难产引发因素及诊断处置

分娩是一个动态过程，影响分娩的因素很多，其主要因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互协调、相互适应，胎儿才能顺利娩出。任何一个或几个因素发生异常，使分娩过程受阻，统称为难产。临床上一直将难产划分为3类，即产道异常性难产、胎儿及附属物异常性难产与产力异常性难产。但是，难产往往不是由一个单纯因素的异常所造成，所以必须对造成难产的因素有深入的了解，才能准确诊断与恰当处理。

一、产道因素

产道是胎儿娩出的通道，包括骨产道（骨盆腔）及软产道（子宫下段、子宫颈、阴道及外阴）两部分，临床上以骨产道异常多见。

（一）骨产道异常性难产

骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。

1.狭窄骨盆的分类 骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。

（1）骨盆入口平面狭窄：骨盆的前后径指耻骨联合上缘中点至骶上缘中点的连线，称为真结合径。横径为两侧髂耻线间最大距离，横径并非处于入口平面正中，而略向后偏。入口平面以横径为最长，前后径最短。由于胎头的枕额径较胎头的双顶径长，为适应骨盆的形态，多以双顶径通过骨盆入口平面的前后径，即以枕横位入盆者最为多见。

一般情况下，将骨盆入口的最小前后径＜10.0cm，或其最大横经＜12.0cm，作为骨盆入口狭窄的标准。对于正常的初产妇，多数于妊娠末期分娩发动前胎先露入盆，若临产后胎头高浮，宫口扩张5cm以上胎头仍未衔接，或刚刚衔接，为异常衔接，提示骨盆入口平面有严重的头盆不称，或胎头位置异常，所以，临产前准确地测量骨盆径线，对能否顺利分娩至关重要。

骨盆入口狭窄以骨盆入口平面前后径狭窄为主，最常见为扁平型骨盆。根据形态变异，又将扁平骨盆分为两种。

①单纯性扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常（图3-1）。骶骨窝有一定弯度，骨盆较浅，髂棘间径与髂嵴间径比例正常。扁平骨盆胎头多以枕横径入盆，达骨盆中、下段，易形成枕横梗阻，造成难产。

②佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突出，骨盆入口前后径明显缩短；骶凹消失，骶骨下段变直后移，失去骶骨正常弯度；尾骨呈钩状突向骨盆出口平面；髂骨外展，髂棘间径≥髂嵴间径；坐骨结节外翻，使耻骨弓角度及坐骨结节间径增大（图3-2）。佝偻病性骨盆所致的难产，主要是胎头的双顶间径不能通过狭窄的入口前后径。

（2）中骨盆平面狭窄：中骨盆为一竖向的椭圆形，前后径大于横径，故不论胎头以何种方位入盆，均应以双顶径通过中骨盆的横径。中骨盆狭窄以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主，主要见于男型骨盆及猿型骨盆。

图3-1　单纯性扁平骨盆

图3-2　佝偻病性扁平骨盆

猿型骨盆又称横径狭窄骨盆，主要以骨盆各平面横径狭窄为主，前后径稍长，入口平面呈纵椭圆形；入口横径几近中央，远离骶岬，骶骨横凹明显；坐骨切迹顶部平坦，宽大；耻骨弓角度狭窄；骨盆侧壁内聚或直立，骨盆较深，骨盆中段、出口前后径均大于横径。该型骨盆常因中骨盆及出口平面横径狭窄影响分娩，胎头多以高直位入盆，形成高直前位或高直后位的难产。

（3）骨盆出口平面狭窄：通常所指的出口平面是不在一个平面上的两个三角形组成的一个不等边菱形。前三角略小，后三角较大。前三角两侧边均为骨质构成（耻骨弓），其高为前矢状径，长6cm，因此前三角可被胎头利用部分较小；而后三角除骶骨末端及两侧坐骨结节外，均为韧带组成，可以伸展。后三角之高为后矢状径，长9.3cm，故后三角有被胎头充分利用的余地。当出口横径偏短时，只要后矢状径够长，胎儿仍可由阴道娩出。

漏斗型骨盆乃由于骨盆侧壁内收及骶骨直下，使坐骨切迹＜2横指、耻骨弓角度＜90°，呈漏斗状而得名（如图3-3）。漏斗型骨盆的特点为：①骨盆腔形如漏斗，入口平面径线正常，中骨盆及出口平面径线明显缩短；②骨盆侧壁渐向内倾斜；③耻骨弓呈锐角；④骨盆较深。漏斗型骨盆可分3种情况：①中骨盆及出口平面的横径狭窄，即骨盆的两侧壁内聚，常见于猿型骨盆；②中骨盆及出口平面之前后径狭窄，即骨盆前后壁内聚，常见于骨盆倾斜度大，骶骨为直型；③混合型：即中骨盆及出口平面的横径和前后径均小，骨盆侧壁及前后壁均内聚，常见于男型骨盆。漏斗型骨盆极易被忽略，故在做阴道助产术前必须测量此径线。

Danforth认为，中骨盆与出口平面实可归为一个问题，即出口问题，而将难产分为骨盆入口难产及出口难产。

（4）骨盆三个平面狭窄：当骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，且骨盆形态正常时，称均小骨盆（图3-4）。常见于身材矮小、体形匀称的妇女。

（5）畸形骨盆：指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄。

①偏斜骨盆为一侧髂骨翼与髋骨发育不良所致骶髋关节固定，或下肢和髋关节疾病引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆（图3-5）。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径（一侧的髂后上棘与对侧髂前上棘间径）或侧直径（同侧髂后上棘与髂前上棘间径）之差＞1cm。

图3-3　漏斗型骨盆

图3-4　均小骨盆

②脊椎脱位性骨盆是由于第5腰椎与骶椎关节部折断或发育不全，致使第5腰椎体脱位向前突出，因此，形成各种程度不同的脊椎脱位。由于脊椎向盆腔内坠入，躯干重心遂由两髋臼向前移转，为维持直立姿势，孕妇骨盆上部势必向后移位，因此骨盆的正常倾斜度减小，严重者骨盆入口平面几乎与地平面平行。由于第5腰椎的压迫，体重逐渐迫使骶岬后移，而骶骨下部遂向前方推进。同时，由于髂骨韧带的紧缩，两髋骨下部也向内倾斜，结果形成漏斗型骨盆，其出口前后径与横径均缩短。

2.狭窄骨盆的临床表现（1）骨盆入口平面狭窄

①胎先露及胎方位异常：骨盆入口平面狭窄时，初产妇腹形常呈尖腹、经产妇呈悬垂腹。一般情况下初产妇在妊娠末期，即预产期前1～2周或临产前胎头已衔接，即胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点达坐骨棘水平。若入口狭窄时，临产前可出现胎头衔接受阻、临产后胎头仍未入盆、胎头跨耻征阳性。狭窄骨盆孕产妇臀先露、面先露或肩先露等胎位异常的发生率可增加3倍。即使头先露，初产妇临产后，根据骨盆狭窄程度、产力强度、胎儿大小及胎位情况不同，临床表现也不尽相同。

