疗效因子的重要性及类型学分析

DENNIS M.KIVLIGHAN JR（马里兰大学帕克分校），STACEY E.HOLMES（马里兰大学帕克分校）

团体治疗是如何帮助病人的？如果我们能对这个看似幼稚的问题做出准确而肯定的回答，我们就能有核心的组织原则来处理心理治疗中最令人苦恼和最有争议的问题。

——Yalom（1995）

Yalom（1995）简明扼要地提出了团体治疗师和团体治疗研究者所面对的最紧迫的问题。这些年来，Yalom已经在尝试回答这个问题，并且通过描述在团体中起作用的疗效因子来阐述团体治疗的过程。虽然Yalom并不是第一个使用“疗效因子”这个概念的研究者或治疗师，但是他开创性的工作已经对团体治疗理论和研究产生了巨大的影响。疗效因子这个概念的辉煌发展史可以在Crouch，Bloch，以及Wanlass（1944）著作章节中找到，“疗效因子：人际和内心的（interpersonal and intrapersonal）机制”。在Yalom对团体治疗理论、研究和实践的诸多贡献中，他对促进团体改变的最重要的11个疗效因子进行了界定和描述，可以说这是他的理论和研究成果中最具影响力的一个。Yalom（1995）的疗效因子的概括，是以早期团体治疗师和从业者的著作，以及他自己对团体治疗重要改变机制的研究为基础的。尽管Yalom（1995）描述了构成他的团体疗法框架的11种疗效因子/历程（processes），他并没给出关于疗效因子构想（therapeutic factors construct）的综合而概括的定义疗效因子。然而，Bloch，Crouch（1985）将疗效因子定义为“有助于改善病人状况并行使团体治疗师、其他团体成员以及病人自己行为功能的团体治疗要素”。Yalom的团体咨询的方式是围绕表2-1中的12种疗效因子/历程展开的。他认为表中的这些要素全面涵盖了引起团体治疗性改变的行为和机制。虽然疗效因子的概括得到了广泛的认可和应用，仍有一些作者对此学说持批判态度。比如，Crouch等人（1994）认为，这些因子在内容上不够平衡（自我理解比自我表露的含义更广）且有所重叠。尽管存在批评，Yalom的因子结构对进一步理解和研究团体心理治疗仍是重要的。

表2-1　疗效因子的描述

Yalom不仅定义并描述了12种疗效因子，他还发明了一种研究范式，这种范式对研究者怎样在团体设置下检验疗效因子有主要的影响。在现在一项经典的研究中，Yalom和他的同事（Yalom，Tinklenberg，&Gilula，1968）开发了一个60个测试项的疗效因子Q分类，每个疗效因子都对应5个测试项。［人际关系学习这个因子分成了人际关系学习-输入（Interpersonal Learning Input）和输出（Interpersonal Learning Output）两类，所以一共12个因子］20位治疗成功的成年团体成员，将这60个测试项按照给予自己的帮助“最少”到“最多”的次序进行排序。从数据中，Yalom等研究者（1968）导出了这些治疗成功的来访者感知到的疗效因子相对重要性的排序。具体说，Yalom等人研究中的来访者提供了疗效因子从最重要到最不重要的如下排序：①人际学习（输入）；②情绪宣泄；③团体凝聚力；④发展社交技巧；⑤人际学习（输出）；⑥存在性因素；⑦普遍性；⑧灌注希望；⑨利他主义；⑩原生家庭的矫正性重现；传达信息；行为模仿。

Yalom检验疗效因子重要性的范式引发了大量对团体治疗疗效因子的研究。有趣的是，这些研究中，很少有人用到Yalom的疗效因子Q分类法，可能因为Q分类法实施起来较为耗时，且数据为自比型，非规范数据，这制约了研究人员对统计方法的选择。近期团体治疗疗效因子的研究中，多使用源自Yalom Q分类法的李克特式量表（Likert-type scales）或者是重要事件问卷（Critical Incidents Questionnaires），以及Bloch、Reibstein、Crouch、Holroyd、Themen（1979）的疗效因子分类表来评估团体治疗中的疗效因子。团体研究人员收集了许多团体成员对疗效因子排序的研究，这些研究涉及不同的方法，不同的设置和不同的病人群体。这些研究的隐含目的在于找出各种形式的团体治疗中，最重要和最不重要的疗效因子。

