一、会阴保护
保护会阴可防止会阴裂伤，当胎头娩出阴道口时，会阴破裂虽不可完全避免，但若保护得法，可以避免会阴破裂。会阴保护时医师、护士、患者必须合作好，在医师指导下，产妇学习宫缩时屏气用力，宫缩间歇时令产妇喘气休息，避免胎头突然冲出，损伤会阴，更避免喊叫消耗体力。这种医师和患者的配合是医师在第二产程前及第二产程中应完成的重要任务。一个优秀的临床医师不仅要有好的临床技能，更应重视对患者交流、培训的重要性。
医师或助产人员站在产妇右侧，以消毒纱布覆盖肛门，当会阴扩展已达5～6cm时，在宫缩间歇时引导产妇用力，注意使胎头向后、向下缓慢进行。在俯屈的形势下胎头以枕下前囟径娩出，胎枕部已露出耻骨弓下及双顶突已通过阴道会阴口时，即将压力放开，使胎头慢慢仰伸。如果此时宫缩来临，可令产妇不用力，张口哈气，控制胎头娩出的速度。胎头徐徐娩出，盆底组织和会阴可以慢慢伸展，从而避免盆底肌和肛提肌分离及肛提肌膜与盆底肌分离。如果胎头有过猛娩出态势，可用手压推胎头，使其缓慢地、可控制地于宫缩时以胎头最小径线娩出。双侧会阴组织麻醉不仅可以松弛会阴，也可以减少盆底组织的敏感性。
当胎头娩出有脐带绕颈时，如绕颈不紧，用纱布擦拭胎儿口鼻后，将脐带自胎头后方脱下，越过颅顶，放置前方。如果脐带过紧、过短时，可用止血钳分别夹住脐带两端，在其钳夹间剪断脐带。
胎头娩出并不意味着会阴保护的结束。在清理胎儿口鼻分泌物的同时，等待胎肩下降，轻轻引导胎儿双肩与骨盆前后平行，然后引导胎头向母体背方进行，可使胎儿前肩露出于耻骨弓下。随即牵引胎头向母体前方进行，使胎儿后肩在会阴前缘娩出。此时应避免助产人员用力，只能稍加引导，主要娩出力靠产妇用力下逼和子宫收缩的力量。如果此时人为用力牵拉胎头时，轻者胎儿臂丛神经损伤，重者可发生胎儿锁骨骨折。在这段时间内仍需右手托会阴保护，配合左手的牵引直至后肩娩出。没有保护的胎肩娩出仍可造成会阴撕裂或会阴切口延伸。
二、会阴及阴道裂伤修补术
分娩过程中产妇软产道（子宫下段、子宫颈、阴道、盆底及会阴等）及邻近器官（膀胱、直肠）均可发生损伤，常见有会阴阴道裂伤、子宫颈裂伤、产道血肿或子宫破裂等。
软产道损伤的原因包括：母儿因素（子宫畸形或发育不良、巨大儿、胎位异常）、子宫收缩过强（急产、产道机械性梗阻、缩宫素应用不当）及医源性因素（会阴切开、产科手术、粗暴的阴道检查等）。
软产道损伤的发生固然有其客观原因，但接产者应尽职尽责，认真仔细地进行技术操作，提高接产质量；正确地判断和掌握手术指征，如判断可能发生复杂会阴阴道裂伤，娩前做会阴切开，软产道损伤均可减少或避免，且利于分娩，使切口整齐，易于愈合。
（一）手术前评估
分娩过程中，胎先露下降使软产道扩展，会阴体变软变薄。尽管妊娠时软产道的一系列生理变化，如阴道黏膜增厚、皱襞增多、肌纤维增生肥大、血管增多、淋巴管扩张等，使软产道弹性及伸展性增加，有利于胎儿通过。然而，弹性及伸展性有一定限度，且有个体差异。使遇有胎儿过大、产力过强、产道未经充分扩张胎儿即迅速娩出；或当分娩过程中，胎头俯屈不全而仰伸过快，或胎头以较大径线或肩径过大所致肩难产等；或伴外阴阴道炎症、发育不良、会阴体过长或会阴组织肥厚；助产者保护会阴不妥；会阴应切开未予切开，或切开不足；或手术助产器械损伤等，均有可能致软产道损伤。因此，胎盘娩出后，应例行软产道检查，操作如下：中、示指卷干纱布伸入阴道中下段，由会阴向体内压并移动一周，检查会阴及阴道下段有无裂伤，裂伤深度、广度、部位等。会阴切开者，阴道切口上端有无延长，伴阴道裂伤者是完全性还是不完全性撕裂。