骨盆临界性狭窄：胎头枕横位入盆者，多取后不均倾势。若胎儿不大且产力好，经充分试产，后不均倾位胎头后顶骨可紧贴骶凹后移下降，使前顶骨同步后移入盆，则矢状缝位于骨盆入口横径上，成为均倾势衔接，可经阴道分娩。若胎头迟迟不入盆，衔接失败，应行剖宫产结束分娩。

骨盆绝对性狭窄：若产力、胎儿大小及胎位均正常，但胎头仍不能入盆，常发生梗阻性难产。偶见胎头仍未衔接、胎头产瘤已抵达骨盆的假象，此时在耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，多见于单纯型扁平骨盆且骨盆较浅。骨盆入口前后径短可妨碍胎头的衔接，胎头矢状缝多取入口横径入盆；胎头为了缩短通过骨盆的径线多取侧屈姿势，以一顶骨先下降，而后另一顶骨再下降，造成胎头的不均倾势。若后顶骨先下降，胎头采取后不均倾势，如胎儿较小，子宫收缩良好，胎头双顶径均能通过骨盆入口平面时，可经阴道分娩；若前顶骨先下降，即胎头采取前不均倾势，则胎头不能入盆，需行剖宫产结束分娩。

图3-5　偏斜骨盆

②产程进展异常：因骨盆入口平面狭窄而致相对头盆不称时，常见潜伏期及活跃早期产程延长。经充分试产，一旦胎头衔接，则活跃期后期产程进展顺利。绝对头盆不称时，常出现原发性、不协调性、高张性宫缩乏力及产程停滞。

③胎儿：在强大的宫缩压力下，胎头颅骨重叠，严重时可出现颅骨骨折及颅内出血。

④其他：因胎头对前羊膜囊压力不均或胎头高浮，使胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。伴有宫缩过强者，因产道梗阻出现腹痛拒按，排尿困难，尿潴留等症状，可见产妇下腹压痛重、耻骨联合分离、子宫颈水肿，甚至可出现病理缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象。如胎先露部嵌入骨盆入口时间较长，可引发血液循环障碍、组织坏死，形成泌尿生殖道瘘。

（2）中骨盆平面狭窄：天津市中心妇产科医院骨盆研究的数据表明，中国妇女骨盆中段横径平均为10.5cm，后矢状径为4.4cm，一般以二者之和不小于13.5cm，或横径不小于9.5cm，为中段骨盆狭窄的界限。中骨盆平面狭窄主要影响胎头俯屈及内旋转，容易导致持续性枕后位或枕横位，产妇多表现为活跃期、第二产程延长及停滞，继发性宫缩乏力。

①胎方位异常：中骨盆平面狭窄时，虽胎头能按时衔接，但当胎头下降至中骨盆平面时，由于中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，易出现持续性枕后（横）位。此类异常多出现于男型及猿型骨盆。

②产程进展异常：潜伏期和活跃早期进展顺利，胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因此，持续性枕后（横）位可使减速期、第二产程延长及胎头下降延缓与停滞。

③胎儿：胎头强行通过中骨盆，或手术助产矫正胎方位等均使胎头变形、颅骨重叠幅度增大，易发生脑软组织损伤、颅内出血及胎儿窘迫。手术助产机会增多，易发生新生儿感染。

④其他：中骨盆狭窄易致继发性宫缩乏力，使胎头滞留产道过久，压迫尿道与直肠，易发生产时、产后排尿困难，严重者可发生尿瘘或粪瘘。若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。强行阴道助产则可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤。

（3）骨盆出口平面狭窄：骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。横径狭窄的漏斗型骨盆常导致持续性枕后位；前后径狭小的漏斗型骨盆常导致持续性枕横位。若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，胎头达盆底后受阻，则导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。强行阴道助产，可导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤，胎儿产伤，对母婴危害极大。

（4）骨盆倾斜度异常：由于骶髂关节和耻骨联合的活动很有限，骨盆实际上是一个恒定的整体。骨盆倾斜度过大，耻骨下移，坐骨结节间径后移，出口平面前三角变“小”，助产人员不能有效地托住盆底组织容易造成会阴重度裂伤。凡孕产妇骨盆倾斜度过大，多有以下表现：①孕产妇腹壁松弛，子宫向前倾斜呈悬垂腹；②背部腰骶椎交界处向内深陷，骶骨上翘；③腹部检查胎头有假骑跨现象，开始检查时胎头虽高于耻骨联合水平，但以手按压可将其推至耻骨联合水平以下，这并不表示头盆不称，而是由于骨盆倾斜度过大，胎头不能适应入口平面的方向所引起；④耻骨联合低，产妇平卧时耻骨联合下缘降低1～2cm，更接近产床平面，检查者常怀疑耻骨联合过长，实则是由于骨盆倾斜度过大所造成；⑤骨盆倾斜度过大，增加了胎头受压、新生儿颅内出血、头颅血肿及新生儿窒息的发生率。

3.狭窄骨盆的诊断 狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩。在估计分娩难易时，骨产道是决定分娩方式的重要前提，妊娠期应及早对骨盆异常作出诊断，以决定适当的分娩方式。

（1）病史：询问产妇是否患过佝偻病、骨结核、脊髓灰质炎及骨外伤等，经产妇应详细询问既往分娩史，如有无难产史及新生儿有无产伤等。

（2）全身检查：注意身高、脊柱及下肢残疾情况、米氏菱形窝是否对称、有无尖腹及悬垂腹等。身高＜145cm者易合并均小骨盆，脊柱侧突或跛行者可伴偏斜骨盆畸形。体格粗壮、颈部较短者易伴漏斗型骨盆狭窄。

（3）腹部检查：

①一般检查：观察腹型，若初产妇呈尖腹、经产妇呈悬垂腹者，往往提示可能有骨盆狭窄。用尺测量子宫长度及腹围，B型超声测量胎头双顶径、腹围、股骨长度等，充分预测胎儿大小，并观察胎先露部与骨盆的关系，判断能否通过产道。

②胎方位检查：头先露时，通过腹部检查并根据胎体与肢体的关系，基本能明确胎头方位。母体腹部的2／3被胎体占有，而肢体占1／3者为枕前位；肢体与胎体各占1／2者为枕横位；肢体占2／3而胎体占1／3者为枕后位；腹部触及部分皆为胎背者为高直前位、皆为小肢体者为高直后位。

