团体心理咨询与治疗的历史：一本指南

SALLY H.BARLOW（杨百翰大学），ADDIE J.FUHRIMAN（杨百翰大学），GRAY M.BURLINGAME（杨百翰大学）

富有活力又充满曲折的团体咨询史可以追溯到上个世纪。毫无疑问，自从人类开始聚居，团体的非正式研究就已经出现了。但是，有文字记载的团体历史真正开始仅仅是在20世纪末（Ruitenbeek，1969）。当然，早期的社会科学家和哲学家已经叙述了团体的力量：Kierkegaard（1994）视它为危险的“群体”（crowd）；Engels（1848）吹捧它是推动人类历史前进的惊人力量。但为了我们的目的，我们将会透过细致的心理棱镜来观察团体改变个体的巨大力量。通过对从心理教育学到心理分析学的许多相关领域的应用以及研究的回顾，我们可以看到团体心理研究的发展脉络。此外，凭借社会心理学方面的卓越研究（它常常使群体心理学和团体心理治疗之间的界限模糊），我们在团体咨询与团体治疗方面已经取得了很多的进步。

当我们说“团体治疗”的时候，我们想到的是一样的东西吗？如果仅仅在十年前，这或许已经使我们回想起Yalom（1975，1985）精心撰写的传统的过程（process）团体，它在电视中的情景喜剧中常常以漫画的形式被讽刺。但如今，这个术语使人联想起许多模型，从医疗“自助”团体到更传统的针对生活中遇到问题的成年人的心理治疗团体，这些模型挖掘出无数的应用，并可以处理一大堆人类问题。（Dagley，Gazda，Eppinger，&Stewart，1994）团体治疗的一个全面定义包括用于预防，引导，咨询和训练的团体（Dagley et al.，1994）。1905年，当John Pratt医生开始在他的“思维控制课”上治疗他的结核病人时，他很可能没有想象到在1995年，可利用的团体治疗竟会有如此惊人的规模！（Fuhriman&Burlingame，1994）。如果一些预报是准确的，（Goodman&Jacobs，1994），那么到2005年，在Pratt之后的仅仅100年，解决各种问题的团体的应用总数将会是令人吃惊的。这一章将会按照不同的应用、理论发展和作为促变者的团体心理治疗的疗效来重温这段有趣的历史。我们将会提出一些棘手的问题，这包括元分析（meta-analysis）和大量的复杂的团体研究的结果——所有这一切都是为了帮助我们更为充分地理解心理健康中最为可行的干预措施的丰富背景。

历史学家提醒我们：毫无疑问，任何对历史事件的深入检验是由我们所采用的检验方法塑造的；当有人用不同的描述——团体咨询或团体心理治疗来进行文献搜索时，其结果就如Anthony所描述的，看起来是混合的、复杂的、虚构的和充满争议的。这只是理解团体治疗发展的一个视野或角度。幸运的是，许多作者一直在努力将这个曾经难处理的领域系统化（Burlingame，MacKenzie&Strauss，in press；Dies，1993；Fuhriman&Burlingame，1994；Kaul&Bednar，1986；MacKenzie，1992；Piper，Rosie，Joyce，&Azim，1996）。特别是，Fuhriman和Burlingame（1994）通过对90年的方法学和理论研究的深入回顾，包括对团体成果的总结（正如个人客户或团体成员、亚团体、治疗师或团体带领者所评估的），在他们的《团体心理治疗手册：实证与临床相结合》（Handbook of Group Psychotherapy：An Empirical and Clinical Synthesis）一书中，进一步整合了这个领域，他们也检验了团体有疗效的部分。这些主题将团体作为一个生态系统来研究，涉及团体的发展（团体看起来往前发展的阶段）、疗效因子（它本身就有一段有趣的历史！）和其他的重要概念。这些已经被认真地记录在了表格中，以便我们更清晰地了解。五年以上的额外数据也已添加（Barlow，Fuhriman，&Burlingame 2000）。最后，2001~2002年的研究也从馆藏查询精选出来，同最初的文献综述一样，内容不仅限于Psychlit、联机医学文献分析和检索系统（Medline）、社会科学索引。这些数据被整合到有关团体心理治疗、临床应用和研究的各种发行物中，开创了一个新世纪。