如检查阴道下段及会阴部无裂伤，而阴道仍有明显活跃出血，尤其在子宫收缩良好的情况下仍有出血，则应立即用单叶阴道拉钩充分暴露阴道中、上段、阴道穹隆、子宫颈等，检查出血来源。要警惕会阴、阴道与子宫颈同时裂伤时，只发现阴道、会阴裂伤，而忽略了子宫颈撕裂，或阴道裂伤累及膀胱或直肠而被忽略或漏诊。曾有个别报道介绍过正常分娩造成穹隆自然破裂，发生乙状结肠疝的病例。因自然分娩与产钳助产使用的器械不同，一些自然分娩的特例情况也有必要增加器械（如较长的阴道拉钩、夹持子宫颈的长无齿卵圆钳），这时打破习惯往往很困难，但医务工作者最应牢记的是医疗的科学性、严谨性、严肃性，努力减少不应发生的疏漏。
会阴裂伤分度及阴道裂伤分度，见第4章第二节内容。
（二）会阴、阴道裂伤修复手术
1.Ⅰ度裂伤的修复缝合术 Ⅰ度裂伤可为阴蒂、尿道口周围、大小阴唇皮肤黏膜的裂伤，处女膜环断裂，会阴皮肤黏膜的裂伤。Ⅰ度裂伤较为表浅，除会阴静脉曲张处裂伤外，一般出血不多。
Ⅰ度裂伤的修复，以双侧处女膜缘对合作为恢复原来解剖关系的标志。处女膜环及其内阴道黏膜用1-0铬制肠线或2-0可吸收缝线间断缝合，或酌情连续缝合。会阴皮肤用1号丝线间断缝合（图6-15）或3-0可吸收缝线皮内缝合。
图6-15 会阴Ⅰ度裂伤缝合
2.Ⅱ度裂伤的修复缝合术 Ⅱ度裂伤常可引起会阴浅、深横肌，甚至深达肛提肌及其筋膜的损伤，故应分两层缝合。Ⅱ度裂伤还可沿两侧阴道沟向上延长，使裂伤呈蹄形（图6-16），重者可达阴道穹隆。
（1）暴露裂伤部位：用带尾的阴道专用纱布卷填塞阴道上部，以阻止阴道出血。用手指或阴道单叶拉钩暴露裂伤各部位，弄清解剖关系及裂伤深度。
（2）缝合裂伤肌层：用1-0肠线间断缝合裂伤肌层（图6-16）。注意应于裂伤最尖端以上0.5～1cm开始缝合，以免回缩的血管在缝合后发生出血，形成血肿和继发感染、伤口裂开未愈合等。较深的肌层在对合时应注意既不留无效腔，又不要过紧而影响血运，阻碍伤口愈合；同时还要使其对合达到解剖复位，为表浅黏膜层对合完美提供基础。
（3）缝合阴道黏膜：用1-0肠线间断缝合阴道后壁黏膜。
（4）缝合会阴皮下组织及皮肤：用1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤。
3.Ⅱ度复杂裂伤（蹄形）的修复缝合术
图6-16 复杂Ⅱ度裂伤及缝合肌层
（1）暴露阴道壁裂伤顶端：复杂Ⅱ度会阴阴道裂伤时，用手指暴露或阴道拉钩暴露，多以手指暴露，无需运用设备，随时灵活应用。术者左手中、示指置于阴道裂伤的两侧缘，向后下压迫阴道后壁，直至暴露其裂伤顶端，且同时压迫止血。
若裂伤顶端较高，用手指压迫后阴道壁不易暴露时，可先于裂伤顶端下部易暴露部位做缝合，并向下牵引缝线，然后一针一针地缝合，直至暴露出裂伤顶端（图6-17）。
图6-17 复杂Ⅱ度会阴阴道裂伤，缝线牵引暴露及手指深入肛门指引
（2）缝合蹄形阴道黏膜：用1-0肠线或可吸收缝线间断缝合阴道两侧沟裂伤的阴道黏膜（图6-17），注意不留无效腔和彻底止血。
（3）缝合裂伤肌层。
（4）缝合皮下组织及皮肤。
4.Ⅲ度裂伤的修复缝合术
Ⅲ度裂伤修补技术的掌握非常关键，及时和准确的修补可以明显减少远期并发症。部分Ⅲ度裂伤患者为转诊而来，就诊时裂伤已经发生一定时间，裂伤发生后多长时间可以进行1期修补非常关键，但目前观点不一。
（1）检查裂伤的解剖关系：Ⅲ度会阴裂伤致肛门括约肌断裂及直肠前壁撕裂，故应仔细检查裂伤情况，弄清解剖关系，找全断裂的肛门括约肌。
（2）缝合直肠前壁裂伤：用圆针2-0肠线或可吸收缝线间断缝合直肠前壁肌层，在直肠腔外打结，注意勿缝穿直肠黏膜。间断或褥式缝合加固直肠前壁。
