诊团体用于解决问题或降低严重、持续的心理症状。门诊团体的功能是增加患者的自我意识和自己与他人的互动，确认与未来治疗改变有关的问题，向成员介绍治疗在改善生活功能的作用是有效的（White，1987）。Yalom模型中的关键内容是门诊团体聚焦于“此时此地”，这意味着每次团体会谈的焦点是在治疗会谈中发生的事情，而不是患者在团体外的生活问题。Yalom模型的首要基础假设是，心理病理某种程度上是人际问题，第二，个体心理病理会在团体中与他人互动中呈现（Yalom，1983）。

Miller和Matthews（1988）主持了一个基于Yalom模型的门诊团体治疗干预项目。团体前，成员做了一定的准备工作，以确保他们理解团体的目的和目标。虽然Yalom推荐团体应该每天一次，考虑到工作人员的时间和可行性，Miller和Matthews的团体一周两次。团体会谈结构设置如下：①团体前治疗师讨论（共15分钟，团体领导者交流信息，如病房里发生的重要事件，患者的主要问题，团体的热身活动）。②对新患者/热身活动的介绍（共10分钟，治疗师向新成员重述团体目标，强调此时此地，简要介绍每次会谈的结构和界限；热身练习包括建立信任、减少威胁、增加舒适感的活动）。③形成个人议题和“工作”项目（共45分钟，患者选一个大家都想讨论的话题，如与他人更接近；建立“工作”项目，使个人更易接近目标，如与团体中的每个成员握手或从其他成员那里获得积极反馈；实施日程表中相关的任务）。④对团体成员和领导者的总结和评估（共5分钟，患者讨论他们是否完成了日程，对团体会谈给出积极和消极反馈）。虽然对团体效果未进行正式评估，团体成员和病房工作人员的反馈揭示了团体对患者有积极的影响，特别对他们的社会功能（Miller&Matthews，1988）。

Froberg和Slife的模型

虽然Yalom模型为门诊团体治疗开展提供了框架，实施中还有一些潜在的困难（Froberg&Slife，1987）。Yalom建议每次会谈最少75~90分钟才能达到门诊团体的目标。然而，这种会谈长度可能与其他重要的活动安排冲突，对功能较低的患者也是不太可能的。而且，Yalom模型要求团体中的人际体验。然而，患者比较习惯每日按部就班地参与各种团体，可能会被“Yalom团体”的概念转换所困扰（Froberg&Slife，1987）。例如，本章作者之一带领了一个精神病患者团体，他们在同一天参加了互动讨论团体，“讲座”类的心理教育团体和需要与领导者交流的团体。最后，如上所说，Yalom团体的聚焦于“此时此地”可能会被门诊环境中的现实状况所削弱。团体工作人员对每位团体成员当前的人际功能并没有全面的了解。许多患者会坚持参与，因为他们关注那些导致他们参与治疗的过去和当前的问题，此时此地的问题并未涉及。而且，患者似乎在参与人际议题上有困难。Slife，Froberg，Sasscer-Burgos，Barron和Ellington（1986）发现门诊患者不能把他们的问题转化为人际问题，甚至会被这样的观点吓到。更多与他人有关的广泛的问题是源于他们自身的功能失调。

患者并不是唯一抵触团体形式的人群；治疗师也有抵触。因为一些治疗师认为Yalom的方法并未触及患者最关心的问题（Froberg&Slife，1987）。这种观念与治疗师处理患者个人问题时互动引导能力不足是并存的（Froberg&Slife，1987）。Froberg和Slife也注意到，患者不太理解其他团体成员角色，会把团体领导者作为个体谈话中的角色。最后，许多患者，特别是功能低下的患者，似乎缺乏自我觉察，缺乏对表达人际互动重要性概念的复杂性的理解。在Slife等人（1986）的研究中，患者机械重复互动的内容，而不是应用这些体验。妄想也可能会阻碍团体中精神错乱的个体对互动的重视。

