退役军人心理团体：团体咨询与治疗指南

LES R.GREENE（康涅狄格州退役军人健康护理系统），ANDREW W.MEISLER（康涅狄格州退役军人健康护理系统），DAVID PILKEY（康涅狄格州退役军人健康护理系统），GREGORY ALEXANDER（诺斯波特市退役军人医疗中心），LUCILLE A.CARDELLA ABACUS（the Abacus Group），BRIAN C.SIROIS（凯萨医疗机构），MATTHEW M.BURG（康涅狄格州退役军人健康护理系统）

第二次世界大战标志着团体心理治疗的重大开始，可能是因为早期没有留下比治疗退役军人的临床医生医疗记录更好的文字记录。这些临床医生分布于1300家正式的退役军人管理机构的医院和诊所，通俗地说，叫VA。

团体治疗的产生基于现实的必要性，是一种紧急的需求，当时大量的士兵在战争中遭受心理伤害，而个体治疗师的数量又太少。如同其他创新的技能一样，团体治疗是尝试性的、实验性的，面临着有效性的检验：在安全的环境中将有共同问题的士兵组织在一起工作，可能会有治愈作用。这些开创性的工作，记录在最早的文件中，介绍了关于这些团体能够减轻士兵的症状，有利于他们对于都市生活的再适应上的一些最初的想法（Ackerman，1945；Grotjahn，1947；Hadden，1947；Schwartz，1945）。这些早期的文字为接下来的工作奠定了基础，现在Corsini和Rosenberg（1955），以及Yalom（1995）已经建立了团体的分类系统，区分治疗改变的核心中介和调节变量，如灌注希望、普遍性和情感宣泄。

不是所有的早期团体治疗工作都针对VA系统的战后创伤。基于PsychLit和Medline数据库，以退役军人、退役军人管理机构和退役军人医院结合团体治疗、团体心理治疗和团体咨询为共同关键词进行详细的检索，发现早期的记录包括针对各种失调症的小团体治疗。20世纪40~50年代的许多文章意在确立团体治疗的合理性，这意味着，在那个时期心理动力性的心理治疗团体已经应用于治疗神经质和人格病理水平的异质病人。然而，另外一些其他的工作集中在经过特殊诊断的同质性团体。这些描述了团体治疗如何对退役军人特有的药物和酒精依赖上产生互补性的作用。一些勇敢的人甚至探索运用团体治疗方法治疗严重的心理疾病，这些发生在以往一贯以药物治疗为主的年代。这包括Florence Powdermaker和Jerome Frank（1948）开展的早期针对精神分裂症病人的工作，他们建立了令人印象深刻的、长期的、质性的分析团体治疗效果的方法——情景分析——为他们的专著《团体心理治疗》（Group Psychotherapy，1953）打下了基础。表23-1总结了那个时期VA有关的团体治疗发表物，分类方法采用文献中的分类方法。本章集中在小团体心理工作。大型治疗团体也在VA系统中开展（Greene&Johnson，1987），但不在目前的工作范围内。

表23-1　在VA进行团体工作的临床和研究文献数量

①在引用期刊上的相关文章总数。

②主要是在不同类型的团体中研究团体过程的文章，以及近期一些老年团体治疗的文章。

③因为文章可以同时关注两类或多类疾病，例如创伤后应激障碍和物质滥用，总的百分数可能超过100%。

这一章节由沿袭了早期VA团体治疗传统的有经验的前言治疗师撰写。本章贡献体现在以下几点：创伤后应激障碍（PTSD），门诊病人的物质滥用，长期严重的心理病理症状，行为医学的发展。当前，这个领域的团体治疗有从严重病理取向到认知行为取向的变化趋势（Fuhriman&Burlingame，1994）。我们探索了这些团体是如何在VA系统的各种环境下开展的：Andrew Meisler描述了对于患PTSD的退役军人开展的更广泛的非门诊团体治疗技术；David Pilkey探索了在治疗物质滥用的单日治疗机构中团体的运用；Gregory Alexander阐述了治疗门诊病人长期严重的心理疾病的社会心理工作；Lucille Cardella，Brian Sirois和Matthew Burg撰写了针对退役军人的心理健康需求开展的团体干预工作。第一作者，Les Greene试图从历史和当代视角来阐述心理健康治疗的环境中特有的团体治疗方法。

相比第二次世界大战，越南战争及余波更是VA系统中团体治疗发展的主要推动力。20世纪70年代早期，针对越南战争中归来的士兵而开发了快速的、新的团体治疗，为VA系统中有PTSD的退役军人提供有效的团体治疗义不容辞，这在过去20年的文献中也有所反映（见表23-1）。随着为VA特别设计和得到资助的门诊和非门诊治疗项目的发展，到1989年，团体治疗工作更加正式。2000年，VA在全国范围内支持了140项特别项目，服务于超过5万的PTSD退役军人（Fontana，Rosenheck，Spencer，&Gray，2001）。