（3）缝合断裂的肛门括约肌：用Allis钳将两侧肛门括约肌之断端提出，用7号丝线缝合1～2针。如需加强缝合，可再贯穿缝合皮肤、肌肉1～2针，即针线由左侧皮肤穿入，穿过左侧肛门括约肌之断端，再穿过右侧肛门括约肌断端，然后由右侧皮肤内穿出，两线端拉紧打结（图6-18）。加强缝合线于术后7d拆除。
图6-18 缝合直肠前壁肌层裂伤、缝合肛门外括约肌及其加强缝合
（4）缝合会阴体肌层：用1-0肠线或可吸收缝线间断缝合。
（5）缝合阴道黏膜：用1-0肠线间断缝合阴道黏膜。
（6）1号线间断缝合会阴皮下组织及皮肤。
（7）用小手指肛诊检查肛门括约肌缝合情况，直肠前壁及侧壁有无缝线穿过，如有应予拆除，以免发生肠瘘。
（三）手术探查
Ⅱ度复杂裂伤（蹄形裂伤）修复缝合时，为消灭无效腔，在缝合阴道侧壁裂伤时，注意勿损伤和缝及直肠侧壁，尤其是阴道裂伤沿阴道直肠间隙向深部撕裂时，故在彻底缝合时，可用左手示指置入肛门内做引导，以防穿透肠壁。如两侧阴道深裂缝合不彻底而留无效腔，有可能致缝合后因渗血而积血。
Ⅲ度会阴裂伤，由于直肠前壁黏膜、肌层撕裂、肛门括约肌断裂、会阴体浅层肌肉及皮肤黏膜的裂伤，故在修复缝合前，应认真地检查裂伤情况及解剖关系，尤其对裂伤解剖关系不清楚者，应请高年资有经验的医师，按解剖层次协助修复缝合。产妇紧张疼痛时，应行局部浸润麻醉和静脉注射止痛药。检查时可见肛门皮肤裂开，裂口两侧的皮肤可见到肛门括约肌断裂后退缩的隐窝，有时可见一侧断端露于皮下裂口处。直肠裂伤的修补，应先用细肠线间断褥式缝合直肠前壁浆肌层，注意不要穿透直肠黏膜。然后缝合直肠阴道间隙组织，最后再缝合阴道组织。可采用Albert-Lembert缝合法（图6-19）进行缝合。
图6-19 Albert-Lembert缝合法
Ⅱ度复杂裂伤或Ⅲ度裂伤修复缝合结束后，应常规肛诊检查有否缝线穿透肠黏膜，有者应予拆除，以防发生肠瘘。如拆除缝线影响所修复缝合时，则应重新修复缝合。
对于新鲜的会阴Ⅲ度裂伤，修补成功的关键在于解剖复位的正确性，做到不留无效腔，严格止血。保证陈旧会阴Ⅲ度裂伤修补成功的关键在于充分的肠道准备。
手术修复后应注意保持外阴清洁，禁食2～3d后改无渣半流膳食，并给予肠蠕动抑制药，如阿片酊或复方樟脑酊；术后第4天晚上服用缓泻药，第5天开始排便。术后使用有效抗生素预防和控制感染。
三、子宫颈裂伤修复缝合术
初产妇阴道分娩后，几乎都会在子宫颈两侧出现＜1cm的浅裂伤，产后形成横裂形的子宫颈外口。通常这种浅裂伤不会出血，也不需要修补，临床工作中不需要常规进行子宫颈探查。当子宫颈裂伤超过1cm，伴有出血而需要缝合时，才称为子宫颈裂伤。子宫颈裂伤几乎皆为分娩（自然分娩或手术产）的后果。子宫颈裂伤一般易发生在两侧壁，亦可发生于一侧侧壁，或子宫颈前唇、后唇，或多处裂伤。严重子宫颈裂伤可伸延至阴道穹隆、阴道上段或上延至子宫下段，甚至引起子宫破裂，累及子宫动脉及其分支，可引起大出血或形成阔韧带或后腹膜血肿。子宫颈呈环形或半环形断裂脱落，胎儿从破口娩出的情况比较罕见。
（一）手术缝合
利用两把卵圆钳夹住裂伤子宫颈之两侧子宫颈缘向下向对侧牵引，以单叶阴道拉钩暴露出裂口顶端，用1号或1-0肠线，或可吸收缝线于裂口顶端上0.5cm处缝合第1针，缝合可能回缩的血管。继而间断缝合至子宫颈游离缘0.5cm处，以免过度缝合致子宫颈缩复后引起狭窄。
合并阴道穹隆裂伤者一并修复，环形裂口可横向连续缝合。
合并子宫下段破裂时应剖腹探查，予以缝合。
合并阔韧带血肿或内出血休克者，应急症剖腹探查。
