妊娠期麻醉处理需保障孕妇及胎儿安全

妊娠期妇女在生理方面发生许多明显的变化，如激素活性改变、功能性残气量降低及每分钟的通气量增加、PCO2降低、心排出量增加、稀释性贫血、仰卧位动脉－腔静脉受压、血管反应性降低而压力感受性反射增强以及胃－食管括约肌张力减低等。这些重要的变化使孕妇对麻醉药更为敏感，可迅速发生低血压和缺氧。因此，妊娠期麻醉处理需要保障孕妇及胎儿围手术期安全。

一、麻醉药物的胎盘转运方式

（一）围生期药物胎盘转运的重要性

孕妇使用任何麻醉药物，均会或多或少地通过胎盘影响着胎儿的发育和新生儿的行为。尽管胎儿只吸收母体药物的一部分，但这一部分的量及其对胎儿的效应却受到许多因素的影响。因而，了解胎盘转运方式和原理，就能知道药物由母体传递给胎儿的药量及药物对胎儿的直接效应。

（二）胎盘转运的影响因素

胎盘转运功能通常通过下列机制中的一个方式进行，即简单扩散、主动转运、批量转流、易化扩散或绒毛膜裂隙。简单扩散可用Fick公式来描述：

Q／t＝K×A×（Cm－Cf）／D

Q／t是单位时间里游离药物的转运量。K是药物的扩散系数，每个化合物的扩散系数是一个常数。A是膜（这里指的是绒毛膜层）的总面积，Cm是游离药物在母体中的浓度，Cf是游离药物在胎儿中的浓度，D是穿过膜层的距离。

1.药物因素 药物的扩散系数K是一个常数，与药物的分子量、空间构造、电离度及脂溶度有关。一般来说，K值除了与分子量呈反比以外，与其他因素均呈正比。大多数麻醉药的分子量均＜600，脂溶性高，因而其K值及胎盘转运速度均较大。

2.胎盘因素

（1）面积：胎盘具有一生理旁路区。虽然有180～320支螺旋动脉支持着胎盘功能单位，但只有100支左右随时开放。在胎盘灌注减少的情况下，螺旋动脉开放的数量也会相应减少。因此，胎盘扩散的面积会经常处于变动的状态。

（2）距离：扩散的距离与绒毛的成熟度有关。当母体－胎盘－胎儿单位在接近足月时，绒毛更加成熟，这时穿过绒毛的平均距离可达到2μm左右。但妊娠期的某些疾病，如重度子痫前期，可使扩散距离增大。

（3）新陈代谢：胎盘组织对药物的代谢能力不同，有些药物，如硫喷妥钠的代谢能力有限。

3.母体的药物浓度

（1）给药途径：各种给药途径中，血药浓度的峰值从最高到最低的顺序为：静脉注射＞骶部硬膜外注射＞子宫颈周围阻滞＞腰部硬膜外注射＞肌内注射＞蛛网膜下腔阻滞。在硬膜外给药时，如加用血管收缩药，血药峰值可能会降低。

（2）药物剂量：随着药物剂量的增大，血浆的药物浓度也随之增加。但当血浆结合位点饱和时，则游离的药物浓度升高，使更多的药物通过胎盘转运。

（3）与蛋白结合：在血液中，游离状态的药物与结合状态的药物形成一种平衡。当游离的药物因再分配及胎盘转运而减少时，更多的药物将从与蛋白质结合的状态变成游离状态，故与蛋白质结合对限制药物的胎盘转移几乎没有作用。

（4）再分布：药物经血液循环被不同的组织摄取，从而导致血药浓度下降。

（5）廓清和代谢：循环和转运药物对廓清和代谢起着很重要的作用。但药物代谢后所衍生出的有活性的化合物对胎儿也会产生影响。

（6）血浆pH：母体血浆的pH可以直接影响游离药物的浓度。

4.胎儿的药物浓度

（1）绒毛膜中的药物浓度：胎盘转运部位的药物浓度受以下变化的影响：①子宫收缩：子宫收缩时，由于胎盘血流减少，故此时给母体血管内注药，胎盘的药物浓度下降；②胎盘血液分流：由于接受母体血液的胎盘功能单位的数量经常变化，因而胎盘转运部位的药物浓度也随之变化。