由于团体治疗比其他治疗方式有更多优势，它成为大部分越南的退役军人服务项目的核心（Ford&Stewart，1999）。第一，团体在治疗和教育来访者方面是最有效、最经济的。第二，成员因相似的经历而具有相似问题，这样的团体能为改变的发生提供支持性的环境。通常，当来访者在治疗前感到孤独、羞愧和不被理解时，听到别人分享相似的体验和压力——Yalom称之为“普遍性”——对他们是有帮助的，团体可以为自我表露提供安全的环境。最后，通过社会技能的重建与复原，团体可以与来访者的PTSD中常见的社会回避和孤立趋势形成对抗的力量。

VA系统中的PTSD团体治疗不是单一的。如下所述，它包括大量不同的方法和方向，一些是尝试后有效的，一些是新开发的，目的都在于减轻退役军人因战争带来的创伤后遗症的。PTSD团体治疗的临床症状细节不在本次综述的范围内。推荐读者参考Ford和Stewart（1999）的研究，其中有更详细的回顾。VA中PTSD团体治疗可能是自助的或支持性的，采用认知行为和技能训练团体，也采用其他辅助性的治疗形式，围绕创伤开展工作。下面内容回顾了这些形式。

支持性团体治疗

退役军人PTSD团体治疗常有非正式的集会，团体成员可以讨论他们以前和现在的经历，从其他团体成员那里得到支持。特别是在越战早期，在退役军人再适应咨询服务机构建立的老兵中心，支持性的团体也被他们称之为“rap团体”，非常流行（Sipprelle，1992；Walker，1983）。虽然同伴咨询帮助了许多人，是治疗的一种代表形式，但也有许多退役军人要寻求更深入、集中和专业的治疗。如今，大部分支持性团体是由心理健康专家带领的，他们提供治疗的方向并催化支持性的团体氛围。虽然这些团体也可能讨论创伤，考虑到退役军人潜在的压力相关问题，他们更常聚焦在当前存在于日常生活中的压力，如何以更好的方法管理这些情境。

聚焦创伤的团体治疗

聚焦创伤或暴露质量是一种基于条件反射的行为治疗，这种治疗中退役军人不断暴露于回忆的创伤情境或线索，使他们对这些线索脱敏。一些研究发现，暴露治疗对越南退役军人的战后PTSD是一种有效的治疗方法（e.g.，Keane，Fairbank，Caddell，&Zimering，1989），团体暴露治疗在治疗创伤受害者方面是非常有效的（如，Foa et al.，1999）。VA调研专家最近完成了一项大规模的、有控制的研究，是一项面向越战退役军人聚焦创伤的团体治疗研究（Schnurr，Friedman，Lavori，&Hsieh，2001）。在10个VA网站实施的3个聚焦创伤的团体治疗，和对照的3个聚焦于当前的、支持性的团体治疗进行对比。聚焦创伤的团体成员在团体阶段中有暴露，要完成家庭作业，学习积极的应对策略，得到团体的支持。虽然这些发现还没有发表，但前期的数据表明这些治疗对有PTSD的退役军人有重要的作用，在治疗回避症状上特别有效。然而，目前这些优势是否大于聚焦当下的治疗还不太清楚。

认知行为和技能训练团体

认知行为治疗包括各种广泛的治疗方法，是许多VA中PTSD治疗项目的关键。这些形式包括借鉴贝克的传统的认知疗法（Beck&Emery，1985），意在挑战不合理的认知，并帮助来访者采取更积极、更现实的思维方式。Resick和他的同事们证实了这些特别为有PTSD的创伤幸存者设计的团体治疗的有效性（e.g.，Resick&Schnicke，1992）。认知行为治疗也包括自我管理技能的训练，如放松训练和愤怒管理，结合了认知和生理成分。由于这些技能的重要性，许多PTSD治疗项目开始整合一些替代的方法以改进这些技能，包括冥想、瑜伽和太极。其他的技能训练方法包括问题解决治疗（e.g.，D’Zurilla，1986）和决断训练。在许多VA机构中，心理教育、自我管理、认知治疗和逐级暴露（e.g.，“压力预防训练”；Meichenbaum，1977）的整合是PTSD治疗的核心。

双重诊断治疗

酒精和其他物质滥用失调症伴随PTSD，在VA寻求治疗的患者身上多达75%（Keane，Gerardi，Lyons，&Wolfe，1988；Meisler，1999）。但最近为治疗这些双重失调而发展出了系统、整合的治疗方法。直到目前，有PTSD和物质滥用双重问题的患者常被两种理念不同的治疗系统进行分别的治疗。可喜的是，过去的10~15年在治疗这种双重诊断问题上有重要的进展（e.g.，Drake&Noordsy，1996），这种治疗强调面向“整个人”，而不是将精神问题和物质滥用分开来看。这种整合的方法为VA系统中的酒精滥用伴随PTSD团体（SUPTs）的发展奠定了基础。目前，全国有7个酒精滥用伴随PTSD团体，和1个临床的PTSD伴随酒精滥用团体协会。团体治疗是这些环境下治疗开展的基础，聚焦于精神症状治疗和管理，物质戒断和降低伤害（如，降低频率和物质滥用的程度，使消极的结果最小化；Marlatt，Larimer，Baer，&Quigley，1993），同时聚焦于预防PTSD和物质滥用的复发。因为PTSD症状（如易感性或高警觉）常常是物质滥用的催化剂，对这两种失调症的相互作用的心理教育和对物质滥用的自我治疗是有效治疗的关键之处（Meisler，1999）。