（二）手术探查
子宫颈裂伤如未损伤较大血管，一般无出血症状而易被漏诊。只有在日后做妇科检查时发现子宫颈一侧或两侧裂伤较深，使子宫颈前后唇呈鸭嘴状。子宫颈环形脱落虽较少见，因先露长时间压迫子宫颈致血管栓塞时，也可表现无出血，故有软产道损伤原因的产妇，特别是手术助产者，产后应例行子宫颈检查，以防漏诊、漏治。
子宫颈检查需要有良好的暴露和照明，应用两把卵圆钳自子宫颈一侧开始，做顺时针或逆时针检查，不要有遗漏。发现裂伤后，用卵圆钳钳夹裂伤两端，向外牵拉，暴露裂伤顶点。于顶点上0.5cm处应用0号可吸收线间断缝合或8字缝合。最后一针应距离子宫颈外口0.5cm，以免发生子宫颈狭窄。
另外，应注意子宫颈黏膜未破裂而只是肌纤维断裂时，应将黏膜剪开，找出断裂的肌纤维进行缝合。
子宫颈裂伤过大，向上可以延伸到穹隆、阴道上段和子宫下段。发现穹隆和阴道上段损伤时，应仔细检查有无子宫下段损伤、盆底血管损伤和阔韧带血肿等。单纯穹隆和阴道黏膜损伤只需要常规缝合，阴道周围血管损伤可能发生非常明显的出血，需仔细结扎。结扎手术有一定难度，必要时首先阴道填塞，在全身麻醉、纠正休克后进行处理。子宫下段损伤和阔韧带血肿，一经诊断需要开腹探查，必要时需要切除子宫，故不要勉强经阴道处理。
对于子宫颈环形或半月形的坏死脱落，如果出血，则切除坏死组织瓣，将残端外缘缝合。如果向上延伸至子宫下段，或子宫破裂，若经过阴道不能修补，不要强行，需要开腹修补。根据疾病严重程度、产妇年龄和将来的生育要求，决定是否施行子宫切除，而且是全子宫切除。
四、子宫破裂
在妊娠期或分娩期，子宫体部或子宫下段发生裂伤，称为子宫破裂。子宫破裂是产科损伤的严重并发症，如未能及时发现及妥善处理，常威胁母婴生命。其主要死亡原因是出血、感染和休克。多年来，随着城乡妇幼保健网的建立和逐渐完善、围生医学管理和产科质量的提高，我国的孕产妇女子宫破裂发生率已显著下降，农村边远地区还偶有发生，而城市医院已甚少见到。
子宫破裂按发生时间可为妊娠期子宫破裂和分娩期子宫破裂；按发生原因可分为自发性破裂和损伤性破裂；按破裂程度可分为先兆性子宫破裂、不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂。子宫破裂可以发生于无瘢痕的子宫，但更常见于有过剖宫产瘢痕的子宫破裂。本节仅就子宫破裂的治疗加以讨论。
（一）术前评估
1.及早明确诊断 子宫破裂的诊断与破裂的类型、程度、部位、性质、内出血量、胎心有无、胎盘全部或部分排出等情况密切相关。如为梗阻性难产、子宫肌壁病变、子宫壁有切口瘢痕、滥用缩宫素等子宫破裂高危因素者，又发生典型的突然撕裂样腹痛伴休克征象，腹部检查有明显刺激征、胎儿死亡、腹壁下触及胎体等，可立即明确诊断。如为不典型或轻型破裂，尤其是发生于子宫后壁、无内出血、子宫下段剖宫产瘢痕不完全破裂，出血少，常无明显症状与体征，特别是在临产后宫缩阵痛常掩盖腹痛症状，此时诊断在于做仔细观察与检查，可疑时可行B超协助诊断。
由于发病急、剧烈腹痛、内出血、休克等症状，应与胎盘早期剥离相鉴别。胎盘早期剥离常伴发妊娠高血压综合征；阴道有内、外出血，以内出血为主时，阴道出血量与全身失血症状不成正比；子宫呈硬板状，胎位不清；B超检查可见胎盘后血肿。