（2）胎儿循环的变化：由于经脐静脉回流至胎儿的血液中约有50%以上通过门静脉循环，其余的则通过静脉导管，故通过这种途径可使许多药物从胎儿循环中移除并旷置在肝脏内。当胎儿窒息及随后的酸中毒期间，经过静脉导管的血流增加，则有更多的药物进入中心循环，抵达心脏和脑等生命器官。

（3）胎儿血液pH：胎儿血液pH下降，也可使血浆蛋白对药物的亲和力减弱，导致游离状态的药物浓度增加。

（4）胎儿的代谢：尽管胎儿有许多代谢途径，但这些途径尚未发育成熟，且容易饱和，因此，在胎儿或新生儿体内许多药物的半衰期延长。酶系统的成熟和胎儿的成熟也呈明显的平行关系，即胎儿越小，酶系统越不成熟。

（5）母体转运：当母体的血浆药物浓度低于胎儿的血浆药物浓度时，药物可从胎儿转运到母体，从而降低胎儿的血药浓度。

（6）与组织的结合：胎儿的组织摄取药物后，可以降低胎儿的血药浓度。

二、妊娠期的麻醉与手术

妊娠期妇女需施行外科手术（不包括剖宫产）的约占1.6%。施行麻醉时，必须保持宫内环境平稳，并使致畸、致癌以及宫内窒息、早产的发生率降为最低。

（一）药物对胎儿的致畸作用

胎儿器官发生的最关键时期是母体受孕后的15～55d。在这一阶段，各器官最易受药物致畸作用的影响。

1.吸入麻醉药 流行病学的许多调查研究表明，长期接触低浓度吸入麻醉药，发生自然流产和先天畸形的机会增多。然而，这些研究均未明确长期接触吸入麻醉药与畸形之间肯定的因果关系，仅在统计学上进行推断，而未能阐明其机制。

2.局部麻醉药 局麻药能稳定细胞膜，理论上对细胞的有丝分裂起抑制作用。但是，目前的研究却未能证实局麻药能导致畸形的发生。

3.麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药对仓鼠的致畸作用可用麻醉性镇痛药的拮抗药逆转，但没有证据证明麻醉性镇痛药对人类有致畸作用。

4.巴比妥类药和安定药 有研究报道认为，戊巴比妥和苯巴比妥对小鼠有致畸作用，但缺乏对人类有类似影响的证据。甲丙氨酯、地西泮和氯氮有使人类发生先天性畸形的可能，但缺乏明确的证据。

5.肌肉松弛药 正常情况下，这类药不能通过胎盘。

（二）围手术期对胎儿的影响

1.宫内窒息 为了保证围手术期胎儿正常，就必须保证胎盘正常的气体交换。胎盘的正常呼吸，依赖于子宫血流和孕妇的血氧含量。

（1）影响子宫血流量的因素：

①低血压：出血、感染、主动脉－下腔静脉受压、吸入麻醉过深、局部麻醉、交感神经阻滞等因素均可使血压降低。

②过度通气。

③酸中毒。

④严重的低氧血症和高碳酸血症。

⑤儿茶酚胺增加：孕妇激动、麻醉过浅、应用肾上腺素或多巴胺等原因。

⑥子宫张力过高：局麻药中毒或使用氯胺酮。

（2）造成孕妇血氧含量降低的因素：

①低氧血症：吸入氧浓度过低、气道阻塞、腰麻或硬膜外麻醉平面过高、局麻药误入血管内引起孕妇惊厥等。

②贫血：失血、缺铁、叶酸缺乏等。

2.早产 妊娠期间的麻醉和手术可能诱发早产。研究证明，麻醉本身并不引起早产，而是妊娠期间的手术的影响。妊娠期间最常施行的手术是卵巢囊肿摘除术、阑尾切除术和子宫颈环扎术。前两种手术涉及卵巢和子宫，而后一种手术本身就存在着子宫颈功能不全，所以更易诱发早产。