创意表达艺术治疗

许多PTSD项目整合创意、视觉或动态艺术作为治疗的成分。这些形式的内在原理是PTSD的个体通常在体验或表达情感能力上有所损伤，一个名词称之为述情障碍。表达性艺术治疗为PTSD的退役军人提供了一个结构化的媒介，以安全和治愈性的方式来表达情感。虽然相比传统的心理治疗干预，对这些治疗方法的结果进行的研究较少，传闻证据显示，它们在多模式PTSD团体治疗中扮演重要的角色。

总结

团体治疗是VA系统中退役军人PTSD治疗的基础。过去30年间，随着VA中对PTSD有效性治疗的需求，团体治疗的范围得到扩展，以满足这个患者群体的多种复杂性的需要。有效的团体治疗项目提供了多样的形式，从特定的聚焦创伤的暴露治疗到冥想、艺术、音乐和支持性治疗。考虑到VA系统中PTSD治疗在临床意义和政治意义上的重要性，PTSD团体治疗新形式的发展和实施依然是未来最重要的。目前，由于在这个领域开展严格控制的研究存在的复杂性，很少有研究考察VA中这些PTSD团体治疗的有效性（Schnurr et al.，2001）。更多地以退役军人群体为对象的团体效果研究是非常必要的。

最近几年，VA中针对酒精和物质滥用问题的团体治疗有显著的增长，虽然如表23-1所描述，这种增长可能是与PTSD或抑郁症的治疗并存的。当今，VA开发了各种针对物质滥用的团体项目。这些团体方法中最突出的一种是日强化团体治疗项目。这个项目的目的在于治疗退役军人，他们有物质滥用问题，在非支持的环境中有高复发的可能性，并伴随轻度的精神失调。最近的研究中，退役军人在VA的康涅狄格州健康护理系统西港校区开展的物质滥用日强化项目中有改变的意愿。研究者发现，通过治疗，他们的酒精滥用和依赖达到了8.9~9的程度（Pilkey，2000）。物质滥用失调的严重性引起了其他生活质量问题，在物质滥用日强化项目人群中，无家可归者占50%~60%（Pilkey，2000，2001），失业者占50%~90%（Cooney，Pilkey，Cooney，&Kranzler，2000；Pilkey，2001）。而且，大部分物质滥用的患者缺乏社会支持和有限的休闲活动。因此，有效的治疗必须满足这些多样的需要。

VA的康涅狄格州健康护理系统的日强化团体治疗项目大部分是短程的，21天的治疗中主要采用团体的方法；它是一种整合的团体方法，以满足严重物质滥用失调症患者的多样性需要。团体方法是在不断变化的，有时偏重高度结构化，有时偏重心理教育，有时偏重过程导向。而且，项目的核心是采用认知行为治疗理论，共有12个步骤需要团体成员在整个治疗阶段完成。团体领导者们具有多学科背景，包括注册的护士、成瘾治疗师、社会工作者和心理学家。物质日强化团体治疗项目核心内容如下。

认知行为团体治疗

物质滥用日强化团体治疗项目的基础是认知行为应对技能，建立在Monti，Abrams，Kadden和Cooney（1989）工作的基础上，目的是戒掉酒精和其他物质。这个团体每周有5次会谈，每次45分钟。会谈的主要工作是辨别诱发物质滥用的高危情境，并发展一些技能以管理这些情境。高危的情境包括内在的状态，如渴求或消极，也包括外在的诱因环境，如同伴压力或诱发物。核心技能来自临床文献（Kaddrn et al.，1995），包括对渴求的应对，拒绝物质的策略，问题解决技能，愤怒和压力管理训练，紧急情况应对计划和处理退步的情况。治疗中的心理教育可能包括适应性决断训练和消极思维管理。

心理教育团体

除了认知行为治疗团体，还有一些其他的更为聚焦、更为结构化的心理教育团体提供给退役军人。生活技能训练就是一种围绕关系、工作和休闲这些主题的讨论性团体。团体为成员提供学习以下内容的机会：①他们的社会网络以及这些社会网络是支持还是阻碍物质戒除；②他们对于工作和有意义的定期活动的态度，如志愿服务；③如何将团体中学到的休闲技能加以应用。

