现代剖宫产术：难产的重要有效手段！

剖宫产术（cesarean section）是指妊娠28周或28周以上，经剖腹、切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。在剖宫产的进化和演变中，剖宫产术的发展先后经历了①尸体剖宫产；②切开子宫、取出胎儿、不缝合子宫的剖宫产术；③Porro剖宫产子宫切除术；④古典式剖宫产术；⑤经腹式腹膜内剖宫产术；⑥腹式腹膜外剖宫产术；⑦子宫下段剖宫产术；⑧Stark剖宫产术（新式剖宫产）等几个发展阶段。随着麻醉的改进及抗生素的应用，现代产科临床的各种剖宫产术日趋完善。大量资料显示，指征明确、手术时机掌握恰当的现代剖宫产术，已成为解决难产，挽救产妇和围生儿生命的重要的、有效的手段。随着围生医学的发展，加强了对高危妊娠的监测，如对重度子痫前期和合并心脏病的产妇，为防止因产程过长而影响母婴安全，采取及时剖宫产结束分娩；各种胎儿监护手段的广泛使用，使胎儿早期缺氧得到及时发现，为抢救胎儿而行剖宫产的比率明显上升；以社会因素为指征的剖宫产也明显增加，造成阴道试产率下降，难产所致的剖宫产率也逐年下降。但在偏远的山区或医疗条件较差的医院，难产造成的剖宫产多见。另外，在医疗条件较好的三级医院，因下级医院转院不及时造成的难产剖宫产也多见。然而，剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的出血、脏器损伤、子宫瘢痕及感染等并发症同样威胁母婴生命安全。所以，严格掌握剖宫产指征，以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。

一、难产剖宫产的指征

当阴道试产不可行，或产程中突然出现危及母婴安全的因素时，剖宫产成为解决问题的一种手段。有些是绝对的剖宫产指征，如前置胎盘、明显的头盆不称。有些是相对的指征。所以，正确及时地判断是施行剖宫产，还是阴道试产，是非常重要的。

1.头盆不称 主要是巨大儿。头盆不称是相对于母体骨盆而言，有时一个较小的胎儿不能通过稍小的骨盆，而特大的胎儿却能通过较大的骨盆。所以，有些头盆不称可在产程开始前即可诊断，有些却只能在经过阴道试产后才能诊断。

2.骨盆及软产道异常 倾斜骨盆、骨盆狭窄；软产道梗阻、闭锁、肿瘤阻塞、瘢痕及先兆子宫破裂或不完全子宫破裂。

3.产力异常 经纠正无效的各种产力异常，伴有胎儿窘迫及疑有先兆子宫破裂者。

4.胎儿因素 胎位异常，如臀位、横位；异常头位，如额先露、高直位、骸后位、前不均倾位、双胎第一胎为臀或横位；巨大儿或胎儿畸形，如联体双胎。对胎儿体重估计在3 000 g左右，双顶径≤9.2cm，完全臀先露等，产妇骨盆正常时，提倡阴道分娩。

5.胎盘、脐带因素 中央性前置胎盘；胎盘早剥出血严重，短时间内不能经阴道分娩者；脐带脱垂，宫口未开全，短时间不能经阴道分娩者；脐带绕颈（体）者。

6.子宫颈扩张困难 在相当一段时间内，一直认为子宫颈口扩张缓慢是子宫收缩不协调的原因。大多数的子宫颈口扩张缓慢确实源于子宫收缩乏力，但有些是因为子宫颈电灼术或施行子宫颈锥形切除术后形成的瘢痕阻碍扩张，另外，也有受子宫颈周围组织粘连的影响。

7.头位难产倾向者 对有头位难产倾向者，可给予试产，不要过早地干预，试产时间可根据产程图作出决定，一般积极处理4～6h，但也不宜试产过久而延误了剖宫产的手术时机，给母婴造成不必要的伤害。在试产过程中出现下列情况之一者，应考虑剖宫产：①严重的胎头位置异常，如高直位、前不均倾位、额位、颏后位，这些胎位往往在子宫颈口扩张3～4cm后，可经阴道检查证实；②临产后产程出现异常，经积极处理仍无进展，子宫颈始终未能开全者；③胎头始终未能衔接者，特别要警惕由于胎头过分重叠及严重水肿造成的胎头衔接假象；④子宫收缩乏力，经积极治疗后仍无进展者。