疗效因子的综述研究者绞尽脑汁试着去理解文献中多样化的，有时甚至是互相矛盾的结果。例如，Crouch等人（1994）用心理困扰较少的（门诊病人）/心理困扰较多的（住院病人）对照的差异提供框架，使有关疗效因子重要性排序的研究结果条理化。他们发现，对于心理困扰较少的成员来说，自我理解、人际互动的学习和自我表露/宣泄相对更重要些，而凝聚力、利他主义、普遍性和灌注希望对于心理困扰较多的成员相对更重要。Yalom（1995）也用门诊病人/住院病人作过对照，并得到相似的结果。他认为，门诊病人倾向于把情绪宣泄、自我理解和人际学习放在第一位，把凝聚力、普遍性放第二位。根据Yalom的研究，与门诊病人相比，住院病人会强调更多的疗效因子，其中更强调灌注希望和存在意识等因子。

一篇近期的疗效因子文献综述中，Kivlighan、Coleman和Anderson（2000）广泛记录了被门诊和住院病人公认为对治疗很有帮助的疗效因子。他们尝试用Crouch等人（1994）和Yalom（1995）门诊/住院病人相对照的差别去理解疗效因子的研究，但在大部分研究中并未发现明显差异（N=12，1976~1997）。部分原因是由于很多检验疗效因子研究的团体并不十分符合门诊病人-住院病人这样的分类。这是因为过去需要住院才能解决的问题，现在越来越多的可以在日间门诊或者社区解决。Kivligha等研究者认为，Yalom和Crouch等人提出的门诊/住院病人对照模式，并不适于对疗效因子相对重要性进行分类研究。Kivlighan等人（2000）从不同设置、不同团体类型的成员对疗效因子的排序中没有发现一致性差异。因为缺乏清晰条理的理论架构去指导不相干研究的分析，团体疗效因子相对重要性的研究阻碍重重。研究人员对比着各种不同类型、不同群体的成员对疗效因子的排序，却没说明“为什么不同团体或成员群体的治疗机制有不同？”的理论依据。这样一来，文献中矛盾又缺乏理论基础的结论，更无助于进一步丰富团体咨询理论和实践。审稿人也同样对这些研究持谨慎态度，研究中使用的事后检验法，非理论分类法也并未推进人们对疗效因子相关文献的理解。尽管文献中用大量的篇幅去检验各种疗效因子的相对重要性，我们依然没能更深入地回答Yalom一开始提出的问题：团体治疗是怎么帮助病人的？这个问题并未考虑到会影响团体治疗有效性的团体成员、治疗师和团体变量的复杂性。

在本章，我们提到另一种理解检验疗效因子相对重要性的文献的方式，相应地，Yalom的问题也会有新答案。相对于使用一种推论的事后检验机制来解释为什么疗效因子的相对重要性在不同的研究中不同，本方法使用归纳法发现不同疗效因子研究的相似点。具体而言，该方法使用聚类分析来审查那些检验疗效因子相对重要性的研究的潜在结构。聚类分析是用数学算法寻找一组对象（本文中是指疗效因子研究）中的相似性。我们的目的是，用元分析（meta-analysis）的方法，从检验疗效因子相对重要性的研究中挖掘数据，使用聚类分析形成基于治疗机制的团体类型学。

查找文献的方法

我们使用两种方法查找团体治疗中关于疗效因子的实证研究。第一，通过电脑，在PsychINFO和Medline databases搜索关键词如：therapeutic factors或curative factors，可与group therapy结合搜索，搜索时不设发表期限的限制。第二，上述筛选得到的文章的参考文献中也可以过滤出符合要求的文章。

研究入围的标准为了在通用的聚类分析中使用，入围研究必须是以实验为基础的，检验疗效因子重要性的。研究中至少要用到Yalom（1995）描述的11个因子中的9个。我们选择的研究为以下两者之一：研究中的被测者对他们认为治疗中最重要的因子进行了排序；研究报告了团体治疗中最显著的疗效因子的相对重要性。特别要说的是，文献作者必须对疗效因子重要性做出排序，以便于我们使用聚类分析。我们剔除掉那些使用了明显不同的分类法的研究，但不限制研究所涉及的病人群体和困扰类型。所以，在聚类分析中用到的研究可以广泛代表团体治疗的病人。

