魏品康：胃癌疼痛治疗结晶

无论是胃癌的早期还是晚期出现并发症，均可出现疼痛的症状，只是胃癌不同时期表现出来的疼痛性质不同，早期主要表现以隐痛为主，可伴有上腹不适、胀气感，就如王先生当初的症状一样，往往容易被忽略，仅以为是消化不良，服普通胃动力药或抑酸药也会有一定的缓解，但症状会反复出现，这时就需要提高警惕，应该去医院体检。疼痛症状随着病程进展，可逐渐加重，呈无规律性，并可伴随食欲缺乏、嗳气、心下痞满、腹泻、便秘等症状，晚期胃癌的疼痛可呈持续性剧痛或刺痛，严重时出现胃潴留，朝食暮吐，暮食朝吐等，当出现周围器官侵犯或远处转时，还可表现为疼痛区域扩大，并可出现肝区疼痛、骨痛等。

引起胃癌疼痛的原因是多方面的，或因肿瘤浸润胃壁，产生钝痛或隐痛，或因癌细胞侵犯邻近血管、神经、淋巴管、软组织、内脏器官，对其压迫或刺激，或转移至骨组织从而产生疼痛。同时肿瘤本身所产生的一些化学致痛物质、肿瘤的代谢产物、坏死组织分解产物等刺激痛觉感受器产生疼痛。

一、疼痛的评价与判定

疼痛是一种主观症状，很难准确描述并测量，疼痛不但能影响人的活动能力从而降低生活质量，且易导致情绪低落、悲观，进而影响抗癌治疗，正确评价疼痛是有效治疗疼痛的第一步。目前国内外介绍的疼痛评估方法种类繁多，最常使用的是自我评估法，由于患者耐受差异，对疼痛的感受不同，相信患者主诉是判断疼痛的前提。

自我评估法包括根据主诉程度分级法、数字分级法及视觉模拟评分法。

1．根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 其分级是根据疼痛是否影响睡眠进行划分，分为4级。

0级：无疼痛。

Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠无干扰。

Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰。

Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

2．数字分级法 用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。程度分级标准为①0：无痛；②1～3：轻度疼痛；③4～6：中度疼痛；④7～10：重度疼痛。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

无痛 剧痛

3．目测模拟法（VAS划线法） 画一长线段（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反映自己疼痛程度之处画一交叉线。由评估者根据患者划X的位置测算其疼痛程度。

其他还有疼痛调查表法，相对比较复杂，主要用于专业人士的评价。

二、引起癌痛的原因

1．直接由肿瘤发展侵犯引起的。

2．和肿瘤相关但不是直接引起的。(www.xing528.com)

3．肿瘤治疗引起的。

4．和肿瘤治疗无关的。

三、癌痛的治疗

对于前两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使病人疼痛缓解；而对于后两种原因引起的疼痛，则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。因此，癌痛的治疗是在相关抗肿瘤的基础之上，运用止痛对症治疗。由于前一章节已经介绍的胃癌的综合抗肿瘤治疗，故本篇主要介绍与止痛相关的对症治疗。

1．药物治疗 是解除癌痛的主要手段，正确的药物选择，合适的给药途径，个体化的给药剂量，规律性的间隔时间等是癌痛药物治疗的重要原则。早在20多年前，我国卫生部就开展了“癌痛病人三级止痛阶梯治疗”工作，现已成为癌痛药物治疗的基本原则。

第一阶梯：非阿片类的非甾体类抗炎镇痛（NSAIDs）药。目前临床上使用较多的主要有布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸钠等。主要针对轻度和中等度的癌痛，其对骨转移性癌痛效果较好。NSAIDs短期应用镇痛效果好，但有天花板效应（当达到一定剂量后只增加不良反应而疗效不再增加）长期应用应根据癌痛患者个体的特点权衡利弊进行使用。