是谁开创了团体咨询，这一问题一直是个猜想（见Dreikurs，1969a，1969b；Fuhriman&Burlingame，1994；Horne&Rosenthal，1997；McGrath，1993；Sadock&Kaplan，1983）。或许随着内燃机的发明，它就同时出现了。如果归功于Freud，那或许是因为他在奥地利（Kanzer，1983）维也纳19格港街举办的著名星期三晚会。或许它可以归功于John Pratt，他在美国用团体“课程”对结核病人的治疗是更符合我们所认为的团体治疗的。（他和医学病人在一起工作，然而Freud是和他的学生一起）受个体治疗的影响，Freud（1992），Adler（1995），Moreno和Whitin（1932）发表了关于团体“治疗”可能的理论基础的报道。他们共同努力的价值在于促进了多元理论（从精神分析到心理剧）和方法论（从经验的到轶闻的）的贡献。这种“必要的张力”（essential tension）（Kuhn，1977）创造了预示着惊人力量的巨大能量之源，这要归功于20世纪30年代解决世界问题的团体（e.g.，Lewin，1936）。针对住院病人的心理教育学和环境疗法（Lazell，1921；Marsh，1931，1933，1935，respectively）很明显为精神疾病的治疗开创了新局面。Adler（1955）和他的弟子Dreikurs（1932，1956）通过加入团体成员影响力的知识来继续研究这更人性化的方法。一系列激动人心的发展如下：聚焦此时此刻（Syz，1928）；团体分析（Burrows，1927，1928）；初级团体（primary group）的再现（Schilder，1939；Wender，1936）；儿童团体治疗（Slavson，1943）；甚至开始认证这个新领域的专家（Wolf，1949）。当Moreno和Whitin（1932）把这样的治疗尝试称为“团体治疗”时，它已经渐趋成熟。社会工作、临床心理学、咨询和教育心理学、精神病学、护理学、组织行为学和教育学方面的贡献扩大了它的深度和广度。一旦被命名，我们就可以研究它了。

毋庸置疑，团体心理治疗的疗效在文献研究中已经体现出来了。几十年来，人们进行了大范围的实证研究，讨论了多层次的主题：从带领者、成员、互动，最后到复杂的团体过程（似乎可归因于疗效因子）。在前几个世纪，就有人用不同的方法对这些多样化的主题进行评估，从简单的记分到更为复杂的统计方法，比如多层线性模型。很明显，随着时间的流逝，这些方法已经变得愈加复杂来对应系统中难以置信的内在复杂性（系统中，试图去追踪成员-成员，带领者-成员，亚团体-带领者/成员，以及成员-带领者之间的互动）。对于这样复杂的数据组，仅仅计算误差方差就增加了成倍的挑战（在许多情况下财力上不允许，许多团体研究者可以作证）。团体研究设计中令人困扰的一方面是分析单位的问题（独立数据vs.相关数据），这需要一些创新策略来克服。幸运的是，许多专注的团体研究者不断坚持，他们的工作已经产生了愈加有说服力的数据。最初的研究（Burchard，Michaels&Kotkov，1948；Thomas，1943）受到许多问题的阻碍（例如，团体不是等效的；Cook&Campbell，1979）。但是到了20世纪60年代，研究中都包含必要的信息来做对等比较，这样就可以判断结果的论述是积极的还是消极的，因此也可以决定是否有疗效。表1-1包含了对这些总体疗效的综述，有22个来自Fuhriman和Burlingame的原始章节，也有1992~2002年的综述。虽然不是很详尽，但这些综述清楚地代表了研究者所引领的在过去几十年间实证主义的研究方向。表1-1强调了治疗方向，每个综述涵盖的研究数量，判定团体治疗总体疗效的比较方法，所治疗的特定人群和结论的简述。正如我们所看到的，20世纪60年代的综述就包括一系列治疗，从传统的分析到大的团体治疗。Rickard（1962）和Pattison（1965）的研究阐明了多重组间和组内（between-and within-group）现象研究中的一些内在问题，比如精确地解释变异量。尽管各自在严谨水平上有所不同，Stotsky和Zolik（1965），Kreiger和Kogan（1964），Mann（1966），和安德森（Anderson，1968）还是提出了一致的发现：对于其他的主流治疗方法来说，团体是有用的助手和治疗补充形式。考虑到病人的种类和相比较的团体之间的不对等，这些数据仅仅代表了对疗效的初步支持。数据的极度缺乏表明这个研究领域还处在刚起步的阶段。此外，流行的国家训练实验室（National Training Laboratory）运动（它的研究方法找到了训练的途径），以及这十年间在伯特利、缅因州和加利福尼亚州的伊沙兰学院进行的敏感团体运动。虽然这个特殊的运动通常是为个人成长而设计的，但是它对后来的治疗团体技术的发展仍然有巨大的影响，并且在那个时候，他们严谨的实证方法还不为人知。