搜索结果

最初搜索到24篇不同的符合要求的实证文章。这些文章范围从1975年到2000年，在参考文献部分用星号标记出了它们。在这24项研究中，经常有不只一个样本提供了疗效因子重要性的信息。例如，一些文章创建了两种数据集（data sets），从治疗师和病人的角度，来检验疗效因子的重要性。鉴于这个原因，作者认为将这些文章划分为不同的样本将会给我们带来关于文献综述和疗效因子分组的最全面的了解。我们采用报告了疗效因子重要性的39个数据样本进行结果分析。然而，由于缺失值的原因，部分样本并未进行所有分析。因此，报告的样本数量（N）从37到39不定。其中，团体干预中的成员及领导者的反馈都纳入分析。

研究编码

本研究对以下几方面特征进行了编码。其中包括：①每个疗效因子的等级次序；②群体类型（住院/门诊）；③治疗时长；④来访者的数量；⑤治疗师的数量；⑥测量的方法（例如，Q分类技术，排序法）；⑦样本中男性的数量；⑧样本中女性的数量；⑨团体成员的平均年龄。

数据分析

为了对检验疗效因子相对排序的研究进行分类研究，需要在这些数据群中找到自然的亚组。聚类分析（Cluster analysis）为此提供了一种合适的数据简化技术，它能够发现“复杂数据集中同质的子类”（Borgen&Barnett，1987，p.460）。其中，层次聚类方法（Hierarchical clustering methods）是聚类分析中使用最广泛的（Borgen&Barnett，1987）。这些方法通过逐步分析，以树状图（Dendogram）的形式呈现团体数据的层次结构。层次聚类法会首先选取一个目标（数据集中的一个离散样本），形成它的一个群组，然后通过将相类似的目标（基于疗效因子排序的离散样本）逐步组成越来越大的嵌套群组，来构建高层结构（Borgen&Barnett，1987）。而在本研究中采用了Ward链接法（Ward’s linkage method，Ward，1963）。这一方法被广泛地使用，并发现它在群组形成的每一阶段，都能够充分地减小群组内方差。近期的比较研究发现，Ward链接法能够有效地揭示多变量数据中的潜在结构（Borgen&Barnett，1987）。

群组类别（以疗效因子排序为基础）

如上所述，对疗效因子研究进行分类的综合体系还没出现。发展一种使用疗效因子的术语来描述团体的分类法是系统研究团体治疗中疗效因子作用的重要的第一步。分类法就是将一个很大的结构分类成一个个相对较小的同质成分。划分标准（categorization）要便于比较和区分相同和不相同的概念。因此，分类法让研究者试着去寻找构成分类体系的各种划分标准的实证证据。以疗效因子为基础的团体分类学提供了一个结构化系统，可作为随后研究和理论的基础。

在本研究中，使用聚类分析法中的Ward链接法，对检验疗效因子之间的相对排序的研究中的数据进行分类。一共对12个疗效因子（将人际学习因子拆分为输入和输出）的等级进行了分类。一开始，39个分级数据集中的每一个都作为一个群组。经过迭代过程，群组的数量系统性地减少。其中，以误差项（半偏R2值，semipartial R2values）来确定保留群组的最佳数量。当两个群组加入时，误差项增加了，意味着能够被解释的变异量的百分比减少。而当群组由五个减少到四个的时候，发现误差项也急剧增加。同时，由于之后的检验过程中并未发现误差项的显著增加的情况，因此仅保留了四个群组。最终，因为两组等级数据中的缺失值，一共只有37组疗效因子的等级数据纳入了群组当中。

表2-2展示了疗效因子在四个群组中的均值和标准差。同时，为了进一步说明，通过图2-1展示了12个疗效因子在四个群组中的均值折线情况。例如，情感支持群组在指导因子和观察学习（Vicacious Learning）因子上达到了峰值，而在接纳因子和宣泄因子上处于最小值。因为值越小反映了人们越多的认同，所以处于最小值的因子对于一个给定的群组来说更重要。因此，接纳因子和宣泄因子在情感支持群组中被高度重视，而指导因子和观察学习因子则相对没那么重要。分析得来的这四个群组，将根据各自群组中得分最高和最低的因子来进行命名。