Froberg和Slife（1987）呈现了一个调整后的Yalom模型，包括：①选择与团体成员有显著联系的人际问题为基础，构建团体的日程；②继续指出他们参与的团体（教育性团体）与人际团体（过程团体）的差异；③治疗师之间有计划的、持续的沟通；④提供具体、详细的例子，从团体到引导患者关注人际团体的焦点和目的，降低焦虑感或感知到的威胁；⑤经常提醒治疗师不是真理的代言人，他的目的是帮助患者自助；⑥鼓励功能低的患者建立改善人际技能的计划；⑦教导患者意识到自己与他人的情感。Froberg和Slife建议治疗师的阻抗可以通过提高如何运用门诊团体治疗模型的训练得以处理，通过参与团体、体验团体，使工作人员感受“此时此地”团体的力量，检查和追踪患者的互动模式作为团体评估的常规部分。

Froberg和Slife的模型存在的问题和团体结构

Satterley（1995）认为，Froberg和Slife的方法有很多的局限性。主要的问题是，该模型并不能挑战Yalom的不切实际的假设：门诊团体的理论框架可以经过调整后运用在非门诊患者中（Satterley，1995）。一个潜在的能替代Yalom模型，Froberg和Slife模型的是Sautter、Heaney和O’Neill（1991）的理性“问题解决”的模型。Sautter等人的模型包括五个阶段（Satterley，1995；Sautter et al.，1991）：①问题发现（患者找出生活中的功能失调的问题）；②问题识别（患者寻求对导致功能失调的行为问题的理解）；③替代方案（患者试图找到新的行为，新行为将导致功能性生活而不是问题）；④决定（患者决定选择哪些替代性行为）；⑤经验（患者尝试选择的行为和决定是否是最好的）。尽管与其他模型相比，这个模型在概念上没那么复杂，有可能在一个相对短的时间内改变行为，它不考虑现实情况：许多住院患者处于疾病的急性期，因此不能够采用一个合理的方法。此外，问题的复杂性也需要针对不同的患者有不同的解决方案；Sautter等人的模式似乎更适合于复杂性低的问题（如找到更合适的方法询问他人是否可以改变病房电视的频道），但对于复杂的问题不太适合（如经常自我伤害的边缘型人格患者）。

Maxmen（1984）认为，如果广泛、具体的治疗目标能具体到每个患者，Yalom关注于“此时此地”的治疗模型也可以运用于非门诊团体。这些目标应该是“具体的、可实现的、与出院后的生活有关的”（White，1987，p.425）。正如White所说，团体应该是一个能够让患者与其他成员练习新行为的地方，听到他们是如何被其他患者的言论或行为所影响，观察其他团体成员的互动以识别有效和无效的问题解决策略。如果患者的目标是“学习如何交谈”，患者可以尝试不同的方法与其他团体成员发起对话，观察团体成员之间的对话，讨论与不同的团体成员进行对话的困难之处（White，1987）。门诊团体的长度相对较短，White（1987）建议团体领导者承担一些有助于团体功能的责任，如介绍新的成员，帮助病人看到彼此的相似性，提供支持。团体领导者还必须提供显著的结构，因为有些患者可能是思维紊乱、孤僻或退化的（Bradlee，1984；White，1987）。门诊团体领导者必须清晰地建立一个现实取向的制定明确的规则防止破坏性行为，通过限制会谈中的“沉默阶段”以阻碍焦虑和/或挫折情绪。领导者必须清楚明白一个特定的团体的目的，并在必要时灵活地使用不同的模式，比如活跃教学、角色扮演和促进（Erickson，1981）。因为团体主要承担支持性的功能，帮助病人练习出院后的行为，领导者必须在团体中持续采用的模型，演练适当的社会行为（Clarke et al.，1998；Maves&Schulz，1985；White，1987）。此外，团体领导者应该示范更“真实的”沟通，包括坦率、自我表露、适当使用平行对话和释义（Pam&Kemker，1993）。鉴于高水平团体领导者在门诊患者团体中也有可能产生倦怠，White（1987）建议门诊团体使用协同领导者和同辈督导。

