双子宫妊娠的剖宫产指征及处理

一、妊娠合并子宫发育异常

子宫发育异常的发生率不明，不少人因无任何临床症状而终身未被发现。子宫的发育主要由副中肾管发育决定。在胚胎第6～7周时，副中肾管出现在中肾管外前方；至胚胎第10周，双侧副中肾管中段及尾段延伸，至泌尿生殖窦背侧形成副中肾管结节；副中肾管中段及尾段向内向下跨过中肾管前方，在中线与对侧会合后形成子宫体与子宫颈；12周时，两侧副中肾管间的膈融合形成单腔。所以，在胚胎发育过程中，受机体内外环境的影响，使副中肾管发育受阻或被干扰而发生异常，出现各种不同的子宫畸形。

（一）分类

1.残角子宫 由于副中肾管在发育过程中一侧发育不全形成。

2.单角子宫 一侧副中肾管受内外因素影响停止发育所致。

3.双子宫 双侧副中肾管在发育过程中完全未融合，形成两个单角子宫，附有各自的输卵管和卵巢，常常同时合并阴道纵隔。

4.双角子宫 两侧副中肾管未完全融合，两侧宫角分离，内膜腔连于一个子宫颈。双角子宫约占子宫发育异常的55%。

5.中隔子宫 双侧副中肾管融合后，中隔吸收的某一过程受阻，形成不同程度的中隔子宫，又分为完全中隔和不完全中隔。

（二）妊娠期与分娩期并发症

畸形子宫不但不孕发生率高，而且受孕后妊娠和产科并发症也较多。

1.由于子宫形态异常，其先兆流产、过期流产、难免流产发生率高 双子宫、双角子宫、纵隔子宫的自然流产发生率较残角子宫高，但转归好；而残角子宫一旦发生流产，其预后较差。

2.胎膜早破 由于宫腔形状异常，致使胎先露部与骨盆衔接不良，前羊水压力不均导致胎膜早破，增加了感染的机会。

3.胎儿宫内生长受限 可能由于子宫血管分布异常，导致胎盘功能不全，加之宫腔容积小，影响胎儿生长发育。

4.胎位异常 畸形子宫的宫腔轴向宫腔形态发生变化，宫腔相对狭窄，胎儿在宫腔内活动受限，使得臀位、横位的发生率高，尤以双角子宫表现明显。由于宫腔容积小，纠正胎位不易成功且危险性大，故孕期一般不主张纠正胎位。

5.胎盘早剥 由于宫腔异常，孕后期导致异常子宫收缩，诱发胎盘早剥。

6.早产 由于孕后期因发育异常子宫增大受限，不能适应胎儿的生长所需及胎膜早破，均可引起早产。畸形子宫的足月妊娠率仅为50%。

7.子宫破裂 随着孕周的增加，残角子宫、单角子宫和双子宫的肌层变薄，不能适应胎儿生长而发生自然破裂，导致急性失血性休克和胎儿死亡。

8.子宫扭转 随妊娠周数的增加，残角子宫、单角子宫与双角子宫可因子宫失衡而扭转。此种情况若不能及时缓解，可因子宫血运受阻导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

9.死胎 由于子宫畸形，孕妇发生胎盘早剥、子宫破裂、子宫扭转的概率高，故其所致宫内死胎的发生率高。残角子宫妊娠多在16～18周发生晚期流产或死胎。

（三）处理

因畸形子宫存在不同程度的肌壁发育不良，故孕期应严密监测，定期产前检查，尤其孕后期应用B超检查宫壁厚度，出现异常应随时终止妊娠。同时，畸形子宫妊娠，胎儿多较宝贵，加之妊娠及分娩期并发症高，应放宽剖宫产指征。

子宫畸形种类不同，在分娩方式的选择上亦有相应的区别：

1.残角子宫 残角子宫妊娠确诊后应行手术处置，足月妊娠时应行剖宫产。由于残角子宫妊娠绒毛多植入肌层，剥离时易引起大出血，故胎儿娩出后应将残角子宫切除。

2.单角子宫 应根据胎儿大小，胎位情况，孕妇不良生产史、宫缩情况、产程进展情况等而酌情适当放宽剖宫产指征。

3.双子宫 不是剖宫产的绝对指征，但应根据具体情况适当放宽剖宫产指征。双子宫妊娠的剖宫产指征，多为胎位异常和阴道纵隔。

4.双角子宫 可以阴道分娩，但因双角子宫易发生胎位异常，故应视具体情况决定分娩方式。

5.中隔子宫 可经阴道分娩，但要仔细检查排除阴道纵隔。

剖宫产手术方式仍选择子宫下段横切口。亦有主张采用子宫下段纵切口，以免切口延长伤及子宫动脉。剖宫产同时是否行畸形子宫矫正术，应根据畸形类型决定，一般情况下，残角子宫可手术同时行残角子宫切除。在孕期出现急腹症情况时，应立即行开腹检查，出现子宫异常改变者，必要时可行子宫切除术。