表1-1　团体心理治疗综述文章

注：WLC=等候名单对照或可比对照团体；OT=其他包括药物治疗的治疗团体；I=个人治疗对照团体；COM=联合治疗团体（例如：团体治疗加个人治疗或团体治疗加病人住院治疗）

资料来源：From Handbook of group psychotherapy：An empirical and clinical synthesis，by A.Fuhriman and G.Burlingame（Eds），1994，New York：John Wiley.Adapted with permission.

1971~1980年的综述却有了不同的描述。表1-1中的8个研究给出了更振奋人心的发现，而这得益于研究设计使用了合适的对照治疗方法及对照组（Emrick，1975；Lieberman，1976；Luborsky，Singer，&Luborsky，1975；Meltzoff&Kornreich，1970）。尽管存在合理的争论，这些综述开始识别对于确定种类的病人哪一种团体可能是最好的（Bednar&Lawlis，1971）。此外，研究者开始描述成员变化和团体过程的可能机制（被称为“疗效因子”）（Bednar&Kaul，1978；Parloff&Dies，1977）。因此，在20世纪80年代的10年间，对疗效因子的严谨研究在不断进行中。研究者开始认真地尝试把这些过程变量与结果联系起来。当团体治疗相比较无为治疗（Freeman&Munro，1988；Kanas，1986；Kaul&Bednar，1986）更为有效这一事实变得越来越清楚时，团体治疗是相当于甚至是优于其他积极治疗的这一事实也变得很清楚（Cox&Merkel，1989；Oesterheld，McKenna，&Gould，1987；Solomon，1983；Toseland&Siporin，1986；Zimpfer，1987）。

这些重要的对比持续到20世纪90年代和21世纪初期（e.g.，Burlingame，Fuhriman，&Mosier，2003；Vandervoort&Fuhriman，1991；Zimpfer，1990）。除了少数例外情况，从大量的研究（这些研究涉及了更大数量的客户或团体成员）中推断出的一般结论是团体在起作用。那些例外情况与自助团体有关（Barlow，Burlingame，Nebeker，&Anderson，2000），自助团体的改变并不比等候名单对照组的大。通常，针对不断增加的客户投诉，团体工作会使用一系列令人眼花缭乱的方法和治疗模式。在21世纪初期，方法学的发展和研究的稳健性在团体研究主要出路之一的一个特殊议题上得到了强调（Forsyth，2000）。除了好消息之外，当然也有坏消息或者至少可以说是警示性消息。

随着1977年Smith和Glass的著作出版，元分析（meta-analysis）的统计方法突然出现在了实证场景中，并且给研究者提供了一个从本质考虑比较橘子和苹果的方法。只要研究中包含均值和标准偏差，就可以通过比较来产生一个效应量，这使得原先迥然不同的信息片段从整体水平上变得可以理解。但是，对平均改变量（可以从实际治疗中得到）的评估既有积极结果也有消极结果。一方面，它允许研究者和消费者直接比较特定种类的治疗；另一方面，大量卓越的定性研究和N∶1研究通常被从这个数据库中遗漏了。此外，因为科技期刊通常只发表有统计意义的结果，甚至那些包含统计分析的传统方法，但是确认为零假设的研究通常也被排除在研究期刊之外。所以，一些人已经开始争论说元分析只不过代表了某一类的研究，一些作者对它以为“垃圾科学（junk science）”的严厉评估甚至已经达到研究者的水平（Mullen，Driskell，&Salas，1998）。

然而，回顾文献中真正有意义的实证研究是很重要的。如表1-2所示，这些综述包含了团体-个体，以及活跃团体-不活跃团体治疗的对比。对每一个研究进行深入探讨会得出复杂丰富的结果，这些结果有时会在被元分析最终结果中的效应量所负荷的基线水平上丢失（Dush，Hirt，&Schroeder，1983；Miller&Berman，1983；Nietzel，Russel，Hemmings，&Gretter，1987；Robinson，Berman，&Neimeyer，1990；Shapiro&Shapiro，1982；Smith，Glass，&Miller，1980；Tillitski，1990）。此外，这些元分析大多互相矛盾。Horne和Rosenthal（1997）已经尝试去帮助理解表面上相互矛盾这一明显的难题。他们提出：