2.妥善果断的产科处理对策 孕产期子宫破裂的预后，与其能否得到及时发现、正确而果断的妥善处理有很大关系。有子宫破裂高危因素的产妇，应于预产期前1～2周入院监护；临产后严密观察产程，及时识别病理缩复环及其他先兆子宫破裂征象，及时地给予抑制宫缩的药物或即刻行剖宫产；严格掌握缩宫素及其他宫缩药的适应证，患者应用时必须有专人守护，观察产程，调整滴速；严格掌握剖宫产的适应证，手术时尽量采用子宫下段横切口；有过剖宫产史者，子宫切口严重撕裂，或术后有感染，怀疑切口愈合缺陷时，不应试产，宜选择剖宫产，特别是前次剖宫产适应证仍存在，或宫体剖宫产者。严格掌握阴道手术产指征与手术操作规程，对困难的手术产，术后做常规阴道子宫颈与宫腔检查，以及时发现子宫颈和子宫下段有无破裂。
子宫破裂一旦确诊，不管是完全破裂，还是不完全破裂，应立即给氧、输血、输液，抢救休克，同时进行剖腹探查，并给予大剂量的抗生素防治感染。手术力求简单、迅速，达到立刻止血的目的。手术方式应根据孕产妇年龄、胎次、子宫破裂的部位、程度、破裂发生时间及有无感染和全身情况而定。
（二）手术(www.xing528.com)
1.先兆子宫破裂行剖宫产 立即给予抑制子宫收缩的药物，如吸入或静脉全身麻醉，肌内注射或静脉注射镇静药，如哌替啶（度冷丁）100mg等，并尽快行剖宫产，有望获得活婴。
2.子宫破裂的术式
（1）子宫破裂切口修补缝合术，适用于：
①子宫破裂时间在12h以内，破口边缘尚整齐，或修剪后整齐。产妇年轻、无健康子女而希望再生育者，宫腔无明显感染时，可行裂口修补缝合术。
②前次剖宫产瘢痕裂开，无论是宫体或子宫下段，均宜修剪瘢痕获新创面后再予以修补缝合。
③产妇失血较多，情况较差，但子宫破裂和感染情况不甚严重，应尽量缩短手术时间，可行修复缝合，以免加重产妇负担。
（2）子宫次全切除术：适于破口较大或撕裂不整齐，或多处破裂；破裂时间较长，有宫腔不洁操作，或子宫已有感染或可能感染者。
（3）全子宫切除术：子宫破口位于子宫下段并向下延及子宫颈、阴道上段者，应考虑进行全子宫切除。
如裂伤伴难以控制的出血时，应首先进行同侧或双侧髂内动脉结扎。
（三）术后处理
2.大剂量应用广谱抗生素防治感染。
3.有膀胱损伤或血尿者，持续导尿10d左右。
（四）手术探查
1.对行子宫切除术应持慎重态度 目前，我国推行计划生育政策，孕产妇均较年轻，且多为初产妇。一旦遇有子宫破裂，应遵循破裂的治疗原则，在抢救休克与防治感染的同时，进行紧急剖腹探查，手术力求简单、迅速，以能达到止血为目的，子宫破口修补缝合为首选。
（1）子宫破口整齐或可以修剪整齐，破裂时间短，产妇失血、休克和感染均不严重，产妇要求保留生育功能，可以行子宫裂口修补术；不要求保留生育功能的，修补后行绝育术。前次剖宫产的子宫瘢痕裂开，切口多整齐，一般可修剪后修补。
（2）子宫体部破口大，不整齐或难以修剪整齐，破裂时间长，产妇失血、休克及感染严重，无论产妇是否要求保留生育功能，必须果断行子宫切除术，术式为半子宫切除，可以适当保留一定长度的子宫下段，甚至部分宫体。
（3）破口系子宫颈裂伤上延至子宫下段，不要求保留生育功能者行全子宫切除，或修补术辅以绝育术。如果要求保留生育功能，需要先行修补术。如果侧壁或后壁裂伤，外面修补困难，可以经子宫腔操作；如果子宫颈、阴道穹隆和阴道上段裂伤，可以腹部和会阴部联合修补。
（4）子宫破裂时间长，虽无出血危险，但感染明显，应该果断开腹切除子宫，注意放置引流管。
对破口，包括瘢痕破裂，多可经过修剪破口边缘达到整齐缝合。即使发生复杂裂伤，凡产妇情况允许，由有经验的医师手术，对希望保留生育功能者，也可试行修补，包括有子宫颈裂伤者，可行经阴道经腹联合修补。尽量保留年轻孕妇的子宫。保留子宫的目的，不仅仅为了保留生育功能，目前的研究已知子宫还有其他内分泌功能，子宫对卵巢功能的维持也起重要作用。然而，如果破裂处已有严重感染、坏死，为预防感染性休克，即使需要保留子宫者，但为抢救孕产妇生命，行子宫切除也在所难免。