一些团体实践者把Yalom和Maxmen的模型结合起来，运用门诊机构的各种不同级别的教育性团体。Griffin-Shelly和Trachtenberg（1985）提出了一个模型，在门诊使用三种不同类型的团体：一个低水平团体（聚焦于具体的、专门的、“此时此地”的材料、主要是为成员间互动提供机会）；一个中等水平团体（本质上是互动的、较少结构化、目标更抽象、讨论可能包括对过去事件的感受）；一个高水平组（仿照Yalom的方法，完型取向）。中高水平组提供了分享和反馈的机会，责任主要在于团体成员自身而不是团体领导者。建立在Maxmen的门诊患者教育团体，Griffin-Shelley和Trachtenberg的团体包括三个水平，聚焦于人际关系技巧、生活技能和创造性表达（Griffin-Shelley&Wendel，1988）。

心理治疗团体

Leszcz，Yalom和Norden（1985）发现，门诊持续报告团体心理治疗是他们接受的最有效的治疗方法。当今大部分的门诊机构中，团体心理治疗是心理药物治疗外最重要的方法（Pollack，1995b）。当前，心理治疗团体成功地运用于门诊机构的各种诊断的患者；这些团体的结构有各种不同的理论取向，包括认知的、心理分析的、行为的，以理解和治疗心理失调。

双相情感障碍患者通常经历重要人际关系的破裂。使用修正后的Yalom相互作用模型进行高水平的门诊治疗团体。Pollack（1990）以情绪波动的成员为对象，建立了一个相互影响的团体。类似于Miller和Matthews使用的形式，相互作用团体包括5分钟的患者准备活动、议程回顾、团体成员创建议程、治疗师和患者会谈讨论。正如Yalom建议，单次的会谈也是可以的。该团体的目的是：完成人际学习的目标，分享双相情感障碍有关的信息，应对失调，改善人际关系。尽管Pollack报告了有利的结果，但没有对该团体效果进行正式测量。然而，Pollack（1995a）报告了发现的最重要的治疗因素是引导、普遍性、自我理解，理解双相情感障碍的核心概念，与他人的联结，管理日常生活，与自我的联结，社会生活。而且，团体成员报告团体是有所帮助或很有帮助；没有成员报告团体是有害的。

Pollack持续使用相互作用模型，以及结果的研究，以此为基础形成了一个新的模型，它是基于三个因素（Pollack，1995b）：①主题中心相互作用的模型（一个经验性团体形式结合了心理教育、心理治疗和团体动力学）；②针对双相情感障碍门诊患者的团体心理治疗技术；③患者需要的信息和活动，来自对病房中实际运用的模型的研究。换句话说，模型中包括了患者希望了解的关于他们自身疾病的知识或伴随疾病所需要管理的日常活动（如症状方面的知识、复发方面的知识、药物对性的影响等方面的知识）。这个模型的主题是对双相障碍的自我管理（Pollack，1995b）。自我管理团体的形式包括团体的准备/定向，团体成员介绍阶段，对团体规则的回顾与讨论，治疗师呈现与团体目标有关的材料，团体讨论，治疗师和患者之间的会谈。团体领导者保持个人、团体、主题之间的平衡（Pollack，1995b）。团体成员对他们的疾病知识进行简短的阅读，完成作业，促使他们思考了解自身失调和管理失调的重要性。Pollack（1995b）报告，患者对自我管理团体的满意度很高，并表明它可能是一个比相互作用团体更好的形式，因为自我管理团体的主题来自对双相障碍患者具体需要的研究（针对双相障碍住院患者的具体需要，参考Pollack，1995a，1996）。