（三）妊娠期麻醉和手术的原则

1.总则

（1）手术应尽量安排在产后进行，这样既可避免致畸的可能，又能避免因手术和麻醉导致早产的发生。必须施行手术时，也最好安排在妊娠中、晚期。

（2）急诊手术时，可选用区域麻醉，腰麻对胎儿影响最小。

（3）避免孕妇因焦虑和疼痛而导致儿茶酚胺增多。

（4）围手术期，子宫应处于左倾位置。手术中及手术后监测胎心率的变化及子宫收缩情况。

（5）手术后早期活动以避免血栓形成。

2.术前评估 术前评估包括：最好使手术延至妊娠中晚期进行；告知患者麻醉药对孕妇及胎儿的潜在危险；告知患者早产的症状及嘱其左侧卧位使子宫左倾。紧张或疼痛可导致血儿茶酚胺增加，从而使子宫血流减少，因此合理的术前用药非常必要。为预防术中误吸，可辅用抗酸药、H2受体阻滞药、甲氧氯普胺等。硫酸镁是围手术期最常用的保胎药，但硫酸镁可松弛肌肉，并可导致出血及难治性低血压。目前尚无定论何种麻醉方法有利于维持孕妇围手术期氧合与灌注。

3.麻醉监测 麻醉中监测包括：血压、氧饱和度、温度、通气（呼气末二氧化碳）等，对较长时间的手术必须监测血糖。在不干扰手术野的前提下，对孕20～24周以上的孕妇应该行间断或持续胎儿监测，以确保子宫内环境处于最佳状态。麻醉后胎儿心跳节律变异性消失属正常；若胎儿心率减慢，则可能提示需增加孕妇氧供，升高血压，应加大子宫左移位置，改变手术牵拉位置，并开始保胎治疗。胎儿监测同样可评估控制性降压、体外循环或容量改变时母体的灌注情况。目前尚未证实术中胎儿监测可改善胎儿的预后，而且监测结果理解错误还可能造成处理不当。

4.各种麻醉方式对围手术期的影响

（1）全麻：全麻的关键在于预先充分给氧去氮、适当按压环状软骨下快速诱导、术中高浓度氧吸入以及缓慢逆转肌松作用，以避免乙酰胆碱急剧升高而引起子宫收缩。术中吸入麻醉药浓度必须小于2MAC（最小麻醉浓度），以防止心肌抑制，心排出量减少。妊娠早期手术给予氯胺酮＞2mg／kg时，可引起子宫张力过强。已经证实异丙酚可减弱缩宫素引起的子宫平滑肌收缩作用，且对于早期孕妇意识丧失的剂量与非孕期无异，这不同于其他多数麻醉药。尤其应注意的是，由于孕妇气道水肿、黏膜血管增生，因此放置喉镜时视野可能较小，可能存在插管困难。

（2）区域麻醉：区域麻醉的优点在于：用药量少而最大程度地减少了妊娠早期致畸的发生率；对妊娠后期胎心影响最小。通过适当补液扩容、子宫左移以及积极应用适量麻黄素，可防止低血压。妊娠妇女局麻药的用量减少约1／3，即为非妊娠者用药量的2／3。区域麻醉还可充分地控制术后疼痛，从而减少母体镇静用药，有利于维持胎儿心率变异性正常。