一个教育团体为物质滥用患者准备一些相关资料。这样，患者可以学习到物质滥用的后果，包括艾滋病和肝炎方面的知识，成瘾的生化机制和相关的健康风险。例如，他们会学习到物质滥用对生活功能、认知功能和神经系统的潜在影响。他们也可能接触到物质滥用的最新的药物治疗。在另一个正式的“发言者团体”中，完成物质滥用日强化团体治疗项目的成员，他们已经有6个月及以上的戒断行为，他们会分析在治疗中的体验和如何保持戒断的。很多时候，被邀请的发言者通过讨论他们在酒精、可卡因或其他物质的体验可以促进成员对12步骤治疗的参与。

休闲娱乐团体主要集中在成员的休闲活动安排上。许多物质滥用患者的休闲活动非常有限，而且这些活动很可能与物质滥用有关。因此，休闲技能团体鼓励成员从事与物质滥用无关的休闲活动。通过团体的干预，退役军人可能重新拾起搁置多年的爱好，发展新活动或参与多年缺席的家庭活动。在领导者和团体成员的支持下，休闲娱乐团体为参与者提供了尝试这些活动的机会。

与任何团体项目一样，组织者的目的是把各种小规模的团体整合为一个有意义的大团体。在物质滥用日强化团体治疗项目中，通过每日的社区会面，成员讨论他们生活中发生的新的事情和体验，他们的个人治疗目标的进展，他们戒断的努力，这种整合的方法得以实现。在这种互动的回合中，参与者鼓励接受其他团体成员和领导者的回馈，并给他人以回馈。通常，其他团体成员对自己的回馈，不管是支持性的还是挑战性的，都是改变的催化剂，能够增进对治疗的接受性。

在这个会谈频繁的团体中，团体领导者尝试推动团体凝聚力。这很难，因为入组的方式是滚动录取。为了促进团体的凝聚力，团体领导者致力于在参与者的社区营造戒断的文化。团体领导者采取一定的程序，包括使团体成员在治疗期间签订戒断协议，接受长期戒断目标来强化这种戒断文化。在所有的团体中，治疗师赋予实现戒断和保持戒断重要的价值。在这种强化下，新来的团体成员逐渐适应了戒断标准和戒断行为。VA的康涅狄格州健康护理系统的日强化团体治疗项目的数据显示了这种团体项目的有效性（Pilkey，2001）：大约70%的退役军人成功完成了治疗。通常这些患者被转介至不那么集中的非门诊治疗项目继续进行与物质戒断相关的心理工作。

虽然医院精神服务机构的团体规模相当小（不论在VA还是VA外），疗程不断缩短，方法上更强调精神药理的内容，心理社会治疗仍然被当作许多VA门诊机构的核心内容（Buchanan，Dixon，&Thyer，1997；Johnson，Lubin，&Corn，1999）。VA系统有许多精神科病房，比如纽约诺斯波特的VA系统中就有两个机构，他们为诊断出各种问题（失调症、物质滥用和精神分裂）的退役军人设计了大量的整合性团体。这些门诊团体包括一些以任务为中心（压力管理，双重诊断和计划执行）的心理教育团体。Yalom（1983）按照功能对这些心理教育团体进行分类：面向高社会功能患者的是更开放式的过程团体，面向低社会功能患者的是更结构化的焦点团体。

门诊患者团体治疗的挑战性

VA系统中的医院心理治疗团体有独特之处，有些治疗是有效果的，有些是有问题的。如上所述，可能VA中的团体治疗最大的特色在于快速地识别有着社会人口学及临床差异（如，年龄和诊断）的退役军人的共同之处。这似乎忽略了真实的现状差异，如服役的时期（第二次世界大战，朝鲜战争，越南战争或和平时期），伤残状况，战争的激烈程度。因此，治疗团体中每个人的感受都在团体中被其他成员体验到（Earley，2000），团体像一个家庭的，团体凝聚力得到了加强。当然，这是一种复杂的感受，正如有关团体治疗过程的研究文献揭示（Fuhriman&Burlingame，1994），团体凝聚力通常也能是一种疗效因素，也可能是团体治疗的一种阻抗，使团体任务有所偏离。例如，一个成员很可能被整个团体隐蔽地选为“代言人”，在一些临床决定或政策上对抗团体治疗师。在这种患者和治疗师成为了“我们vs.他们”的团体动力下，个体的差异通常模糊了，患者相继感受到伤害和失控。在这种情感主导的团体过程中，自我探索和改变的治疗任务通常是无法实现的。(www.xing528.com)

门诊团体的过度依赖的动力也是同样复杂。因为经济、健康和保险及其他的福利与机构相关，VA作为这样的一个机构，可以引起许多退役军人的依赖、反依赖、父母权威转移的团体动力（Parson，1986）。这样的过程可能是等级和权威严格的军队中的一些退役军人的再体验。与VA外相比，这种对于整个VA的认知和情感反应表现在对医院系统的各个方面，包括治疗团体。

