痛风患者的常见代谢疾病

肥胖、2型糖尿病、脂代谢紊乱血症、原发性高血压和痛风常是一组并存的代谢综合征。

肥胖、饮酒及高脂血症与痛风有着密切关系。近30～40年来，降尿酸药物的发现和应用，痛风性肾病肾衰竭引起痛风死亡的病例明显减少。但高血压、动脉粥样硬化症、冠心病及脑血管病，则成为影响痛风预后的重要原因。因此痛风并发高脂血症受到愈来愈多的注意。而痛风患者中25%～50%有高血压，原发性高血压患者有高尿酸血症时，是肾受累、特别是肾硬化的早期征象。血尿酸的水平与肾小管的功能异常和血压分期有密切关系。高尿酸血症和痛风是由于高血压性肾动脉硬化、肾血管阻力增加、有效血流量减少及肾小管受损造成。高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等可加重痛风。另一方面，痛风患者因肥胖、高脂血症，亦可加重高血压、冠心病及脑血管病变。这是因为，血尿酸浓度与空腹及餐后（进糖75g后）2h的血糖及胰岛素、三酰甘油及β-脂蛋白、收缩及舒张压呈正相关。因此，痛风伴发2型糖尿病亦屡有发生。

近几年来又引入了X综合征的概念。为此，有必要对痛风与X综合征关系加以探讨。

X综合征的概念首先由Reaven于1988年提出，是指一组代谢紊乱的症候群。他将发生于同一个体并在心血管疾病发病中可能起重要作用的一组相关改变称为“X综合征（X syndrome）”。

X综合征包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖耐量受损、高血糖、高脂血症、高前脂蛋白（VLDL）和高血压等异常。其中胰岛素抵抗所导致的高胰岛素血症最为重要。胰岛素抵抗使胰岛素促进细胞摄取葡萄糖作用减弱并导致高胰岛素血症，后者又可刺激生长激素作用增强，导致血管壁细胞增生、心肌肥厚和动脉壁斑块形成，引起血中VLDL、胆固醇和三酰甘油增高以及高密度脂蛋白降低。因此，X综合征又称为“胰岛素抵抗综合征（insulin resistance syndrome）”。胰岛素抵抗是多种疾病的共同发病基础，如非胰岛素依赖型糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、冠心病和脑血管意外等。后来，一些作者又对X综合征的组成进行了补充，如肥胖、血栓形成和多囊卵巢等，但至今关于X综合征的构成仍无统一说法。

痛风常伴有肥胖、高血压、高脂血症和糖耐量异常等，因此痛风与X综合征关系密切，具体地表现在以下几个方面。

（一）痛风患者易伴发胆石症

目前尚无确切的资料证明，血尿酸升高易致胆结石形成。尿酸升高与胆结石生成之间并无直接的因果关系。这是因为尿酸排泄的主要途径是通过肾，只有很少量的尿酸经过胆道排入肠内，所以胆囊及胆道内的尿酸含量很少，故不易在其内沉积形成结石。95%以上的胆结石是由胆固醇及胆色素形成。

必须指出，为数不少的痛风患者有肥胖、高血脂、糖尿病等代谢紊乱疾病，这些并存的情况都是易患胆囊炎、胆结石的危险因素。当痛风患者有这些危险因素存在时，胆石症的发生率必然增加，但这种增加不能直接归因于高尿酸血症及痛风本身。

（二）痛风患者常伴发高血压

痛风患者常伴发高血压。痛风患者可由于痛风性肾病及肾结石所造成的肾损害而发生肾性高血压。这种情况主要见于痛风性肾病的中晚期。但仍有25%～50%或以上的痛风患者无肾病变也可伴发高血压。这种情况主要见于肥胖、高血脂及年龄较大的痛风患者。由于遗传因素对高血压的发生起着重要作用，故可以把痛风与高血压看成是遗传缺陷上的两种不同表现。

