魏品康治晚期胃癌常见并发症及处理

第四节　晚期（ⅢB、Ⅳ期）胃癌的常见并发症及其处理

当肿瘤向胃壁深层浸润，穿透胃壁而累及邻近组织及器官时，可引起出血、穿孔、梗阻、腹水、疼痛等并发症，严重危及患者生命。

一、恶性腹水

恶性肿瘤累及腹膜引起的腹水，称为恶性腹腔积液，并具有顽固、量大、反复出现的特点，是晚期恶性肿瘤常见的并发症。可以引起恶性腹水的肿瘤除胃癌外，主要还有大肠癌、肝癌、卵巢癌等腹腔内肿瘤。胃癌病人出现恶性腹腔积液是疾病进一步恶化的表现，提示肿瘤已转移，病情已发展到相当严重的程度。大量腹水的存在，严重影响呼吸功能和消化功能，如得不到及时有效的治疗，可加速病人死亡。

胃癌合并恶性腹水的治疗包括针对肿瘤的治疗及针对腹水的对症治疗。前者又可以有全身或腹膜腔内注入化疗药物或生物制剂等，后者主要有腹腔穿刺排液和腹腔静脉分流术，但尚没有一个是完全满意的方法，也缺少具有良好对照的前瞻性随机比较研究结果。恶性腹水的治疗最初应针对原发肿瘤而达到控制腹水的目的。机械性腹腔静脉分流术可用于首次治疗无效的难治性腹水病人。腹膜腔内化疗为腹腔提供了局部化疗条件，易于获得高浓度的化疗药物，比全身给药的药物浓度高出2.5～8倍，并延长了药物与肿瘤直接接触的时间，并不增加不良反应，已有许多药物用于腹膜腔内化疗。

（一）针对肿瘤的治疗

1．腹腔内化疗  向腹腔内注入抗癌药物是一种很好的治疗方法，这种疗法的理论依据是，由于胃癌合并腹水者大多数可在腹水中找到癌细胞，腹水形成为肿瘤侵犯腹膜的结果。向腹腔内注入化疗药物可明显提高腹腔局部的血药浓度，可较全身给药能更有利于杀灭癌细胞，当前由于腹膜的吸收能力有限，某些药物可高浓度地腹膜腔内使用，而较少产生全身性不良反应。可较腹腔内药物维持很高水平，并均匀分布于腹腔内所有部位。常用的药物有丝裂霉素、顺铂、卡铂、氯芥、塞替派、5-氟尿嘧啶、多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。

腹腔内化疗的注意事项有：①上述药物可根据原发肿瘤单独或联合使用，合用时需相应减少各自用量；②给药后让病人在1小时内每15分钟变换一次体位，以便药物在腔水中均匀分布；③在保证安全的前提下，给药前尽可能抽出腹水，有可能提高疗效；④一般2～3周给药1次，无效应更换其他药物；⑤注射到腹腔的药物可被缓慢吸收入血液循环，产生胃肠道反应和骨髓抑制等；⑥腹腔内化疗无特殊的不良反应，但理论上有效的病人日后亦不排除有发生肠粘连、肠梗阻的可能。

2．温热疗法  由于肿瘤组织血管、微循环和生理环境等特点决定了肿瘤细胞对热的敏感。肿瘤的热疗就是利用肿瘤这一生物学特性，将人体体温升高到一定温度，利用热效应来杀灭细胞，抑制和预防癌症复发、转移的治疗方法。腹腔温热疗法就是采用腹腔内高温液体连续灌注治疗恶性腹水的一种治疗方法，既能洗出游离的癌细胞，又能使温热和抗癌药物直接接触癌灶，故治癌效果较好。方法是将生理盐水与丝裂霉素（32～48mg）或其他化疗药物入水浴加热至所需温度，以医用输液泵作连续的腹腔内灌注，每分钟经输液管流入腹腔100ml，从另一腹腔引流管流出收回，每次40～60分钟，总液体量为4 000～6 000ml，注入液体温度为44～50℃，流出液体温度为39～44℃。

（二）对症支持治疗

1．利尿疗法  中等量以上的腹水患者，尤其是合并有肝损害的患者，醛固酮活性多有不同程度的增高，可以螺内酯（安体舒通）治疗为主，辅以呋塞米或双氢克尿塞等进行利尿治疗。在进行利尿治疗过程中，要注意电解质的平衡，长期应用利尿药治疗者，应适当补钾。一般螺内酯用量为每次20～40mg，口服，每日3次；亦可每日用至300～600mg，甚至可达800～1 000mg。双氢尿塞每次75mg，隔日顿服。