第二阶梯：弱阿片受体激动药：如可待因、曲马朵等。可待因是弱阿片类药的代表，镇痛作用为吗啡的1/6，镇痛作用同时还有镇咳作用，临床上，常用于中等程度癌痛，不良反应主要为呼吸抑制、便秘、尿潴留等。正常情况下规范应用曲马朵成瘾的可能性极小，其最大的用量是每天400 mg，若超过此剂量，疼痛仍不能有效减轻，则不能再增加剂量，而需加用辅助用药或换用镇痛效果更强的第三阶梯用药。除此以外，目前对于癌痛多主张使用其缓释剂型，能维持较为稳定的血药浓度，同时也减少了成瘾的可能性。

第三阶梯：强阿片受体激动药：代表药物为吗啡、羟考酮、芬太尼等。它们的镇痛效果好，且无天花板效应，即镇痛效果可随剂量的增加而增强。主要用于重度癌痛的治疗，临床上常因恶心、便秘、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应及担心产生成瘾等问题，应用受到一定限制。近年来的研究使人们对应用阿片类制剂治疗慢性疼痛的观点有所改变。①应用阿片类药物治疗癌痛导致的成瘾性是很低的；②耐受性并不影响长期应用阿片类制剂；③其不良反应如恶心会逐渐消失，便秘可予饮食及药物调整；④阿片类药物在中枢神经系统及周围神经系统均有镇痛作用，局部应用较全身应用能减少不良反应和药物耐受性。最近的研究发现患者对阿片类药物的耐受可能与MDA受体有关。受体反复受到阿片类药物的刺激后，MDA受体会被激活并上调，通过使用MDA受体拮抗药可减少或逆转此种改变，而减少阿片类药物的耐受，使用氯胺酮可减少和逆转吗啡的耐受。

此外，还有许多种类的辅助镇痛药可与三阶梯用药联合来治疗癌痛。辅助镇痛药除了传统的抗抑郁药阿米替林、抗癫药卡马西平用于治疗癌症本身或治疗过程中所引起的神经病理性疼痛外，新型的抗癫药加巴贲丁在国内也被用于治疗癌痛，其不良反应明显少于传统的抗癫药。抗心律失常药物美西律、氟卡尼和利多卡因等可用于治疗其他辅助治疗无效的神经病理性疼痛。利多卡因可用于神经病理性疼痛的诊断试验。可乐定是一种中枢性降压药，目前通过椎管内给药，可以与阿片类药物和局麻药合用以治疗癌性神经病理性疼痛。糖皮质激素常用于治疗脑、脊髓等神经受压引起的疼痛，可减轻局部缺血水肿，起到神经保护的作用。双膦酸盐、降钙素可用于治疗癌症骨转移引起的疼痛。

除了调节药物的种类控制疼痛外，还可通过改变药物的给药方式来控制癌痛。镇痛药除了通过口服、直肠、肌肉、静脉途径给予外，还可以通过皮下、硬膜外、鞘内等方式给药，尤其是通过硬膜外和鞘内给药，其镇痛药物的剂量分别约相当于口服1/30、1/300，可极大地减少药物的不良反应。最近国内开始应用吗啡泵置入，泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中，达到控制疼痛的目的。储药器可反复注药，可变化药液浓度。还可根据病情需要在不开刀的情况下，遥控调节吗啡泵的输注速率。因此，此方法极大地减少了镇痛药物的使用量，同时也减少了不良反应的发生。

2．非药物治疗 部分癌痛患者的疼痛非常顽固，即使进行了三阶梯的镇痛治疗，疼痛仍不能有效控制，还有部分患者因无法耐受阿片类药物的不良反应如便秘等，不能按三阶梯镇痛方案进行有效的治疗，对于这部分患者可考虑使用非药物治疗，目前的治疗方法主要有神经阻滞、电刺激治疗、神经外科手术治疗等疗法，但由于这些治疗方法均有创伤性，故采取时均需慎重。