（四）预防和处理妊娠期并发症

为降低妊娠期和分娩期并发症，对于孕前即确诊为子宫畸形者，应将其纳入高危妊娠管理范畴，加强孕期管理，建议孕妇尽早休息；对有先兆早产症状者，尽早使用宫缩抑制药等保胎药物，延长孕龄，促进胎儿发育，必要时辅以氨基酸及改善微循环等措施；对胎膜早破的孕妇，可用头孢类或青霉素类预防感染，同时保持外阴清洁，预防性使用抑制宫缩的药物。

【病例分析】

1.患者王××，女，23岁，主因G2P1孕33周，阴道出血5d，于2006-04-12入院。患者平日月经规律，5～6／28～30d，无痛经史，闭经后无明显早孕反应。闭经36d验尿，HCG（＋）。孕5个月自觉胎动，孕期平顺。此次入院前5d不明原因出现阴道少量出血，伴腹坠，到当地医院行保胎治疗无效转入我院。入院查体：BP 16.65／10.00kPa，P 84／min，心肺（－），妊娠腹型，腹软无压痛，双下肢无水肿。专科检查：宫高31cm，腹周99cm，子宫张力不大，有不规律腹坠。FHR 140／min，胎位L0A，先露头浮。骨盆25cm-28cm-20cm-8.5cm，肛查未做。B超检查提示：宫内孕相当孕32＋周，自子宫底部向宫腔内见一条形影，长约3＋cm，不除外子宫中隔畸形，胎盘宫底后壁，Ⅱ级，胎盘下缘可见3cm×1cm液性区。患者1年前因宫内孕32＋周，胎盘早剥早产分娩一活婴，无产后大出血、感染史。

入院后因患者孕周小，故在严密观察下给予硫酸镁静脉点滴保胎治疗，治疗期间仍有不规律宫缩及少许阴道出血，但胎心存，子宫张力不大。于2006-04-14突然阴道出血增多，约100ml，鲜红色，同时腹部检查发现子宫张力增大，宫体轻压痛。急行B超检查，提示胎盘后液性暗区，不除外胎盘早剥。立即在局麻下行子宫下段横切口剖宫产术，娩出一女活婴，体重2 300g。新生儿1minApgar评分为9分（肤色减1分）。但胎儿娩出后10min胎盘未娩出，探查发现子宫呈鞍状，子宫中隔长4cm，胎盘位于右侧，部分与中膈粘连，中隔下端与子宫壁之间形成一狭窄环，胎盘嵌顿其上。行手取胎盘术，胎盘、胎膜完整娩出，检查胎盘后陈旧血块压迹占整个胎盘面积的2／5。手术尚顺利，子宫收缩好。术后7d腹部伤口拆线，伤口愈合佳，母女平安出院。

2.患者姜××，女，34岁。主因G2P1孕22周，下腹坠痛，于2007年1月3日急症入院。入院查体：BP14.00／8.66kPa，P 76／min、心肺（－）；下腹微隆，腹软，无压痛，宫底平脐，宫缩间隔7～10min，持续20～30s，强度（±），宫缩间歇存，子宫张力不大。肛查颈管长1cm，宫口未开，先露高浮。考虑晚期先兆流产，给予静脉点滴硫酸镁保胎治疗。治疗期间仍有不规律腹坠。2d后腹坠痛加重伴有阴道出血。查体：宫缩30s／3～4min，有间歇，肛查子宫颈管消失，宫口开大2cm，保胎治疗无效。于2007年1月6日3∶00自然破水流产，胎儿体重910g，胎盘娩出完整，胎膜残留，行清宫术，手术顺利。术后一般情况可，24h后出院。

既往史：患者于2年前孕21周晚期流产。此后B超检查发现为双子宫畸形，本次患者为右侧子宫妊娠，清宫时发现患者同时为双阴道畸形。

二、妊娠合并子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，好发于生育年龄的妇女，妊娠合并子宫肌瘤的发生率占肌瘤患者的0.3%～7.2%，但其实际发生率远较上述数字高，因为多数患者肌瘤小又无症状，在分娩过程中容易被忽略。近年由于晚婚、高龄分娩的增多，其发生率似有上升趋势。