胎心也是帮助决定胎方位的依据，枕左前位时胎心音在母体左下腹听到，枕左横位时胎心音略靠外侧，枕左后位时胎心音在胎儿肢体侧听得最清楚。此乃因胎儿背部被母体脊柱阻挡，胎心音从胎儿前胸传出，故在母体右下腹听得最清楚。高直前位时胎心音在母体下腹部中线偏左处最响，而高直后位时在中线偏右处最响亮。由于从前胸传出的胎心音较一般响亮，且能传导至对侧下腹，故检查者听胎心音时，特别是第一次，一定要按常规比较两侧下腹的胎心音，以最响的一侧为准。

胎方位的确诊还可通过B型超声检测，最后需经阴道检查方能证实。

③估计头盆关系：排空膀胱，使产妇平卧，两下肢屈曲，检查胎头是否入盆。产妇在预产期前2～3周胎头应衔接于骨盆，如胎头已衔接，颅顶骨在耻骨联合上未能触及或仅有一指宽者，表明入口平面无头盆不称；如胎头尚未衔接，可在宫底部加压后观察胎头是否能进入骨盆。临产后需进行胎头跨耻征检查，检查方法：产妇排尿后仰卧，两腿伸直，检查者一只手放在耻骨联合上方，另一只手向骨盆腔方向推压胎头，如胎头低于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阴性，表示头盆相称；若胎头与耻骨联合在同一平面，称胎头跨耻征可疑阳性，表示头盆可能不称；若胎头高于耻骨联合平面，称胎头跨耻征阳性（图3-6），表示头盆不称。

④骨盆测量

图3-6　检查头盆相称程度

骨盆外测量：可间接反映出真骨盆的大小。骨盆外测量各径线值＜正常值2cm或以上时，可诊断均小骨盆。骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗骨盆。骨盆两侧斜径及同侧直径相差1cm以上，为偏斜骨盆。

骨盆内测量：若骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量。对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，应测量骶骨前后弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（及骶棘韧带宽度）。若坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。凌萝达等指出，由于测量中骨盆横径比较困难，以下情况可初步判定中骨盆狭窄：坐骨棘明显突出；坐骨切迹宽度＜4.5cm或＜3横指；耻坐径≤8cm（耻坐径为耻骨联合下缘至坐骨棘之间的距离，代表中骨盆前半部的大小，可经阴道测得，正常时＞8cm）；坐骨结节间径≤7.5cm。具有其中3项或3项以上，即可诊断为中骨盆狭窄。我国有学者按坐骨棘间径、坐骨棘间径＋后矢状径和中骨盆前后径的长短将狭窄分为三级：临界性狭窄——坐骨棘间径＝10cm，坐骨棘间径＋后矢状径＝13.5cm，中骨盆前径＝10cm；相对性狭窄——坐骨棘间径＝8.5～9.5cm，坐骨棘间径＋后矢状径＝12.0～13.0cm，中骨盆前径＝8.5～9.5cm；绝对性狭窄——坐骨棘间径＜8.5cm，坐骨棘间径＋后矢状径＜12.0cm，中骨盆前径＜8.5cm。

若坐骨结节间径＜8cm，应测量出口后矢状径及检查骶骨关节活动情况，估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。

骨盆狭窄的判断标准：见表3-1。

（4）产程动态监测：初产妇临产后胎头尚未衔接，或呈臀、肩先露等异常胎先露、或头先露呈不均倾位衔接、或胎头内旋转受阻以及产力、胎位相对正常但产程进展缓慢时，提示有骨盆狭窄可能，应及时行相应检查，选择分娩方式。产程图能强化产程时间的概念且早期识别难产，对提高产科质量、确保母婴安全具有实用的价值。

表3-1　骨盆狭窄的判定标准（cm）

4.狭窄骨盆分娩处理 狭窄骨盆的处理必须结合狭窄骨盆的类型、程度，参考产力、胎儿大小、胎方位及胎心等因素综合判断，及早决定分娩方式。据戴钟英报道，5%～20%的脑瘫与产科处理不当有关。因此，提高产科医师处理阴道分娩的能力，熟练地使用适宜技术，正确处理异常产程，判断试产成败的标准及梗阻性难产的识别和处理，是十分重要的问题。

（1）骨盆入口平面狭窄的处理：骨盆入口狭窄，为分娩开始后胎儿面临的第一关，也是临床上最受重视的问题。

①相对性骨盆狭窄：当骶耻外径为16.5～17.5cm、骨盆入口前后径为8.5～9.5cm、胎头跨耻征可疑阳性时，若产妇一般状况和产力良好，足月胎儿体重＜3 000g，胎位、胎心正常时，应给予阴道试产机会，试产时间以2～4h为宜。在宫口扩张3cm时行人工破膜以加强产力，同时观察羊水性状。破膜应在宫缩间歇期进行，破膜前后应常规听诊胎心，及时发现有无胎心减速。若破膜后胎头迟迟不能入盆，宫口扩张缓慢或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。

②绝对性骨盆狭窄：若骶耻外径≤16.0cm、骨盆入口前后径≤8.0cm、胎头跨耻征阳性时，足月活胎不能入盆经阴道分娩，应行剖宫产。

（2）中骨盆平面狭窄的处理：中骨盆为骨盆腔内最小的平面，如骨盆入口与出口均甚宽大，则中骨盆狭窄的机会很少。若宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能转至枕前位自然分娩，个别情况需手转胎头阴道助产。低位枕横梗阻临产处理较为容易，有时行会阴侧切术，胎头即可自然向前方旋转娩出，或用一叶产钳加以协助旋转也可顺利分娩。对低位枕后梗阻可不必用手或产钳旋转胎头，用产钳以枕后位牵引即可分娩。中位枕横梗阻和中位枕后梗阻用产钳或用手回转胎头均极为困难，失败机会极大，给产妇及胎儿都可带来严重损伤，应考虑剖宫产结束分娩。若宫口开全已1h以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则也应行剖宫产。

（3）骨盆出口平面狭窄的处理：骨盆出口为骨盆最低平面，诊断为骨盆出口狭窄时，不应阴道试产。如在产程较晚的阶段发现狭窄，则已来不及做剖宫产术，故对出口的大小应及早做出准确的估计。幸而出口狭窄者一般均并发中段骨盆狭窄，所以多能早期得到适当处理。在轻度出口狭窄时，当坐骨结节间径与出口后矢状径之和＞15cm，胎头可后移利用出口后三角空隙娩出，有时可用胎头吸引器或产钳助产。若两者之和＜15cm时，足月胎儿不宜经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。耻骨弓狭窄时可能是骨盆出口为漏斗型或耻骨弓下废区大，均影响胎头下降娩出，要早做诊断和估计分娩方式。