Pollack还讨论了运用团体心理治疗解决门诊患者的问题解决技能缺失。Pollack（1991）呈现了基于认知行为治疗的两种问题解决治疗团体在低水平和高水平患者中的运用（Yalom，1983）。问题解决团体（PSG）是为功能较低的患者设计，帮助在他们的生活中应用基本的问题解决技能，如界定一个问题，思考改变的方法，做决定和计划并实施，迈出改变的第一步，评估成功的可能性并做出相应的调整。团体成员呈现的问题是来自生活中的或人际方面的。PSG的成员通常是精神病患者，有严重退行、妄想、幻觉。人际问题解决团体（IPSG）主要是为功能较高的患者设计，帮助他们应用问题解决技能应对具体的人际困难，在与他人的互动中认识到他们自身的角色。人际问题解决团体中的患者被鼓励能够界定问题，澄清问题的性质，找出改变的方法或选择，讨论选择的现实性和可能的结果，做出最好的选择，并进行角色扮演，完成家庭作业。会谈中提出的问题是成员经历过的人际关系问题。IPSG患者没有精神问题，能够保持精力集中和承认心理痛苦。

根据Yalom对门诊心理治疗团体的建议（Yalom，1983），单次的治疗框架运用于两种类型的团体中。在两种团体中，都有显著的成员互动。例如（Pollack，1991），在一个团体成员提出了一个需要解决的问题后，其他成员提出各种解决问题的可能方法，并列在黑板上。完成这份列表之后，患者被告知他需要迈出第一步。同样的过程会在未来两天之内，每个团体成员都经历一遍（低功能团体）。在高功能团体，一个成员呈现问题，在其他成员列出的解决方法之中选择一个最好的方法，并进行角色扮演。提出问题的那个成员需要完成基于角色扮演的家庭作业。Pollack指出团体的成功需要团体领导者具有多种干预能力，包括以理论和体验相结合的方式教导问题解决的方法，帮助患者学习解决问题的方法，帮助患者评估备选方案，针对患者自身和解决方案的认知和陈述，帮助患者挑战错误的观念，提供知识，提供积极的强化，布置家庭作业。Pollack警告说，在门诊使用这种模型并非没有潜在的问题，如阻抗、团体成员之间的争论，以及被其他团体成员嘲笑。

边缘人格障碍团体

门诊患者团体心理疗法已被成功地用于边缘型人格障碍（BPD）患者。BPD患者占住院病人的10%~15%（Springer&Silk，1996），他们经历一定程度的人际困难，往往导致自我毁灭的行为。有些医生认为，找到一个有效的治疗BPD患者的团体治疗方法是至关重要的，因为他们可能在个别心理治疗上有困难（Luboshitsky&Sachs，1996）。正如Springer和Silk指出，门诊患者团体治疗关注“此时此地”。然而，BPD患者团体通过处理导致问题的内在的潜意识而不是外化的愤怒，从而建立自我力量（Kibel，1978，1981；see also Kernberg 1975，1984）。在Kibel的方法中，BPD门诊患者通过团体的支持整合分离的自我，患者被鼓励向团体成员表达愤怒（Springer&Silk，1996）。团体成员通过表达共同的冲突提升了成员的自我力量，强化了“好”的自我形象（Springer&Silk，1996）。

不幸的是，很少有研究专门考察门诊BPD患者团体心理治疗效果。很难评估已经完成的几个研究，因为：①各种疾病患者都集中在一起分析；②团体领导者缺少团体治疗的经验或理论取向；③不同的研究中定性测量的因变量不同。针对BPD患者的研究旨在确定哪些疗效因素被认为是最有帮助的，其中自我理解和利他主义的排名是最高的（Macaskill，1982）。Macaskill建议门诊团体的一个好处是，它为BPD患者之间的利他行为提供了机会（Springer&Silk，1996），它可以导致更好的人际关系。