表2-2　情感支持群组、情感领悟群组、认知支持群组和认知领悟群组中疗效因子平均等级

相对于其他群组中的组别，群组1（n=8）中的小组高度重视四个疗效因子。在群组1中，最重视接纳因子和宣泄因子，其次重视人际学习因子和自我理解因子，而这也意味着这些因子是被这些小组中的被试或领导者们所最重视的。这种有2~4个因子被重视的状况，在其他群组中也是相类似的。同时，接纳因子、宣泄因子、人际学习因子和自我理解因子似乎也代表着标准成长组（Classic growth group）中所重视的因子。可能是因为这些小组都强调情感表达，而宣泄因子表示的是情感表达，接纳因子则表示着个体情感表达后渴望得到的结果，这两个因子正是这一群组中所最受重视的。Bloch等人（1979）认为接纳因子和宣泄因子正是一种情感导向的疗效因子，这进一步支持了它们在情感表达上的作用。此外，有趣的是，这一群组中的成员倾向于认为指导因子和观察学习因子相对不重要。这说明，除了关注情感表达外，这一群组内成员将更少关注从他人身上进行的被动学习（指导因子和观察学习因子），而更多地关注促进自我了解的主动学习（人际学习因子）。根据该群组所示的因子认可模式，我们将这一群组定义为，情感领悟群组（Affective insight groups）。

图2-1　疗效因子平均等级

群组2（n=8）中的小组将被他人接纳（Acceptance From Others）排在最重要的疗效因子的位置上，而将希望重塑（Instillation of Hope）和普遍性（Universality）排在其次。这些因子的组合使人想到一种模式：寻求希望，被他人接纳并重视个体在他自己的经验或感受中不孤独的感觉，这里面也包含了情感成分。这些因子组合在一起能够表示一种支持性的、鼓励性的情感氛围。类似于群组1，这一群组中的小组成员和领导者们也将指导因子和观察学习因子列为最不重要的因子，而人际学习因子也仅仅是中等重要。这表明这一群组中的成员或领导者们都不怎么关注学习，无论是主动学习还是被动学习，他们对体验情感支持和鼓励投入更多。因此，我们将这一群组命名为，情感支持群组（Affective support groups）。

群组3（n=15）中的小组将观察学习因子和指导因子排在相对较高的等级上。此外，这一群组中的成员或领导者们相对不重视自我理解因子。观察学习因子和指导因子都强调更多地从外界获得信息而非自身，自我理解因子在该群组中的不受重视也进一步证实了这一点。与此同时，观察学习因子和指导因子作为主要的认知因子，普遍来说缺乏情感成分。因此，这一群组中的成员将从他人处获得建议，或者从观察他人中进行认知学习作为最重要的感受，而相对来说他们对自我洞察没什么兴趣。总而言之，他们重视从他人处获得的认知支持，也正因此，我们将这群组定义为，认知支持群组（Cognitive support groups）。

在群组4（n=6）中的小组对人际学习因子、自我理解因子和观察学习因子排序等级很高，将它们评定为最重要的疗效因子。有趣的是，指导因子是最不受重视的因子之一。虽然这一群组中的成员们乐于从观察他人中进行学习，但与群组3不同，他们不喜欢接受建议。准确地说，他们专注于从人际互动中主动学习，并利用他们的团体经验去进一步了解自己。此外，接纳因子和宣泄因子仅处于中等排序位置，说明了情感成分对于这一群组的成员来说，没有自知和学习来得重要。相对于群组1，这一群组成员更重视认知方面的自我洞察，而非情感方面。这样的因子组合说明更强调主动学习、被动学习（通过观察）和洞察力的获得，而忽略情感。因此，我们将这个组称为“认知领悟组”。(www.xing528.com)

群组的结构

正如树形图中描述得那样，分析出来的四个群组适用于一种更宽广的疗效因子的排序模式。情感支持组和情感领悟组构成了树形图的一个主要分支；而认知支持组和认知领悟组构成了树形图中的另一个主要分支。这说明团体成员和领导者会倾向于重视情感因子或认知因子。这样的话，就有两种促进治疗进行的方法，即情感和认知。然而，从数据中并不能清楚看出疗效因子的不同价值是如何产生的。情感导向组的带领者和成员更重视情感因素，是因为带领者聚焦于情感因素吗？或者，即使他们受到大量疗效因子的影响，他们仍将情感因素看得最重？