（三）痛风患者常伴发高脂血症

约有75%的痛风患者有高脂血症，主要是高脂蛋白血症的第Ⅳ型，载脂蛋白β、极低密度脂蛋白（VLDL）升高，而胆固醇水平是正常的。痛风伴发高脂血症往往与饮食、肥胖、体力活动减少等因素密切相关。高脂血症的发病机制是，当进食富含三酰甘油（甘油三酯）、蛋白质的食物每日超过100g时，三酰甘油合成和分解增高。膳食中含糖过多时，肝将糖转化为脂肪酸，并与甘油酯化合形成三酰甘油。内源性形成的三酰甘油成为极低密度脂蛋白（VLDL）核心脂质分泌入血。VLDL亦含载脂蛋白β。当极低密度脂蛋白颗粒运转到组织毛细血管，与脂蛋白酶相互作用，极低密度脂蛋白核心三酰甘油被水解，释出的脂肪酸在脂肪组织中又可形成三酰甘油。高脂血症，特别是伴有载脂蛋白β升高是导致动脉粥样硬化的危险因子。在脂肪酸的作用下，极低密度脂蛋白还可形成中间密度的脂蛋白（LDL），它有促使动脉粥样硬化提早形成的作用。总之，痛风常并发高脂血症，1/3以上痛风患者有饮酒习惯，这是加重高尿酸血症和高脂血症的重要因素之一。

（四）痛风患者常伴发冠心病

痛风患者合并冠心病的发生率是非痛风患者的2倍。痛风患者易合并冠心病的原因是，尿酸盐可直接沉积于动脉血管壁，损伤动脉内膜，刺激血管内皮细胞增生，诱发血脂在动脉管壁沉积而引起动脉粥样硬化。所以，高尿酸血症应被视为容易导致动脉硬化及冠心病的危险因素之一。

（五）痛风患者常伴发糖尿病

痛风患者发生糖尿病的概率比一般正常人高2～3倍。痛风和糖尿病均为代谢性疾病。其发生都与体内糖、脂肪、蛋白质等的代谢紊乱有关。痛风患者患糖尿病的原因还与遗传缺陷、肥胖、营养过剩及缺乏运动等有直接的关系。

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为什么要多次测定血尿酸

血中尿酸以两种形式存在，即游离形式与结合形式。结合形式的尿酸主要与血中的清蛋白及球蛋白结合；游离形式的尿酸，易在关节及组织内沉积而诱发关节炎。有少数痛风患者血尿酸总值（即游离与结合两种）不升高，血尿酸测定可在正常范围内，但游离的血尿酸成分比例增加，照样易导致关节炎发作。相反，有少数患者血尿酸值虽升高，但不一定导致关节炎发作，这是由于升高的血尿酸中，占主要部分的是结合形式的尿酸，而游离形式的血尿酸并无明显增加，所以不易引起关节炎发作。另外由于检验上的误差及血尿酸值本身有高低波动等，当血尿酸值检测正常时，应重复进行多次检查。有时在某一次痛风发作时测血尿酸不升高，在下一次发作时测血尿酸却明显高于正常。有的患者在痛风发作期间测定几次血尿酸，其结果可不相同，有时升高，有时正常。所以，对血尿酸测定正常者应强调反复、多次的检查。

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痛风性关节炎与关节破坏

痛风性关节炎是否造成关节破坏、畸形及功能障碍，与急性关节炎发作的次数、频率以及发作时的程度关系密切。如果痛风性关节炎发作比较频繁，一年有几次，甚至十几次，发作的程度也较严重，又没有及时有效地进行治疗，发作持续的时间也随着延长，久而久之，必然导致关节结构及其附属组织的破坏。由于尿酸盐的不断沉积，侵犯软骨及骨质，可出现骨质缺损，代之以纤维组织及骨质异常增生，滑膜、肌腱呈慢性炎症、僵硬，最后导致关节畸形、强直、固定等不可逆改变，严重影响关节的活动；甚至生活都无法自理。相反，如果痛风性关节炎只是偶尔发作，或者发作时的临床症状轻微，又或者痛风间歇期很长，沉积在关节组织中的尿酸盐逐渐被吸收，那么关节的破坏和畸形则不会出现，仅仅在急性发作期有局部关节的肿胀和功能受限，症状缓解后，关节依然能够恢复正常，不遗留功能障碍。