在对三种门诊团体结构进行的比较中，Luboshitsky和Sacks（1996）发现有些模型在提升自我概念，探索困扰的人际关系，降低BPD患者的焦虑上是优于其他模型的。特别是，与结合了两个不同阶段相比，运用“体验”（重点是学习和应用，通过实践学习，鼓励成员表达感受和想法，成员接收反馈不需要解释/澄清）或“过程启发”（重点是提高自我理解的洞察力，自由交流和自发的表达感受）更有助于患者的自我理解、情感宣泄和人际关系改善。这些发现与Yalom（1983）的发现一致，门诊患者心理治疗团体需要统一性和一致性。Luboshitsky和Sachs指出统一性和一致性对于BPD患者来说很重要，因为他们在压力下会变得混乱，在包含迅速改变并需要患者适应这种改变的团体环境容易导致这种混乱。Luboshitsky和Sachs指出团体的形式可能基于体验模型，如职业、舞蹈、艺术疗法，可以用于门诊机构或经典心理治疗团体。(www.xing528.com)

一个很有前景的BPD患者团体治疗方法是辩证行为疗法（DBT）（Linehan，1987a，1987b，1987c，1993）。DBT的主要假设是BPD患者不能建立一个统一的自我，因为他们在精神上是二元分裂的。BPD患者的非辩证的、僵化的思维模式歪曲，导致非生产性的、自我毁灭性的应对行为，如自残。DBT团体形式在本质上有心理教育成分：治疗师向患者呈现材料，布置家庭作业帮助他们发展新的技能和应对机制，在他们的日常生活尝试新的技能。不同于Yalom和Kibel的模型，Linehan的DBT团体并不关注“此时此地”。Kibel假设应用新的替代方法可以帮助患者提高生活功能（see Springer&Silk，1996）。有关数据显示患者在DBT团体中获益很多，工作人员和他们的同事都报告对这种方法的满意度，BPD患者自我伤害行为降低（Barley et al.，1993）。

精神分裂症患者团体

门诊患者团体中最困难的是精神分裂症患者团体，精神病症状的存在使得患者思维紊乱和现实检验能力受损。然而，de Chavez，Gutierrez，Ducaju和Fraile（2000）指出，门诊患者心理治疗团体也适用于精神分裂症患者。治疗团队由四人组成：一个指定的“主要治疗师”追踪团体动力，两个协同治疗师和一个观察员（de Chavez et al.，2000）。根据Yalom的建议，团体工作关注此时此地，主要目标是通过成员间的互动识别他们的精神病经历，从而对团体做出贡献。de Chavez等人指出患者有自控能力，能够外化他们的精神体验，并且倾听他人讲述他们的经历。超出患者的精神病或偏执范围能力外的内容不包括在团体中。

de Chavez等人（2000）比较以精神分裂症患者为对象的门诊和非门诊心理治疗团体的疗效因素。发现在门诊团体中最重要的因素是希望的注入、团体凝聚力和利他主义；而在非门诊团体中，希望的注入、自我理解和普遍性是最重要的。门诊和非门诊团体都把希望的注入列为最重要的疗效因素。这些发现显示，Yalom早期关于门诊团体治疗的报告中提到（Yalom，1983）：门诊患者心理治疗团体的最重要功能之一可能是它使绝望和失去人性的患者观察到有类似症状的他人的进步和成功。患者出院后，能够维持基本的生活功能，其他因素，如自我理解成为持续团体治疗的焦点。门诊患者团体治疗专业人员建议，聚焦于自我了解对门诊精神障碍患者可能是适得其反的（de Chavez et al.，2000）。患者在精神状态下无法分析他们的问题，可能会导致焦虑和沮丧。一个更好地开展精神病患者门诊团体的方法是注入希望，建立有相似经历的成员之间的一体感。