总之，在骨盆正常的情况下，新生儿体重偏大和胎位异常，是头位难产的主要因素，试产过程中应予重视，并适时地把握剖宫产时机。

二、术前准备

1.核查病史，系统查体，完善相应的辅助检查及化验检查，做心电图，复查B超，了解胎儿宫内状况及成熟度；有合并症的患者，应先进行必要的救治。术前4h禁用吗啡、地西泮，以免引起胎儿窒息。

2.术前4h禁饮食及水，做麻醉药品、麦角新碱及缩宫素等过敏试验，并做好输液、输血（必要时）等急救准备；术区备皮，并留置导尿管。

3.做好常规新生儿复苏和急救准备，准备各种药品及剖宫产产钳。

4.向家属交待病情，将手术的危险性、术中可能出现的情况以及术后可能发生的并发症向其交待，征得对方同意并签字后再手术。

5.临手术前再听1次胎心音，必要时再做一次肛指检查。麻醉满意手术开始前再听1次胎心音，必要时阴道检查。如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出的可能时，应暂停手术，作进一步观察。

三、麻醉与体位

可选择术野皮肤局部麻醉、连续硬膜外麻醉、腰麻、连续硬膜外麻醉与腰麻联合。连续硬膜外麻醉为首选。对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时，也可采用局麻。体位取左侧倾斜15°～20°卧位，对于心脏病、呼吸功能不全者，可采用半平卧位。

四、剖宫产术分类

1.施行于孕妇的第1次剖宫产术，称为首次剖宫产术，以后再施行手术按顺序称为2次、3次剖宫产术，或简称为重复（再次）剖宫产术。

2.选择性剖宫产术，是指在分娩发动前施行的手术。

五、手术方式

剖宫产时胎儿能否顺利娩出，关系到新生儿的预后。它与腹壁及子宫切口的选择、胎儿大小、胎位、先露是否入盆、胎盘位置、麻醉等因素有关。

（一）剖宫产腹壁切口的选择

腹壁切口分为纵切口和横切口。纵切口又可取正中切口或旁正中切口，自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长10～12cm；横切口取下腹部弧形切口、耻骨联合上横切口。切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则。目前，随着对美容要求的提高，选择腹部横切口剖宫产术已越来越多，横切口剖宫产具有手术时间短、出血少、损伤小、术后恢复快、腹壁瘢痕细小、美观等优点，故越来越受产妇及产科医师的青睐。

1.腹壁横切口剖宫产术的优点

（1）对腹腔干扰少：该种术式因其切口低，切口上面有增大的子宫阻挡，将子宫下段切口与腹腔分开，整个手术过程中无需排垫肠管，并且不出现鼓肠及大网膜涌出现象，而且羊水及血液很少滤出腹腔。术后胃肠功能恢复快，不出现肠胀气，可减少腹腔粘连。

