分娩镇痛：消除产痛，创造分娩环境

分娩镇痛是指消除或缓解分娩时的产痛所采取的措施。理想的分娩镇痛法是：①对母婴无不良影响；②易于操作，起效快，作用可靠，能满足整个产程的镇痛需求；③产妇清醒并能活动，参与分娩过程；④不影响子宫收缩力，不延长产程；⑤必要时能方便地通过追加药量来满足手术的要求。分娩镇痛为产妇创造了一个安全无痛的分娩环境。

一、分娩疼痛的来源

分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，随新生儿的娩出而终止，并不像其他类型的急、慢性疼痛在体内存在病灶。分娩疼痛引起的应激反应和其他引起产妇疼痛的不良刺激，均会导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终导致产程延长，酸碱平衡失调和胎儿窘迫等母儿不良后果，致使剖宫产率及新生儿窒息率增加。分娩疼痛的机制复杂，不同产程阶段的疼痛有不同的特点。传导该种疼痛刺激的是慢传导的无鞘C纤维和快传导的有鞘Aδ纤维，神经纤维传入至T10～L1脊髓后角，继而上传至大脑中央后回。

（一）第一产程

在该阶段，疼痛主要来自子宫体部的收缩和子宫下段的扩张，发生部位主要在下腹部、腰部和下肢。

1.潜伏期 潜伏期子宫收缩强度小，子宫压力较低，疼痛通过T11～T12节段传入脊髓。子宫收缩引起的疼痛程度与其持续时间及子宫腔内的压力大小有关。由于宫腔内压力升高，子宫韧带及腹膜受到牵拉，子宫壁血管一时性闭塞，故使组织缺血、缺氧。疼痛的部位主要表现在下腹部和腰部，有时可向髋部、骶部放射或沿大腿向下传导。

2.活跃期 随着产程的进展，T10～L1神经都介入了疼痛的传导，疼痛明显加剧。特别是当子宫颈口扩张至7～8cm时，除腰段和胸段交感神经为痛觉传入纤维，骶神经亦开始参与疼痛的传导，故此阶段疼痛最为剧烈，疼痛性质为钝痛或刺痛。

（二）第二产程

在第二产程早期，子宫收缩仍然十分强烈，并在T10～L1皮区产生剧烈疼痛。疼痛主要由盆底及会阴组织的扩张以及先露部继续下降扩张子宫颈所致。此后，疼痛范围扩大到骶段神经，从子宫体壁传至阴道神经再传入S2～S4，继而上传至中央后回。疼痛特点是痉挛性刺痛。

（三）第三产程

子宫容积缩小，宫内压力下降，会阴部的牵拉感消失，一般痛觉显著减轻。

二、分娩镇痛的方法

目前，通用的分娩镇痛方法主要分为两类：

1.非药物性分娩镇痛；

2.药物性分娩镇痛。

（一）非药物性分娩镇痛

1.精神预防性分娩镇痛法 在20世纪中叶，英国学者Read提出了“自然分娩法”。20世纪50年代，前苏联科学家尼古拉耶夫等提出了“精神预防性无痛分娩法”，其主要特点是：通过教育和暗示语言、抚摸和转移注意力，增强大脑皮质功能，提高痛阈，使精神和肌肉松弛，达到无痛分娩的目的。20世纪70年代，英国的M.Klaus医师倡导导乐陪伴分娩。导乐（希腊文Doula）表示由一名妇女照顾另一名妇女，现在这一名词被引申为一个有爱心、有生育经历的助产士，在整个产程中给产妇以持续心理、生理及感情上的支持。导乐陪伴分娩是通过改变大脑皮质活动，抑制临产、宫缩和会阴扩张所引起的疼痛。产妇对分娩的恐惧和焦虑心理减轻后，可提高痛阈，大大缩短产程，使产程进展顺利，减少了剖宫产和新生儿窒息的概率。导乐陪伴分娩的准备工作包括：①产前教育，如助产人员在产前向孕妇讲解妊娠和分娩的生理知识、分娩过程的感觉及如何配合医师完成分娩。既减少对分娩的恐惧、神秘感，又建立信心和对医师的信赖；②锻炼助产动作，如宫缩痛时，做腹式深呼吸，按摩腹部、腰部，屏气等动作；③家庭化产房，待产室布置为温馨、柔和的色调，家人陪伴可消除产妇焦虑、恐惧心理，增强信心。

李敏为探讨导乐分娩对母儿的影响，以接受导乐分娩的产妇300例为观察对象，以同期按照传统医学模式分娩的产妇300例为对照组。观察发现，实验组产妇的阴道分娩率明显高于对照组，分别为84.33%和62.33%；剖宫产率明显低于对照组，分别为9.34%和24.67%。实验组产妇的第一产程、第二产程及总产程时间均明显缩短，两组产妇的第三产程时间相比无显著性差异。实验组新生儿窒息发生率（3%）明显低于对照组（6.67%）。宋献忠通过观察330例导乐分娩的产妇也指出，导乐分娩与在传统医学模式下分娩相比，明显降低了剖宫产率，缩短了产程，减少了胎儿窘迫的发生率。