（一）子宫肌瘤对妊娠的影响

妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响，其影响与子宫肌瘤的大小及在子宫中的位置有关。妊娠期由于雌激素、孕激素分泌水平的明显上升，致使子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大；分娩后随着胎盘的娩出，激素水平急剧下降，肌瘤逐渐缩小。黏膜下肌瘤使子宫蜕膜部分发育不良，引起孕卵着床障碍，成为出血和流产的原因，其流产发生率是非子宫肌瘤孕妇的2～3倍，且常为不全流产，出血较多；同时，由于黏膜下肌瘤宫腔变形明显，孕卵着床障碍，易引起胎盘位置异常，如前置胎盘。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性瘤蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染、化脓等急腹症的发生。较大肌瘤由于机械性阻碍，发生胎儿生长受限，胎盘低置或前置；此外，肌瘤还可导致胎儿活动受限，发生胎位异常，分娩过程中可发生产道阻塞，胎先露部下降困难，造成难产；子宫收缩乏力引起产程延长及产后出血。另外，分娩后肌瘤可影响子宫收缩，引起子宫复旧不良，恶露引流不畅，易致宫内感染及晚期产后出血。

（二）妊娠对子宫肌瘤的影响

随着妊娠子宫的增大，肌瘤的位置亦会发生相应的变化，它可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。此外，由于孕期激素水平的升高，机械性压迫及增大的肌瘤内血液循环不良，可引起肌瘤透明样变、黏液变性、脂肪变性、退行性变，甚至出血坏死。

（三）分娩方式的选择

1.分娩方式 妊娠合并子宫肌瘤，传统的处理方法是，除了肌瘤嵌顿在盆腔阻碍产程进展以及子宫颈肌瘤外，原则应经阴道分娩，肌瘤留待产褥期后重新检查，根据情况处理。近来，随着剖宫产率的不断上升，妊娠合并子宫肌瘤者，多数要求剖宫产同时做肌瘤剥除术。

妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征，要根据肌瘤大小、是否阻碍产道而决定。因阴道分娩出血量较剖宫产少，如肌瘤直径小于6cm，一般能自然分娩，应争取阴道分娩。但阴道分娩引起难产和围生期合并症的概率增加，故对于子宫肌瘤合并妊娠者，应适当放宽剖宫产指征。

2.肌瘤的处理 关于妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中的处理意见不一。

（1）剖宫产时不必同时行肌瘤剥除术，待子宫复旧后再行子宫肌瘤剔除，或必要时行子宫切除术。这样做的依据是：①妊娠时子宫壁血流丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血量多，甚至难以控制，且有增加产后出血及感染的可能；②胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清，增加了手术难度；③产后肌瘤能缩小，故除了带蒂浆膜下肌瘤或靠近剖宫产子宫切口容易剔除外，一般不主张同时行肌瘤切除。

（2）剖宫产同时行肌瘤剥除是可行的。李大慈及李敏华等手术中发现，妊娠增大的子宫对缩宫素较敏感，手术组与对照组比较出血量无明显差异，手术难度无明显增加，未增加产褥病的发生率。

（3）产后子宫肌瘤的存在必然会影响子宫复旧，可能会增加产后盆腔感染及出血的机会；产后子宫骤然缩小可致肌瘤供血不足，从而导致肌瘤缺血坏死和发生急腹症；产后经常发生月经异常，从而增加病人再次手术的麻烦。所以，剖宫产的同时应进行肌瘤剥除。

总之，剖宫产的同时是否处理子宫肌瘤，应视病人的具体情况而定，能行肌瘤剥除者尽可能剥除，对少数肌瘤较大者，不排除同时行子宫半切的可能性。

（四）妊娠期子宫肌瘤红色变性

子宫肌瘤易因局部血流供应不足而发生各种退行性变，红色变性是一种特殊形态的子宫肌瘤变性方式，多发生于妊娠期或产褥期，其原因可能是由于肌瘤内小血管退形性变，引起血栓或溶血，血红蛋白渗入到肌瘤内所致。妊娠期子宫肌瘤红色变性的发生率相差较大，为20%～30%；王启志等报道的发生率为38.81%。

妊娠时由于体内雌激素、孕激素水平的升高，对肌瘤的生长起到了促进作用，特别是妊娠的前10周肌瘤生长最快。文献报道子宫肌瘤红色变性以浆膜下肌瘤多见。

子宫肌瘤红色变性的患者主要表现为下腹隐痛不适，亦有剧烈腹痛伴发热、呕吐者，发热患者体温多在38℃左右，少数患者出现下腹坠痛及少量阴道出血等先兆流产或先兆早产的表现，常见的特殊体征为肌瘤压痛，孕中期患者可触及子宫的不规律宫缩。

辅助检查发现，患者白细胞数明显升高；B超对肌瘤多数能定位，但对变性的性质难以诊断。

妊娠合并子宫肌瘤红色变性的患者多采用保守治疗，且能取得较好的结果。静脉抗炎治疗首选青霉素类和头孢类抗生素，对胎儿影响较小；同时给予利托君、硫酸镁等抑制宫缩，保胎治疗；治疗期间患者应注意卧床休息，宜以高热量、易消化饮食为主。急性期不宜行手术治疗，可于剖宫产分娩同时对肌瘤进行探查，条件允许可同时行肌瘤剥除术。