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痛风是否会引起全身性骨质疏松

痛风时的高尿酸血症，主要对关节局部的骨质和关节附近组织造成损害。若痛风性关节炎反复发作且病程较长，可造成骨质的破坏，但一般不会引起全身性骨质疏松。痛风患者发生骨质疏松，主要见于下列几种情况：

1.年龄较大的痛风患者，尤其是60岁以上者，容易发生老年性骨质疏松。

2.痛风造成了肾损害，即尿酸性肾病，使肾功能受损，肾合成双羟维生素D的能力下降，因而影响了肠道对钙的吸收，血钙下降。为了维持血钙的正常，骨中的钙释放入血中，于是造成骨脱钙和骨质疏松，临床上称之为“肾性骨病”。

3.如果关节炎已导致关节畸形和活动障碍，经常卧床不起，则可由于活动减少而造成失用性骨质疏松。这种情况造成的骨质疏松一旦恢复正常体力活动，就可逐渐复原，而前面两种情况造成的骨质疏松较难纠正。无论哪种原因造成的骨质疏松，都容易引起骨折。因此，对于有骨质疏松的痛风患者，尤其是年龄较大者，应注意自我保护，尽量避免跌倒、碰撞及挤压，并及时采取有效的治疗措施，包括体疗与药物治疗，以尽可能使骨质疏松状态得到恢复与改善。

此外，患病关节部位的骨骼发生骨质疏松，临床上称为“局限性骨质疏松”，应与全身性骨质疏松区别。这种局限性骨质疏松是由于患病关节活动受限及炎性反应引起局部骨骼血液循环不良及营养障碍而产生的，经过积极治疗可恢复。

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尿酸对肾的损害会出现哪几种情况？

尿酸和肾的关系很早就引起了有关人士的注意。体内尿酸主要是由肾排泄的，当嘌呤代谢紊乱时，尿酸生成过多，积聚在体内；或者肾排泄减少造成高尿酸血症时，尿酸盐在肾内沉积引起的肾病变，称为“高尿酸血症肾病”。临床上主要有以下三种类型：

1.慢性高尿酸血症肾病（尿酸盐肾病，痛风肾病，痛风性间质肾炎）。(www.xing528.com)

2.急性尿酸血症肾病（肾小管尿酸沉积，急性肾衰竭）。

3.尿酸性肾结石形成。如果能及时诊断，并给予适当的治疗，肾病变可以减轻或停止发展。但如果贻误诊治或施以不适当治疗，则可使病情加重甚至死于肾衰竭。

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为什么易发生肾痛风结石

痛风结石好发于肾主要有两方面的原因。首先，血中尿酸的排泄主要通过肾，有75%～80%的尿酸由肾排出，20%左右的尿酸经由胆道进入肠道，随着粪便排出。其他脏器如肺、胰等几乎不排泄尿酸，所以尿酸容易在肾内沉积而形成结石，尤其是血中尿酸浓度过高超过肾的排泄能力时，肾痛风结石更容易发生。其次，尿酸沉积与局部组织环境的酸碱度有关。当局部组织环境偏酸性时，即pH偏低时，尿酸容易沉积形成结石；当局部组织环境偏碱时，即pH偏高时，尿酸不容易在局部沉积。正常人血液pH为7.35～7.45。肝、肺、心、脑等组织的pH与血液相近，而且又不是尿酸分泌的场所，所以尿酸不容易沉积形成结石。而肾是尿液形成的场所，尿液的pH一般在5.5～6，呈酸性，而且尿酸主要从尿中排出，所以容易在肾内沉积而形成结石，有时则在输尿管及膀胱内、胆道内沉积形成结石。在少数情况下，痛风石也可在大血管壁、心内膜形成，但这种情况极少见。