（2）伤口疼痛轻：腹壁横切口张力小（仅为纵切口的40%～60%），躯干弯曲或双腿屈曲时，横切口的缝线拉力几乎等于零，术后伤口疼痛明显轻于纵切口。

（3）产褥病率低：由于腹腔干扰小，感染机会减少。伤口疼痛轻，下床活动早，肺部感染、静脉炎等机会少。胃肠功能恢复快，全身精神状况好。

（4）减少产后出血：横切口位于耻骨联合上，术后观察子宫收缩及按摩子宫方便、可靠。减轻产妇痛苦及减少产后出血。

（5）有利于母乳喂养：产妇怀抱新生儿哺乳时，因不触碰伤口，无明显疼痛感，有利于哺乳。

（6）伤口愈合好：横切口部位皮肤松弛，皮下脂肪较薄，伤口对合容易，且横切口血运好，不损伤神经，故术后伤口愈合好。

（7）体表美观：腹壁横切口与皮肤纹理走行一致，愈合后瘢痕纤细，而且匿于凡能斯提尔皱褶中，或被阴毛遮盖。显得切口短而美观，孕产妇乐于接受。

（8）术后可不拆线，缩短了住院时间。

2.腹壁横切口剖宫产术的缺点 在采用横切口剖宫产手术时，因切口松弛程度不及腹壁纵切口，尤其在腹直肌与前鞘之间分离不充分及切口不够大时，腹直肌紧张，术野暴露差，取胎头困难，胎头高浮娩头更为困难，造成或加重胎儿窘迫，致新生儿窒息。如腹直肌前鞘过紧时，可在耻上做纵形剪开2～3cm，关腹时将其缝合即可；如个别取胎头困难时，可用产钳助娩。腹壁横切口位置低，腹腔及子宫体暴露差，如合并腹腔肿瘤或准备体部剖宫产者，均不宜用腹壁横切口。总之，腹壁横切口优点甚多，操作简便，易于掌握，但在临床工作中应视孕妇的具体情况选择合适的切口。

（二）子宫切口的选择

1.常规取子宫下段横切口 切口高度要根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平，即下段最膨隆处为宜。

（1）胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm。

（2）胎头高浮者宜高，在下段与宫体交界处下2cm的子宫下段正中，横行切口长度10～12cm。

2.子宫下段纵切口 适用于下段已充分扩张，两侧有静脉曲张，或胎头已深深嵌入盆腔的产妇。

3.子宫下段-宫体剖宫产术 若子宫下段形成不够，向宫体部延伸而成为下段－宫体剖宫产术，目前已极少采用。

4.子宫体部纵切口 目前已极少采用。

（三）剖宫产手术方式

1.子宫下段剖宫产 子宫下段剖宫产术因其操作简单、出血少，手术时间短，为临床最常用的术式。注意事项：

（1）开腹后尽可能将右旋子宫恢复为正常位置。

（2）切开子宫的部位应根据先露部位的高低而定。

（3）切开子宫下段肌层时，不要完全切透，避免损伤胎儿。

（4）切开子宫壁，吸净羊水后再娩出胎儿，以防止羊水栓塞。

（5）取胎儿时操作要轻柔，以免损伤胎儿或延长子宫切口，使周围组织裂伤。无胎盘剥离征象时，不要急于牵拉脐带，避免子宫内翻。

（6）缝合子宫时要充分暴露手术野，确切止血。

2.腹膜外剖宫产 1907年，Frank为了减轻剖宫产术后腹腔感染，首创腹膜外剖宫产术。Latzko于1909年进行了手术改良，其目的是在腹膜外切开子宫，娩出胎儿，防止腹腔感染。自抗生素问世以来，腹腔感染得到控制，同时忽略性难产显著减少。腹膜外剖宫产术较腹膜内剖宫产术操作相对复杂，手术时间长，未得到推广。但腹腔外操作具有术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻等优点；若取腹壁耻上横切口，术后恢复更快。近年来，通过大量的临床实践和临床资料的积累，腹膜外剖宫产术不断改进，使手术的副损伤减少，手术更加安全。腹膜外剖宫产术更为广泛地应用在潜在腹腔感染的产妇。然而，严格掌握适应证、禁忌证，熟练地掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。

（1）适应证：胎膜早破，有宫内感染可能者；子宫下段形成好，临产胎头已衔接，子宫口开大2～3cm时最合适。

（2）禁忌证：需探查腹腔或同时行腹部手术的剖宫产、子宫先兆破裂或已经破裂者、需紧急行剖宫产手术者、前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁者为绝对禁忌证；巨大儿、胎头嵌入过深为相对禁忌证。