2．支持疗法  对腹水患者加强支持疗法不可忽视。除保证各种营养素和能量等的供给外，适当给予人血白蛋白或新鲜血浆输注，提高血浆胶体渗透压，减轻腹水。

3．排放腹水  可作为化疗的准备步骤，或用作缓解大量腹水造成压迫的措施。癌性腹水的产生是间断的，不像肝硬化腹水连续不断地产生，所以大量排放腹水不必担心继发低血压和血容量不足。排放腹水后给予白蛋白可以减少血容量不足的产生。排放腹水后应密切观察，以决定是否继续应用利尿药和其他治疗。不可依靠反复排放腹水来控制病情，否则，不仅收不到预期目的，还会导致蛋白质及体液的大量丢失。

二、消化道出血

消化道出血是胃癌病人常见的并发症之一，有些甚至是早期胃癌病人的首发症状。胃癌病人主要发生上消化道出血。胃癌为上消化道出血原因的第2位，占19.3%。

胃癌合并消化道出血，其原因是多方面的。有肿瘤坏死破溃或侵蚀血管；也有肿瘤侵及周围器官及血液循环异常造成全身疾病引起的；有放疗、化疗后骨髓造血系统受损，血小板减少，导致凝血机制障碍所致者；或因肿瘤本身处于高凝血状态，消耗大量血小板和凝血物质，出现弥散性血管内凝血引起；或为放射性损伤的晚期并发症，放疗后血管壁受损，出现纤维化与通透性增加。

（一）一般处理

患者取平卧位或头低足高位，嘱病人保持情绪稳定，做好思想工作，严密观察出血情况，每0.5～1小时测量脉搏、血压及呼吸。如烦躁不安者可酌情给予地西泮、异丙嗪等。有气促、发绀时，应给予吸氧。

（二）饮食

患者上消化道出血停止后可进食温的米汤、豆浆、牛奶，每次50～60ml，逐渐增加转为糊状软食。进食可减少胃的饥饿性收缩，中和胃酸，补充营养，有利康复。

（三）补充血容量

对大出血者，应立即静脉滴注平衡盐液或葡萄糖盐水，同时积极做输血准备，查血型，配血。开始时输液速度宜快，待血压回升后根据中心静脉压和每小时尿量来调整输液速度和输液种类。应防止输血、输液过多、过快引起再出血或肺水肿，有心、肺、肾疾病的老年人亦不宜输得过快。晶体溶液只限于每天水分的需要，不宜过多，低分子右旋糖酐在24小时之内的用量不宜超过1 000ml。

（四）药物治疗

1．制酸药的应用

（1）H2受体拮抗药：能抑制胃酸分泌；提高胃内pH，但使胃蛋白酶失去活性，减少氢离子逆扩散，促进止血。常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。可以任选一种，静脉给药24～48小时，如出血停止可给予口服维持，出血未止者可酌情延长用药时间。

（2）质子泵阻滞药：奥美拉唑为强烈抑制胃酸的药物，可使胃液呈中性，并促使出血局部形成血栓，达到止血效果，可以每天以40mg静脉滴注。

2．降低门静脉压力  垂体后叶素：对由于门静脉压力增高所致的胃底-食管静脉曲张破裂引起的出血有效，可使内脏小动脉收缩，直接减少门静脉血流的来源，使门静脉压力下降，血流减慢而止血。一般每次10～20U加入5%～10%葡萄糖注射液200ml中，0.5～1小时内静脉滴注，必要时可于2～6小时后重复。也可将垂体后叶素10～20U加入50%葡萄糖注射液20～40ml中静脉缓慢注射，每4小时1次，一般在24小时内用药。

3．止血药的应用

（1）巴曲酶（立止血）：是治疗消化道出血的较好药物，在必要时可以应用。

（2）凝血酶：可促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，以达止血目的。常用8 000～40 000U加37℃温水稀释至60～100ml，口服，每4～6小时1次。

安络血、6-氨基己酸、酚磺乙胺（止血敏）、氨甲环酸等的止血疗效不确切。

（五）手术治疗

肿瘤病人出现消化道大出血或穿孔，内科治疗无效，宜紧急采取手术治疗。经皮经肝门脉穿刺的食管曲张静脉栓塞治疗，和经脾经股动脉逆行插管行脾动脉栓塞治疗，也用于治疗上消化道出血。