VA团体的第3个显著特点是大部分的患者都是男性。在性别角色、性和攻击性问题（Lanza，Satz，Stone，&Kayne，1996）上严重的男性患者团体，主要由女护士领导；这种情况不管是好是坏，都在很大程度上影响到团体的进程。对这个群体存在的“男性常见问题”上的治疗无疑取得成果，但这种对男性刻板印象的忽视会影响到团体工作。

最后，排除封闭式的团体时间，当前诺斯波特的退役军人患者的平均门诊时间是2.5周。因为门诊患者的快速流动，医院的大部分团体仍处于初级发展阶段，它们核心的任务是建立一个有凝聚力的团体，识别团体成员，扩展亚团体，并最终形成一个团体（Brabernder&Fallon，1993；Whitaker，2001）。如上所言，由于成员们共同的军队背景，这个任务要容易得多，当然还需要通过治疗师和患者本人进一步去观察、探索和评估成员彼此的相似性。

一种已证实的促进团体凝聚力的方法是强调当前患者最关注的问题，如他们的症状和导致求诊的过往经历，对这些主题的关注非常切题，能够给患者以支持，使他们开始探索他们的处境。这种模式与教育性质的团体模式很接近（Maxmen，1978，1984），鼓励患者面对诱发刺激、压力和复发模式，并发展和运用他们的应对技能和资源。这种模式鼓励患者间的互动，在团体中给予和接受回馈可以降低对治疗师和VA系统的依赖。应对这种双重依赖是患者治疗起效的主要因素。因此，最初招募新患者入组时，制定团体的目标和规则有助于患者了解团体的内容和关注专业的治疗方法。唯一挑战性或对抗性的内容是“小团体讨论”。

这种开放性团体的局限之处在于患者的快速流动，这个特征也创造了重要的治愈机会，如鼓励成员的流出和新成员的进入，使患者体验到利他主义和社会责任感。Yalom（1983）认为团体中的利他主义可以战胜消沉状态和低自尊，在抑郁和长期自我贬低的患者身上尤为显著。同样，鼓励离开的成员回顾哪些方面有效果和鼓励落后的人尝试新的适应性行为，都是很有挑战性的。Yalom（1983）非常赞同，在临时单次会谈中，聚焦于成员的来来去去，使团体过程具有了临床意义，使团体过程与当前精神科病房的短程团体的目的有所关联。

治疗过程和技术

大多数关于门诊团体的研究集中在探讨Yalom提出的疗效因素上。Maxmen（1978，1984）认为希望的贯注、团体凝聚力、利他主义和普遍性是患者认为最重要的疗效因素。对抗患者的消沉状态，是团体中一个需要不断强化的过程，也是团体成员和治疗师的共同任务，特别有利于常复发的物质滥用双重诊断患者，及经历大量代谢失调而长期具有心理问题的患者。Yalom（1983）观察到利他主义是门诊患者常提到的关键疗效因素，利他主义可以对抗消沉、低自尊和患者对自身问题的过分关注。在精神科病房认识到“我不是孤独一人的”，代谢失调、复发、家庭问题、丧失——这些体验是普遍的——看起来有很显著的治疗效果。另一个疗效因素是情感宣泄。关于这方面效果的研究结论是混合的（Brabender&Fallon，1993），退役军人的临床经验显示，情感宣泄是门诊团体治疗的最有效果的部分。“都说出来”或“把我的感受放在桌面上讲”通常是患者在团体中感受到有帮助和重要的因素。

经时间检验，一些团体技术对退役军人是有帮助的。强调当下的价值，发掘患者的新体验，以平衡过去和未来，关于这些的讨论是有帮助的。能够讨论过去的创伤对患者从PTSD中康复非常重要，这种创伤不论是来自童年、军队或其他经历。许多退役军人患者在童年经历过身体、语言、情感和性虐待。团体探索过程中，对医疗机构权威形象的感知和联想诱发了他们对于过往体验的记忆（Lubin&Johnson，2000）。

保持个体和团体的平衡也是很重要的技术。团体中，退役军人从个体认同到“我们”的变化是常见的现象。鼓励“我”的陈述对于在讨论任何问题上，明确个人角色和行为的责任是有帮助的。这种形式也削弱了团体代言人的角色发展。

在许多心理治疗团体中，团体成员的彼此认同是会谈时的重要主题。治疗师的任务是当特定主题出现时，如社会孤立、精神痛苦恢复、抑郁症可能面临的问题，进行观察和澄清，被患者询问时知道应该怎么做。团体的主题可能在团体后期再次出现，尤其是团体发展阶段处于螺旋式的上升状态。团体主题可以提升团体凝聚力，有助于安静的团体成员开放自己。

“间接学习”或“旁观者治疗”是团体心理治疗中另一个疗效因素（Yalom，1995），因此即使是安静或沉默的患者也可以从团体过程中获益，一定程度上它有助于大部分患者积极参与团体。观察他们在团体中的行为是特别有效果的。行为观察（如，“你一直在团体中很安静”或“刚才当你移动椅子时，看起来你对John有反应”）会导致一定程度的自我表露，即使是短暂的。这些干预有助于增强那些安静成员在团体中的存在感，鼓励他们更好地表达自己，也可能会使其他成员表达对安静或沉默成员的兴趣。