（3）注意事项：

①膀胱前筋膜要逐层分离，避免损伤膀胱腔。

②分离膀胱侧方结缔组织，必须将膀胱与返折腹膜的交界区暴露清楚，以减少该处结缔组织及脂肪堆的挫伤和液化，避免渗血、感染。

③分离膀胱与返折腹膜后，必须先将其下面的子宫颈前筋膜与子宫下段分开。

④危及胎儿安危时，随时可切开膀胱上腹膜，改做经腹腔子宫下段剖宫产。

3.古典式剖宫产 自1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产术（即古典式剖宫产术），为剖宫产术的发展及改进奠定了基础。古典式剖宫产采用子宫体部纵切口，为剖宫产发展中最早应用的术式。子宫体部剖宫产由于体部肌层较厚，血管丰富，出血多，缝合时不易对合；产后子宫复旧时，子宫体部肌肉收缩明显，切口愈合较差；子宫切口位置高，易与腹腔脏器粘连，故术后并发症多；术后再次妊娠分娩时，子宫体部瘢痕容易发生破裂。因此，除子宫下段严重粘连、血管曲张、形成不良、胎头深嵌、骨盆畸形，或悬垂腹使子宫极度前倾无法暴露子宫下段外，目前已较少应用。

古典式剖宫产手术的注意事项如下：

（1）同子宫下段剖宫产术。

（2）子宫体部肌层较厚，切开时应避免偏斜，应使两侧组织等厚，以利缝合及伤口愈合。

（3）扩大体部切口时，应在手指指引下使用子宫剪剪开，并注意勿损伤胎膜及胎体。子宫壁切口宜先向下延长后向上方剪开，避免血液下流影响术野。(www.xing528.com)

（4）子宫体下段纵切口缝合原则：先缝合子宫底部，后缝合下段部分，由厚到薄，尤其是上下段交界处的缝合要求对合整齐；三层缝线两针间应错开，不可缝合过密或过松影响愈合；浆膜包埋完整，防止术后肠粘连。

4.Stark剖宫产术（新式剖宫产） 剖宫产术是处理难产的常用方法，多年来，国内外妇产科工作者在改进术式，减少剖宫产术后并发症的发生，加速产妇切口愈合过程等方面作出了共同的努力。由以色列Stark医师改进的新式剖宫产术，于1996年10月开始在我国推行。

（1）Stark剖宫产术的优点：

①伤口愈合好、美观：切口选在Joel-Cohen皱褶（即耻骨联合上3～4横指处），符合人体解剖生理特点，瘢痕纤细、平伏，且易被腹壁皱褶遮盖；皮下脂肪及腹直肌采取撕拉的方式，使行走于其中的神经、血管借助本身的弹性相对完整保留，子宫肌全层用1-0可吸收缝合线连续单层扣锁缝合，减少因缝合过多造成子宫肌层缺血及发生异物反应，有利于子宫肌层伤口的愈合；因腹膜主要由间质组织和结缔组织构成，愈合过程不同于皮肤。在游离状态下，24～48h内再生的间质细胞完全修复，形成新的脏壁层腹膜，不缝合膀胱腹膜返折及腹膜，可减少腹膜边缘组织缺血、坏死及炎症反应，从而减少粘连；用可吸收缝线、宽针距全层连续缝合皮下脂肪及皮肤，减少皮下异物刺激和形成硬结。

②手术时间短、手术损伤小、术后并发症少：术前采用碘仿消毒阴道，可避免感染的发生；手术从切皮至胎儿娩出时间，明显短于其他剖宫产手术方式；手取胎盘的优点是缩短第三产程，缩短手术时间，减少出血；子宫单层连续缝合、不缝合腹膜、用3针全层褥式缝合皮下脂肪及皮肤，使关腹操作简便，缩短了手术和盆腔术野暴露时间，减少了伤口感染的机会；术后不包扎手术腹带，以促进术后肠功能的恢复。

（2）注意事项：

①该术式最大特点是胎儿娩出快、手术时间短，故要求麻醉诱导迅速、效果确切、肌松良好。如果麻醉不满意，可造成撕拉腹直肌困难，影响胎头娩出。

②腹直肌撕拉不当会造成筋膜下血肿，要预防其发生应注意以下几点：切口位置正确，切口大小适当；正确撕拉腹直肌，逐渐缓慢用力，切不可粗暴撕拉；要求麻醉效果好，如撕拉困难，容易发生筋膜下血肿。

