内倒转术：操作、并发症简析

内倒转术是指在子宫颈开全或近开全时，用手进入子宫腔，抓住胎儿的单足或双足并牵出子宫颈，将其他胎位转变为臀位的手术，一般随即进行臀位牵引。

一、适 应 证

1.没有剖宫产或转院条件下的某些胎儿位置异常者，如颏后位、额位、高直位以及横位等。

2.双胎分娩的第2个胎儿为横位者，或胎儿窘迫需迅速娩出者。

3.个别情况下，横位胎儿已死，实行断头术困难者。

4.偶尔用于处理还纳失败而又无剖宫产条件的脐带脱垂者。

二、禁 忌 证

1.子宫颈未开全或未近开全。

2.明显的产道狭窄或头盆不称。

3.先兆子宫破裂。

4.宫腔内无充足的羊水及回旋余地，胎儿在宫内活动受限者。

三、手术必备条件

子宫颈已开全或接近开全；胎膜未破或破膜不久，子宫腔内尚有足量的羊水存在；胎儿存活。

（一）麻醉

手术要求在子宫完全松弛，阵缩完全停止下进行，故必须施行麻醉。

（二）手术步骤

1.取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺无菌巾；阴道检查宫口应开全、确定胎位及胎先露。

2.寻找胎足：术者的手伸入子宫腔内，以便寻找并抓取胎儿的单足或双足（图6-32，图6-33），然后进行牵引倒转。胎背在产妇左侧者，应伸进左手；胎背在产妇右侧者，则应伸进右手。也可以伸入惯用且易于操作的手，一般为右手。在头位时，需先将胎头向胎背一侧推移，方能将手伸进宫腔。如羊膜未破，则在查清胎位和先露部后，决定随即寻抓胎足时，刺破胎膜（图6-34～图6-37）。

图6-32　伸手进入宫腔

图6-33　寻找握住胎足

寻找胎足的方法：间接法寻找胎足犹如顺藤摸瓜，即沿胎体的侧面向头端接近，摸到腋窝后，转向相反的方向摸至臀端，再沿大腿摸到胎足。此法最为可靠，既不会弄错左右足，也不会误将胎手当胎足。直接法即伸手入子宫腔后，经最短的距离伸至胎腹前方，寻获并抓住胎足。应用此法必须注意胎足和胎手的鉴别，其鉴别点为：①胎足有明显的足跟，而手则没有；②胎足趾较手指短而齐；③胎足趾稍长于或平行于其余4趾，而手拇指较其他4指为短（图6-38）。(www.xing528.com)

图6-34　牵引下方胎足

图6-35　牵引上方胎足

图6-36　牵引靠母体腹壁的胎足

图6-37　牵引靠后面的胎足

3.倒转胎儿：用拇指、示指和中指抓住胎足，慢慢向下牵引，同时另一手在腹壁外协助，向下压送胎臀，待胎足被拉至阴道时，再向上推胎头，继续牵引胎足，直至膝关节露出外阴，胎臀才进入骨盆入口，胎儿也变成了纵产式。至此内倒转完成，必须立即进行臀牵引术，牵出胎儿（图6-39）。待胎盘娩出后，常规仔细检查软产道有无损伤和破裂，然后给予子宫收缩药，术后应用抗生素预防感染。

图6-38　胎手、胎足的鉴别

图6-39　内外配合转动胎儿

（三）注意事项

1.术前做好抢救新生儿的准备工作。

2.牵引时忌暴力，操作要轻柔，用力要均匀缓慢，以免损伤软产道及新生儿。

3.胎盘娩出后常规探查宫腔，注意子宫下段及子宫颈有无裂伤，以便及时处理。

4.术后给予子宫收缩药及抗生素。

（四）手术失败

以下情况可导致手术失败：

1.子宫收缩环：由于子宫颈环行肌收缩，在子宫下段形成狭窄的收缩环，阻碍术者的手伸入宫腔。此收缩环也可在手伸入宫腔后形成，妨碍手术操作。此时应加深麻醉，或给产妇皮下注射硫酸阿托品1ml（0.5mg）。若上述措施均不奏效，则应放弃手术，以免引起子宫破裂。

2.牵出了手，而不是足。在胎手的腕部缚以纱布条，牵拉住纱布条，使胎手不致回缩。术者重新伸手入宫腔，寻找和抓握胎足。如反复抓握失败，只能放弃。

3.子宫壁紧贴胎儿，使胎体活动受限，致使倒转受阻，亦应放弃。

（五）内倒转术的并发症

子宫破裂是内倒转术常见和严重的并发症，多发生在子宫颈未完全扩张即牵引出胎儿的情况，或发生在胎儿活动受限，勉强进行倒转时。因此，产妇必须具备手术基本条件，方可进行操作。每例内倒转术后，均应立即用手探查宫腔有无子宫破裂。

（杜 雪）