（张旭红）

三、妊娠合并子宫颈功能不全

子宫颈功能不全也称为子宫颈内口松弛症，是导致妊娠晚期习惯性流产、早产的重要原因之一。早产是引起新生儿发病和死亡的主要原因。如何预防子宫颈功能不全的发生以及妊娠期如何对其进行早期处理，成为临床工作中的热点问题。

（一）病因

解剖学上子宫体部下行至子宫颈，平滑肌的成分逐渐减少，结缔组织逐渐增多。所以，子宫颈部位并无真正的括约肌样排列。结缔组织的成分中主要是胶原纤维，其弹性强，对妊娠子宫颈有括约肌样作用，可封闭宫腔，支持胎儿生长直至足月分娩。若子宫颈内口括约肌功能破坏，子宫颈内口松弛，使子宫颈口不能承受日渐增加的宫内压而被动扩张，导致无痛性流产或早产。同时，羊膜囊自子宫颈管膨出而露于子宫颈外口，此处紧邻阴道，缺乏子宫颈黏液保护，常首先受到病原微生物的侵袭，促成胎膜早破而流产或早产。造成子宫颈功能不全的主要原因包括：

1.分娩创伤 第一次分娩时，由于急产、巨大儿、臀位助娩或臀牵引、产钳助娩等，引起子宫颈裂伤。患者孕期不能保证产前检查、住院分娩及产后随访，即使发现问题也难以系统地接受诊断和治疗。

2.扩张子宫颈不利 人工流产时，扩张子宫颈动作粗暴或不按照要求逐（扩张器）号扩张，极易造成子宫颈裂伤。

3.接受子宫颈锥切手术 随着子宫颈液基细胞学和HPV-DNA以及阴道镜等检测手段在临床的广泛使用，能够发现子宫颈早期病变，子宫颈锥切术在临床使用相对增多，避免了子宫颈广泛性手术对患者的创伤。但子宫颈锥切术易造成子宫颈内口括约肌作用丧失，对未育者术后生育问题提出了严峻的挑战。

4.子宫颈先天发育缺陷 正常子宫体的平滑肌成分含量超过60%，子宫颈仅含15%左右，且以纤维组织为主。若子宫颈的平滑肌成分由于先天原因增多，可使子宫颈内口失去正常的功能。

5.可能与子宫发育异常同时存在 可以通过子宫输卵管碘油造影证实。

（二）诊断(www.xing528.com)

1.患者有2次以上孕中期后自然流产史或早产史；较易受孕也较易流产、早产，但胎儿发育未见异常。

2.患者既往有子宫颈或子宫腔操作史，如粗暴的扩张子宫颈、子宫颈锥切术、急产、臀位分娩、巨大儿以及产钳助产等。

3.绝大多数患者主诉，既往妊娠时曾出现先有阴道流水（胎膜早破），以后才出现阵痛（宫缩），通常破水后胎儿迅速娩出。

4.患者非孕期子宫颈呈病理性扩张，可以无阻力地通过6号扩张器，亦有文献报道为8号扩张器。需要注意的是，扩张器必须从大号开始使用，以反映子宫口的真实情况，否则从小号开始使用，有起到逐步扩张子宫口的作用。在扩张子宫颈前，应仔细检查子宫颈外观有无异常，用手指触膜子宫颈，检查是否存在局部组织变薄或断开，这不但有益于诊断，而且对以后的修补手术有一定的指导意义。

5.非孕期可给患者行子宫输卵管碘油造影，了解子宫颈内口的形态和宽度。若证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大，或内口宽度＞0.6cm，则诊断价值极大。

6.foley导管牵拉试验：将foley导管放入子宫腔，向导管囊内注入1ml水，使其直径达0.6cm，如此能容易地被牵拉出子宫内口（牵拉力＜600mg），即考虑子宫颈功能不全。

7.B超测定：目前我国临床上常用的孕中期腹部B超测定标准：①纵切子宫颈长度＜1.5cm；②横切测量子宫颈内口水平线间距＞2cm；③纵切显示子宫颈后，取其中段测量子宫颈管内壁间距＞0.8cm；④胎囊呈鸟嘴状或漏斗状进入子宫颈内口，或部分胎体脱入颈管内。具备其中3项者可诊断为子宫颈内口关闭不全。

（三）处理

对于已经确诊为子宫颈功能不全的患者，主要采用手术治疗，目的在于修复并建立正常的子宫颈内口的形态和功能，从而使妊娠延长，增加胎儿的存活率。

1.手术适应证 ①手术前应排除可能造成流产的原因，如内分泌紊乱、胎儿畸形等；②子宫颈功能不全是引起习惯性流产的原因中能用手术预防和治疗的，但却不是习惯性流产惟一的原因。故在手术前应通过详细检查做出诊断；③如子宫颈管基本消失，内口直径＞2cm，有胎囊嵌入子宫颈管内并有宫缩，不应做缝合术。