2.针刺分娩镇痛法 一般是循经取穴，如体针取关元、中极、三阴交、次髎等穴；耳针取子宫、生殖器等穴。可手捻也可脉冲电刺激，根据产妇感受调节脉冲大小，达到镇痛目的。缺点是镇痛不全，影响产妇活动和干扰胎心监测。

3.水针分娩镇痛法 水针分娩镇痛作用的原理是根据宫缩时周围神经传导途径的分布选择注射点，将注射用水注入。注射用水的渗透压低、弥散慢，局部可产生机械性强刺激及压迫作用，阻断部分神经传导及促进体内β内啡肽水平升高，从而达到镇痛目的。

根据Lamaze腹部分娩减痛压迫法及神经传导途径，选择双侧髂前上棘及耻骨联合上缘作为腹部减痛区域。水针注射点的选择：①在第5腰椎棘突处画一纵行中线，左右旁开2cm处，再由此各向下2cm处，共4个注射点；②腹部的耻骨联合上缘2cm处，两侧髂前上棘内侧2cm处为注射点。在腰部的注射点处局部，皮内注射0.5ml无菌注射用水，形成直径0.5cm的4个皮丘；在腹部的注射点处皮内注入0.5ml无菌注射用水，皮下注入1ml无菌注射用水，形成直径0.5cm的皮丘（因腹部皮下组织松软，故除皮内注射外，再皮下注射）。

水针为无菌注射用水，注射容易、起效快、方法安全、简单易行，不影响宫缩和产妇活动，产妇清醒，并可参与分娩过程，不影响自然分娩的生理规律。配合导乐陪伴分娩效果更好。

（二）药物性分娩镇痛

当产妇精神过度紧张，对分娩疼痛难以忍受、子宫收缩不协调、子宫下段僵硬，影响宫口扩张速度或产妇血压较高，需要适当给予镇静药、镇痛药或麻醉药。这样不仅可以缓解产妇的紧张情绪、减轻分娩疼痛，还可以抑制不规律宫缩，恢复产妇体力，促进产程进展。

1.全身性药物镇痛

（1）非吸入性分娩镇痛药

①哌替啶（度冷丁）：为目前产科普遍应用的镇痛药，一般应用于第一产程潜伏期延长的产妇。给药剂量50～100mg，肌内注射。给药后15～20min出现止痛作用，1～1.5h达作用高峰，2h消退。对用药1h内或4h后分娩的胎儿无抑制作用。胎儿吸收哌替啶高峰期为给药后2～3h，故此期分娩的新生儿可有呼吸抑制、肌张力低等不良反应。此时应用纳洛酮40～100μg，经脐静脉或皮下注射，可逆转哌替啶的抑制作用。

②地西泮（安定）：地西泮为镇定安神药，产程中应用可稳定产妇情绪，减少其对产痛的恐惧心理。也可作为麻醉的辅助药，治疗妊娠期高血压疾病和剖宫产术前用药。每次肌内注射2.5mg，总量不超过10mg。地西泮可迅速通过胎盘，静脉注射1次剂量的地西泮，1min内母体和胎儿血中含量几乎相等。虽然新生儿有能力代谢小剂量地西泮，但分娩时母体所用总量若超过30mg，则该药和其活性代谢产物可在新生儿体内持续存在至少1周时间。

③吩噻嗪类药：常用的吩噻嗪类药有异丙嗪、氯丙嗪（冬眠灵）和普马嗪等。此类药与麻醉镇痛药合用时，可减少药物用量和延长有效时间。异丙嗪12.5～25mg肌内注射，或氯丙嗪50mg肌内注射可起镇静、安神、止吐和消除急躁、焦虑情绪等作用。

④氯胺酮：该药可升高母体血压和增加心输出量，但不改变子宫血流量，因此对胎儿无害。给药剂量：氯胺酮0.25～0.5mg／kg，30s起效。可以2～3min给药1次，30min内总量不得超过100mg。静脉点滴速度决定镇痛效果，但要避免短时间内用量过大而抑制新生儿呼吸和子宫收缩力。由于该药可导致全身麻醉、胃内容物反流及误吸，目前仅是作为配伍麻醉镇痛药应用。

⑤硫喷妥钠：属于巴比妥类药物，若静脉缓慢给药，起效快，可迅速通过胎盘，用量限制在4mg／kg时，对胎儿无明显影响。1次给药可维持20～30min，1次用量不超过4mg／kg。