（4）骨盆三个平面均狭窄的处理：在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可试产，通常以胎头变形和极度俯屈，以胎头最小径线通过骨盆腔，可能经阴道分娩；若胎儿较大，均应行剖宫产。

（5）畸形骨盆的处理：应根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等情况具体分析。凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩。

（6）骨盆倾斜度异常的处理：第一产程取半卧式以改变骨盆入口平面方向，由于力学的关系，耻骨弓上移，骶骨位置不变，形成整个骨盆以骶骨为定点逆时针上移，降低骨盆倾斜度，使假跨耻征于耻骨联合下，原来与产轴成角的胎头与产轴一致，有利于胎头入盆及下降。第二产程取膀胱截石位，双腿踩在产床脚架上，使骨盆入口平面与垂直平面所成的角度减小，同时使耻骨弓上移，可改善骨盆径线，提供宽大的分娩空间，双侧髋、膝关节屈曲，使大腿尽可能贴近腹部并外展，能最大程度地纠正骨盆倾斜度（可达40°），加上子宫收缩力、腹肌收缩力的协同作用，使胎头进一步下降，充斥盆腔，紧压子宫下段及内旋转，临床可见短期内产妇会阴膨隆，肛门松弛，有利于胎头娩出，减少新生儿颅内出血、头颅血肿及新生儿窒息的发生率，避免会阴严重裂伤。

（二）软产道异常性难产

软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道、外阴、盆底软组织组成的弯曲管道。妊娠子宫与非孕子宫不同，妊娠后子宫峡部向上、下伸展成为子宫下段。孕期为保证胎儿生长发育而使子宫体肌壁增厚，富含纤维的纵行肌分娩时发生自发性子宫收缩。分娩时子宫体肌壁变短、变厚，促子宫下段扩展，子宫颈消失展平和宫口开大，形成一个让胎儿通过的连续的薄软有弹力的纤维通道。软产道所致的难产少见，临床上容易被忽视。

1.外阴异常

（1）外阴瘢痕：一般外阴大的手术后和会阴裂伤后的瘢痕，分娩时容易撕裂，造成阴道分娩困难。若瘢痕范围不大，分娩时行会阴后一侧切开；若瘢痕过大，扩张困难，应行剖宫产。

（2）外阴肿瘤：外阴肿瘤可造成难产，而外阴脓肿在阴道分娩时可切开引流。

（3）外阴水肿：重度子痫前期、重症贫血、心脏病及慢性肾炎引起全身水肿时，可有外阴严重水肿，是发生难产的原因。可在临产前局部应用50%硫酸镁液热敷；临产后，可在严格消毒下进行多点针刺皮肤放液。分娩时可行会阴后一侧切开；产后加强局部护理，预防感染。

2.阴道异常

（1）阴道横膈：多位于阴道上段、中段，在横膈中央或稍偏一侧有一小孔，易被误认为子宫颈外口。若横膈厚直接阻碍胎先露部下降使产程停滞，需剖宫产结束分娩；如宫口已开全，胎头下降至盆底，用手指扩张横膈或直视下以小孔为中心，将横膈“X”形切开，待胎盘娩出后用肠线间断或连续锁边缝合残端。

（2）阴道纵隔：完全纵隔，一般在胎头下降过程中，能将半个阴道充分扩张后通过；不全纵隔为上、下部之分，不全纵隔可妨碍胎头下降；纵隔有时自然破裂，但如较厚需将其剪断，产后用肠线间断或连续锁边缝合残端。

（3）阴道肿瘤：阴道壁肿瘤较大可以阻碍胎先露下降。一般阴道囊肿在分娩时才被发现，可以穿刺；其他如癌瘤、肉瘤、肌瘤等伸展受限，脆性增大，易出血感染，足月后宜选择性剖宫产，原有病变待产后处理。

（4）阴道瘢痕：如子宫脱垂修补术后、高度炎症的瘢痕形成、子宫颈裂伤等，妊娠时可软化，分娩时可伸展开大，但可引起瘢痕较深处的裂伤出血。若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴后－斜切开术后阴道分娩；若瘢痕严重，应行剖宫产。

（5）阴道尖锐湿疣：阴道分娩易感染新生儿患喉乳头状瘤。另外，病变部位组织质脆，阴道分娩易致软产道裂伤及感染，以行剖宫产为宜。

3.子宫颈病变

（1）子宫颈水肿：一般常见于扁平骨盆、骨盆狭窄等，宫口未开全过早使用腹压，致使子宫颈前唇长时间被压于胎头和耻骨联合之间，因血流障碍而引起子宫颈水肿，宫口开大受阻，长时间的压迫使分娩停滞。如为轻度水肿，可穿刺除去紧张，也可于子宫颈两侧各注射阿托品、0.5%利多卡因或地西泮，使宫口开大而顺产，严重者则选择剖宫产。

（2）子宫颈管狭窄：因前次困难的分娩造成子宫颈组织严重破坏或感染引起狭窄，如临产后子宫颈无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫产。

（3）子宫颈口粘合：分娩过程中子宫颈管已消失但宫口不开大，宫口包着胎头下降，先露部与阴道之间有一薄层的子宫颈组织。如胎头下降已达坐骨棘下2cm，可经手捅破，宫颈口即很快扩张。也可在子宫口边缘相当于时钟10点、2点及6点处将宫颈切开1～2cm，再行产钳助产，但子宫颈有撕裂的危险。

（4）子宫颈瘢痕：子宫颈裂伤后感染造成子宫颈左右裂开，呈不规则裂伤瘢痕、硬结，子宫口变狭窄。临产后产程延长，强行产钳助产可引起深部裂伤、出血，仍以选择性剖宫产为好。

（5）子宫颈肌瘤：妊娠合并子宫颈肌瘤比较少见，约占0.5%，病体占据盆腔或阻塞于骨盆入口时，影响胎先露下降，多应行剖宫产。

（6）子宫颈癌：宫口缺乏伸展性和弹性，临产后影响子宫颈扩张，子宫颈组织脆弱，引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查，及时确诊可做选择性剖宫产。子宫颈癌患者分娩时，先剖宫产，取出胎儿后，如条件许可，可做广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫，否则于术后放疗。

（7）子宫颈坚硬症：分为①子宫颈上部坚硬症，指子宫颈管异常或子宫颈肌化不全坚硬症；②子宫颈下部坚硬症，指子宫颈结缔组织坚硬症，为子宫颈不成熟所致，这样均影响子宫颈变软、消失、展平和宫口开大及胎头入盆，造成难产。对于子宫颈坚硬已经临产者，只做适当试产，产程进展缓慢者，可做剖宫产，如在观察产程时，出现影响母子健康时，可早期结束分娩。