2.子宫破裂合并其他情况的手术处理
（1）胎儿肢体已脱出阴道，并有不洁操作和感染者：这种情况胎儿往往死亡。在剖腹探查前，应经阴道将脱出肢体解离，以免污染腹腔。
（2）阔韧带内有巨大血肿形成者：破口发生于一侧阔韧带内出血而成。如血肿继续扩大，可向上形成巨大腹膜血肿。此时，在子宫体一侧可触及压痛性包块。虽然产妇外出血不多，但可出现休克。处理时应清除血肿，缝扎子宫出血血管。为避免损伤输尿管，应打开阔韧带腹膜，将血块取出，如仍有活跃性出血，可先行髂内动脉结扎以暂时控制出血，再找出子宫破口出血血管，予以钳夹子宫破口肌层并缝扎，缝扎前务必触摸辨别输尿管，因积血触摸不清者，可从髂总动脉分叉处找到输尿管盆腔上段，顺行向下找至子宫动脉，直至进入膀胱处。如术前已确诊阔韧带血肿，估计触摸输尿管困难时，可于术前插输尿管导管。因妊娠子宫下段扩张，其输尿管贴近子宫外侧，不仅缝扎子宫破裂口容易伤及输尿管，就是剖宫产切口裂伤也易发生缝扎损伤（详见剖宫产术并发输尿管损伤），更何况子宫破裂又伴发膀胱破裂，恰巧裂在输尿管进入膀胱处，而发生膀胱输尿管漏尿。创面通常多处小血管渗血，产妇如合并DIC，往往不一一止血，可以局部压迫止血、用明胶海绵填塞、局部涂撒云南白药和凝血酶原复合物等促凝血物质。注意放置引流。
（3）伴发膀胱、输尿管损伤：较少见，但有可能，尤在梗阻性难产时，膀胱排尿困难而升高，一旦发生子宫破裂易累及膀胱，也可恰巧破裂在输尿管进入膀胱处。因此，在剖腹探查时，对破口与周围脏器的解剖关系应仔细检查，不仅看有无子宫颈、阴道损伤，而且不要漏掉膀胱、输尿管损伤。如发现这些脏器损伤，应同时对这些脏器进行修补。如怀疑膀胱、输尿管损伤，可插导尿管注入美蓝溶液，检查膀胱有无蓝色染液溢出，或静脉注射腚胭酯，确定输尿管有无蓝色染液溢出。
（4）关于宫口已开大是否能阴道分娩：对于子宫破裂，子宫颈口已开大者，也不应经阴道分娩胎儿，因无论助产、牵引术均可加重裂伤、出血和病情进展。
（5）积极改善产妇的全身状况：注意体位，保持呼吸道通畅；快速、大量补液和输血，补充血容量，纠正失血性休克；纠正酸中毒，保持水电解质、酸碱平衡；在补充血容量基础上扩张微血管，改善微循环；孕产妇大出血容易合并DIC，注意出血倾向，动态检测血小板数，监测凝血功能，监测血浆纤维蛋白原的变化，检测D－二聚体的变化，及时预防、诊断并治疗DIC；注意排尿量，适时利尿，严防急性肾衰竭；尽早应用大剂量广谱抗生素，预防和控制盆腔、腹腔和肺的感染。
（五）预防
子宫破裂应该以预防为主，而且绝大多数子宫破裂又都可以预防。预防子宫破裂应该从以下几方面着手。
1.做好计划生育工作。由于多产妇容易子宫破裂，在当前我国的计划生育政策下，尽可能少生，优生，以减少子宫破裂的机会。
2.各种妇科、产科和计划生育的子宫手术操作，通常会对子宫内膜和（或）子宫壁造成损伤，妊娠时子宫破裂的概率增加。当前，多次流产的患者较多，应该做好避孕的宣传工作。
3.加强产前检查，基层医院发现有子宫破裂高危因素者，应该提早转入上级医院；上级医院应该提高产前检查水平，如前次剖宫产患者，通过B超对子宫下段进行检查，判断是否存在隐性子宫破裂，预测是否能够经阴道分娩。前次剖宫产患者可以提前入院，并且加强产前检查。
4.严密观察产程，发现头盆不称、异常子宫收缩应及时处理。
5.严格掌握剖宫产指征，控制剖宫产率，特别是古典式剖宫产。如有前次剖宫产史，可以适当放宽指征。