2.手术时机 子宫颈功能不全患者，理想的手术时机为妊娠14～16周，不应迟于22～24周。所以选择这一阶段，是因为胚胎发育异常，引发的早期流产时期已经过去，而且子宫颈管尚未缩短，子宫口尚未扩张，手术的成功率较高。

3.术前准备 B超检查排除胎儿畸形，确定子宫颈管长度、子宫颈内口宽度及胎囊楔行嵌入情况；常规白带检查，治疗阴道炎，清洁阴道；术前3～5d臀高位静卧，并应用硫酸镁静脉点滴抑制宫缩；对有少许阴道出血者，给予抗生素预防感染至阴道血止；有先兆流产者应先治疗，宫缩抑制后再手术治疗。

4.手术方法 患者取膀胱截石位，常规消毒。用阴道拉钩暴露子宫颈，用子宫颈钳牵拉子宫颈，用10号丝线8字缝合子宫颈两针，线端留3cm长，以便日后拆线。

5.术中、术后注意事项 尽量缩短手术时间，力求稳、准、快、轻；手术方式力求简单，以减少感染机会及对子宫颈的刺激。缝合时一定小心，防止刺破胎膜；缝线打结不能太紧，子宫颈管以容纳1指尖为度，残留子宫颈管长度不小于1cm；术后卧床休息，并抬高臀部；注意阴道排液情况，防止发生胎膜早破；若发生胎膜早破则应立即拆线；术后禁止性生活及重体力劳动；出院后增加产前检查次数，提倡提前入院密切监测；预产期前2～3周拆线，如有早产征兆、胎膜早破等特殊情况，应立即拆除缝线，防止子宫颈裂伤。

（张旭红）

四、妊娠合并子宫颈癌

子宫颈癌是全世界妇女中最常见的恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌，在发展中国家的妇女中，其发病率占第一位，全世界每年约有20多万妇女死于子宫颈癌。子宫颈癌合并妊娠较少见，综合国内外资料，妊娠期子宫颈癌的发病率为0.07‰～5‰。报道的发生率差异较大的原因主要为：①肿瘤是否包括子宫颈上皮内瘤形成（CIN）；②研究是否仅限于妊娠期诊断的子宫颈癌等。美国Iowa大学的Sood等认为是指妊娠期、产时和产后6个月内发现的宫颈癌，与非孕期的有所不同，建议将其定义为妊娠相关性子宫颈癌。还有报道，将妊娠、分娩、产褥期甚至产后6～18个月期间的子宫颈癌，也列为妊娠合并子宫颈癌中。

（一）病因

大量研究资料表明，人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌发生的最主要原因之一，而妊娠妇女HPV感染为一高危因素。HPV亚型与子宫颈病变密切相关。利用核酸杂交技术显示，HPV-6，HPV-11型阳性多见于CINⅠ中，而CINⅡ、CINⅢ和子宫颈浸润癌中HPV-16，HPV-18，HPV-31型阳性率最高。

Ⅱ型单纯疱疹病毒也是值得重视的感染因素，可使CIN增加2倍，原位癌增加8倍。此外，衣原体或巨细胞病毒感染也是不能忽视的因素。

流行病学研究还发现，初次性交年龄过早，多个性伴侣与子宫颈癌的发生密切相关；同时，男性性行为亦与子宫颈癌发生密切相关，丈夫有两个婚外性伴侣者，其妻子发生子宫颈癌的相对危险性上升5倍。

（二）妊娠子宫颈组织学变化

妊娠期由于激素水平的变化，子宫颈会发生类似于CIN或子宫颈癌的表现，应引起临床医师的重视。

1.黏膜腺体的变化 妊娠期子宫颈管内膜腺体数目增多，并随妊娠进展而增加，可形成息肉样突起伸入子宫颈管腔内，原有腺体的管腔内出现新的腺体生成，形成腺套腺现象；在体内高水平的雌激素作用下，子宫颈出现生理性外翻，肉眼或阴道镜下可酷似子宫颈腺癌。腺体数目增多可侵入间质，并同时向子宫颈管突出，从而使子宫颈管黏膜厚度增加以及内膜面皱襞增加。

2.鳞状上皮的变化 增生外翻的子宫颈内膜腺体可发生鳞状上皮化生，也可经储备细胞增生并鳞状上皮化。同时底层细胞增生活跃，胞核深染并可见核分裂象，少数增生的细胞异形性明显，细胞排列极向紊乱，核分裂象多，少数孕妇子宫颈可呈乳头状瘤样增生，甚至类似子宫颈原位癌。3／4以上的上述改变在产后6周左右消失，5%～6%的上述改变可持续存在。