4.其他 单角子宫、纵隔子宫等子宫畸形、子宫脱垂、子宫过度前倾前屈、卵巢肿瘤等均可影响产程进展或造成软产道裂伤。

（韩 姹 牛秀敏）

二、胎儿因素(www.xing528.com)

（一）胎位异常

胎儿位置异常，临床上主要分为三类。①头位难产：包括头盆不称及各种胎头位置异常，如持续性枕横位、持续性枕后位、胎头高直位、枕横位的前不均倾势、面位及额位；②臀位；③横位。各种胎位异常将在第5章第三节中叙述。

（二）胎儿发育异常

可能导致难产的胎儿发育异常包括①巨大儿；②胎儿生长受限；③畸形儿：脑积水、无脑儿、脊柱裂、脑脊膜膨出、联体双胎、胎体局部膨大等。胎儿发育异常详见第1章第三节“胎儿异常的发现”部分内容。

（三）脐带异常

1.脐带长度异常 足月时脐带的平均长度为55～60cm。文献报道，脐带最长为300cm，最短几乎为无脐带。脐带过长（≥80cm）易发生脐带绕颈、绕身、脱垂，也易出现脐带打结和脐带血管栓塞。脐带过短（≤35cm）在分娩过程中会影响胎先露下降，影响脐带血运引起胎儿窘迫，甚至发生胎盘早剥和子宫内翻。

2.脐带缠绕 脐带缠绕是很常见的现象，多见缠于颈部，一般发生在脐带过长的情况。文献报道，脐带绕颈的发生率高达24%。脐带绕颈导致胎儿死亡或严重窒息的情况并不多见，但研究发现，与对照组相比，脐带绕颈的胎儿更易发生胎心异常和新生儿1min Apgar评分降低。脐带每绕颈一周约需17cm，绕颈两周须减去34cm，依此类推。脐带的长度减去绕颈后的有效长度不少于35cm，即不会对胎儿引起不利影响。遗憾的是，虽然可以通过超声技术得知脐带绕颈的情况，但还不能测知脐带的长度，无法准确评估相关风险。脐带绕身和脐带绕颈一样，若缠绕的结果不导致脐带短于35cm，就不至于影响胎儿预后。

3.脐带真结 脐带真结多发生在脐带相对过长的胎儿，绝大多数脐带真结在产后才能明确诊断。脐带真结形成后若未拉紧，不影响胎儿血供，不出现症状。当脐带拉紧使血管阻塞，胎儿血供减少或中断时，会出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。

4.脐带脱垂 脐带脱垂是指脐带位于胎先露旁或胎先露下方，脱出于阴道内，甚至脱出于外阴。胎头未衔接时，自然破水或人工破水有引发脐带脱垂的危险。一旦发生脐带脱垂，应立即使产妇取头低脚高位，将胎先露高推以减轻脐带受压。只要胎儿尚存活，即使宫口已开全，也应急行剖宫产，以在产房紧急手术为宜。如确诊胎儿已死亡，则应经阴道分娩。

（王玉萍 牛秀敏）

三、产力因素

产力是指将胎儿及其附属物从子宫内排出的力量，包括子宫的收缩力、腹壁随意肌或不随意肌的收缩力及盆底肌肉的收缩力。任何一个因素强度的异常，都可导致产程异常。胎儿娩出主要是由子宫收缩导致的，子宫收缩的强度和频率，可以提供预测难产发生的信息。产力异常表现在分娩过程中子宫收缩的节律性、对称性、极性不正常，或强度、频率的异常改变，影响产程进展，对母婴造成危害。子宫收缩力异常可以是原发性的，也可以是由于产道或胎儿因素异常，使胎儿通过产道困难而导致的继发性宫缩乏力。

（一）产力异常的类型

产力中以子宫收缩力为主。正常分娩时子宫收缩的特点是缩复性，宫底部收缩力最强，持续时间最长，向子宫颈方向逐渐减弱。引起子宫颈扩张的最小子宫收缩压力为2.0kPa，正常自然宫缩的最高压力可达8.0kPa，因此，可将子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强。同时，按子宫收缩极性正常与否，又可进一步分为协调性子宫收缩力异常和不协调性子宫收缩力异常。极性，即子宫收缩兴奋始于一侧宫角，数毫秒后另一侧宫角亦有刺激出现，兴奋波在宫底部相遇并向下传递。协调性子宫收缩力异常，即子宫收缩张力异常，但有正常极性；不协调性子宫收缩力异常，即子宫张力梯度异常，可能是由于子宫中段收缩力高于宫底部，或来自于每个宫角的刺激完全不协调所致，属无效宫缩。

（二）产力异常的原因

1.心理因素 不良的心理状态可致产力异常，特别是初产妇分娩时害怕疼痛、出血过多、发生难产等。临产前产妇这种紧张、焦虑的情绪可通过中枢神经系统引发一系列不良反应，如交感神经兴奋，肾上腺素作用于子宫，可减少子宫收缩次数或发生不规则宫缩，致产程延长或引发难产。

2.内分泌及代谢失调 临产后产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素水平下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，电解质浓度异常等均可影响子宫肌纤维的收缩力。酸中毒亦可致宫缩乏力，体外实验证实，细胞内酸性改变可抑制宫缩。子宫低氧状态也可导致宫缩乏力，可能在难产的发生中起一定作用。此外，产程延长后引起的电解质及代谢紊乱，又可加重子宫收缩乏力。

3.子宫因素 子宫发育不良，子宫畸形可影响子宫收缩功能；子宫壁过度膨胀（如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等）可使子宫失去正常收缩能力；子宫肌纤维变性，结缔组织增生或存在子宫肌瘤，尤其是肌壁间肌瘤时，均可致子宫收缩乏力。

4.产道和胎儿因素 骨盆大小及形态异常导致的产道狭窄，胎儿过大或胎位异常形成头盆不称，胎儿先露部下降受阻，或先露部不能紧贴压迫子宫下段及子宫颈，不能反射性引起子宫收缩，可使本来正常的宫缩逐渐减弱致继发宫缩乏力。

5.药物影响 临产后不适当地使用大量镇静药或镇痛药（吗啡、哌替啶等），可抑制子宫收缩致宫缩乏力。不适当地应用宫缩药可引起子宫收缩不协调。

6.其他因素 产妇患有急慢性疾病可能引起宫缩乏力。临产后产妇休息不好，进食减少，体力消耗大，疲劳可致宫缩乏力。国外有报道，临产后体位可能对子宫收缩力有一定影响，站立时可使子宫收缩频率增加。另有研究发现，组织中低氧自由基水平同时伴有Ca2＋-ATP酶、细胞色素C氧化酶、琥珀酸脱氢酶活性降低，与子宫肌层收缩活性紊乱有关。