⑥盐酸二氢唉托啡：盐酸二氢唉托啡是东罂粟碱类高效镇痛药，是阿片受体纯激动剂。20μg盐酸二氢唉托啡含片相当于50mg哌替啶的镇痛作用。该药正常剂量对循环系统无影响，对呼吸的抑制作用较吗啡轻，但与中枢神经抑制药合用有协同作用，加重呼吸抑制。盐酸二氢唉托啡的拮抗药为纳洛酮，0.4mg纳洛酮静脉注射可迅速缓解症状。盐酸二氢唉托啡有注射剂和片剂两种。盐酸二氢唉托啡含片用于分娩镇痛使用方便，方法为：正式临产后，在产程活跃期，产痛最明显时，舌下含服盐酸二氢唉托啡40μg（将唾液咽净，使盐酸二氢唉托啡药片在舌下全部吸收，镇痛效果最佳，切勿咽下）。10min左右起效，4h后作用消失，4～6h可再次使用。有学者通过310例临床实验和观察，证明服药后母体循环、呼吸系统状况稳定，对宫缩力、产程时间及胎儿、新生儿无明显影响。检测母体血浆儿茶酚胺浓度的变化，结果证明浓度随疼痛减轻明显下降，说明盐酸二氢唉托啡的有效镇痛作用。同时也可防止由于剧烈产痛造成母血儿茶酚胺浓度大量增加对宫缩的抑制。

（2）吸入性镇痛药

①氧化亚氮：氧化亚氮（N2O）即笑气，为无色、毒性最小的吸入性镇痛或麻醉药，有甜味，化学性能稳定，不易燃烧、爆炸。通过抑制中枢神经系统兴奋性、神经递质的释放、神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用。一般由产妇自持麻醉面罩置于口鼻部，在宫缩前20～25s吸入50%N2O和50%氧，于深呼吸3次后即改为30%N2O与70%氧吸入，待产痛消失即移开面罩。笑气镇痛作用强而麻醉作用弱，其优点为：短暂吸入不影响子宫收缩，对胎儿无不良影响；起效快，停止吸入后麻醉作用迅速消失，无呼吸道刺激性；不需特殊设备和专职麻醉师，操作安全、简便。

有研究显示，虽然笑气吸入性分娩镇痛有许多优点，但是长时间（＞50h）吸入笑气对骨髓增生可能有不良反应，对已缺血、缺氧的心肌可能有害。因此，对心肺功能不全和血液病等内科合并症及妊娠高血压疾病等产科并发症患者慎用。要注意防止产妇意识消失，更需要避免深度麻醉以防止胎儿呼吸抑制和宫缩减弱。

②恩氟烷、异氟烷：吸入恩氟烷和异氟烷时需有现代麻醉机、专用挥发器及吸入麻醉药浓度测定仪等设备。于第一产程后期开始间断吸入，阵痛初吸入0.25%～1%恩氟烷或0.2%～0.7%异氟烷；镇痛间歇期改吸氧气。吸入过程中随时观察血压、脉搏、呼吸及宫缩情况。如出现血压下降，立即改吸氧气，血压恢复后再间断吸入恩氟烷等。本法的缺点为镇痛的同时亦抑制宫缩，并易致产妇神志消失，故需由麻醉医师亲自掌握。

2.局部神经末梢阻滞

（1）外阴局部神经阻滞：是普遍用于产科会阴切开时的麻醉方法。于要切开的会阴局部扇形注射0.5%～1%利多卡因20ml，达到麻醉效果后切开会阴，分娩新生儿；娩出胎盘后再逐层缝合会阴切口。

（2）阴丛神经阻滞：适用于助产手术，如产钳术、臀助娩术、臀牵引术。通过麻醉达到镇痛和会阴盆底肌肉松弛的目的，便于手术操作。操作时示指和中指并拢，通过阴道触到坐骨棘，将穿刺针穿刺到坐骨棘尖端内侧方1cm，缓慢进针1.5～2cm，出现骶棘韧带突破感时抽吸无回血，注入1%利多卡因5～10ml。应行双侧阴丛神经阻滞。

（3）子宫颈旁阻滞：适用于第一产程。以选用毒性低、容易在血和胎盘中分解的利多卡因为佳。方法是在子宫颈两侧3点和9点处，各用1%利多卡因5ml注入局部黏膜下，即可阻断子宫和子宫颈上行感觉传导。为避开子宫动脉，有学者建议注药点稍下移到4点和8点处。单次注射1%利多卡因10ml，镇痛时间可维持30～50min。禁用于胎儿窒息、妊娠期高血压疾病、糖尿病及过期妊娠等产妇。

3.区域性麻醉（椎管内阻滞麻醉） 椎管内神经阻滞法是目前常用的分娩镇痛方法。

（1）连续性硬膜外镇痛（continuous infusion epidural analgesia，CIEA）：CIEA分娩镇痛的目标是在不产生显著运动阻滞的条件下消除疼痛，适用于第一、第二产程。