3.间质的变化 子宫颈间质血管增多，组织水肿，炎性细胞浸润，约有1／3孕妇的子宫颈组织学检查可见到间质细胞蜕膜反应，镶嵌排列或聚集在血管周围形成袖套状改变，肉眼下可见子宫颈外口呈暗红色，质地脆软，触之易出血。

4.子宫颈阴道部分的鳞状上皮细胞活跃增生，胞核深染，鳞状上皮厚度增加 少数鳞状上皮基底层和副基底层细胞增生极为活跃，甚至完全取代复层鳞状上皮的镶嵌结构，细胞极性消失，较多的核分裂象，不同程度的细胞异形性，细胞学及病理学检查易误诊为子宫颈原位癌。上述改变多在产后2个月自然消失。

（三）妊娠与子宫颈癌的相互关系

1.妊娠对子宫颈癌的影响 妊娠能否影响子宫颈癌的生长及扩散，目前并无确切的结论。有报道认为妊娠合并子宫颈癌者其盆腔淋巴结转移增多，仅Ⅰb期者即可达31.8%，而非妊娠者仅为9.4%。亦有资料通过对照肿瘤期别、肿瘤体积等研究表明，妊娠合并子宫颈癌患者的生存率并无差异。

2.子宫颈癌对妊娠的影响 早期子宫颈癌一般不影响妊娠，但中、晚期患者，因阴道酸碱度改变或病变继发感染，大量阴道排出液而不利于妊娠。若一旦妊娠，由于病变对子宫颈组织的浸润，影响胚胎发育，可导致流产或早产；孕足月时由于子宫下段受子宫颈癌灶浸润不易扩张，可引起难产；孕妇若经阴道分娩易造成子宫颈癌灶撕裂，导致产时、产后大出血而危及产妇生命。

当妊娠早、中期合并子宫颈癌时，在产前若病情需要，可先给部分放射治疗控制病情，但放射可能引起流产，胎儿死亡，胎儿重要脏器发育异常等。若妊娠已到晚期，估计胎儿有存活可能，可以先行剖宫产终止妊娠，但此时新生儿多为早产儿，病死率较高。

（四）诊断

1.临床表现

（1）症状：妊娠合并CIN与原位癌者一般无明显症状，偶有阴道分泌物增多，接触性出血等。妊娠期子宫颈癌最常见的症状为阴道出血，此时应在排除产科因素，如先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥、早产等的前提下高度警惕子宫颈癌变。除出血外，少数患者可出现腰痛、下腹坠痛等症状。

（2）体征：早期病变妇科检查时子宫颈可光滑或子宫颈充血、肥大、糜烂，触之易出血，与子宫颈慢性炎症或子宫颈糜烂相似，但子宫颈质地较硬。中、晚期患者除子宫颈局部病变外，还可能出现宫旁浸润变硬、固定、触痛、阴道穹隆和（或）阴道壁受累等表现。但妊娠期由于子宫增大，影响了主韧带和骶韧带检查的准确程度。

2.辅助检查 在妊娠3个月之内进行首次产前检查时，应常规进行阴道窥器检查，发现有子宫颈异常者，需行以下检查：

（1）子宫颈细胞学检查：虽然妊娠期子宫颈组织学发生相应变化，使其细胞学变化较难评价，但子宫颈细胞学检查仍然是筛查子宫颈癌的主要手段，以液基细胞涂片细胞学检查为好，当发现细胞学异常时应进一步检查，明确诊断。

（2）阴道镜检查及子宫颈活体组织学检查：凡孕期子宫颈细胞学检查异常者，均应在阴道镜指引下进行子宫颈活检以达到确诊目的。妊娠期任何阶段阴道镜检查均是安全可行的。在其指引下的子宫颈活检准确率高达99.5%。但妊娠期应避免做子宫颈管搔刮以免引起流产、早产。

（3）宫颈锥切：因子宫颈锥切可引起流产、早产、母体出血和绒毛膜羊膜炎、子宫颈狭窄等，危险性极大，故孕期应尽可能避免此种手术，尤其当已确诊为浸润癌时，严禁行子宫颈锥切。但若多次子宫颈涂片细胞学怀疑子宫颈浸润癌，而子宫颈活检阴性，或阴道镜提示为子宫颈早期浸润癌时，应进行子宫颈锥形切除。子宫颈锥形切除一般在孕16周至20周进行，此时的总和并发症发生率最低。