（三）产力异常对母儿的影响

1.子宫收缩乏力

（1）对母亲的影响：宫缩乏力，产程延长，产妇休息不好，进食少，精神、体力过度消耗，全身状态差，可发生肠胀气、酸中毒、尿潴留等；多次肛门、阴道检查增加上行感染机会；第一产程后期腹压运用不当，可造成尚未完全开全的子宫颈前唇长时间被压在胎头与耻骨联合间，阻碍胎头进一步下降，致产程延长，甚至可使受压的部分子宫颈前唇坏死脱落；宫缩乏力在第二产程中可致第二产程延长，膀胱长时间受压于耻骨联合与胎先露之间，可致局部组织水肿、缺血、坏死，发生泌尿生殖道瘘；第三产程宫缩乏力可影响胎盘剥离与娩出；产后宫缩乏力影响血窦关闭和宫壁肌纤维收缩压迫止血作用，易致产后出血及产褥感染。

（2）对胎儿的影响：协调性宫缩乏力易造成胎头内旋转异常及胎先露下降迟缓，手术产率增加，围生儿患病率和病死率增加；不协调性宫缩乏力时子宫肌壁不能完全放松，影响子宫胎盘循环，宫缩间歇期的子宫血流量和胎盘绒毛间隙血液的重新充盈都不充分，可致胎儿窘迫，新生儿窒息甚至死亡；产程延长伴胎膜早破时易发生阴道上行感染，可致胎儿宫内感染，出生后有发生新生儿败血症的可能；子宫收缩乏力，手术产机会增加，更易引起产伤及新生儿颅内出血。

2.子宫收缩过强

（1）对母亲的影响：协调性子宫收缩过强可使产程进展过快，引起急产。急产时软产道不能充分扩张，易致产妇子宫颈、阴道、会阴的裂伤，还可引起胎盘早剥或子宫内翻；接产时来不及消毒而增加产褥感染的机会；产后子宫肌纤维缩复不良可致产后出血。不协调性子宫收缩过强多见于滥用宫缩药或粗暴进行产科操作，强直性子宫收缩可致子宫破裂，严重威胁母儿生命。

（2）对胎儿的影响：急产时因宫缩过强胎头娩出过快，颅内高压突然解除，加之宫内缺氧可使新生儿发生颅内出血；胎儿娩出过快，来不及接生，可发生新生儿感染，若坠地可致骨折、外伤等。子宫收缩不协调致无效宫缩，宫口扩张缓慢，产程停滞，导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，并且剖宫产机会增加。

（四）产力异常的预测与评估

从以下几方面寻找可能导致发生产力异常的因素：①注意产妇一般情况，精神状态、进食情况等；②全面测量骨盆、宫底高度及腹围；③B超测量胎儿双顶径、股骨长度，估计胎儿体重；④明确胎方位及衔接入盆情况，了解有无头盆不称；⑤是否脐绕颈、绕颈几圈和松紧程度，2圈以上需行剖宫产；⑥胎儿有无畸形、羊水量，胎盘功能情况；⑦注意镇静药的使用。

综合上述情况，如估计不能从阴道分娩应及时行剖宫产，若属于可逆转的因素应积极处理，避免难产发生。

（五）产力异常的处理

原发性或继发性产力异常，均应仔细寻找原因，对症处理。如临产后产妇因恐惧或疼痛致进食减少，或呕吐无法进食者，应积极处理。可静脉输注葡萄糖以补充能量，保持体力。如5%葡萄糖500～1 000ml加维生素C 2g。伴有代谢性酸中毒时应补充5%碳酸氢钠。产妇睡眠不好，过度疲劳，烦躁不安，应给予镇静药（地西泮10mg缓慢静脉注射或哌替啶100mg肌内注射），降低交感神经的兴奋性，减少产妇体能消耗。同时做好心理护理，帮助产妇建立分娩的信心，避免因紧张、焦虑引起的食欲下降。指导产妇宫缩时深呼吸，避免过早用力，减少体力消耗。与产妇交流，转移其对阵痛的注意力，宫缩间歇时协助进食，鼓励产妇进食高热量、易消化吸收的食物，补充足量的营养和水分。多数产妇经休息后宫缩可好转。初产妇宫口开大不足3cm、胎膜未破者可给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，刺激宫缩。进行胎儿监护，有人工破膜指征的行人工破膜，以了解羊水的性状及羊水量；羊水污染严重或混有胎粪者，要及时处理，以防止发生胎儿窘迫，或新生儿窒息及胎粪吸入综合征。

经以上检查及处理后，如果胎位正常、无头盆不称，且无胎儿窘迫时，可根据产力异常的不同类型给予相应处理。

1.协调性子宫收缩乏力

（1）静脉点滴缩宫素，常用5%的葡萄糖500ml加缩宫素2.5U，充分混合后，8滴／min（2.5mU／min）开始，3～5min起效。以后视宫缩情况每15～40min调整滴速（每40min增加2～3mU／min），至引起有效宫缩，即10min内有3次宫缩，每次持续40～60s，宫缩时宫腔压力达6.7～8.0kPa。最大剂量一般不超过20mU／min（0.5%浓度60滴／min，1%浓度30滴／min）。缩宫素滴注过程中需严密观察血压、胎心及宫缩情况，防止由宫缩乏力转为宫缩过强（1min宫缩达到或超过5次，或1次宫缩时间达到或超过90s），出现异常立即停药，缩宫素在体内半衰期为2～3min，停药后能迅速好转，必要时可加用镇静药抑制其作用。如滴注过程中产妇出现血压升高，应减慢滴速。此外，缩宫素有抗利尿作用，肾脏对水重吸收增加，需警惕尿少及水中毒的发生。

（2）地西泮10mg静脉缓慢推注，以松弛子宫颈平滑肌，促进宫口扩张，减轻产妇疼痛感。

（3）在宫口开大3cm且无头盆不称时，可在常规消毒下行人工破膜，目的是使胎头直接贴紧子宫颈，引起反射性子宫收缩，加速子宫颈口扩张。通过破膜还可发现羊水性状及羊水量是否正常。破膜需在宫缩间歇时进行，注意预防脐带脱垂。通常认为，Bishop评分在5分以上者人工破膜成功率高。

