枕先露正常分娩机制-难产诊断与处置

所有分娩过程，95%胎儿为枕先露或顶先露。正确判断胎先露对正常分娩十分重要。

一、枕先露的诊断及胎头形状的变化

（一）枕先露的诊断

1.枕横位 按Leopold的4步触诊法，通过腹部检查进行诊断。在所有分娩中，胎儿以左枕横位（left occipitotransverse，LOT）入盆占40%，右枕横位（right occipitotransverse，ROT）位占20%（Caldwell，1934）。

LOT位腹部检查步骤和手法见图1-14。

ROT的触诊类似LOT，除了胎背在产妇右侧、胎头突出部及小肢体在左侧之外，阴道检查可以发现胎头矢状缝在骨盆的横径上，在骨盆的骶骨与耻骨联合之间的中点附近。在LOT位，小囟门在产妇骨盆左侧，而大囟门正好在对侧。在ROT则与此相反。胎儿心脏通常在右侧或左侧，在脐以下右侧或左侧分别能听到胎心音。

2.枕前位 在枕前位（LOA或ROA），胎头自枕横位向前旋转45°进入骨盆，或入盆后再旋转。在腹部检查中，仅有小的不同，枕前位分娩机制类似枕横位。

3.枕后位 胎儿首次枕后位入盆的发生率约为20%，右枕后位比左枕后位较多见。通过影像学研究发现，枕后位常伴有骨盆前部狭窄或前壁胎盘。

右枕后位的阴道检查，矢状缝在右斜径上，小囟门在产妇右侧骶髂结合处可以触到，而大囟门朝向左髂耻粗隆。左枕后位则与此相反。在许多病例中，尤其是分娩早期，因为胎头俯屈不良，大囟门比枕前位者位于较低水平，而且更容易直接触到。

（二）胎头形状的变化

1.塑形 胎头的塑形程度具有重要意义。胎头的颅骨尚未固定连接，颅缝处可能发生移动，通常是枕骨缘被推到顶骨缘之下。许多病例的双侧顶骨发生重叠，前后也常重叠。在骨盆较小时，这些变化非常重要。根据胎头塑形程度的不同，可能实现成功的阴道分娩，也可能必须手术分娩。在产程延长的病例中，塑形可使双顶径和枕下前囟径减少0.5～1.0cm，甚至更多。

2.产瘤的形成 由于分娩时产道中的挤压，顶先露的胎头在形状上可发生特征性的变化。子宫颈开全前第一产程时间较长，子宫颈口处的胎儿头皮水肿，形成局部肿块，称为“先锋头”，通常厚几毫米，但在产程延长时，头皮广泛肿胀，可能妨碍区别不同的颅缝和囟门。更常见的是当胎头下降到下段产道，在阴道出口遇到阻力形成先锋头。因为先锋

图1-14　LOT位腹部检查步骤

第一步：宫底触到胎臀；
第二步：胎背在检查者的右侧而在产妇躯体左侧；
第三步：如果胎头已定（双顶径通过骨盆入口），则没有特殊发现，否则在骨盆入口上可以触到活动的胎头；
第四步：如果胎头已定，则无特殊发现，否则可发现胎头突出部位在产妇躯体的右侧

头常发生在胎头最低部位，在LOT位时，先锋头位于右顶骨的后上方；在ROT位时，先锋头位于左侧顶骨的相应区域。分娩后，原来的胎位经常可以通过检查先锋头的位置来证实。

二、枕先露分娩机制

足月胎头需要随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以完成分娩。先露部位置的变化构成分娩机制，主要包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、外旋转和娩出（图1-15，图1-16）。

图1-15　枕左前位分娩机制

图1-16　枕左横位分娩机制侧面观

分娩机制包括一连串同时发生的动作，比如衔接的过程包括胎头俯屈和下降两个动作，除非先露部同时下降，否则这个动作不能完成。宫缩的作用对于胎儿的位置或姿势变化尤为重要，尤其是在胎头下降入盆后。这些变化包括胎儿伸直、胎背凸面消失、胎儿肢体更接近胎体。结果是卵圆形的胎体成为圆柱形，以尽可能小的截面通过产道。为了便于介绍，通常将机制中的动作分别叙述。(www.xing528.com)