尽管在这些发现中有些例外，Fuhriman和Burlingam认为，只有在那些认为团体治疗的形式仅是一种方便而经济的呈现材料的方式的研究中，个体治疗才更加有效。团体治疗的具体优势并未被估量。通过一系列的心理障碍和治疗模式，团体治疗的基本效果已经确定了。

表1-2　团体与个体的元分析对比(www.xing528.com)

当元分析的方法从成年人扩展到可能更脆弱的儿童和青少年身上时，这是相当有用的指导（Hoag&Burlingame，1997；McRoberts，Burlingame，&Hoag，1998），并且效应值的不同可能意味着政府投入资金给那些经过实证确认或支持的治疗。最近一些将长短期治疗和特定形式的治疗方法进行比较的元分析凸显出另一种可能的混乱（de Jong&Gorey，1996；Reeker，Ensing，&Elliott，1997）。研究人员努力争取有限的研究经费，因而理想的研究将偏向于需要更短时长（鼓励许多保健组织的报销政策）的具体治疗方法（例如手册上所列的）。但是这些元分析未发现具体治疗形式或治疗长度存在任何差异。

另一个令人困扰的问题便是许多研究将团体治疗与其他治疗结合在一起，这便使得疗效的问题愈趋复杂。哪种积极治疗是有帮助的呢？药物治疗法，个体治疗法，团体治疗法，或是它们的结合治疗？表1-1中的综述分析了个体治疗和团体治疗。40年的研究得出一个可靠的发现，即个体治疗与团体治疗相结合将产生更优的疗效。（Bostwick，1987；Freeman&Munro，1988；Pattison，Brissenden，&Wohl，1967）尽管，仍有人持不同的观点（Anderson，1968；Stotsky&Zolik，1965）。Ormont和Strean（1978）和其他一些人（例如Porter，1980）也为这个领域做了贡献，他们在自己的书中提出了创新性组合疗法，由此，澄清了联合治疗（conjoint）和综合治疗（combined）的区别。进而引出了在整个精神健康策略机制之中，团体治疗有趣的交互影响。或许两个最激动人心的交互影响与作为治疗策略的团体治疗有关（Burlingame et al.，2002；Piper et al.，1996）。尽管最初的结果是积极的，但如此大规模应用的项目其长期效果还有待考察。

早期团体研究的最初主题反映了临床医生日渐意识到团体的力量，这很有意义。还有就是两个重要的但有区分的领域：团体心理学和团体心理治疗，它们的出现也有很大贡献。如果一个人关注不同主题各自的研究，就可以看到重叠部分（见表1-3和表1-4）。团体心理学涉及的主题包括人际影响和问题解决，之后扩展到团体氛围、团体结构、模型或方法以及领导力。团体心理治疗的研究者也研究这些，但是也研究来访者群体、疗效因子、治疗关系、来访者治疗效果、生态系统和互动分析。或许正是由于两者之间既有相关又有不同的关注点，协同治疗理论（synergistic theory）才构建起来，特别是在领导力和交互作用模型领域。这种相结合的数据（基于同类物和治疗团体的基础之上）产生了某种“必要的张力”（essential tension）（Kuhn，1977），进而促进研究的不断深入。日益复杂的方法论同样推动了研究进展。研究者们从简单记录到应用先进的统计学模型，从单独的个案研究到设置严格对照的研究法。事实上，美国心理学会（APA）49分会的整本期刊（《团体动力：理论，研究和实践》，Group Dynamics：Theory，Research，and Practice）都致力于这些新的方法学（Forsyth，1998）。

表1-3　小团体心理治疗主题的演变

资料来源：From Handbook of Group Psychotherapy：An Empirical and Clinical Synthesis，by A.Fuhriman and G.Burlingame（Eds），1994，New York：John Wiley.Adapted with permission.

表1-4　团体心理治疗主题的演变

资料来源：From Handbook of Group Psychotherapy：An Empirical and Clinical Synthesis，by A.Fuhriman and G.Burlingame（Eds），1994，New York：John Wiley.Adapted with permission.

