臀位助娩术：目的与并发症

臀位为异常分娩中常见的胎位。臀位分娩时难以估计头盆是否相称，臀先露压迫子宫颈的力量不均，导致子宫收缩失调。先露与骨盆衔接不良，易造成早破膜、早产、脐带脱垂及产程延长，致使围生儿病死率和并发症比头位分娩高，初产臀位尤为突出。因此，如何准确地选择分娩方式，成为正确处理臀位产的关键。臀位助娩术的目的主要是充分扩张阴道，随着先露的周径增大，软产道充分扩张，以保证胎头的顺利通过。臀位助产与剖宫产比较，除新生儿出生1min内评分有差异，围生儿病死率也有差异，因此，必须全面了解和估计产妇和胎儿情况，如产次、产道、胎先露等，权衡利弊来决定分娩方式。臀位的孕妇如有合并症、胎足先露、宝贵儿、高龄初产等，可适当放宽剖宫产指征。先露迟迟不能入盆，有脐带脱垂危险的臀位，也应放宽指征。

一、适 应 证

1.单臀、混合臀。

2.胎儿体重＜3 500g、早产。

3.骨盆外测量各径线在正常范围、无严重孕妇合并症。

4.产程进展正常，尤其是经产妇应尽量阴道分娩。

二、术前准备

1.外阴备皮。

2.双侧阴部神经阻滞麻醉。

3.初产臀位，或会阴较紧的经产妇，须做较大的会阴切开。

4.做好新生儿复苏抢救的准备。

5.准备好后出头产钳。

三、麻 醉

双侧阴部神经阻滞麻醉。

四、手术步骤

（一）接产准备

取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺无菌巾，导尿，经阴道检查，对骨盆及胎儿大小作出充分估计，确定臀先露类型，了解有无早破膜，脐带脱垂或脐带先露，有无胎儿宫内窘迫，了解胎先露的高低及子宫颈扩张的情况。经产妇3cm，初产妇3～5cm可做接产准备，胎足在阴道内或露出阴道口，应立即将胎足送回。术者戴口罩、帽子、无菌袖套。

（二）堵臀

见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩开始时均用手掌堵住阴道口。防止胎臀在宫口未开全时娩出子宫颈口。胎头娩出困难时，通过加压可促使臀部下降，压迫宫口尽快开全，产道充分扩张，有利于胎儿顺利娩出。进入第二产程后，宫缩时会阴凸出。用力堵住会阴，必要时双手重叠加压，宫缩后暂停，直至产妇向下屏气强烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产（图6-23）。

（三）胎臀及躯干的娩出

阴道检查宫口开全后，这时会阴膨起，胎儿臀部、躯体均抵达阴道内。脱去被污染的治疗巾、袖套、手套。打开产包重新铺无菌巾，穿隔离衣、戴手套，做会阴侧切。然后，趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可顺利娩出（图6-24）。

图6-23　堵臀

图6-24　娩出臀部

（四）胎肩娩出(www.xing528.com)

在此期间要严密观察胎心及产力。按臀位分娩机制协助胎儿臀部自然娩出：术者用治疗巾包住胎臀，双手拇指放在骶部，其余各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻向外下方牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，将胎背朝向耻骨弓，以利双肩进入骨盆入口。嘱产妇尽力运用腹压。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部，以免损伤内脏（图6-25）。当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过度牵拉（图6-26）。继续向外、向下牵引胎儿躯干，同时徐徐将胎背旋转，待胎儿肩胛下角露出后，将胎背转向母体左侧或右侧，使胎肩露于耻骨弓下，双肩径与骨盆出口前后径一致。于耻骨联合下见到腋窝时，即可用下述方法之一娩出胎肩。

图6-25　牵引胎体

图6-26　轻拉脐带

1.如欲先娩前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可自然娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫胎儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出（图6-27、图6-28）。

图6-27　娩出前肩

图6-28　压胎儿肘部

2.一旦见到胎儿腋部，即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出（图6-29）。

3.按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180°，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。

（五）胎头娩出

将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头：①胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出（图6-30）；②Mauriceau法：将胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及环指扶于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及环指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出（图6-31）。

图6-29　推胎儿肩胛部

图6-30　娩出胎头之一法

图6-31　娩出胎头之二法

五、注意事项

1.臀位助娩的关键在于加强产前、产时的观察，使产妇始终保持良好的产力；密切观察胎心的变化，若原发性或继发性宫缩乏力，给予纠正不能成功者，应以剖宫产为宜。

2.臀位助娩时一定要注意“堵”得充分、适当，应耐心等待胎儿臀部到达盆底，使子宫颈及阴道充分扩张，对单臀采用扶持法，混合臀或足先露采用压迫法，使产道充分扩张。如产妇宫缩强，外阴膨隆，肛门松弛，胎儿的外阴部及部分臀部已显露于产妇的阴道口，而堵在阴道口的接生者的手掌也感到相当大的冲击力，提示宫口开全，准备接产。

3.娩出时严格按照臀位分娩机制，并准备好抢救新生儿的器械及药物。

4.臀位牵引：臀位牵引必须在母儿有紧急情况下才能采用，产妇有较严重的合并症，如心功能不全，子痫或胎儿中度窒息，脐带脱垂等。由于软产道未充分扩张，强行牵拉可使胎儿股骨、胫骨或臂丛神经损伤，甚至引起颅内出血，导致新生儿死亡。在牵引过程中可出现胎臂上举和后出头娩出困难等，故牵引速度不能过快。按正常臀位分娩机制先娩出胎肩，胎头娩出时，助手可在耻骨联合上加压，协助胎头俯屈。

六、臀位助娩术的并发症

1.臀位助娩术的产妇并发症 脐带脱垂、胎盘早期剥离、子宫破裂、产道损伤、产后出血、产褥感染等。

2.臀位助娩术的围生儿并发症 新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、骨折（锁骨或肱骨骨折常见）、脊柱损伤、臂丛神经、膈神经损伤。臀牵引致头颅血肿、颅内出血等并发症。

（杜 雪）