（一）衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面称为衔接。通常在妊娠的最后几周就可以发生胎头衔接，或直到临产发动后才发生。许多经产妇和一些初产妇临产时，胎头在骨盆入口平面以上是可以自由活动的。正常大小的胎头通常不以矢状缝直接与骨盆前后径衔接，而是以骨盆横径或斜径进入骨盆入口。

（二）下降

胎头下降是胎儿娩出的首要条件，对于初产妇，衔接可能发生在临产前，而不马上跟随胎头下降，胎头直到第二产程开始才进一步下降。经产妇则在胎头衔接后就开始下降。促使胎头下降有4种因素：①羊水的压力；②宫缩时宫底对胎臀直接的压力；③腹部肌肉的收缩力；④胎体伸直，伸长。

（三）俯屈

胎头继续下降碰到从子宫颈、盆壁或盆底来的阻力，促使胎头俯屈。这样的动作使胎儿下颏接近胸部，以最小的枕下前囟径代替长的枕额径，以适应产道，有利于胎头进一步下降。

（四）内旋转

内旋转是胎头逐渐转动的一个方式，枕骨从原来位置朝前向耻骨联合转动，少见的情况是向后朝骶骨凹面转动。为完成分娩，内旋转是必需的，除非胎儿非常小。内旋转总是伴随着先露部的下降，经常在胎头到达坐骨棘水平时才完成，这时胎头已经完成衔接了。

（五）仰伸

当胎头完成内旋转后，胎头明显俯屈，到达外阴口后，胎头开始经历另外一种娩出必需的动作，也就是仰伸。仰伸使得胎头枕骨底部直接接触母体耻骨联合下缘。因为外阴口直接朝向上和前，因此胎头通过外阴口时必须仰伸。如果胎头明显俯屈，到达盆底时不能仰伸，却被进一步向下推进，将会冲击会阴后部，最后穿过会阴组织；而实际上当胎头压迫盆底时将受两种力量的作用，一是宫缩压力，作用靠后；二是盆底和耻骨联合的阻力，作用靠前。二者合力方向朝向外阴开口，引起胎儿仰伸。

当会阴、阴道进行性扩张，在阴道口可见的枕骨部分越来越大，胎头逐渐仰伸，枕、前囟、前额、鼻、口、颏相继娩出。此时胎头下垂，使得胎儿颏部位于产妇肛门之上的部位。

（六）外旋转

胎头娩出后，下一步是复位。如果枕部原来朝左，则旋转至左坐骨结节；如果枕部朝右，则旋转到右侧。胎头首先转成斜位（复位），完成外旋转后转成横位；这个动作与胎体的旋转一致，胎儿双肩转成与骨盆出口前后径一致的方向。这样胎儿的一肩在前，位于耻骨联合之后，而另一肩在后。与内旋转一样，外旋转是由于同样的骨盆因素作用产生的。

（七）胎儿娩出

外旋转后，前肩位于耻骨联合下，会阴很快被后肩撑开。双肩娩出后，胎体及下肢很快顺利娩出。

枕后位的分娩机制：与枕前位不同，枕后位（图1-17）分娩要朝耻骨联合转135°。如果伴有有效的宫缩、胎头充分俯屈和平均大小的胎儿，到达盆底即可发生旋转，分娩时间并不长。5%～10%的病例由于没有有利条件，比如宫缩较弱，胎头俯屈不良，或二者兼有，则旋转可能不完全，或根本不发生旋转。尤其当胎儿较大、硬膜外麻醉使得腹肌向下的收缩力减弱、盆底肌肉松弛，都会使得旋转不易完成。最终导致枕横位产程停滞，或持续性枕后位。非正常分娩机制将在其他章节详述。

图1-17　枕后位分娩机制

（张秀兰）