实施方法是在第一产程之前（出现不规则子宫收缩时）行硬膜外穿刺置管。穿刺部位有一点法和两点法：①一点穿刺置管法：穿刺L3～L4或L4～L5间隙（向头部方向置管3cm）；②两点穿刺法：一般选用L1～L2穿刺（向头部方向置管3cm）和L4～L5穿刺（向尾部方向置管3cm），上管阻滞T10～L2脊神经。下管阻滞S2～S4脊神经。在胎儿监测仪和宫内压力测定仪的监护下，产妇进入第一产程先经上管注药，以解除宫缩痛，于第一产程后半期下管注药，根据产痛情况与阻滞平面可重复用药。CIEA常用0.0625%～0.125%布比卡因或罗哌卡因加1～2μg／ml芬太尼或0.25～1.00μg／ml舒芬太尼合用，输注速率6～12ml／h。目前认为，输注速率6～8ml／h是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。具体施行中还应注意以下要点：①在镇痛过程中应严格控制麻醉平面不超过T10，密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压和胎心等，以便掌握给药时间、用药剂量和必要的相应处理；②注药时间应在宫缩间歇期和产妇屏气停歇期；③用药剂量应比其他产妇减少1／2～2／3；④置入硬膜外的导管易损伤血管，从而可加快局麻药吸收而发生中毒反应或影响麻醉效果，故操作应仔细；⑤应严格无菌操作，避免污染；⑥合并颅内占位病变或颅内压增高的产妇禁用，原发性和继发性宫缩乏力、产程进展缓慢、仰卧位低血压综合征、穿刺部位感染、宫缩异常、头盆不称及骨盆异常、前置胎盘的产妇也应禁用。(www.xing528.com)

曲元等指出，硬膜外腔分娩镇痛是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的镇痛方法，镇痛有效率达95%以上，尤其适合于重度产痛的产妇。用于重度子痫前期的产妇，还兼有降血压和防抽搐的功效，但局麻药中禁加肾上腺素。1999年，Scott等比较了CIEA和间断性硬膜外给药对分娩镇痛的影响，发现CIEA比间断给药使产程缩短，并减少镇痛药用量和器械助产率及剖宫产率。

（2）产妇自控硬膜外镇痛（patient control epidural analgesia，PCEA）：经硬膜外腔注入的麻醉性镇痛药，直接与背角的阿片受体结合产生镇痛功效，且无任何感觉和运动神经阻滞，可以根据自己的感受最大程度地调控用药量。硬膜外阻滞麻醉时，局麻药通过多种途径扩散到脊神经根。由于进入脊髓后根的感觉神经纤维较细，易被阻滞，故效果确切，能阻断或减轻产程中因子宫颈扩张、宫缩及皮肤、黏膜伤口引起的疼痛传导。阿片类药是无痛分娩的主要辅助用药，能刺激脊髓中的阿片受体，并能选择性阻断一级痛觉传入神经元的神经递质P物质的释放，对痛觉的传入产生突触前抵制。阿片类药的止痛效果较强，可加快显效时间和延长麻醉效果。PCEA常用药物为0.125%布比卡因或罗哌卡因10ml加芬太尼2～10μg／ml或舒芬太尼1～2μg／ml，首次剂量8～10ml，单次剂量5ml，锁定时间为10min，最大剂量20ml／h。先硬膜外用0.125%布比卡因10ml加芬太尼50μg，随后按需每次0.1%布比卡因5ml加芬太尼2μg／ml（即布比卡因5mg，芬太尼10μg），锁定间歇时间10min；每小时最大量布比卡因15mg，芬太尼30μg，如镇痛不全，加0.25%布比卡因4ml／h。

Paech指出，这种方法完全依据产妇自身特征及需求而设置用药量，产妇可自行控制给药频率，用药更趋个体化，因而使镇痛效果更佳，用药剂量更趋合理，并同时减少医务人员的工作量，增加母婴安全性。Vander Vyver等用Meta法分析相关文献后认为，PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞的程度，均明显低于CIEA。Sia等对比了0.25%罗哌卡因在PCEA和CIEA中的分娩镇痛作用，发现PCEA的镇痛效果更好，每小时用药量更少，对运动神经的阻滞更轻微，表明PCEA是一项安全、有效的分娩镇痛方法。只要正确掌握指征，产时对胎儿及产妇严密监护，就能取得良好的效果。

（3）腰麻－硬膜外联合镇痛（combined spinal epidural analgesia，CSEA）：CSEA即分娩时先以快速起效的腰麻镇痛，而后用硬膜外导管法维持镇痛效果，再用低浓度、小剂量的局麻药按照产程变化做出适当的处理，为产妇提供满意的、且运动神经阻滞较轻的镇痛。目前多采用在宫口开大2～3cm时在同一椎间隙（L3～L4）使用联合穿刺针穿刺，先于蛛网膜下隙注入脂溶性镇痛药芬太尼10～25μg或舒芬太尼5～10μg，或加入局麻药，必要时硬膜外腔注射低浓度局麻药（0.0625%～0.125%布比卡因或罗哌卡因）及芬太尼30μg。CSEA的优点是经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药，直接与背角的阿片受体结合，由此产生镇痛功效，同时无任何感觉和运动阻滞。CSEA使用的局麻药用量少，运动阻滞较轻，母婴体内的血药浓度低。蛛网膜下腔用药能迅速达到镇痛作用，硬膜外给药可产生较长时间镇痛作用，CSEA具备了腰麻和硬膜外麻醉的共同优点。