6.严禁滥用促进子宫收缩的药物，如蓖麻油、缩宫素和米索前列醇。近来，米索前列醇引产导致子宫破裂的病例不断增加，综合文献材料分析，应用米索前列醇引产发生子宫破裂者有三个特点，即经产妇，子宫颈不成熟者和单次米索前列醇剂量达到或超过50μg者易发生子宫破裂。所以，应用米索前列醇的指征、时机、剂量和方式应该严格掌握。
7.提高阴道助产及剖宫产的手术水平，减少近期和远期、直接和间接的医源性损伤。
五、产道血肿手术
产道血肿是由产伤所致外阴、阴道旁、阔韧带和后腹膜血管破裂出血积聚而成。由于出血部位和出血多少不同，所引起的血肿大小、范围不同、临床表现形式多种多样。
外阴部发生血肿，可因肿痛而容易被发现；阴道旁或直肠旁发生血肿，如果血肿不大，则常被忽视。即使血肿较大，亦因其部位较深而不易被早期发现；阔韧带血肿则因发生于主韧带水平以上及阔韧带疏松间隙内，易形成较巨大血肿。
产道血肿的确切发生率报道甚少。以往国外有报道约1 700例分娩中有1例阔韧带血肿。
（一）术前评估
1.分析评估产道血肿发生原因
（1）分娩损伤及手术损伤：胎儿娩出过快，或手术损伤血管引起血液局部积聚形成血肿。
（2）缝合止血不彻底：如会阴切开撕裂伤口缝合不当，回缩血管未予缝扎，或较大血管未能单独缝合、结扎。
（3）子宫颈裂伤、子宫侧壁不完全破裂累及子宫动脉及其分支：血液聚积阔韧带内或向上延伸形成巨大后腹膜血肿。
（4）凝血障碍。
①原发性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征，伴肝酶升高和血小板减少（见于妊娠中晚期孕妇）及其他血液病。
②妊娠高血压综合征凝血功能受损时，或当产后一过性低血压，伤口出血不明显，缝扎止血不彻底，待数小时后血压回升，伤口重新出血而形成血肿。
2.早期诊断与及早处理 外阴部血肿表露易于发现，而阴道血肿，尤其是阴道旁、直肠旁血肿及阔韧带血肿，因深藏盆腔，若出血不多，血肿不大可被忽视。只有血肿较大，出现局部或周围脏器压迫症状、疼痛、低热或不明原因的贫血，或出血发生较快呈急性贫血、面色苍白或休克表现时才被发现。故在产后，尤其是12h内，应严密观察血压、脉搏与心率及有无阴道、肛门坠胀感。特别对有产道血肿发病因素者更应提高警觉，必要时及时肛门指诊或双合诊及B超检查。
一旦确诊产道血肿，则应及早处理，尤有急性出血和继续出血倾向者，以力求尽快手术止血及纠治贫血或休克。对于血肿不再继续增大，应根据血肿大小、部位、有无压迫症状等，分别做保守治疗或手术治疗。
（二）处理
1.外阴、阴道血肿 对出血已局限或已停止的外阴小血肿，应进行保守治疗。除进行局部冷敷外，还应预防性注射抗生素防止感染，直至血肿吸收痊愈。
会阴血肿应根据血肿大小和发展情况决定处理措施。迅速增大的血肿多数为小动脉撕裂或溢漏出血，需要切开处置。首先寻找出血血管并结扎，然后连续缝合关闭血肿腔。对于侧切口下的血肿需要拆除缝线，寻找出血点，重新缝合。同时需要注意血肿是否沿阴道直肠隔向上延伸。根据止血的彻底性决定是否引流。如果不能找到出血点，可用大圆针1-0吸收缝线缝合后加压止血，或在血肿腔内填塞有止血药的纱布压迫止血，24～48h后取出纱布，并在外阴部冷敷。
小血肿或产后数天的血肿，可以严密观察。
2.阴道旁和直肠旁血肿 对局限、无感染的小血肿，应保守治疗使其慢慢吸收；对出现压迫症状或有感染的较大血肿，应于阴道侧壁血肿的下沿做切开引流，清除积血，并找到出血点后一并结扎止血。若找不到出血点，只有大片渗血时，可用凝胶海绵和止血药贴敷创面，于阴道内填塞纱布条压迫24～48h后取出。估计有排尿困难者，放置保留导尿管。
如伤口已感染，无论血肿大小均应做彻底引流。