目前临床上多用的是对周围神经、神经根、蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体等部位的毁损方法来达到止痛的目的。周围神经毁损多用于局限性癌痛，应用不同浓度的毁损药物或射频仪进行周围神经阻滞，可望获得满意效果。主要不良反应为穿刺注射部位肿胀、麻木及乏力。神经根毁损主要用于癌症引起的躯干部位的疼痛，主要通过射频毁损。蛛网膜下腔神经损毁主要用于癌症引起的较为局限的躯体疼痛、鞍区疼痛。常用阻滞药为酚甘油、无水乙醇。腹腔神经丛毁损主要用于腹腔脏器肿瘤引起的疼痛，并且用其他方法效果不佳者。脑垂体破坏术通过将乙醇注入脑垂体从而激活垂体的疼痛抑制系统，主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛。射频毁损还可用于毁损脊髓中的传导束如脊髓丘脑束及大脑中的一些核团。脊髓电刺激（SCS）对普通疼痛治疗效果不佳的神经病理性和伤害感受性疼痛有特殊效果。

另外，许多癌症患者由于疾病和癌痛折磨常感痛苦、绝望，面对这些患者，心理治疗尤为重要。可根据患者的不同病情、不同性格特征采取适宜的心理治疗方法，如精神支持疗法、认知疗法、催眠暗示疗法、生物反馈疗法和行为疗法等。通过综合治疗尽可能地控制疼痛，并减少不良反应，提高患者的生活质量。

3．中医治疗 胃癌疼痛的中医治疗与治疗胃癌的方法一样，应根据肿瘤的病因病机，结合疼痛的病因病机进行治疗，许多中医学家有采用清热解毒止痛的、有应用温里散寒止痛的、有理气散结止痛的、有活血化瘀止痛的、有补虚止痛等诸多方法，标本同治，从根本上消除导致疼痛的病因。临床治疗胃癌疼痛根据辨证分型，气滞疼痛用逍遥散加减，血瘀疼痛用失笑散、桃红四物汤；脾胃虚寒性疼痛用香砂六君子汤、大建中汤；阳虚疼痛用麦门冬汤加减治疗；痰滞阻络疼痛用制南星、制半夏、山慈菇、威灵仙等药物加减治疗；亦有在扶正的基础上，加用蜈蚣、全蝎、细辛、白芍、甘草等解毒破结消瘀、缓急止痛等药物治疗癌性疼痛也有很好的效果，如归芍六君子汤加用三棱、莪术等药物。

除中药内服外，外用中药亦是治疗晚期癌性疼痛的一个较为理想的方法。在《医学源流论·薄贴论》中提出“若其病既有定所，在于皮肤筋骨之间，可按而得之者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入，其腠理通经贯络，或提而出之或攻而散之，较之服药有力”。癌痛大多痛处固定，又由络脉不通所致，使用外治法有其特有的优势。杨老中医以自制的癌性镇痛散外敷体表疼痛最剧烈处或疼痛反应点，能明显提高痛阈，对局部组织及心、肺、肝、肾等实质性脏器无损伤。王氏自拟镇痛灵外敷疼痛部位治疗各种癌性疼痛，有较高的缓解率。刘氏用蟾酥膏外用治疗各种癌性疼痛显示出很好的疗效。李金文用抗癌化瘀止痛膏治疗癌性疼痛，止痛效果明显优于哌替啶。

魏品康教授根据胃癌痰证理论，亦认为“痰”在癌痛中扮演了重要的角色。由于邪气侵犯机体，正邪交争于体内脏腑经络，影响机体的功能，使气机升降失常，从而影响津液代谢，津停成痰，痰聚成块，可进一步阻滞气机，影响血行，气滞血瘀，阻滞脉络，凝聚成块，不通则痛；日久，邪伤正气，气血虚弱，无法荣养脏腑经络，不荣则痛；痰瘀互结，缠绵难散，留于络脉，邪入难出，造成了癌痛的顽固难以控制。因此，提出了从痰论治癌痛，以消痰通络法为基本治疗原则，制成消痰通络止痛方（消痰通络止痛凝胶），外用涂抹于患处，以使痰消络通而痛止，临床用于治疗癌痛具有疗效显著、起效快、维持时间长的特点。

治疗癌性疼痛还常采用针灸治疗（具体见第九节辅助治疗中的针灸治疗法）、中药熏洗、中药注射（乌头注射液及华蟾素注射液除止痛外，还有抗癌作用）等方法进行止痛，虽手段不同，然异曲同工。中医药治疗癌性疼痛具有无成瘾性、不良反应较小、对身体损害较少等特点，值得进一步研究。