20世纪初叶，团体咨询的论文数目与20世纪后几十年相比，有很大的不同。大体上，这些文献所关注的领域或主题包括抑郁、儿童和青少年、犯罪人群、身体不适和/或疾病、饮食失调和一系列住院病人的问题（见表1-5）。一大批模型和方法被应用于这类人群中，尽管大多数研究通常是某种认知-行为的短期的治疗。治疗师变量（有研究有意识地测量了治疗师或带领者的态度或行为）几乎全部基于次级（secondary）的或者事后的分析结果。也有例外案例明确检验了治疗师的影响（Barlow，Burlingame，Hardman，&Behman，1997；Burlingame&Barlow，1996；Kivlighan&Jauquet，1990；Piper et al.，1996），这些案例一般包含了复杂的统计分析，如果我们要真正了解治疗师的影响，那么这些分析是可以经得起重复验证的。

表1-5　临床上的实质性主题

资料来源：From Handbook of Group Psychotherapy：An Empirical and Clinical Synthesis，by A.Fuhriman and G.Burlingame（Eds），1994，New York：John Wiley.Adapted with permission.

尽管大多数的研究只使用一种测量方法（来访者自我报告），但人们一直在努力探究各种疗效因子。把过程变量和结果变量联系起来的有潜在效用的领域仍处于研究中，当某项研究中包含这点时，几乎没有研究者会使用由Cook和Campbell首次提出，并受到其他人推崇（Burlingame et al.）的多样化的测量方法。对于结构化和非结构化治疗的研究远多于对于团体前训练（pregrouptraining）和团体发展的研究。这很遗憾，因为不同发展阶段的影响，团体前训练对成员角色功能的影响，以及后期来访者积极的治疗效果都是研究的重要领域。最后，在表1-5中的互动分类代表那些使用过程分析系统来获取成员之间以及成员和带领者之间相互关系的研究。由于这种互动分类对于理解团体咨询效果是至关重要的，因此它预示着这些研究会逐渐增多。

人们聚集在一起通过正式或非正式的方式来给予和获得帮助。如果除了在这里回顾的以往的实证研究（例如期刊，非实证研究或定性的团体研究等），我们还能够得到其他资源，那么我们对这些资源的理解会更丰富。然而，就我们的研究目的而言，对于正式团体的实证研究已经很清晰：被称为“团体咨询”或者“团体心理治疗”的人类群体现象显然有一系列公认的因素（比如，有技能的带领者或治疗师、合适的来访者或团体成员，明确定义的目标等）。

我们是怎么知道这些事情的呢？最初，研究采用某种程度上非系统的方法来分析不同变量（在1900年到1950年之间）。随着用于追踪群体现象巨大复杂性的方法论和统计技术的不断增加，我们开始用更加可控的方法理解团体变量（在1950到1970年之间）。在许多重要领域中对于变量的解释，使得我们能够检验诸如带领者/成员对正向结果的贡献这种重要变量的主效应和交互效应，并且，由于元分析得到了可靠的效应值，这就使得我们能够将不同治疗模式进行比较，得到关于效果的明确结论（1970~2000年）。我们更能预测哪个人在由哪种风格的带领者带领的哪种团体中会进展良好（1990~2000年）。这些都是重要的步骤。渐渐地，随着我们进入到下一章节，我们将对无数的模型和方法，数不清的人际影响和沟通理论，以及难以捉摸的团体“氛围”等现象有更多的理解。

谁知道在21世纪末团体咨询的历史将会是什么样的？毫无疑问，它将会更加丰富，更加精彩。如果随着变量不断修正彼此，我们能够解释其中的变化（对变量的静态测量分析方法等），记录变量的序列（结构方程模型的动态测量方法），以及其影响作用的层次（个人，双方，整体），那么这个观点将会非常正确。例如，如果我们能够在团体的生命周期以及随后的半年内，了解不同的治疗阶段凝聚力水平对特定性格的人与不同的协同带领者互动的准确影响，那么我们将会获得巨大的成就。考虑到我们前进的方向，这或许只是可能。那么这点又为什么重要呢？因为在任何时候，人类处境总是包含遭受苦难的经历，心理失调，缺乏足够的教育，等等。团体心理咨询就是一种能够减轻病痛的干预方式。