5.术后处理 术后应持续监测胎心及子宫活动情况，必须早期积极地处理早产。这可能需要有关产科专家在分娩室或手术恢复室监测孕妇的麻醉恢复。任何全身镇痛药都可引起胎心变异性降低，因此应尽可能采用区域镇痛方式。孕妇处于血栓形成的高危状态，所以术后应鼓励患者早期活动。应积极处理术后疼痛。保证母体充分氧和以及子宫左侧移位。

6.孕周大于或小于24周孕妇的麻醉处理原则 孕周＜24周孕妇的麻醉处理原则包括：①尽可能推迟手术至孕中期以后；②请产科医师协助术前评估；③术前告知患者；④应用非微粒抗酸药预防误吸；⑤监测并维持围手术期氧和，正常的二氧化碳分压、血压和血糖；⑥宜选择区域麻醉；⑦全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮；⑧术前及术后记录胎心情况。

孕周＞24周孕妇的麻醉处理原则包括：①术前告知患者；②应用防止误吸的药物；③与产科医师讨论预防性保胎药的应用；④孕24周后保持术前、术中与术后子宫左倾位；⑤监测并维持围手术期氧和，正常二氧化碳分压、血压与血糖；⑥术中监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。(www.xing528.com)

7.妊娠期的常见手术与麻醉 妊娠期某些手术可能是不可避免的。麻醉医师应该消除孕妇的疑虑，由于妊娠中期以后硬膜外静脉充血，因而硬膜外麻醉时药量应减小。术后应配备良好的镇痛并早期活动以防止血栓形成。

（1）阑尾切除术及附件手术：这两种手术最为常见。据报道，产妇行阑尾切除术后肺水肿或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率为18%。肺水肿的危险因素包括：孕期＞20周，术前呼吸频率＞24／min，术前体温超过38℃，术后48h负荷液量超过4L以及应用保胎药物。麻醉医师在术中必须适当限制液体。如果液体负荷过多，应行中心静脉压监测。

（2）创伤：创伤是孕妇死亡的首位原因。孕妇创伤时胎儿死因主要为孕妇死亡或胎盘破裂。对于此类患者，应紧急行超声检查以确定胎儿是否存活。母体应接受所有必需的诊断性检查，以利于处理，同时尽可能地保护胎儿。

（3）心脏外科手术：当孕妇需要施行动脉瘤或动静脉畸形等手术时，常规的麻醉方法均可用于此类手术。一些药物，如硝酸甘油、肼屈嗪、艾司洛尔、吸入麻醉药等可安全地用于妊娠妇女，但是应注意控制性降压可减少子宫灌注。过度通气可降低孕妇心排出量，使氧离曲线左移而减少氧释放至胎儿。

（4）体外循环下心脏手术：妊娠32～34周，孕妇的循环血量及心排出量均达到最大值，此期间心功能损伤的产妇处于心脏失代偿的高危时期。另一高危期为产后即刻，此时因分娩后腹主动脉、腔静脉压迫解除以及子宫胎盘血液大量回收，从而使心排出量达到最高水平。对于妊娠期间心脏症状严重且药物治疗无效的患者，手术（如置换狭窄或关闭不全的瓣膜）将有助于改善其状况。尽可能将手术安排在妊娠中期实施，此时心脏药物、X线、子宫低灌注或缺氧状态不会产生致畸性，早产发生性较小。术中应尽可能地避免应用大剂量的缩血管药物。这种手术所导致的围手术期孕妇病死率与非妊娠妇女病死率无明显差别。

（5）胎儿手术：此类手术仅在国际上几个医疗中心开展，手术指征有限。主要问题或并发症是术后早产。孕妇术前常应用吲哚美辛，围手术期应用硫酸镁来保胎。术中应用大剂量吸入麻醉药来维持孕妇与胎儿麻醉，以及子宫松弛。

（6）腹腔镜手术：腹腔镜手术已成功用于妊娠期间的一些手术。动物实验证实，CO2气腹并不会引起胎儿血流动力学发生显著改变，但是可导致胎儿呼吸性酸中毒。术中应尽可能维持较低的腹内压，并尽量缩短手术时间（气腹时间）。对于高难度或长时间的手术应考虑行有创动脉压穿刺以监测血气，维持母体PCO2正常。