除了与沉默的患者共同工作外，识别和评估成员在团体中的通常不太合理或不太适应的角色，能帮助他们理解他们角色的意义，并使他们走出有限的生活脚本。患者团体的典型角色通常有：愤世嫉俗的人或挑剔的人，其他患者的看护者，替罪羊，儿童，父亲或祖父形象，大资本家，团体代言人，VA系统中独特的人，军官。

VA系统中门诊团体治疗有效性的研究文献是很少的。有的是一些经验性发现，对象是有特定诊断或问题的相对同质性团体。大量的报告集中在PTSD（Daniels&McGuire，1998；Goodman&Weiss，1998；Johnson，Lubin，&Corn，1999；Lubin&John，2000；Stewart，1995）和精神分裂症（Brown&Munford，1983；Kanas&Smith，1990；Nightingale&McQueeney，1996）的门诊团体。其他一些研究集中在物质滥用（Verinis&Taylor，1994），童年虐待（Zaidi，1994）和攻击（Lanza，Satz，Stone，&Kayne，1995）。这些报告并未研究不同疗效因素。这些报告都显示了门诊团体治疗的临床效果。

众所周知，生活方式对许多长期生理问题，如心脏病、糖尿病、癌症、长期阻塞性肺病和艾滋病（Brannon&Feist，2000）起非常重要的作用。了解生活方式对各种疾病的改善作用，患者会更有动力学习自我照顾技能。一旦他们有了动机，患者可以学习一些技能去降低或消除疾病带来的风险，并改善他们的生活质量。在整个VA系统中，有各种健康促进团体项目，这些项目专门为有兴趣改善健康行为和促进健康状况的退役军人提供有效的帮助。在康涅狄格州西港校区的VA健康护理系统有3个主要的团体项目：体重管理，香烟戒断和压力管理。健康促进团体评估患者开始所处的阶段（Prochaska&Norcross，1994），提供有效的干预，引导他们进入行动阶段，并教导专门技能，在团体的支持下帮助他们调整健康风险行为。

体重管理的健康生活方式

健康生活方式是一个综合的心理教育团体项目，它是为那些渴望在营养、饮食习惯和精神活动水平等生活方式上有所改变的退役军人而设计的。它强调每人的生活习惯上的长期改变。大部分患者认为改变和干预是短程和补救性质的（如饮食上的变化；Grommet，1997），我们试图重构这些变化，使之成为一种生活方式。肥胖有着复杂的病理学原因，综合的治疗方法是必要的（Grommet，1997）。通常，它是由不良的饮食习惯、缺少身体运动、基因、复杂的新陈代谢和消极情绪状态各种因素共同作用的。在健康生活方式团体的12次会谈中，各种与体重管理有关的因素都有，包括改善营养，增加身体运动，调整饮食习惯和维持行为改变的动机。之所以采用团体的形式，是因为体重管理团体已经被证明是比其他方法更有效和更有优势的（Wadden，1993）。特别是在封闭性团体中，团体凝聚力的提升和社会支持的影响可能降低退出率。

通常由项目中患者的主治医生和父母首次运用《减肥准备测验》（the Weight Loss Readiness Test；Brownell，2000）评估他们对于改变的准备情况。对患者所处的变化阶段的了解在整个治疗计划中非常重要。观望者可能不会在团体中获益，退出治疗者可能与对他们的改变动机关注不足有关。许多肥胖患者可能并没有准备好接受治疗（Greene，Rossi，Reed，Willey，&Prochaska，1994），由于大部分患者处于观望阶段，需要在团体中提升他们的改变动机，包括采用决策法分析利弊（Dimeff&Marlatt，1995），指出主要的实施障碍（Miller，1995），运用进食清单（Miller，1995），澄清目标，评估改变的价值，准备情况和自信心等（Rollnick，Mason，&Butler，1999）。

项目的行动阶段结合了许多行为治疗原理，包括聚焦在可改变的行为，健康相关的行为和行为功能分析（Grommet，1997）。团体干预策略对于健康行为改变是很关键的，如减少脂肪摄入，将身体锻炼作为一种生活方式。而且，治疗集中在发展行为应对策略以管理进食习惯中视觉、情感和社会方面的诱因。教他们一些压力控制，自我监控，认知行为方面的策略（Brownell，2000）。例如，只在餐桌前进食，进食时不做其他活动，吃完马上离开餐桌。

这些策略是过程取向的、以患者为中心的、合作性的，是为了增强患者改善他们长期状况的能力的。每次90分钟的团体会谈的前30分钟，是回顾行为改变的实施情况，伴随着对个体需要的探讨和澄清。每次会谈中，集中问题解决聚焦在改善行为策略和指出改变的阻碍。