在团体领导者影响团体成员对疗效因子的认同方面，相关的文献几乎没有。有关团体领导力和疗效因子的研究非常少，例外的一个研究是Lieberman在2002年做的。Lieberman发现带领者的行为与成员对疗效因子的认同是显著相关的，对于偏向情感导向的成员，带领者更多的鼓励情感导向的疗效因子（如“支持”），而对于偏向认知导向的成员，带领者更多的鼓励认知导向的疗效因子（如“自我理解”）。他还发现带领者主要影响成员所认可的疗效因子类型，而成员们的治疗效果是与他们认可的疗效因子类型有关。这样看来，带领者对成员治疗效果的影响似乎是通过他对疗效因子的有区别的强调形成的。可惜的是，探究带领者行为和成员对疗效因子认可度的关系的研究非常少，Lieberman的研究也仅仅是少量研究中的一篇。可见，这是未来值得研究的关键领域。

树形图的情感和认知这两个分支又分别延伸出两个小的分支：支持和领悟。成员们可能会评估通过接纳、希望、引导和替代性学习所获得的稳定感，以及通过自我学习、自我理解所获得的挑战。在衍生的疗效因子群组中，支持/领悟对照的差别使人回想起精神动力学派中的支持性治疗和表达性治疗（Gelso&Hayes，1998）。通过解释、面质、反馈和领悟，表达性治疗方法促进了心理结构的改变。在情感领悟组和认知领悟组中，高水平的自我理解和人际学习像是表达性疗法的效果。通过暗示、保证、建议和强化的方式，支持性疗法也力图为心理结构提供支持（Gelso&Hayes，1998，p.166）。情感支持组中高水平的接纳和希望与认知支持组中高水平的指导和观察学习可以代表两种不同但相关的支持性疗法的效果。团体成员通过团体经历体验到更多支持还是更多领悟，这取决于团体带领者所用的疗法（Lieberman，2002）。

群组类型和研究特点

我们想知道，从疗效因子排序的聚类分析中得出的四种群组，是否与聚类分析所用研究的特点有关？如前所述，我们根据群体类型（例如住院病人，门诊病人）、治疗时长、成员的数量、治疗师的数量、测量的方法（例如Q分类法，排序法）、样本中男性的数量、样本中女性的数量、团体成员的平均年龄和疗效因子排序的来源（治疗师/团体成员）对研究进行了编码。虽然辨明团体的既定目标（stated goals of the group）是否契合分组的名称（cluster title）是有意义的，但遗憾的是大部分研究并没有明确说明将此作为分类变量的理论架构。研究人员将组的类型（情感支持组、情感领悟组、认知支持组、认知领悟组）作为自变量，将研究的特点作为因变量，用方差分析、卡方检验（取决于因变量是否有区别或分类）等方法进行了分析。每一组中的各种分析结果在α=0.05的水平上都不显著。因此，所研究的群体类型（住院病人、门诊病人、囚犯、学生或乱伦者）和群组类型无关。这个结果支持了Kivlighan等人在2000年做的定性分析：住院病人对比门诊病人的模型对理解团体治疗中疗效因子的作用无太大帮助。另外，方差分析和卡方检验也发现像治疗时长、数据来源（治疗师还是团体成员）、来访者性别、来访者年龄这些变量与四种群组类型（从疗效因子排序的聚类分析中得到的）在α=0.05的水平上没有显著的相关。

综上所述，与疗效因子有关的大部分研究均停留在一个过于简单的、非理论性的水平。有些研究寻找新的研究群体（如进食障碍者、酗酒青年），然后再提出一个针对于特定人群的疗效因子排序。这些新的研究群体的选取并没有遵循理论要求，这使得针对特定群体的特定排序研究让人眼花缭乱，缺少整合这些研究的理论框架。同样，如前文所述，一些研究者试图将住院病人和门诊病人对照法应用到这些研究中，但无论是理论上还是应用上，这种对照法的有效性都未得到证实。