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痛风与肥胖

早在20世纪70年代就有人发现体重与血清尿酸有关，认为肥胖会降低体内尿酸的清除率，并增加其产生，体重指数（BMI）的增加也与血尿酸升高有一定关系。Cigolini等发现血尿酸浓度与体重指数成正相关，与腰臀比值和腰股比值成正相关。国内报道，痛风合并肥胖者占51.1%。最近的研究表明，在青年时期体重增加得越多，将来发生痛风的危险性就越大。有报道说，35岁时的体重指数与痛风的发病呈明显的正相关关系，较瘦的男性的发病率较低，而较肥胖的男性发病率较高。这表明体重增加是痛风发生的危险因素，但确切机制尚不清楚，可能与内分泌功能紊乱有关。

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痛风与高胰岛素血症

高胰岛素血症是由于胰岛素抵抗（insulin resistance）引起的一种综合征，而胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官、组织，主要是肝、肌肉和脂肪组织对胰岛素的反应性降低或丧失，从而产生一系列病理变化和临床表现。在中早期，机体为克服胰岛素抵抗，往往代偿性地分泌过多的胰岛素，导致高胰岛素血症。虽然对X综合征的组成众说纷纭，但一般认为，高胰岛素血症是X综合征的中心环节，其共同原发缺陷是胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症，由此产生一系列有害后果。Vuorinen等对高尿酸血症和胰岛素抵抗的关系进行了研究，发现血尿酸浓度与胰岛素抵抗有着非常密切的关系，多元回归分析表明，胰岛素抵抗及高脂血症和血尿酸相关。这说明胰岛素抵抗特别是伴有高脂血症的胰岛素抵抗是高尿酸血症的一个特征。据报道，血尿酸浓度还与空腹胰岛素水平、低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油和舒张压成正相关，而与高密度脂蛋白（HDL）和总胆固醇比值成负相关。

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痛风患者的预后

痛风患者的预后较为乐观。只要没有明显的肾病变和肾功能损害、心血管病变、严重的关节及骨骼破坏与畸形，痛风患者就能维持基本正常的工作与生活状态。即使是有多个皮下结节形成的患者，只要维持病情不再发展，痛风石不发生破溃与感染，肾功能正常，则对预后无多大影响。

一般而言，痛风是一种终身性疾病，因其是一种遗传性代谢缺陷性疾病，目前所有治疗均为对症疗法。影响其预后的有以下因素：

1.发病年龄越年轻者，病情越重。

2.有阳性家族史者，病情较重。

3.病程越长，渐进性损害越重。

4.复发频率高，病情进展则快。

5.痛风结节较多者，预后欠佳。

6.痛风并发高血压、冠心病及肾病者，病情较重。

7.饮食控制尤其是在间歇期的饮食控制，与预后有关。

8.治疗措施是否适当、及时，特别是急性期控制是否迅速，间歇期是否坚持治疗，与预后均有密切关系。

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痛风是否会缩短患者的寿命

得了痛风后，如果能认真地进行治疗，加强自我保健，使血尿酸长期稳定在正常或略高于正常范围，并避免或减少痛风性关节炎的急性发作，不出现痛风石、肾损害及其他并发症，则对寿命无明显的影响。

如果血尿酸长期明显高于正常范围，出现痛风石，并发生溃破，引起继发感染，或有肾损害、肾功能减退，关节畸形、关节功能障碍影响正常生活或是伴有高血压、冠心病、糖尿病等其他并发症时，则在一定程度上会使寿命缩短。

造成痛风患者死亡通常有以下几个原因：

1.痛风导致肾病变，肾功能受到损害，最后发展为慢性肾衰竭。极少数患者在痛风急性发作时血尿酸明显升高，可在短期内发生急性肾衰竭而导致死亡。

2.皮下痛风石破溃，引起继发感染，治疗不及时，导致菌血症和败血症而死亡。

3.痛风尿路结石引起顽固性泌尿系统感染，未能及时彻底治疗而引起脓肾或坏死性肾乳头炎、败血症等而死亡。

4.并发的高血压、冠心病、糖尿病等也是重要的死亡原因。如脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭、致命性心律失常以及糖尿病引起的一些急、慢性并发症等。这些并存的疾病在痛风患者的死亡原因中占有一定的比例。尤其是年龄较大的痛风患者，其死亡的主要原因不是肾病变，而是上述一些并存疾病。