对肥胖的治疗通常失败，一年的治疗中有1/3的患者体重减轻（Wadden，1993）。因为这并不足以使患者应对其他持续存在的生理问题，以及不能维持体重减轻而带来的消极心理反应（Perri&Nezu，1993）。因此，复发预防是团体工作中很重要的一个方面，它强调制订降低复发的计划。在团体的最后几次会谈中，患者学习识别和检查高危情境，重组他们的学习经验。团体领导者在团体遇到困难时推动团体的进程，帮助患者应对高危的情境。跟随领导者的步伐是很重要的。Perri和他的同事们（1990）发现，复发预防训练和治疗后的保持联络的结合是12个月后追踪患者没有复发的唯一条件。我们的方法目的在于降低患者应对生活方式的改变时的无助感。

这些团体的效果通过前后测的改变来评估。评估内容包括患者的饮食（Brownell，2000），身体锻炼水平和体重。压力感知量表和贝克抑郁量表分别用来评估压力的总体感受和抑郁症状。过去6个月从一项未发表的25名患者的小样本数据可知，73%的患者处于观望阶段，27%的患者有行动的动机和态度上处于。这些患者中，65%的人在12周治疗项目中体重减轻，平均减轻了9.8磅。这些初步资料是令人鼓舞的，与类似的项目报告结果一致（Wadden，1993），揭示了综合的、分阶段的团体干预在帮助患者应对体重问题上是成功的。

香烟戒断

戒烟项目是基于改变阶段模型（Prochaska&DiClemente，1983）基础上的2阶段团体干预，运用团体领导者的支持和鼓励、团体过程、问题解决和应对技能训练及尼古丁替换治疗。这些团体专门为那些自己想要戒烟但未成功的退役军人设计。大部分患者有一系列与吸烟有关的疾病或者希望避免这些疾病的发展。通常，他们是由他们的主治医生介绍，参与团体治疗的准备情况被评估。有兴趣的患者被邀请参加项目第一阶段的团体会谈，每周参加的患者的数量不同。最少要参与2次会谈后，当患者要求参与第二阶段时，他们能参加更多次的持续60分钟的会谈。

根据患者的准备状态匹配相应的团体干预，甚至帮助患者在一个阶段有所进步，能双倍增加他们6个月后戒断的概率（Prochaska&Goldstein，1991）。意识到患者在团体的第一个阶段是他们对于戒烟行为的准备程度改变的关键阶段，我们为每个新成员填写一个问卷评估他们当前的阶段，同健康生活方式项目的类似。有关尼古丁成瘾、健康状况历史，社会支持和行为改变的信心方面的信息被收集。改变阶段的信息也在每周团体会谈中被收集，以监控患者的进步。

对于观望阶段的退役军人，教育他们吸烟带来的健康风险、戒烟的好处和尼古丁成瘾特征。那些可能会使患者将吸烟看成问题的经济、社会和个人动机会纳入团体中。对于团体开始处于观望阶段的大部分退役军人来说，决断训练（Dimeff&Marlatt，1995）可以帮助患者权衡香烟的引诱和戒断的愿望。团体治疗师在此阶段与退役军人一起工作，以解决他们改变的矛盾性。患者可能被要求监控他们实际吸烟的情况，吸烟的次数和理由，以便对他们特定的吸烟习惯有更好的理解。

一旦患者决定要打破吸烟的问题和习惯，自我设定的行动导向的目标就建立了。帮助患者发展到这个阶段是很关键的，因为患者在这个阶段的戒烟成功率是观望阶段的2倍（Rohren et al.，1994）。团体治疗师说明患者设立可达到的周目标，包括改变与吸烟相关的行为，降低环境诱因，迈向第2阶段，这样的团体名字叫“尼古丁片团体”。这个团体的标准是患者每天吸烟要少于1包，转换到尼古丁含量最小的香烟品牌，并尝试24小时不吸。

当至少有2~3个患者达到这样的准备阶段时，尼古丁片团体就形成了。通常用尼古丁片结合团体治疗可以显著提高成功率，2倍提高6个月后追踪的戒烟保持率（Fiore et al.，1994）。这样的高度结构化团体通常由1个治疗师带领，2周内进行4次，加上对患者摆脱尼古丁片的登记。第1次会谈中，回顾了戒烟的个人动机，吸烟的危害和戒烟的好处，还讨论了社会支持的作用和获得社会支持的方法；还回顾咖啡因和尼古丁之间的关系，鼓励患者降低咖啡因的摄入量；呈现了打破吸烟习惯的小提示，鼓励患者选择一定的策略以应对吸烟的渴望。