三、会阴手术的麻醉

（一）局部浸润麻醉

用于会阴切开手术或会阴撕裂修补术。常用0.5%～1%的利多卡因溶液。急症剖宫产手术以抢救胎儿生命或其他原因，不能施行全麻、腰麻或硬膜外麻醉时，也需要腹壁局部浸润麻醉。应避免将大量药物注入脂肪层（神经相对较少）。如产妇无高血压，为延长麻醉时间，可在麻醉药中加入1∶20万的肾上腺素。

（二）阴部神经阻滞

麻醉方法为一手指经阴道触摸一侧坐骨棘，指导注射针到该处，回抽无血液后每侧注射1%利多卡因溶液10ml。阴部神经阻滞常需合用会阴局部浸润麻醉以增强效果。

四、剖宫产手术的麻醉

剖宫产（cesarean delivery）是通过切开腹壁及子宫壁取出胎儿的一种分娩方式。临床上常用于剖宫产的两种主要麻醉方法是部位麻醉和全身麻醉。

（一）部位麻醉

部位麻醉（阻滞麻醉）是局麻药应用于身体局部，直接与神经纤维接触，暂时阻断神经传导并完全可逆的麻醉方法。剖宫产手术的部位麻醉包括局部麻醉、腰麻（蛛网膜下腔阻滞）和硬膜外麻醉。

1.腰麻（蛛网膜下腔阻滞）

（1）麻醉药及剂量：剖宫产时，腰麻的阻滞平面至少要达T8水平，相当于胸骨剑突下。根据产妇身材大小，可给予8～10mg丁卡因，12mg布比卡因或50～75mg利多卡因。

（2）并发症

①低血压：剖宫产产妇在腰麻诱导后，低血压的发生率可高达80%，其收缩压通常低于13.3kPa，或比麻醉前降低4.0kPa以上。这些血液动力学改变是由于交感神经血管舒缩的活性被阻断，加之当产妇处于仰卧位时，妊娠增大的子宫压迫腹主动脉和下腔静脉所致。如未能及时发现和纠正因低血压引起的子宫－胎盘血流灌注减少，则可能威胁母子的生命和健康。产妇短时间的低血压可导致新生儿Apgar评分降低、支持呼吸所需的时间延长和胎儿酸中毒。Hollman等指出，在硬膜外麻醉下行剖宫产而伴有长时间低血压者，其所分娩的新生儿的神经病学改变至少要维持48h。

②恶心与呕吐：这是腰麻的常见症状，其机制还不清楚。一种可能是低血压使大脑血流量减少，产生大脑缺氧；另一种可能是腹膜或其他内脏受牵拉，产生明显的迷走神经反应，使得心率减慢，导致心输出量减少。

③头痛：穿刺硬脊膜后可能出现头痛。

（3）禁忌证：腰麻的绝对禁忌证有脑脊膜感染、败血症、穿刺点局部皮肤感染、凝血功能异常、急性中枢神经系统疾病和已经证实对局麻药过敏者，其他情况可灵活掌握。如心脏病产妇，要权衡腰麻的优缺点，特别要重视腰麻潜在的心血管方面的不良反应。腰骶椎的各种畸形，可能造成腰麻操作上的困难，以致引起严重的潜在性损伤。

2.硬膜外麻醉 硬膜外阻滞可消除剖宫产手术时的疼痛，具有镇痛效果确实、对循环动力学影响小、对中枢神经无抑制作用、可控性大及产妇可主动配合等优点。剖宫产时镇痛阻滞平面须达T8～S1。