心理教育团体

许多门诊患者团体教育有关的症状的知识和如何管理他们的疾病，或成功地重返社会需要的技能。出院前患者可以学习的一些最重要的技巧是社会技能。社会技能训练团体已经被证明对各种临床症状患者是有效的，包括严重的和持久的精神疾病（Wallace，Liberman，MacKain，Blackwell，&Eckman，1992）。社会技能训练团体的主要目标是教具体的人际关系技巧，可以广泛应用于医院外和日常生活中。鉴于患者在医院可能面临的压力环境（see Waldo&Harman，1999），患者和工作人员保持积极的人际互动是很关键的，如果病人学习到社交技巧，他们可以把这种技巧带回到社区生活中。

Waldo和Harman（1999）进行了一项基于关系强化治疗（RE）的试验性团体项目（Guerney，1977）。参与会谈的患者患有精神分裂症，情绪障碍，人格障碍，会谈中通过非语言的交流和表达，同理心的倾听，以及诉说和倾听的适当转换技能，传递尊重、诚实和理解的态度（Waldo&Harman，1999）。团体领导者呈现技能，并鼓励患者在指导下与另一位团体成员搭档尝试练习每个技能。对团体的评估揭示团体是有帮助的，工作人员也指出了患者的改善（例如，与室友的人际关系改善，愤怒爆发的减少）。

除了经历人际冲突，住院精神病患者经常面临自尊方面的问题，因为住院不是什么好事（Klose&Tinius，1992）。Klose和Tinius指出，低自尊的感受影响患者的各种能力，如保持良好的人际关系，为自己主张，积极行动。此外，低自尊会造成社会退缩、物质滥用、脱离现实和自我毁灭的行为（Klose&Tinius，1992；Stuart&Sundeen，1988）。

Klose和Tinius（1992）讨论了自尊团体，患者在住院期间认可他们自己的哪怕是最小的成就。患者必须确定一个事件、行动或发生在过去几天的经历，使他们对自己感觉良好。团体成员分享他们的积极经验后，一些活动接踵而至，鼓励成员参与团体过程，建立信任，促进成员间的互动，如艺术任务、诗歌、图片、音乐和自助练习，如识别和讨论非理性信念和自我挫败的行为（例如，“我必须被每个人爱”，不断地尝试说服与我们不同意见的人喜欢我们）。Klose和Tinius报告，参与者反馈团体让他们对自己感觉更好，帮助他们出院后更好地过渡到社区。然而，作者警告说，团体对于发病中的精神病患者的效果不太好。

除了技能的习得，心理教育团体还鼓励成员习得与成功治疗有关的知识。知识性团体的发展研究表明患者有知识方面的需要，他们住院期间会向他们提供疾病相关的知识（McNiel&Binder，1987）。Pollack（1996）发现双相情感障碍患者有很多知识方面的需要，包括针对失调的自我管理知识，理解症状和失调的原因，管理日常生活，如何在社会生活中与他人建立联结、与自己建立联结。大量的门诊机构把知识聚焦心理教育团体，作为治疗的常规组成部分。越来越清楚的是教育能帮助患者遵循愈后的注意事项，而不遵循的结果往往是再次回到医院（Holmes，Ziemba，Evans，&Williams，1994）。

治疗机构面临的最大的挑战是双重诊断患者（通常有多次入院史），因为这些患者同时具有精神疾病和成瘾的活动性症状。Pollack和Stuebben（1998）报告了一个针对双重诊断患者的成瘾教育团体。这个团体的目的是教育同时具有物质滥用和心理失调的人，教育他们脱瘾是如何受到心理失调的影响。该团体的模型包括团体领导者呈现团体的主题（如“否认”“复发”），结构化活动，活动的讨论，会谈中的学习总结和对患者的评估。