（4）B超、CT、MRI等辅助检查：这些检查可确定病变的范围。根据患者病情可行膀胱镜、直肠镜和肾盂造影等检查，为选择适当的治疗方法及判断预后提供帮助。

（五）治疗

妊娠合并子宫颈癌的治疗与非妊娠期子宫颈癌的治疗相同，原则上是早期病变采用手术治疗，中、晚期病变采用放射治疗或介入治疗＋放射治疗。但由于涉及母体与胎儿两方面的因素，具体治疗要个性化。如妊娠24周后确诊为子宫颈癌，若病情允许可酌情延缓治疗，待胎儿有存活力时行剖宫产终止妊娠，产后再进行治疗。治疗方案应根据临床期别和妊娠时间确定，不同期别采取不同方法。

1.妊娠早期 目前多数学者认为，对于子宫颈CINⅠ和CINⅡ的孕妇，可在严密观察下至足月分娩。观察至产后6周时，若仍为CINⅠ或CINⅡ，则按非孕期处理。对CINⅢ和子宫颈原位癌的孕妇，若其对胎儿要求迫切，可采用CINⅠ和CINⅡ的处理方法；也可先终止妊娠，并行子宫颈局部治疗，待病变治愈后再妊娠；若其已有子女，则可直接行筋膜外全子宫切除术。CINⅠa期者行扩大全子宫切除术或次广泛性全子宫切除术。CINⅠb～CINⅡa患者行广泛性全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术，必要时需同时行双侧卵巢悬吊术。若子宫颈病灶较大，可先行腔内放疗或行子宫动脉插管化疗，待病灶缩小后行广泛性全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术。CINⅡb期以上者行全程放疗（腔内＋四野或全盆＋腔内＋四野）。一般情况下，于放疗的20～24d放疗量达3 400cGy时，胎儿即可发生流产，若发生流产，即行刮宫术，并于流产后3d继续放疗。

2.妊娠中、晚期 对于子宫颈CIN和原位癌患者的处理同妊娠早期。对CINⅠa期患者，在签订相关知情同意书和责任书的情况下，可定期严密随访，病情无进展者，可待至妊娠32～34周胎儿可体外成活后以剖宫产终止妊娠，同时行扩大的筋膜外全子宫切除，或次广泛全子宫切除术或广泛性全子宫切除术。CINⅠb～CINⅡa期患者，应行剖宫取胎或剖宫产术终止妊娠，并直接行广泛性全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术。妊娠各期发现的CINⅡb期以上的患者，一律放弃本次妊娠，行剖宫取胎术或剖宫产术，术后2周开始放疗。

3.化疗 关于化疗在子宫颈癌合并妊娠的应用，Sivanesaratnam等认为，妊娠12周以内化疗，易致胎儿畸形，妊娠12周以上，化疗的毒副作用较大，影响胎儿发育，因此不主张化疗。Jones等报道了1例孕22周CINⅠa期子宫颈鳞癌患者，因拒绝终止妊娠，在孕22周、25周和28周进行了3个疗程的顺铂单药化疗，剂量为75mg／m2，孕32周行剖宫产，同时行广泛性全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术。经随访，该新生儿未发现代谢及血液系统异常，其后的生长发育及智力均正常。Marana等对1例子宫颈鳞癌Ⅱb期患者，在妊娠14周时用DDP（顺铂）和BLM（博来霉素）联合化疗。至妊娠38周，新生儿健康。随访至3岁，未发现异常。但因为报道例数少，其对胎儿的影响有待进一步深入研究。

4.卵巢的处理 考虑到患者的生存质量，应尽可能保留卵巢功能。因子宫颈癌转移至卵巢的概率较小，故对需进行放疗的Ⅱ期以上的患者，可在剖宫产同时行双侧卵巢悬吊术，以避免放射治疗对卵巢功能的破坏。

5.分娩方式的选择 由于阴道分娩可增加难产、出血和会阴部位伤口肿瘤复发等，多数学者认为，对已经确诊为子宫颈癌的孕妇应选择剖宫产结束分娩，若为阴道分娩，产后应严密随访，包括阴道镜下检查会阴侧切部位有无肿瘤种植复发。

（六）随访

按子宫颈癌随诊，其预后与临床期别、病变程度等密切相关。

（七）预后

大量的临床资料表明，妊娠期的部分相关激素可以抑制子宫颈癌细胞的生长，妊娠不促进子宫颈癌病变的发展，其预后影响因素与非妊娠期一致。妊娠早期发现子宫颈癌的患者，预后明显好于妊娠晚期发现者。