我们的聚类分析表明，一个理论上引人注目的分类结构似乎能够支持包含来访者和治疗师对疗效因子排序的多种研究。这种分类方法并不是基于来访者群体特征的，而是基于团体治疗活动的影响。该分类方法有种说不出的吸引力。各种对疗效因子的排序中，最主要的区别在于是聚焦于认知还是聚焦于情感方面。通过快速精读团体治疗文献，我们发现，团体和其他治疗对情感/认知学习以及经历的相对重视程度是有所不同的。聚类分析所示的认知/情感维度反映了团体咨询文献中对这两个维度不一样的偏好。其次，疗效因子的排序也会因聚焦于支持/领悟而有所不同。如上所述，支持/领悟维度在文献中有稳固的理论和实证基础。我们希望根据认知/情感和支持/领悟所划分的四种类型能为研究者和从业者提供一个观察治疗团体的有用方法。未来，研究者们不会将每一个新的来访者群体都视为重新对疗效因子进行排列的潜在人群。相反，研究者开始寻找对多种诊断和个体/团体因子都起作用的普遍的治疗作用。

综上所述，我们认为，继续选择特定的来访者群体或治疗团体，对疗效因子排序，这对我们更好地认识疗效因子在团体治疗中扮演的角色来说，并不是一条很有效的对策。疗效因子有关的研究的聚类分析表明，对于不同的排序，有一种结构（structure）能够加快我们在这一领域上的研究进展。我们相信，识别出疗效因子排序的内在构造会使研究者提出并尝试去回答更多有趣的、有治疗意义的问题。特别是，弄清楚每一个来访者在哪种团体（情感支持组、情感领悟组、认知支持组、认知领悟组）中能收获最多，或者带领者的哪些性格和行为能够影响来访者（四种团体中的）的治疗效果，是研究者的重任。上述研究有希望得出一些实践中容易应用的知识。

目前，疗效因子方面的研究证实了大多数从业者怀疑的事情，即团体中的成员对团体咨询体验的反应并不一致。团体成员认为的对他们最有帮助的治疗经历有非常大的差异。然而，如上所述，就来访者在哪种治疗经历中收获最大这个问题，目前的研究还无法提供指导。但已有两个研究证明了来访者对疗效因子的认同是个体差异在发挥作用。两个研究都检验了Yalom（1995）和Kiesler（1983）的假设：团体成员在不同于自己典型的互动和体验方式中收获最大。

Kivlighan和Mullison在1988年研究了团体成员的人际风格（分为亲和型和控制型）和他们对疗效因子评定之间的关系。结果显示，亲和型（友好的）团体成员认为自我理解是最有效的疗效因子；而非亲和型（敌意的）团体成员认为自我表露、人际学习、利他主义是最有效的疗效因子。Kivlighan和Goldfine在1991年进行了一个类似的研究，将团体成员按个人风格分成了亲和型和支配型。结果发现亲和型（友好的）团体成员将普遍性和观察学习视为最重要的因素，而支配型（敌意的）团体成员将人际学习和接纳视为最重要的因素。

Kivlighan和Mullison在1988年的研究，以及Kivlighan和Goldfine在1991年的研究都表明，对于预测不同人际风格的人在哪种团体经历中收获最大，人际理论让我们看到了希望。特别是，这些研究指出了团体参与者在一个鼓励他们用与往常相反的人际方式去体验和互动的团体中获益是最大的。例如说，敌对组的成员会将自我表露和接纳视为最重要的因素，因为他们在团体之外的日常生活中很少展示真实的自己，以至于很少体验到来自他人的接纳。只有当一个团体治疗让敌对个体感受到他们在这个团体中能展示真实的自我、能被接纳，这样的团体治疗对这个敌对个体才是有用的。

从Yalom（1995），Kiesler，Kivlighan和Mullison（1988），Kivlighan和Goldfine（1991）的研究可推断出，来访者的亲和性（分为两组：友好和敌对）是区分来访者能从认知组还是情感组获益的重要因素；而来访者的控制性（分为两组：统治型和服从型）是区分来访者能从支持组还是领悟组获益的重要因素。于是，我们提供了四种假设，表明来访者人际风格和他们能从哪种团体经历中收获最多的关系：