2006年，耿庆霞等的研究指出，应用罗哌卡因联合芬太尼进行CSEA组与对照组相比，CSEA组的剖宫产率明显降低。两组总产程、产后出血、新生儿Apgar评分及产后24h神经行为评分（NBNA法）无显著性差异。因此，可以认为CSEA用于分娩镇痛降低了剖宫产率，对母婴无影响。Burnstein等调查发现，目前英国的CSEA分娩镇痛已占24%。一些临床研究还发现，CSEA比CIEA镇痛效果更好，运动神经阻滞较少。Shenna等在CSEA分娩镇痛的临床研究中，发现蛛网膜下腔注药30min内收缩压下降明显，但不引起产妇明显的低血压，其血压下降机制可能是由于阻滞血管交感神经所致。尽管目前没有明确分娩镇痛是否需要持续胎心监护，但由于CSEA较其他镇痛技术出现较高的胎儿心动过缓的发生率，因而大多研究人员建议，CSEA需要持续胎心监护及麻醉监护，在产科、儿科和麻醉科医师及助产士的共同帮助下，确保母婴安全及分娩顺利进行。

（4）可行走的硬膜外镇痛（emulatory or walking epidural analgesia）：在硬膜外和蛛网膜下腔注入的溶液中加入阿片类药物，既达到镇痛效果，而运动阻滞程度又很轻，产妇在产程早期能够在帮助下下床活动，在产程中保持直立位不限制行走，称为“可行走的硬膜外分娩镇痛”。应用0.075%罗哌卡因复合1.5～2μg／ml芬太尼，是目前用于可行走的硬膜外镇痛的安全有效剂量。

可行走的硬膜外镇痛的优点：①产妇可活动下肢，减少因尿潴留而置入导尿管的需要；②产妇直立体位可缓解疼痛，缩短产程，利于胎儿娩出，自然分娩率高；③减少缩宫素及麻醉药用量，减轻下腔静脉压迫，降低胎心异常的发生率，改善新生儿Apgar评分；④防止发生产后背痛等并发症。

吕波等报道，施行可行走的硬膜外镇痛，应用0.075%罗哌卡因加1.5μg／ml芬太尼，与0.075%布比卡因加1.5μg／ml芬太尼相比，罗哌卡因组具有更明显的感觉和运动阻滞分离，第二产程时间、缩宫素用量明显小于布比卡因组；用药总量、器械助产和剖宫产率明显少于布比卡因组；胎心率、新生儿Apgar评分、血气分析两组间无显著差异。2006年，李建英也指出，罗哌卡因或布比卡因配伍芬太尼，均可获得良好的镇痛效果，运动阻滞轻，对产程进展和新生儿均无明显影响。与布比卡因相比，罗哌卡因镇痛的自然分娩率高、运动阻滞评分低、剖宫产率低，是较为适宜的可行走的分娩镇痛局麻药。

（5）蛛网膜下腔阻滞：于蛛网膜下腔注入2.5mg布比卡因和25μg芬太尼，可产生良好的麻醉效果，且对运动无明显的阻滞。蛛网膜下腔阻滞的起效快，镇痛效果好，尤其是少量麻醉镇痛药和低浓度局麻药联合应用，可以减少对运动神经的阻滞，效果更佳。有研究表明，蛛网膜下腔注射5～45μg芬太尼，5min后可产生明显的镇痛作用，维持镇痛效果约89min；量效曲线表明，14μg为芬太尼的平均有效剂量，25μg以下时麻醉时间随剂量加大而延长，且无明显不良反应。但由于腰穿后头痛和阻滞平面不如硬膜外注射容易控制，目前甚少在产科镇痛中使用。

（6）骶管阻滞：局麻药通过骶裂孔注入骶管阻滞神经，使阴道和盆腔松弛，外阴部和会阴部的痛觉消失，但不能消除宫缩痛，主要用于第二产程中消除会阴痛。如果采用连续骶管阻滞，可经导管分次给药，局麻药的维持量一般为15ml，可使阻滞范围扩大，因此获宫缩无痛的效果。Hingson总结1万例病例后表明，骶管阻滞疼痛完全消失者占81%，部分消失者占12%。骶管阻滞的缺点为用药量大；穿刺置管易损伤血管或误入蛛网膜下腔；发生局麻药中毒者较多，可能影响宫缩频率和强度；麻醉平面不易控制，阻滞平面达T7～T8时，尤易使宫缩变弱。此外，因盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及时使用腹压，延长第二产程。目前已很少应用。