【病例分析】

患者任××，女，29岁，主因宫内孕40周，发现子宫颈癌1d，于2004年9月20日急症入院。患者结婚1年余，未避孕。婚后曾出现2次接触性出血，量少，能自止，未治疗。孕3个月时再次出现少许阴道出血、红色，自认为先兆流产，未治疗血自止，此后未再出血。患者既往无阴道异常分泌物，孕期未进行妇科检查。因已至预产期，尚无产兆，故到当地县医院就诊，行PV检查发现子宫颈呈结节状，触血（＋），立即行子宫颈活检，病理报告为“子宫颈鳞状细胞癌”，急转入我院治疗。入院查体：BP16.0／10.7kPa，P 80／min，心肺（－），足月妊娠腹型、肝脾未触及，双下肢水肿（＋）。专科检查：宫高34cm，腹围103cm，胎位ROA，胎心140／min，先露头入盆，骨盆外测量26cm-28cm-21cm-9cm。肛查：子宫颈管长1cm，弹性差，宫口未开，先露头S－2，双合诊及三合诊检查因子宫增大，主、骶韧带均触诊不满意。B超提示宫内孕相当孕39周，胎盘Ⅱ级，羊水指数8.2cm，因患者入院后已有不规律腹坠，故于入院次日在连续硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，娩出一活男婴，1min Apgar评分为10分，胎盘、胎膜娩出完整，子宫收缩好，出血不多。术中探查双侧主、骶韧带软，弹性可。术后1周消毒外阴后行PV检查：外阴（－），阴道畅，穹隆未受累；子宫颈结节型，质硬，触血（＋）；子宫如孕2个月大小，质软，活动，双侧主韧带无增厚，弹性可。三合诊检查双侧骶韧带无增厚，弹性可。诊断宫颈癌Ⅰb期，无手术禁忌，故行3d阴道及肠道准备后，二次开腹行广泛性全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术＋双卵巢悬吊术。术后病理报告：子宫颈鳞状细胞癌，高分化；阴道断端、各韧带断端及盆腔淋巴结未见癌侵及。术后伤口愈合佳，拔除尿管后能自行排尿，残余尿20ml，带子出院。患者现已术后2年，定期复查，一般情况良好。

（张旭红）

五、妊娠合并阴道发育异常

女性生殖器官在胚胎期发育形成过程中，若受到某些内在或外来因素的干扰，可导致发育异常。在胚胎发育期阴道的上段来自副中肾管，下段来自尿生殖窦。妊娠5个月时，阴道腔道化完成。在形成过程中，无论中间哪个环节出现问题，都会影响阴道腔道化过程。

（一）阴道横膈

阴道横膈为两侧副中肾管汇和后的尾端与尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致，分完全性横膈和部分性横膈，临床上完全性横膈较罕见。横膈多位于阴道上、中段交界处，厚度为1～1.5cm。

阴道横膈的发生率较低，为0.001%～0.007%，如横膈位于阴道上段，中央有小孔，则不影响月经来潮，不影响婚后性生活及妊娠；若为完全横膈，则患者多因月经来潮后出现周期性腹痛而就医，并进行相应的处理。

妊娠合并阴道横膈者，若妊娠前并未发现阴道横膈，只在妊娠早期进行检查时发现，一般无需特殊处理，因手术切除横膈可引起感染、阴道瘢痕形成及诱发流产、早产。尽管未行手术，但务必做好详细记录，并告知孕妇临产时将情况通知接生医师。孕妇临产后，应早期进行阴道检查，了解横膈的厚薄与弹性。如果横膈薄而弱，可待胎先露抵达横膈时，以单叶阴道拉钩暴露横膈，直视下将横膈“X”形切开，以利分娩。阴道检查若触及横膈膜较厚，弹性较差，则可影响产程进展，导致继发宫缩乏力、胎先露下降受阻，此时应考虑剖宫产终止妊娠，横膈问题待日后处理。若孕妇在非孕期已行横膈切除术，孕期无需处理，但临产后务必早期行阴道检查，触摸局部组织软化度、扩张度如何，是否有稍硬的瘢痕环存在。若局部瘢痕弹性差、不易扩张或有明显瘢痕环形成，则宜选择剖宫产术终止妊娠。

（二）阴道纵隔

阴道纵隔是由于双侧副中肾管汇合后，其纵隔未消失或未完全消失所致，它包括完全纵隔和不完全纵隔两种类型。完全纵隔形成双阴道，多合并双子宫，双子宫颈。阴道纵隔婚前多不易发现，有些因婚后性生活困难就诊时被发现，此类患者常需在妊娠前行纵隔切开术。

阴道纵隔患者，妊娠后是否发生产程进展异常，与纵隔的类型有关。完全纵隔患者，如无产科异常可经阴道分娩。不完全纵隔若位于阴道上段，一般不发生产道梗阻；若纵隔位于中下段，较薄的纵隔可被下降的胎头压迫变薄，在分娩时于先露部前方可见一纤维带，有些纤维带自然断裂，不断裂者可将其剪断，结扎止血；若纤维带较厚，则可引起第二产程延长，胎先露下降受阻，此类患者应尽早行阴道检查，必要时提早行纵隔切开术。

（张旭红）