（4）前列腺素PGE2及PGF2均有促进子宫收缩的作用，可口服、静脉滴注或局部用药。静脉滴注剂量为PGE20.5μg／min或PGF20.5μg／min。

（5）第二产程可根据不同情况采用会阴侧切、产钳助产，若胎头尚未衔接或出现胎儿窘迫而先露在S＋2以上时，需行剖宫产结束分娩。

2.不协调性子宫收缩乏力 处理原则是调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性。

（1）给予镇静药消除异常宫缩，常用哌替啶100mg肌内注射，或地西泮10mg肌注或静脉推注。产妇充分休息，醒后多能恢复为协调性子宫收缩。

（2）若经处理，不协调性宫缩乏力转变为协调性宫缩乏力时，可按协调性宫缩乏力给予加强宫缩治疗，需注意子宫收缩极性恢复之前严禁使用缩宫素。

（3）若经上述处理不协调子宫收缩仍未纠正，或出现胎儿窘迫、头盆不称等情况时，需行剖宫产。

3.协调性子宫收缩过强

（1）有急产史的孕妇可提前入院待产，临产后提早做好接生准备。

（2）胎儿娩出时产妇勿向下屏气用力。若急产来不及消毒，应先进行脐带消毒再断脐。产后应用抗生素预防感染。若新生儿坠地，应肌注维生素K预防颅内出血，并尽早肌注精制破伤风抗毒素1 500U。

（3）产后仔细检查软产道裂伤情况并缝合。

4.不协调性子宫收缩过强 强直性子宫收缩时给予宫缩抑制药25%硫酸镁20ml静脉缓推或滴注，或鼻吸笑气抑制宫缩。如为梗阻性原因所致强直性宫缩或经抑制宫缩处理后强直宫缩不缓解，或出现胎儿窘迫时，应立即行剖宫产结束分娩。

发生病理性缩复环而胎心无明显变化时，可采用期待疗法，给予镇静解痉药，如哌替啶、654-2、地西泮等，充分休息后缩复环如自行消失，可待自然分娩或经阴道手术助娩，若无缓解需行剖宫产。

如发生子宫痉挛性狭窄环，应积极寻找原因并及时纠正，停止宫腔操作，避免对子宫的刺激，应用镇静药，如哌替啶100mg肌内注射，或地西泮10mg肌注或静脉推注。如经上述处理后子宫痉挛性狭窄环仍不能消除，先露部高，或有胎儿窘迫时，应急行剖宫产结束分娩。

无论是哪一种产力异常，在第一产程经处理不能改善或出现胎儿窘迫时，应立即行剖宫产结束分娩。如在第二产程出现宫缩乏力，可根据先露部位置高低采用不同处理方式，先露若达S＋3或以下可手术助产；先露高、胎头位置不正或有胎儿窘迫等情况时需行剖宫产。产后给子宫收缩药或按摩子宫促进宫缩，预防产后出血。破膜时间长者应用抗生素预防感染。

（于 宁 牛秀敏）

四、心理因素

能否顺利分娩，除产力、产道及胎儿三方面因素外，与孕妇自身的心理状况、精神因素及其亲属的影响、助产人员的护理措施等多种因素有关。前者容易受到助产人员的重视，后者极易被忽略。随着护理模式的转变，孕妇的心理护理得到了充分的重视。

（一）心理因素与难产

1.原因 分娩对产妇来说是一个巨大的心理应激，产妇对这一应激的反应，可明显地影响分娩过程。心理应激可导致一系列神经内分泌变化，如交感－肾上腺髓质系统、下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统和儿茶酚胺水平增高，焦虑时去甲肾上腺素减少，可使子宫收缩力减弱，而对疼痛的敏感性增加。强烈的子宫收缩又加重产妇的不安、焦虑的情绪，从而造成恶性循环，导致产妇过度疲劳引起宫缩乏力、产程延长、产后出血等。

2.与难产相关的心理因素

（1）分娩前孕妇的心理状态：与处世表现、情绪控制、流产史、与父母的关系、对分娩的心理准备、家庭角色充当等因素明显相关。时玉清等曾对267例初产妇的心理状况与难产做了相关性分析，其心理状况评分标准包括：对自然分娩的信心，亲属间的影响，对分娩的认识等。结果显示，入院前心理状况评分越高，难产发生越少。张震等对122例经阴道分娩的初产妇产前的社会心理因素变量进行了调查，根据难产与否分为两组，对两组产前社会心理变量进行分析比较。结果显示，产妇文化、产妇对分娩的态度、产妇焦虑和抑郁情绪两组有显著差异。丈夫的关心程度及产妇角色转变的心理准备对分娩过程也有一定的影响，并认为分娩过程有复杂的社会心理因素参与并受之影响，产前良好的心理状况对顺利分娩起到积极作用。

（2）临产后与疼痛相关的紧张恐惧心理：分娩过程中的精神心理状况明显影响产力，进而影响产程进展。由于产妇对与疼痛相关的分娩的恐惧，以及对安全性的顾虑而产生的焦虑情绪，对医护人员的依赖性增强，如得不到合理的精神心理治疗，难产发生率也明显增高。

（3）高龄产妇的心理状况：一般认为35岁及35岁以上的初产孕妇为高龄孕妇，也称高危孕妇。高龄妇女妊娠后，身体的内分泌系统处于变动过程中，加上孕妇本人及家属对妊娠的态度，常使高龄孕妇处于应激状态之中，易发生抑郁、焦虑、强迫、疑病等情绪障碍，有的甚至出现以感知、思维、行为障碍为主要表现的妊娠期精神障碍。

（二）实施心理护理，降低难产的发生率

现代药理试验证明，毫无药理活性的安慰剂，通过患者心理、精神上产生的安慰剂效应的有效率可接近或超过50%。很显然，在产科难产的发生和防治中，临产孕妇心理素质和心理状态的优劣，对难产和顺产有明显影响。决定分娩的三个因素中，骨盆和胎儿大小是不可改变的，惟有产力是可变因素。异常产力可使难产发生，但也可在医护人员和产妇配合下得以消除并转为良好的产力，推动胎儿经阴道顺利娩出。

1.分娩前的心理护理——实施医学及社会支持

孕妇分娩前，良好的医学支持对处于应激状态中的孕妇能提供全方位的心理帮助。由于孕妇对妊娠及分娩知识了解较少，又担心胎儿的状况，并缺乏相应的心理应对能力，因而出现焦虑状态。为孕妇提供良好的心理支持，可以缓解或消除焦虑状态。针对每个孕妇的不同个性及心理状况，提供心理咨询与指导，与她们进行耐心的沟通交流，让其充分了解分娩的全过程及应对方式，使其在认知、情绪和心理等方面不断进行调整，消除或减轻产前焦虑紧张及恐惧心理，提高应对分娩的应激能力以适应分娩。

2.分娩时的心理护理

（1）消除陌生感，使产妇有安全感。

①使产妇感到医护人员可亲信，做到热情接诊，亲切而又耐心地询问，细心体贴，关怀周到。

②使产妇感到医护人员可信任，医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，对产妇来说是明显的支持、鼓舞和依靠力量，使产妇感到可信、可敬，从而获得安全感。