（7）椎管内镇痛药物的研究：新的分娩镇痛药，包括布比卡因、罗哌卡因、阿片类药等。

①布比卡因：为酰胺类长效局麻药，其镇痛作用时间比利多卡因长2～3倍，硬膜外和骶管阻滞常用浓度为0.5%～0.75%溶液，起效时间为16～18min，时效可长达400min，成人安全剂量150mg，极量为225mg。作为分娩镇痛，一般宜用浓度较低的0.125%～0.25%溶液。布比卡因对感觉神经阻滞比对运动神经更有效，胎血／母血的浓度比为0.30～0.44，故对产妇应用较为安全，对新生儿亦无明显抑制作用。其优点：镇痛作用时间较长，0.5%浓度一次注射能维持疗效3～5h，稀释至0.125%仍能维持1h；对脊神经的感觉纤维阻滞较深，对运动神经阻滞较浅。即镇痛效果极强，而对子宫肌、腹肌、肛提肌等张力影响相对较轻；注入母体的布比卡因有95%与母体蛋白结合，分娩过程中母血与胎血药物比例为4∶1，其平均半衰期在母体内为3.5h，而在新生儿体内则不到2h，对新生儿影响较小。

②罗哌卡因：是继布比卡因之后新开发的一种长效酰胺类局部麻醉药，是布比卡因的同分异构体，为纯S型镜像体。罗哌卡因具有高度的感觉、运动神经阻滞分离特性，高浓度时（0.75%～1.0%）可同时阻滞感觉和运动神经，而低浓度时（0.2%～0.25%）几乎只阻滞感觉神经。罗哌卡因对中枢神经系统和心脏的毒性低，对子宫、胎盘血流无明显影响，新生儿对罗哌卡因耐受良好。罗哌卡因更适用于分娩镇痛。Litwin等研究证实，应用罗哌卡因的器械助产率（9.8%）和剖宫产率（10.2%）均明显低于应用布比卡因（14.2%和14.0%）。临床研究显示，罗哌卡因和布比卡因的作用相仿，但相同剂量时，罗哌卡因对C神经纤维和Aδ神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛，且对C神经纤维的阻滞快于Aδ神经纤维。罗哌卡因更能产生明显的运动、感觉阻滞分离现象，对产妇更为有利，且不影响产程及新生儿呼吸。Merson等用0.250%或0.125%的布比卡因与罗哌卡因进行比较，结果罗哌卡因的运动阻滞程度明显轻于布比卡因，尤以浓度为0.125%时最为显著，罗哌卡因尤其适用于可行走的硬膜外镇痛。

③阿片类药物：一般认为，椎管内注入低浓度的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，可在疼痛传导通路的不同环节阻滞疼痛冲动上行。小剂量阿片类药物作用于脊髓受体，低质量分数局麻药阻断感觉神经的传导，从而产生协同镇痛作用，不产生运动神经阻滞，可加强宫缩，缩短第一产程，亦不影响产力，对新生儿无不良影响。Porter等认为，硬膜外注入芬太尼对新生儿呼吸、Apgar评分等均无影响，并可增强布比卡因的镇痛效果。Le Guen等证实，0.125%布比卡因加芬太尼（2mg／L）或舒芬太尼（0.25mg／L）用于产科硬膜外自控镇痛，舒芬太尼组的运动阻滞程度和瘙痒发生率，明显低于芬太尼组，提示舒芬太尼更适用于分娩镇痛。值得注意的是，椎管内注入阿片类麻醉性镇痛药，可能会产生一些不良反应，如瘙痒、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、低血压、胎儿心动过缓等，可通过肌内注射或静脉注射5～10mg纳布啡得到缓解，呼吸抑制明显时，可通过吸氧和静脉注射0.1～0.4mg纳洛酮进行治疗。

（8）施行椎管内麻醉镇痛的注意事项：新的镇痛给药方式及新型药物的应用，将不断促进分娩镇痛水平的提高，但对分娩镇痛期间产妇和胎儿的安全保障则更为重要。椎管内麻醉应注意以下几点：①施行分娩镇痛时，产妇必须进入活跃期；②产妇应建立静脉通道，连接心电监护仪，预防低血压；③宫口扩张至9～10cm时停镇痛泵；④宫口开全后，应指导产妇正确屏气用力，必要时静脉滴注缩宫素，预防第二产程延长；⑤施行分娩镇痛前可行人工破膜，了解羊水性状，及早发现异常情况；⑥实行分娩镇痛后需全程胎心监护，及时处理异常产程；⑦产妇因产科指征需行剖宫产术时，无需再次麻醉，只需更换麻醉药成分。

（9）椎管内麻醉镇痛的并发症及预防：

①并发症：组织和神经损伤；出血；感染；低血压；头痛；抽搐；全脊髓麻醉等。

②药物的并发症的防治：局麻药的单次用量不能过大；穿刺置管困难者应放弃，避免多点反复长时间操作；应注意无菌操作和保护，选择好适应证，对于有出血倾向、糖尿病、原发性和继发性子宫收缩乏力、脊柱畸形、合作能力差的产妇，不适合采用椎管内麻醉镇痛。