门诊患者心理教育团体有时关注不同的诊断患者共同的经历，类似的感受和分享经验基础上共同的反应。例如，Allen，Kelly和Glodich（1997）报告了一个创伤相关疾病患者的心理教育项目。创伤恢复项目中的患者是门诊患者，他们有广泛的外伤史和严重的精神疾病。团体课程的性质是教育性的。团体领导者呈现团体的主题，鼓励团体成员分享与之相关的个人经验（例如，自虐、自我伤害、与之相关的渴望）。团体成员之间的讨论和总结列在黑板上，许多患者给出了详细的注释。

一个令人感兴趣的例子是当“自虐”的主题被提出后的讨论。Allen等人（1997）指出，许多病人被他们在生活中所遇到的人称为所谓的受虐狂。对于许多患者，自虐译成“渴望受苦”。这引出了一个关于自我伤害行为和自我伤害动机的讨论。黑板上列出了动机列表（例如，自我伤害表示失望和愤怒；自我伤害阻碍了他人公开表达愤怒；攻击满足了被惩罚的需要和减少罪恶感；Allen et al.，1997），团体领导者受到患者的挑战：“我们为什么要放弃自我伤害行为？”这个问题引发患者讨论，为什么持续的伤害行为会导致更多的痛苦、紧张和内疚。（例如，它会再次造成自我的精神创伤；它是建立积极的人际关系的障碍）

Alien等人（1997）指出，团体有多种目标。第一，它有助于患者了解治疗各方面的根据。第二，团体课程可让消费者了解心理健康服务。第三，团体提供了某种意义上的普遍性（Yalom，1994），如患者意识到别人有与他们相同的经历和挣扎；这对于那些经历重大创伤的患者是很关键的，它可以减少导致自我伤害的异化感（Allen et al.，1997）。此外，它促进思考（思考再行动）并使患者对他们的疾病有更多的洞察，从而缓解焦虑。Allen等人的项目也面临着患者行为的破坏性后果，但是这些患者所处的的团体环境比传统心理治疗团体环境的威胁要小。最后，团体有助于患者拥有共同的知识经验以增加自我力量。

一些门诊患者组织了两种类型的心理教育团体讨论以下问题：一种关注特定技能的发展，一种注重传授特定的疾病或治疗的信息。Kopelowicz，Wallace和Zarate（1998）提出的一个面向精神分裂症患者开展的社区回归项目。团体会谈重点是帮助患者更好地了解自己的疾病和控制症状的必须药物，发展愈后治疗计划、和防止复发的技能，提高应对技能和管理压力。Kopelowicz等人发现，与那些接受标准职业治疗的对照组相比，参加社区回归项目的门诊患者在会谈所传授的知识和技能上有显著提高。

Ascher-Svanum和Whitesel（1999）研究了两种精神分裂症患者教育干预团体的效果。这些团体采用教导的方式，涉及精神分裂症的特点及治疗。主题包括诊断、患病率、课程、病因、预后、药物管理、非药物治疗、导致压力的因素、社区资源、物质滥用和法律问题。与知识性团体的形式不同，讨论性团体的领导者鼓励成员之间就特定主题交流彼此的看法。而教导性团体的领导者提供讲座，通过结构化的问答阶段设置，提供帮助，并鼓励团队成员之间的讨论。通过对不同团体中成员获得知识量的比较分析发现，参加教导性团体与参加讨论性团体的精神分裂症患者获得的知识量是相似的。也许是因为知识交换是单一的，不管是在一个结构化的团体或一个互动性的团体，均能提高患者对疾病的理解。从心理教育团体的研究中清楚地了解到的是患者需要知识，并学习团体中提供的知识。