对于胃癌上消化道出血的患者，还可以用留置导管、三腔管压迫止血、急症内镜治疗、动脉介入治疗。

三、肿瘤热

肿瘤病人伴发热的现象非常普通，其中相当一部分病人的发热归因于伴发的感染，然而有许多病人经过全面检查后，仍找不到发热的原因。而且这种发热常常与肿瘤的发展相关，当肿瘤进展时加重，在切除肿瘤或用放射治疗或化学治疗抑制了肿瘤生长时，发热下降或消退。因而这种发热被认为是与肿瘤伴发的，习惯称为肿瘤热。

恶性肿瘤病人至少有2/3在其病程的某一时期有发热症状，这种发热大多数由感染所致，但现在已知某些肿瘤伴有发热时并无感染的证据。肿瘤热最常见于肿瘤晚期或转移癌，但在局限型肿瘤患者中也不少见。

（一）临床表现

肿瘤热一般表现为弛张热或持续的发热，绝大多数病人的体温在38℃左右，一般不会超过40℃。

（1）发热一般并无规律，呈间歇或持续状态数天至数月，也有报道长期低热达1年之久的。

（2）热型多无规律，以低热为主，也可见在较长时间内超过38℃的。(www.xing528.com)

（3）肿瘤进展期这种发热尤为明显，肿瘤晚期亦多见。

（4）发热期间中毒症状常不明显，一般无畏寒或寒战及与发热相应的心动过速，病人常伴有乏力、自汗、盗汗、体重减轻、头晕等表现。

（5）各种积极的抗感染治疗无效，而应用消炎痛栓等非甾体消炎镇痛药常能奏效。

（6）肿瘤切除或经抗肿瘤治疗后，发热可自行消退。

（二）诊断依据

对肿瘤热尚无统一的诊断标准，一般可归纳如下几点。

（1）不明原因的发热，时间超过2周，中毒症状较轻，与发热的程度及时间不成比。

（2）外周血象一般正常，或稍有偏离或偏低。

（3）经合适的抗感染治疗7天后发热仍不退。

（4）能除外各种医源性发热。

（5）用萘普生等非甾体消炎镇痛药能迅速退热，继续用药可维持正常体温。

（6）诊断性治疗：多选用萘普生，该药有选择性抗肿瘤热作用。

（三）治疗

对肿瘤热的诊断，必须强调要排除感染性疾病，以及可能引起发热的其他各种原因后才能确立。贸然作出肿瘤热的诊断会贻误对伴发感染性疾病的诊断和治疗。关于肿瘤热的治疗，以抗肿瘤治疗为主要方法，对症治疗一般都用吲哚美辛（消炎痛）或萘普生。在抗肿瘤治疗后，若肿瘤热不退，则需警惕肿瘤已发生远处转移，特别是转移至肝、肺、骨髓等处。

四、梗阻

胃肠道阻塞常发生在原发或转移的胃肠道癌或腹腔病症的患者，也是胃肠道肿瘤手术后常见的问题之一，其病死率约为10%。临床分为两类：一类为原发性梗阻，即原发于胃肠道肿瘤的浸润、阻塞所致；另一类为继发性梗阻，多由腹腔内肿瘤术后粘连、癌（外疝或肠段进入网膜孔、圆孔或粘连处的内疝）、消化系外肿瘤造成。当胃肠道阻塞发生时，病人可能出现呕吐、腹胀、肠绞痛，甚至影响病人的进食、营养及生活质量。

晚期癌症病人的胃肠道阻塞，只有在可能影响到对病人的治疗决定时，进一步的检查才能认为是有临床意义和医学伦理意义。放射线诊断可协助确认胃肠道阻塞的性质、部位，并可将严重便秘与癌症所致的阻塞加以区分，以协助决定手术之适应证及范围。疑似梗阻的患者应采仰卧或直立式行腹部X线检查，借此可确认腹胀肠曲部位或液平面或两者皆是，阻塞部位的近端常会产生胀气及液体的积聚。钡剂显影放射线检查及内镜可确认大多数十二指肠阻塞患者的病因，若怀疑大肠阻塞时应进行腹部X线检查以区分阻塞的部位，随后必要时可做钡剂灌肠及乙状结肠镜检或结肠镜检。