3.阔韧带血肿 对无继续出血和血肿增大，亦无明显子宫破裂的较小阔韧带血肿，可卧床休息并严密观察，给予止血药和抗生素。如阔韧带血肿较大，伴子宫不全破裂或破裂、严重出血和休克者，应立即行剖腹探查。如阔韧带血肿部位较深、较大，因位于子宫旁及膀胱侧窝，其血肿下有输尿管走行，故术前宜插输尿管导管，以免手术时误伤。阔韧带血肿可向后腹膜间隙，或侧腰区或髂窝内扩展，手术操作更应谨慎。
欲寻找出血点或缝扎止血操作时，有的相当困难。在出血不止，难找到出血血管时，应行髂内动脉结扎或腹主动脉阻断，以便迅速找到出血血管并防止继续出血。如出血已停止，或出血血管难以找到时，可于清除积血后，应用热盐水纱布垫压迫止血，或用无菌纱布条填塞血肿腔隙以压迫止血，24～48h后将纱布慢慢取出。
阔韧带血肿之子宫破裂、不全破裂的处理，应根据子宫破裂的简单或复杂情况、感染与否及患者年龄、有无生育要求，施行单纯修补术或子宫切除术。
阔韧带血肿手术后，应根据具体情况做腹膜外局部引流，以便观察出血情况和防止积血后继发感染。要严密观察病情变化，应用广谱抗生素预防感染，并及时发现再出血。对再次出血休克，应再次手术探查或行子宫动脉栓塞，以有效制止出血。
（三）手术探查
简单的产道血肿，处理较容易。而复杂的血肿，如发生于阴道旁、直肠旁或阔韧带的血肿，大多不易及早发现，且随着血肿的胀大，累及范围较广时，可牵涉盆膈上、下及阔韧带均可同时积血，故手术处理比较复杂，考虑也应仔细一些，以止血为首要目的。如有继续出血者，应考虑有较大血管破裂及有凝血障碍因素存在，可在给予止血药物、输血输液外，针对病因处理。发生于主韧带水平以上的血肿，宜取膀胱截石位先开腹探查及备有腹阴联合的可能，及时找到出血血管予以结扎。因阔韧带外侧有输尿管及髂血管，前有膀胱、后靠直肠，处理时切勿再发生损伤。为控制出血和容易寻找出血点，可行髂内动脉结扎或腹主动脉阻断。对无明显出血点，或血肿腔不能彻底缝合及止血者，可考虑纱布条填塞压迫止血，24～48h后取出。
其次是要防止感染。积血是细菌最易繁殖的场所，尤与产道相通。故应给予患者大剂量抗生素防止感染。为预防感染，血肿局部是否放置引流意见尚不统一，引流的好处是可观察出血和防止因积血而继发感染。然而，引流不畅或被污染也可引起感染，故引流应视具体情况而定。纠正贫血，增强体力，也有助于抗感染。
如已经经阴道娩出胎儿和胎盘，当时未发现子宫破裂，且破裂已经数日，出血也已停止者，因破口已被机化的血块及周围组织所包绕，无感染、发热时，可继续保守治疗，予以有效抗生素防止感染，加强全身支持疗法以纠正病情。如施行剖腹探查，清理病灶反而加重病情，对产妇反而有害。
对已有健康子女，手术同时宜行输卵管绝育术，避免日后再孕时人工流产。希望再生育者，术后应避孕2年，使裂口修补愈合稳定。但再妊娠时，再次子宫破裂及剖宫产的概率很大。
手术前后应用大剂量抗生素防止感染。控制出血和感染，是减少子宫破裂、孕产妇死亡的关键。当今妇产科感染因素很多，感染有其特点，应用抗生素时，在感染菌群培养出结果以前，可按妇产科常见致病菌，或妇产科常见感染选药，但此时应注意厌氧菌感染或衣原体感染的存在。故剖腹探查时要留取细菌培养标本做药物敏感试验。
子宫破裂已发生休克者应分秒必争，尽可能就地抢救，以免因搬运加重休克与出血，或延迟抢救时机。如限于当地条件，应请就近上级医院带一手术组来当地处理，在上级医院医师未到达前应给产妇输液、输血等抗休克治疗。
（张秀兰）
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