需要注意的是，一些门诊机构开展的团体并不能清楚地归为传统心理治疗或心理教育团体的类别。这些团体的目的是促进：①创造性的表达和愉悦感；②有效参与心理治疗的必要技能；③精神病患者的治疗机会；④治疗性讨论的催化剂；⑤增强社会适应的机会。McGarry和Prince（1998）讨论了门诊创造性团体，旨在鼓励自我表达，在本质上并不是治疗。患者通过个人的诗歌、团体诗歌、讲故事、绘画或音乐表示自己。在每次会谈中，团体领导者“促进团体成员之间的互动与讨论，不鼓励竞争，鼓励接受彼此的差异”（McGarry&Prince，1998，p.20）。该团体的目标是让患者表达感受，让他们创造性地表达出他们自我积极的方面，表达出与其他团体成员共同经历的积极的方面。

有些机构开展即兴心理剧团体。Sheppard，Olson，Croke，LaFave和Gerber（1990）讨论了应用于住院精神病患者的即兴戏剧技巧，包括哑剧、文字游戏、字谜、自由联想、描述童话里的生物或有名的人、朗读诗歌、角色扮演和角色互换短剧。正式的分析显示，参与戏剧团体的患者在语言表达的恰当性上显著增加，并显示出积极的思想和感受。

Houlding和Holland（1988）发现，精神病患者在诗歌写作中能够通过参与有意义的交流表达他们的内心状态；患者似乎不仅能够使用诗歌作为表达个人经验的手段，也运用它与其他病人建立联结。Dick（2001）报告了一个互动干预团体（患者共同决定团体的主题），帮助患者将注意力从外在转为关注此时此地，从而促进成员间的互动。

从前面的讨论我们能清楚地了解门诊机构的工作人员试图通过各种团体形式，满足精神科门诊患者的独特需求。随着新千年的来到，我们应该牢记在门诊开展团体依然存在挑战，而团体的新应用可以弥补门诊团体工作的一些潜在困难。

第一，门诊机构任务/工作团体有助于工作人员协调病房团体、病房、医院大系统内参与各种活动的人。正如门诊工作人员建议，在门诊开展团体需要对成员进行协调。一个工作团体可能有助于促进治疗师之间和治疗师与其他工作人员之间的沟通，这是至关重要的。因为大多数医院需要治疗团队共同做出关于患者和病房协议的决定。而且，对各级各类医院人员的协调，不管是在医院还是在附属门诊机构，对于“护理工作”的开展都是很关键的。目前文献中也正在讨论如何促进严重精神病患者的治疗（Jones，2000；Jones&Kamath，1998）。

第二，一个心理教育团体治疗师可能是培养不同层次的工作人员有效开展心理教育团体的适当人选。正如前面提到的，门诊中带领心理教育团体的领导者要有不同程度的专业知识和经验。心理教育团体也可以用于培养门诊机构的团体领导者，提高他们开展治疗的潜力。

第三，门诊病房中同一个团体中存在异质成员是一个有待解决的问题。正如Birckhead（1984）指出，精神患者的需要可能同非精神患者的需要非常不同；精神患者可能需要针对他们这个群体的团体策略（分析精神患者的团体治疗模型，参考Birckhead，1984）。

第四，特别要注意与门诊团体结束有关的特殊问题和潜在的负面影响。正如Brabender和Fallon（1996）指出，医院大系统中的门诊团体的事实，可能会影响治疗师有效处理团体结束的能力。Erickson（1987）提出，同一团体中的患者具有不同的功能和认知水平，可能对有些患者是有害的。例如，功能高的个体可能会嘲笑精神患者的怪异行为和言论。

第五，需要更多的定量研究以确定哪些团体最适合特定的患者群体（Lettieri-Marks，1987）。然而，Leszcz等人（1985）和Lettieri-Marks（1987）指出，在门诊机构开展研究是很困难的，因为不太可能区分不同的治疗方法对患者的影响。参加团体的患者也同时服用药物，生活在不同的病房，和不同的治疗师在一起。而且，研究中的患者群体是不稳定的，这也就是为什么许多门诊机构的团体从业者提倡单次会谈以实现团体目标。单独考察特定团体对患者的效果，不论是治疗性、教育性或其他性质的团体，在未来的几年仍将难以实现。