三、分娩镇痛对产程及胎儿的影响

药物性分娩镇痛的效果优于非药物性分娩镇痛的效果，但分娩镇痛药及麻醉药对母儿的影响也被人们所关注。掌握好用药时机和了解药物特性是分娩镇痛的关键。

（一）分娩镇痛对产程的影响

1.全身性镇痛 哌替啶的镇痛剂量不会抑制宫缩，但在漫长的产程中反复给药，可产生积蓄作用，出现产妇嗜睡或烦躁不安，从而影响正常宫缩。因此，切忌过早地给予哌替啶镇痛，且反复使用的总剂量不得超过100mg。

地西泮有很好的镇痛作用，无论口服或注射均不延长产程，与哌替啶交替或合并使用，可减少哌替啶的用量。

盐酸二氢唉托啡含片用于分娩镇痛使用方便，但少数产妇服后可出现宫缩力减弱（尤其是潜伏期服药者）。

镇痛浓度（25%～50%）的笑气对宫缩无影响，当浓度超过75%以致造成产妇血氧不足时，宫缩会减弱。其他全身麻醉药，如乙醚、氟烷、异氟醚等都有抑制宫缩的作用，深度麻醉时尤为明显。

2.局部神经阻滞麻醉 治疗剂量的局部麻醉药不影响宫缩，剂量过大，或误将局麻药直接注入血管，则使宫缩加强。Greiss等将局部麻醉药直接注入妊娠妇女的子宫动脉，随着剂量的增大，宫缩不断加强，最后出现子宫痉挛性收缩。

3.椎管内麻醉镇痛 目前，有关椎管内麻醉对产程影响的看法尚不一致。一般认为，椎管内阻滞麻醉的平面，如未超过T10对宫缩无影响；如平面超过T10，则宫缩力减弱，宫缩频率减慢。在进入活跃期前椎管内麻醉可使潜伏期延长。过早阻滞还可因盆腔肌肉松弛而影响胎头的俯屈、内旋转和仰伸，从而延长产程。

Halpern等的临床观察表明，硬膜外阻滞麻醉后，子宫收缩力减弱，间隔时间延长，同时子宫颈、盆底肌肉和阴道的张力减弱。但通过静脉点滴缩宫素加强宫缩，子宫颈扩张加速，可大大缩短第一产程。当宫口开全后，仅有便意感无疼痛，产妇用力减小，用力时间减短，第二产程延长。其可能与盆底肌肉松弛、神经反射减弱，导致分娩机制障碍有关，但无充分的证据；另一方面，可能是由于神经阻滞后，腹肌、提肛肌松弛致使产妇不能有效地运用腹压所致。若在宫口开大8cm时关闭微量泵，在医师指导下屏气用力，施加腹压，第二产程不会延长，不增加器械助产率。由于运动神经阻滞导致的盆底肌肉松弛，影响胎先露部在骨盆腔进行内旋转，对于枕后位和枕横位剖宫产率会相应提高。Thorp等观察在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其他镇痛方法的正常自然分娩产妇，发现第一、二产程明显延长，缩宫素的需要量增加，宫口扩张速度明显减慢，硬膜外阻滞镇痛的产妇胎位不正率显著增加（4.4%比18.8%），因难产而致剖宫产率增高（2.2%比16.7%）。

随着研究的深入和临床使用经验的积累，近来有很多研究并不支持这一观点。Chen等在第一产程早期，产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼，结果第一产程持续时间和分娩方式，与产程晚期（宫口开至4cm）施以镇痛无明显差异。无论潜伏期，还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不延长产程，不增加缩宫素的使用量，不增加手术分娩的发生率。Philipsen在一组随机试验中，于宫口开至1cm即行分娩镇痛，结果第一产程持续时间与肌内注射阿片类药物组无差异。Chestnut等对344例产妇分别于潜伏期和活跃期硬膜外阻滞镇痛，结果显示，潜伏期硬膜外阻滞镇痛组缩宫素的使用量与对照组无差异，没有延长宫口开全的时间，在分娩中胎位不正的发生率与对照组相似，因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的百分数与对照组一致。Karraz研究提示，可行走的硬膜外阻滞可以缩短产程。黄峥等的研究认为，如果在分娩早期采取镇痛措施，降低疼痛引起儿茶酚胺的释放，麻醉平面控制在T10以下，维持良好的血液循环，不存在头盆不称因素，则活跃期子宫收缩和第一产程时间均不受明显影响。第二产程及早停止硬膜外给药，保留腹壁、盆底肌张力及其收缩力，就能防止麻醉引起的第二产程延长，同时降低产钳的使用率。Yancey等研究结果显示，接受硬膜外麻醉镇痛的产妇剖宫产率、难产剖宫产率及经阴道手术分娩率并无显著变化，胎头异常先露发生率也未增加。