（1）麻醉药及剂量：0.5%布比卡因起效较慢，其诱导至分娩和麻醉作用的持续时间均较长，为90～120min。2%利多卡因是一种起效快的药，其作用时间可持续60～75min。加入1∶20万的肾上腺素可稍延长阻滞时间，并延缓局麻药在硬膜外腔的吸收。用肾上腺素不会抑制剖宫产时的分娩进程，但它对子宫－胎盘血流量的影响还有待于充分地验证。

（2）并发症：具有生命危险的并发症是非常罕见的。如果大剂量的局麻药注入蛛网膜下腔，可导致全脊髓麻醉。如果硬膜外阻滞的药物误入血管，可能引起中枢神经系统的毒性反应。其他严重而罕见的并发症包括穿刺部位硬膜外血肿和穿刺时由穿刺针带入了组织碎片。

（3）禁忌证：产妇严重的低血压、凝血功能障碍、某些神经系统疾病及穿刺部位的局部和全身性的脓毒血症等。

采用区域麻醉时，只要没有低血压，从麻醉诱导到胎儿娩出的间隔时间的延长并不影响新生儿的酸碱值或Apgar评分。否则，如果从子宫切开至胎儿娩出的间隔时间超过180s，则会降低新生儿的Apgar评分和引起新生儿酸中毒。

剖宫产时腰麻与硬膜外麻醉的比较见表7-1。

表7-1　剖宫产时腰麻与硬膜外麻醉的优、缺点

（二）全身麻醉

剖宫产时选用全身麻醉，具有诱导期短、麻醉效果可靠、低血压率低，消除产妇紧张等优点，尤其产妇血压低，因急性失血而血容量少时，实行全麻更适宜。

1.优点

（1）诱导快。

（2）作用可靠。

（3）麻醉深浅可以按照需要重复。

（4）可控制。

（5）可避免低血压。

2.缺点

（1）母体可能发生误吸。

（2）气道的管理复杂。

（3）新生儿可能被麻醉。

（4）浅麻醉时母体可出现知晓。

3.麻醉药及剂量

（1）全麻诱导药：在临床上，全麻诱导是静脉注射硫巴比妥酸盐，通常用硫喷妥钠，孕妇常用剂量为4mg／kg，总量不超过350mg。硫巴比妥酸盐能很快透过胎盘进入胎儿血中，一般在孕妇静脉注射硫巴比妥酸盐几秒钟后，在胎儿血中就可以检测到。全麻诱导也可选用氯胺酮，该药不会导致急性出血病人低血压。

（2）气体麻醉药：氧化亚氮（笑气）在剖宫产时可作为复合静脉麻醉的一部分，与硫巴比妥酸盐及肌肉松弛药（如琥珀胆碱）联合应用。氧化亚氮能很快通过胎盘，3min后胎儿和母体的氧化亚氮浓度比为0.8。如果较长时间地吸入高浓度的氧化亚氮，可能引起Apgar评分降低，这可能是由于其直接抑制中枢神经系统以及弥散性缺氧所致。