③缝合筋膜时，勿损伤下方组织，如肠管。缝合皮肤及皮下脂肪层后，用Allis钳夹皮肤，可起到止血和对合皮肤的作用。

六、剖宫产术中胎头娩出困难的处理

剖宫产术能解决产科的并发症及难产等问题，降低围生儿病死率。但剖宫产手术在某些特殊情况下，徒手取胎头往往较为困难。如处理不当可造成新生儿窒息、损伤等严重的新生儿并发症，甚至导致新生儿死亡以及子宫切口撕裂、羊水栓塞、产后大出血等不良后果。剖宫产术中一旦发生胎头娩出困难，不能因急躁而反复多次或长时间刺激胎头，以免引起新生儿窒息；更不能动作粗暴，而导致子宫切口裂伤。应保持冷静，对胎儿及切口的情况进行再一次全面的评估，根据不同情况，采取相应的措施进行适当的处理。

1.腹壁或子宫下段切口相对较小时，可适当延长切口，胎头可顺利娩出。

2.麻醉镇痛效果不佳时，在取得产妇配合后，于产妇张口呼气时，可顺利娩出胎儿。

3.胎头高浮者，吸尽羊水和按压宫底，待胎头下降固定后，再娩出胎头；如仍有困难，可用产钳助娩或吸引器助娩。

4.胎头深入骨盆者，向宫底方向上推胎肩，待胎头退出骨盆后，于宫缩间歇再缓慢娩出胎头；如仍有困难，助手可自阴道上推胎头；如助手自阴道上推胎头困难，尤其对胎头有变形而深陷骨盆者可改行切口一侧弧形向上延伸，先取胎足做臀位牵引。

七、剖宫产术中胎头娩出困难的预防

1.对疑有胎儿头位异常或可能相对性头盆不称者，试产时间不宜太长，以免发生胎头深陷骨盆，而致术中胎头娩出困难。

2.对剖宫产产妇，术者术前应仔细检查产妇及胎儿情况，根据胎儿大小、胎头高低、胎方位、胎头有无变形而深陷骨盆，以及产妇是否肥胖等，预先确定切口的大小。

3.在进入腹腔后，术者应再次探查胎儿大小、胎头高低、胎方位，进一步确定腹壁切口的大小和子宫切口大小及位置的选择。做子宫下段横切口时，切口位置最好与胎儿双顶径在同一垂直平面。对胎头深陷骨盆、估计出头困难者，可采用子宫下段纵切口，取胎足改臀位娩出。

八、剖宫产术中产钳的应用

1.按子宫下段横切口剖宫产手术步骤常规进行。吸净羊水后，助手按压宫底，尽量使胎头位于切口下缘。

2.使用单叶产钳，协助胎头娩出，或使用双叶产钳，先将胎头转为枕直前位或枕后位，轻置产钳，扣合顺利并试拉无滑脱后，检查夹持无误，向母体下肢方向牵拉，当胎头部移至子宫切口下时，改为向上提拉，继而娩出胎头（图6-21，图6-22）。

图6-21　用产钳的一叶带出胎头

图6-22　用产钳夹取胎头

九、剖宫产术中臀牵引术的应用

臀牵引术用于胎头过低及胎头高浮的子宫下段剖宫产术中，主要是利用其对胎儿的牵引力，使之尽快娩出。使用臀位牵引助胎儿娩出无需加腹压，避免了因外力按压宫底导致产妇不适、子宫切口撕裂及诱发羊水栓塞。与反复推压宫底、反复提拉胎头相比，对胎儿的损伤更小。与采用产钳、单叶产钳胎头助娩者或助产取头器等比较更容易、简单，对胎儿的损伤更小。特别是因前置胎盘引起的胎头高浮者，使用臀位牵引能减少出血量。

1.按子宫下段横切口剖宫产手术步骤常规进行，破膜。

2.术者将胎头向胎背所在一侧推移后，伸手入宫腔内，握持单足或双足开始牵引。当足部显露于切口时，即用消毒巾或纱布包裹，以免因胎脂滑腻而滑脱。牵引时应先向母体的后下方用力。