（二）分娩镇痛对胎儿的影响

绝大多数镇痛药都能通过胎盘屏障而作用于胎儿。镇痛药通过两种方式对胎儿产生不利影响：其一是直接抑制胎儿的呼吸中枢和循环中枢；其二是使产妇发生缺氧、低血压或高碳酸血症，继而影响胎儿。因此，给产妇用药时，必须慎重考虑药物的剂量、胎儿和产妇的情况以及给药时间和给药途径。各种麻醉药通过胎盘的量和速度受多种因素影响，药物的脂溶性越高、离子化程度越低、母血与胎血间药物浓度差越大，越容易通过胎盘屏障。药物的分子量大小也影响通过的速度和量，分子量为100～350道尔顿的药物能很快通过；350～1 000道尔顿者能缓慢通过；＞1 000道尔顿者只能微量缓慢通过。此外，胎盘的面积和厚度在一定程度上也影响药物的通过。

1.全身性镇痛 大部分全身麻醉药因脂溶性高、离子化程度低、分子量小，都能大量通过胎盘屏障而影响胎儿。所以，对其使用剂量和麻醉时间必须严格掌握。

哌替啶能快速通过胎盘屏障，对新生儿的呼吸有抑制作用，母体静脉注射后数秒钟后即可在胎血中出现，6min达到母血与胎血之间的药物平衡，故应避免静脉注射给药。肌内注射2h后在胎血内的浓度达到高峰，以后逐渐下降，故应考虑给药时间和剂量。有研究显示，哌替啶可影响新生儿的早期行为，其活性代谢产物去甲哌替啶醇可降低新生儿神经行为的评分。对胎儿抑制发生的时间是在用药后2～4h间分娩，若在用药1h内和4h后分娩，新生儿的抑制则很少发生。

地西泮是又一种疗效较高的镇静药，也可用于产科镇痛。地西泮静脉滴注可迅速通过胎盘屏障。此药在新生儿体内的半衰期可长达36h，小剂量地西泮对胎儿、新生儿影响不大。母体静脉注射小剂量地西泮（5～l0mg）使胎心率每搏之间变异显著减少，对胎儿、新生儿酸碱平衡或临床状况均无不良影响。大剂量应用地西泮的主要不良反应是肌张力减弱、嗜睡、进食量减少和体温过低。

吩噻嗪类药物很容易通过胎盘，可致胎儿心率增快，故需慎用。氯氨酮能迅速通过胎盘，当药量超过1.0mg／kg时，对胎儿的呼吸有抑制作用。硫喷妥钠也能较快通过胎盘，用量＞4mg／kg时，可能导致胎儿窒息，也有使出生后的新生儿四肢无力、反应迟钝的报道。

笑气排泄快，不易在体内蓄积，对胎儿无不良影响。

2.局部神经阻滞麻醉 子宫颈旁阻滞时，因在距子宫血管很近的局部注入大量镇痛药会造成胎儿窘迫。有研究显示，阻滞后胎儿心动过缓的发生率较高，这种心动过缓可以合并胎儿酸中毒、氧合作用降低和新生儿抑制。心动过缓通常发生在阻滞2～10min内，可持续3～30min。心动过缓可能与局麻药注射接近动脉时，引起子宫动脉收缩，从而使子宫血流减少，以及局麻药在胎儿血流中浓度增高有关。子宫颈旁阻滞易伤及胎儿，且镇痛效果不肯定，目前已很少应用。

3.椎管内麻醉镇痛 在分娩镇痛中，用药原则上应使用镇痛浓度，而不应使用麻醉浓度。

当应用适当的剂量进行硬膜外麻醉时，对胎儿的呼吸及长期的神经行为无明显影响。只有使用大剂量麻醉药时，才可能在胎儿体内产生药物蓄积。Vendola等报道小剂量罗哌卡因硬膜外麻醉对产妇、胎儿无明显不良影响。芬太尼是人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，在分娩镇痛中，由于芬太尼用量很小（25μg），因此其不良反应也很小。Porter等报道硬膜外应用小剂量芬太尼对新生儿呼吸、Apgar评分均无影响。有报道表明，应用CSEA镇痛时，鞘内注射芬太尼50μg可发生胎儿心动过缓；使用舒芬太尼，在60min内有18%出现胎儿心动过缓。

分娩镇痛是一个多学科交融的课题，麻醉医师应了解分娩知识，产科医师应懂得麻醉的内容，二者需密切沟通与配合，培训助产士使其发挥作用，应用新药、新技术，分娩镇痛将会有更好的发展前景。目前认为，最为适宜的分娩镇痛方式应根据现代医学模式，根据产妇的特点采取综合方法，所以最佳分娩镇痛的模式应为：CSEA＋PCEA＋罗哌卡因＋舒芬太尼＋导乐陪伴分娩。既要有心理方面的干预，又要有合适的镇痛方法及药物，不但要镇痛完善，而且要保证母婴的安全，防止并发症的发生。

（韩 姹 牛秀敏）