（3）挥发性麻醉药：吸入高浓度的异氟烷或氟烷可产生明显的子宫松弛作用。但由于其心脏抑制及降压作用，这些麻醉药可能加重母体低血容量。

（4）肌肉松弛药：静脉推注一次剂量的氯筒箭毒碱、双烯丙毒马钱碱、溴化双哌雄双酯、甲筒箭毒或氯琥珀胆碱后，只有少量可通过胎盘，而使肌肉麻痹的量不会到达胎儿。

4.婴儿娩出的最佳时间 剖宫产使用全麻时，对婴儿娩出的最佳时间存在着不同的看法。一些作者指出，从麻醉诱导到胎儿娩出的间隔时间少于10min时，新生儿的各种状况良好。但也有人认为，如果分娩期间能避免主动脉和下腔静脉受压，吸入氧的浓度是65%～70%，而且没有低血压，从麻醉诱导到胎儿娩出的间隔时间即使长达30min，新生儿也不会发生明显的酸碱平衡失调。与从麻醉诱导到胎儿娩出的间隔时间相关的另一重要因素，是从子宫切开到胎儿娩出的间隔时间。全身麻醉时，子宫切开到胎儿娩出的间隔时间若长于90s，多伴有Apgar评分明显降低。如果这个间隔时间长于180s，则Apgar评分降低和胎儿酸中毒可同时发生。这是因为操作中对子宫－胎盘血流和脐带血流均产生一定的影响，如压迫子宫加重了腹主动脉和下腔静脉受压、胎头娩出困难时致胎头受压，以及胎儿宫内出现喘息样呼吸导致羊水吸入等。

五、高危妊娠的麻醉

（一）产前出血

产前出血是产妇死亡的主要原因。临产前的严重出血，通常是由于前置胎盘或胎盘早剥引起的。

如果产妇有活动性出血，则可在全麻下行急症剖宫产术。根据血压、中心静脉压及尿量的情况，尽可能快速输入全血、血浆和晶体液。如果有明显的低血压，麻醉诱导应采用小剂量硫喷妥钠1～2mg／kg和（或）氯胺酮1mg／kg。如果无低血容量的征象，可选择区域麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）。但由于胎盘早剥可能伴有凝血功能障碍，故应当做各种诊断性试验，如出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白降解产物等，若存在凝血功能障碍，则不易行区域麻醉。

（二）妊娠高血压疾病

此病的基本病理是全身小血管痉挛，全身各系统、各脏器灌流减少。因而，存在血容量减少，心输出量减少，对血管收缩药和扩张药的反应性增强，子宫－胎盘功能不全，中枢神经系统过度兴奋等问题，且用于治疗妊娠高血压疾病的一些药物，可能与不同麻醉方法和麻醉药物发生相互作用。如果患有妊娠高血压疾病的产妇已临产，可以施行硬膜外麻醉，因其既可以控制血压，增加肾脏和子宫的血流灌注，也可有很好的止痛效果，防止内源性儿茶酚胺的分泌及避免胎盘血流灌注的进一步减少。若为重度子痫前期，需剖宫产终止妊娠时，可选用全麻。因全麻可以避免低血压，尤其更适宜在低血容量还未得到彻底纠正的情况。

（三）糖尿病

糖尿病孕妇临产后经阴道分娩时，可施行硬膜外麻醉。有学者指出，硬膜外麻醉能减少母体临产时内源性儿茶酚胺的分泌，有利于维持胎盘的血流灌注量，且发现母体接受硬膜外麻醉的胎儿，比没有接受过任何麻醉的母体分娩的胎儿酸中毒明显减少。由于糖尿病孕妇的胎儿对母体低血压引起的缺氧更为敏感，因而，在麻醉中应尽力维持血压正常。糖尿病孕妇剖宫产采用区域麻醉时，可用不含葡萄糖的溶液进行扩容。

（四）心脏病

妊娠合并心脏病的发病率为1%～4%。患心脏病的产妇如果存在左向右分流，一般常能耐受临产及分娩，但低血压或肺动脉高压则能导致反向分流，即右向左分流。心脏病孕妇的麻醉以硬膜外阻滞为好，应审慎控制局麻药用量并防止主动脉和下腔静脉受压，以免导致低血压。麻醉时应避免麻醉平面过高。如产妇已接受抗凝治疗，则禁用区域麻醉。

（五）甲状腺功能亢进

轻症和经治疗控制良好的甲状腺功能亢进孕妇，通常对妊娠影响不大。重症或控制不当的甲状腺功能亢进的孕妇，分娩或手术时的应激、疼痛刺激、精神心理压力、感染以及劳累等均可诱发甲状腺功能亢进危象。故无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，给予精神安慰，减轻疼痛。如果孕妇正在接受大剂量的普萘洛尔治疗，则应避免使用区域麻醉，尤其不能用于剖宫产。

（常 颖 牛秀敏）