3.随下肢逐渐外露，握持点应逐渐上移至小腿或股部。当胎臀在切口显露时，则稍向上牵拉，使臀部娩出。

4.臀部娩出后，胎背向上，继续向下牵拉。牵拉时双手拇指放置在骶部，其余各指握胎儿髋部，向下牵拉躯干，使肋缘、肩胛相继显露。继续向下牵引躯干至一侧腋窝牵出，示指伸入阴道协助一肩及前臂自胎儿胸前滑出，再将胎体向顺时钟方向旋转，而将另一肩及前臂娩出。

5.当胎儿上肢全部娩出后，将胎背转向助手方，同时将胎儿骑跨于术者一前臂上，中指伸入胎儿口腔，抵上颌部，环指和示指扶于两侧上颌骨。另一只手的中指压低胎儿枕骨，使胎头的冠状径与切口平行，娩出胎儿。

6.余同子宫下段剖宫产。

十、剖宫产手术后处理

1.给产妇一个舒适安静的环境。

2.连续硬膜外麻醉者，术后6～8h去枕平卧，腹部伤口处压沙袋防止伤口渗血。

3.留置尿管24h。

4.监测生命体征、子宫收缩、腹部伤口、阴道恶露的情况，注意促进乳汁的分泌。对于产后子宫收缩不良者，给予宫缩药治疗。

5.补充液体。无异常出血者，术后第1天补足手术消耗及禁食的生理需要量，第2、3天除输注抗生素外，不额外补液。根据情况预防性应用抗生素，有感染的产妇，做细菌培养后选用敏感抗生素和抗厌氧菌抗生素，适当延长使用时间。

十一、剖宫产术的并发症

（一）出血

1.术中出血多见于中央性前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、子宫切口缝合错误、多发性子宫肌瘤摘除，或子宫本身薄弱区及妊娠合并血小板减少等。子宫外翻、羊水栓塞所引起的出血极少见。

2.术后腹壁血肿、子宫肌壁间的血肿、膀胱腹膜返折下血肿、阔韧带血肿。

3.剖宫产术后晚期出血。

（二）损伤

1.膀胱损伤 分离膀胱粗暴致膀胱破裂，或子宫切口瘢痕与膀胱粘连；缝合子宫边缘时误带膀胱；子宫上下段联合切口剖宫产时，伤口延裂至膀胱。

2.肠管、输尿管损伤 较为少见，多为术野暴露不清，麻醉效果不好，术中误缝或误带。

3.新生儿损伤 股骨、肱骨、颅骨骨折；面部、臀部、眼睑、前额部等软组织损伤；颅内出血。

（三）感染

腹壁、子宫切口、宫腔及泌尿系统感染等。

（四）休克

多伴有急性失血，如血管裂伤，宫缩乏力，严重胎盘早剥，中央性前置胎盘、子宫内翻，子宫卒中及凝血机制障碍等。

（五）仰卧位低血压综合征

晚期妊娠时，硬膜外静脉丛的体积扩大，硬膜外间隙减少50%，加之子宫压迫增大和脊柱及腰椎代偿性前突，硬膜外麻醉后药液极易在蛛网膜下腔的外腔内扩散，而致麻醉范围过广，致产妇血压下降，面色苍白，呼吸困难，恶心等。应立即使产妇保持30°左右的左侧卧位或将子宫左旋，以防止胎儿缺氧。应给氧气面罩吸氧，快速输液，注射麻黄素，可迅速解除产妇症状。

（六）剖宫产儿综合征

近几年提出剖宫产儿综合征的概念，主要指剖宫产造成多种呼吸系统并发症，如窒息，湿肺，羊水吸入，肺不张和肺透明膜病等。剖宫产儿湿肺的发生率为8%，阴道分娩儿湿肺的发生率为1%。

（七）肺动脉栓塞猝死

多在产妇术后4～5d首次起床活动或上厕所时，突然昏倒死亡，尸检证实是下肢深部静脉血栓突然脱落致肺动脉栓塞、呼吸衰竭所致。

（八）子宫内膜异位症

发生在腹壁切口的子宫内膜异位症多形成硬块，随月经周期增大，伴有疼痛。

（九）宫腔粘连综合征

剖宫产后由于粗暴刮宫或严重感染等引起，表现为子宫性闭经，宫腔镜检查有助于明确诊断，在宫腔镜指导下分离粘连，放置节育器。

（杜 雪）