1.友好控制型的来访者在认知支持组获益最多；

2.友好服从型的来访者在认知领悟组获益最多；

3.敌对控制型的来访者在情感支持组获益最多；

4.敌对服从型的来访者在情感领悟组获益最多。

我们希望这四个假设能够促进人们去研究来访者的特点和本章中的四种群组分类的关系。

另一个小的但很重要的研究揭示了团体中疗效因子的相对重要性会随着时间的推移而改变。Yalom在1995年曾假设，团体成员对疗效因子的重视会随着团体的发展阶段而变化。Kivlighan和Mullison在1988年、Kivlighan和Goldfine在1991年的研究也证实了这一点。Kivlighan和Mullison发现在团体治疗早期，普遍性是团体成员认为相对更重要的因素；而人际学习是团体治疗后期更加重要的因素。Kivlighan和Goldfine发现，随着团体治疗的发展，普遍性和希望的重要性降低，而宣泄的重要性则上升。因此，普遍性和希望重塑在团体治疗早期会更重要，而宣泄、领悟、人际学习在团体治疗的后期会越来越重要。

Yalom的理论及Kivlighan、Mullison在1988年和Kivlighan、Goldfine在1991年的研究为把团体发展的阶段和团体成员体验到的疗效因子的类型相结合提供了一个基础。我们对这种结合的假设来自Tuckman在1965年关于团体发展理论的总结。他清晰阐述了团体发展的四阶段，分别是形成期、风暴期、规范期和执行期。借助Tuckman的团体发展理论，我们提出了四个假设：

1.认知支持体验在形成期是最主要的体验；

2.情感支持体验在风暴期是最主要的体验；

3.认知领悟体验在规范期是最主要的体验；

4.情感领悟体验在执行期是最主要的体验。

如前所述，还需要把团体带领者的风格、特点和成员的团体体验（有情感支持、情感领悟、认知支持、认知领悟四种）相关联的研究。遗憾的是，这个领域的理论和研究比对成员特点的研究还要少。或许这是因为团体带领者的特点和成员感知到的疗效因子之间有着直接的联系。例如，Hill和O’Grady（1985）列举了一系列治疗师的意图，去描述治疗技术中的认知层面的意图。Hill和O’Grady将这种意图形容为“能够调节治疗师选择干预方式的认知成分”。他们特别说明了“意图指的是为什么，而干预和技术指的是治疗师做了什么”。在他们提出的治疗师的目的列表中，包含支持、领悟、认知和感受。很可能是这样的，比如说，如果团体带领者经常使用感受和领悟，成员们可能将他们的团体视为“情感领悟组”。但是，我们认为，成员将他们的团体视为“情感领悟组”还与团体带领者的个人特点、治疗师的目的和治疗技术有着复杂的交互联系。关于团体领导力与团体成员对疗效因子的体验这二者关系的详细说明，还有待未来的研究和理论。

我们已经集中精力回顾和分析了对疗效因子排序的相关研究，这些研究涉及了某一时间点的不同的来访者群体、不同的团体类型；我们还专注于在同一团体内评估不同疗效因子在不同团体发展阶段相对重要性的有关的研究。然而，这些研究并没代表所有与疗效因子有关的研究。我们选择专注于对疗效因子排序上，主要是以下几个原因：①这些研究能够代表大多数与疗效因子有关的研究；②用全新的视角来看待这个领域，有助于澄清一系列混乱而矛盾的研究结果，为新的研究领域指明道路。当然，强调与疗效因子有关的其他领域也是非常重要的。许多研究者已经做了单个疗效因子的研究。例如，已经有关于团体治疗中的反馈的研究。Crouch等人在1994年，Kivlighan等人在2000年都提出了研究单个团体疗效因子的综述。

总之，本章所报告的聚类分析的结果显示，存在一种有意义的，我们也希望有启发的方式来研究疗效因子的排序。特别是，团体成员和治疗师共同见证这些疗效因子共同起作用，构成了四种不同的治疗体验：情感支持、情感领悟、认知支持、认知领悟。我们提出了一种将四种团体体验与成员特点、团体发展阶段结合起来的假设。这种分类是否有助于推动疗效因子在团体治疗中的作用的相关理论研究，还有待未来检验。