在第2次会谈中，自我监控的进步，对香烟渴求的应对能力在团体过程中得以呈现，健康上的获益和渴求降低策略也得以回顾。祝贺患者们进入了戒断时期。患者们受到关于尼古丁片和他们体验过的回避症状方面的教育。在第3次会谈，再次回顾了控制渴求的策略和戒烟带来的健康上的获益，讨论了与尼古丁片有关的各种问题，讨论了退步之处及如何再运用学习到的经验。患者们还回顾了信念在行为改变中的角色，他们讨论了如何运用信念的力量，将自己视为不吸烟的人，并回避对香烟的渴求。第4次会谈主要集中在维持，包括回顾如何管理退步之处，探索诱因情境和各种应对这些情境的策略，集中在团体参与者戒烟后的积极改变。

考虑到许多与吸烟有关的健康风险和患者在戒烟中的困难，需要有大量的工作帮助患者表达他们成为不吸烟者的意愿。干预至少包括健康护理评估和建议，教育、心理教育和尼古丁替代行为团体治疗能显著帮助患者停止吸烟，并摆脱烟草的使用。使用与患者所处阶段匹配的干预，比如我们开展的一个VA项目中使用的，是特别有效的。最近我们项目中尚未发表的数据显示，大约有50%的退役军人在项目最后戒烟，并在1年追踪时仍是不吸烟的，而且报告了他们对项目的高满意度（Cardella，Sirois，&Burg，2001）。

压力管理

压力管理团体聚焦在帮助患者应对与长期服药有关的多种压力。这些压力，包括做紧急而关键的决定，面临艰巨的治疗和副作用，体验到自我形象的改变，处理疾病对家庭成员的影响，对不确定和死亡的害怕（Fawzy，Fawzy，Hyun，&Wheeler，1997）。Tunks和Bellissimo（1991）的概述：团体通过心理教育的过程，帮助患者学习有效地应对一系列的压力。特定的团体过程包括4个成分：①强调患者与领导者合作的重要性；②探索患者自身及他们所处环境中的压力；③鼓励健康促进活动；④从他人的经历中学习，发展自己的应对技能。最后，8次为时90分钟的会谈整合了压力有关的基础知识，认知行为应对和问题解决技能，特定的放松训练程序。

患者被教育要区分压力作用（stress reaction，一种导致长期胜利失调的警觉状态）和压力反应（stress response），涉及适应性的应对策略（Kabat-Zinn，1990）。认知应对技能是压力管理团体的重要内容。这些压力管理方法试图改变非适应性的形象和不合理的信念和期待，包括所谓的灾难化思维和负性自我对话（Tunks&Bellissimo，1991）。

当暴露于潜在的压力情境时，患者评价和判断事件和威胁的等级，并评估应对压力可以利用的资源（Baum，Gatchel，&Krantz，1997）。团体中，患者学习这个过程及如何增加他们可以利用的资源。在这种情况下，引入积极行为应对策略，如患者对自身更多的照顾；改善与健康护理提供者、家庭和朋友的沟通；寻求其他的工具性或情感性的支持；将自身投入到工作中。团体领导者提供放松程序的列表，患者可以从中选择最适合他们的应对风格和需要的内容。放松方法主要有身体放松技能（如，渐进式肌肉放松）和想象练习（如，自由联想训练，引导视觉想象、冥想）。基于每个团体的特定需要，其他的一些主题也可能被提及，如愤怒、时间和工作压力管理技能、睡眠卫生、健康的营养和锻炼。灵活地匹配应对策略和成员的需要，提升他们的应对资源和积极改变的期待是很重要的。

同其他健康团体相同，结果测量是前测和后测的对比，运用了状态-特质焦虑量表（Speilberger，Gorsuch，&Lushene，1970），压力感知量表（Cohen et al.，1983）和贝克抑郁量表（Beck，1996）。对每日生活压力和压力生理症状的非正式评估也进行了。同吸烟和肥胖类似，压力不仅仅通过直接的生理机制，还通过不健康行为从而对健康产生负面影响。实际上，吸烟、不健康饮食和缺乏身体锻炼是患者在高压力下的普遍行为表现。考虑到这种关系，压力管理在所有的健康促进项目中都是需要教导的技术，压力管理应该被任何一个视压力为行为改变的阻碍的患者所关注。通过教导退役军人适应性的、健康的应对技能，他们不仅能更好地管理他们的健康问题，还能运用这些策略在生活的各个方面，这在研究文献中有记录（Murphy，1996）。

团体治疗在VA系统中爆发性的开始至今已有50年，以前的已证实有效的方法继续广泛应用于心理和生理疾病治疗上。团体治疗在有战争创伤和成瘾行为的退役军人的安置中起的作用是非常突出的，它在医院精神机构持续发挥重要作用，它作为一种心理社会干预方法在治疗身心疾病方面是很有前景的。如表23-1显示，团体治疗的贡献不限于本章所描述的4个领域。退役军人群体是我们社会整体的重要部分，他们经历着具有时代符号的疾病，反映着当代社会的另一面，他们与衰老、病理性赌博、暴力和物质滥用等问题做斗争。对未来趋势的预测通常是有风险的，很可能下一个50年，团体治疗在VA系统中会继续活跃。