③使产妇感到安全。医护人员的医德和技术是产妇获得安全感的基础。医护人员针对每个产妇的具体情况做好心理疏导工作。给予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，使产妇能够身心放松，感到安全。

（2）减轻产妇的心理压力，缓解患者疼痛：待产室的陌生感和孤独环境，产房频繁叫嚷的噪声，加之产妇自身的恐惧以及宫缩逐渐变频和增强，医护人员对这些反应须予以理解，耐心安慰产妇，认真观察产程进展和胎儿安危情况，讲解分娩是生理过程，耐心解答产妇提出的问题，增强产妇对自然分娩的信心，调动产妇的积极性与助产人员密切配合，尽可能解除产妇的焦虑和恐惧心理，告知掌握分娩时必要的呼吸技巧和躯体放松的技巧，开设家庭式产房，允许丈夫和家人陪伴，以便顺利度过分娩全过程。

（3）饮食与休息。

①饮食：由于环境和疼痛直接影响产妇的饮食，产妇能量供应不足将会导致宫缩乏力、产程延长甚至滞产。因此，要指导并鼓励产妇吃营养丰富、品种多样、易消化的膳食。

②休息：对高度紧张性宫缩乏力的产妇，应鼓励其安心睡眠，同时创造条件让产妇休息好，告诉产妇不要过早用力。进入第二产程后，指导产妇宫缩时屏气往下用力，宫缩间歇时全身放松，安静休息，保持体力。良好的精力、体力和心理状态，是促进顺利分娩的重要保证。医护人员在产妇分娩过程中要认真观察产程，待产妇如亲人，使产妇增加分娩信心，顺利完成分娩过程。

（三）积极探寻新型心理护理模式

临床实践证明，导乐（Doula）分娩是一种值得推广的分娩方法。导乐陪伴分娩是指由一个有生育经验的妇女（Doula为希腊字，意思是由一个有经验的妇女帮助另一个妇女）在产前、产时及产后陪伴产妇，特别是整个分娩过程中持续地给产妇以生理上、心理上、感情上的支持，这样可以明显地缓解她们的不良情绪，使产妇感到舒适、安全，不断地得到支持与鼓舞而顺利分娩。有资料表明，导乐分娩可显著降低剖宫产率。虽然经阴道分娩者的平均总产程（10.14±2.43h）与未行导乐分娩者（9.76±2.66h）无显著差别，而难产的发生率（5.90%）却显著低于未行导乐分娩者（10.68%）。由此可见，导乐分娩在降低剖宫产率的同时，其导致的经阴道分娩的难产率也相应降低，总产程却未因此而延长。这说明导乐分娩使自然分娩更安全。

1.第一产程

（1）第一产程早期：应让产妇尽量放松，自由活动，照常进食，观察宫缩的间隔及持续时间，多饮水，每小时排尿1次。

（2）第一产程晚期：此时产妇宫缩更强、间隔更短，更应全身心地给产妇以支持、鼓励，尽量避免取平卧位。对体质较弱、宫缩无力、第一产程延长的产妇，除应用上述办法使其增加体力和减少体力的消耗外，还应通过安慰和鼓励的语言，使其增强信心和耐心，并指导其调整节奏，产生有效的宫缩。少数产妇可能会因精神过度紧张而导致子宫颈扩张进展缓慢，甚至产生子宫颈痉挛。可通过听录音及看有关分娩知识的幻灯等方法，消除其紧张情绪，并在镇痛的同时协助产妇做腰、腹部按摩，转移其注意力及痛点，使其精神安定，再配合全身应用镇静药和子宫颈局部应用解痉药，往往会产生较好的效果。个别产妇在第一产程中会出现宫缩过强、宫缩持续时间长、间歇时间短的现象，这样常会导致胎儿窘迫，此时除应用药物调节宫缩，吸氧纠正胎儿窘迫外，还应劝导产妇消除紧张情绪，分散注意力，从而达到延长宫缩间歇时间，缓解胎儿乏氧的目的。

2.第二产程 提倡自由体位，自然屏气，多解释、多鼓励，并给予体力上的支持。在第二产程中，少数产妇同样会产生宫缩乏力，宫缩时间短或强度不够，或产妇因体质较弱及在第一产程体力消耗过多等原因所致的腹压不足，除适当应用药物调节宫缩外，还应安慰产妇，使其增强信心，嘱其消除顾虑，恢复体力，以等候并很好地配合宫缩，应用腹压，娩出胎儿。

3.第三产程 胎儿娩出后，多数产妇已筋疲力尽，此时可嘱产妇休息，要注意产妇的血压、脉搏、出血情况及软产道的裂伤情况。如新生儿有异常情况，应及时处理，但要避开产妇，以免增加其精神负担。一般在胎儿娩出几分钟至十几分钟后，胎盘即可娩出。如宫缩不足，可应用缩宫药或嘱产妇稍加腹压，即可娩出胎盘。个别产妇会因宫缩乏力、产道损伤或胎盘滞留而发生出血。此时除应做好相应的处理外，尚须妥善安慰产妇，减少其顾虑。分娩结束，可让产妇与新生儿多接触。产后第2天可与婴儿父母一起回忆分娩过程，畅谈分娩经验。让夫妇二人尽量分享正面的感受，可补充夫妇遗忘的内容。

1996年，国际卫生组织倡导的爱母分娩行动，和1997年国际母亲安全技术磋商协会提出《母亲安全》行动的10项要点中，都强调了产程中的陪伴。陪伴能解除产妇的恐惧和焦虑，产程中对产妇的支持和鼓励能促使分娩更加顺利。紧张焦虑能增加体内儿茶酚胺的分泌，使子宫收缩乏力，减少胎盘血流量及改变胎心率。人体各个系统的生理功能都受环境、精神、心理诸因素的影响。分娩是一个较复杂的生理过程，更易受以上因素的影响。Doula式分娩使产妇充满信心，在全身性放松的情况下与医护人员密切配合，最大限度地调动自己的主观能动性，最大限度地发挥本身的作用。全面地推广Doula式陪伴分娩，可使更多的孕产妇能经历健康而愉快的分娩历程，使母婴更加安全、健康。

（牛海英 李同慧 牛秀敏）

五、难产因素间的关系

导致难产的因素错综复杂，但各种因素作用的共性环节仍然是产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素等方面，而且各因素间有一定的内在联系与相互影响。如产道异常时可致产力及胎位异常，但通过调整产力及纠正异常胎位，使二者能适应产道的相对狭窄，仍有可能正常分娩。产力与胎位间亦可相互影响，如宫缩乏力可致持续性枕后位或枕横位，反之后者也可导致继发性宫缩乏力。难产主要因素及相互影响可归纳如图3-7。

图3-7　难产主要因素间的相互影响

（张慧英）