手术的治疗，可有效恢复肠道的正常功能。因此每一位胃肠道阻塞的癌症病人都应考虑手术的可行性。然而，发生胃肠道阻塞的进展期癌症病人是否应进行手术仍具有争议。有些人可以手术达到症状的缓解，然而保守性症状治疗亦可获相当于手术治疗的显著疗效。在治疗胃肠道阻塞的癌症前，应将无法确定的腹内恶性肿瘤与已确认的进行性腹内疾病加以区分，大多数良性因素所致的阻塞可施以保守性的手术治疗，然而进行性腹内恶性肿瘤的患者则应采取保守疗法，且需超过14天的治疗才会发挥疗效，病人极少需要进行紧急性的手术，且肠绞窄的情形也极少见。对此类患者需给予止吐药、抗痉挛药及镇痛药治疗；但不一定需要放鼻胃管及静脉内输液，以避免因手术带来的致病率及致死率。

随着医学的进步与发展，发现肿瘤、诊疗肿瘤的手段愈来愈先进，愈来愈敏锐，只要能做到早期诊断、早期治疗，胃癌就有治愈的希望。肿瘤已不再是一种不治之症，而只是一种需要长期治疗的慢性病而已，对此要采取积极乐观的态度，对于肿瘤治疗应综合考虑，无论采用手术、化疗、放疗、还是中医中药治疗等，各种治疗方式可取长补短、优势互补，其最终均以提高患者的生存质量，延长生存期为主要目的，还患者以生存的权力和生的希望。

附录：肿瘤的疗效判定与卡氏评分标准

肿瘤的疗效判定是一个复杂的问题，虽然世界卫生组织有一定的标准，但它是按照西医学的角度来衡量的。实体瘤疗效标准是这样的：完全缓解是指肿瘤完全消失超过1个月，部分缓解是指病灶最大直径及其最大垂直直径的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，持续超过1个月。稳定是指病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过期25%，持续超过1个月。这个标准一般只重视肿瘤的大小、不强调人体的生活质量，相对而言，卡氏评分标准比较实际，以人的生活质量所表现的能力为依据，基本说明人体的体质状况。

现列卡氏评分标准以供参考：

100分：健康状况正常，无主诉或明显客观症状。

90分：带病能维持正常活动有轻微证候或客观症状。

80分：经努力虽能自理，但不能正常活动或一般工作。

60分：生活能自理，但需他人帮助。

50分：生活大部分不能自理，经常治疗及护理。

40分：生活不能自理，需专科治疗及护理。

30分：生活完全不能自理，虽非危重，但需住院治疗。

20分：病情严重，必须接受支持治疗。

10分：垂危，病情急剧恶化。

一般说打10分或20分者，已进入生死边界线，已不大可能接受口服药治疗，用药则吐，或者用很少剂量也能引起明显腹泻，说明脏腑功能已不支持治疗。30～50分也属危险阶段，病人会产生一些突发症状或者产生猝死，但有吸收口服药的可能性。如用药后情况比较稳定，生活质量渐有改善，评分渐高，说明药物的效果在慢慢发挥作用。是否达到100分或者痊愈，还要受年龄、免疫力损害程度等方面的制约。世界卫生组织没有治愈的规定，但肿瘤组织完全消失，数十年正常劳动生活，完全符合健康定义应为120分。

有效的界定分3个标准说明。

（1）用药后1～2个月内维持在原状态不发展，生活质量较前好。

（2）分数在30～40分之间者能够依次递升，其中许多症状减轻或改善，或慢慢接近90～100分的水平，维持在6个月至3年之内。

（3）用药后病灶渐缩小或消失，生活质量达到正常人的水平，符合健康定义。

（4）在1～3个月内病人的生活质量有改善，体力、体质有增强，睡眠饮食有好转，突然情绪影响，病人状况很差，很委靡而中断治疗，这种情况不能视为无效。

无效的界定：无效应定为卡氏评分标准30～90分之间者，分数不能递升，而且下降。

病人接受治疗后，比较稳定，没有什么重要症状，但总是不能恢复到100分的水平，说明病人的免疫力弱，很难迅速恢复。这主要表现在年龄较大，或长期放化疗后又出现广泛扩散转移或手术后进行放化疗出现大面积扩散转移，破坏了整个脏腑的生理功能。再好的药物也不可能治愈全部癌症病人，因为这与治疗时机有关，癌细胞转移扩散的脏腑越多，扩散的面积越大，证明免疫力几近崩溃的边缘，脏腑的生理功能也就停止运转或正在停止运转，所以治疗癌症贵在治要得法。谈百分之多少治愈率是不现实的，有的能完全治愈，有的人能延长生命改善生活质量，有的人能减轻死亡之前的痛苦。