西医治胃癌的成果-《魏品康治胃癌》

一、什么是胃癌

那么，胃癌究竟是什么呢？我们知道，人体各系统、器官均由细胞组成。细胞在正常的生物代谢过程中，按照一定的规则分化和增长，而且每一个细胞都有一定的寿命。新生的细胞在不断代替衰老的细胞，同种细胞的结构和功能都是一致的。如果细胞在增殖生长的过程中，受到某些因素的影响，如化学致癌剂、放射线等，细胞的结构及决定其分化的物质发生变化，细胞就可能发生质变，失去原有的生物特性，其繁殖也就失去控制，不受正常细胞生长规律的约束，呈现无规则的迅速增长，以致破坏挤压正常器官，这就是肿瘤。恶性的肿瘤就是癌症。肿瘤起源于机体原有组织细胞，是人体局部组织的一种异常增生。同样胃癌即是由胃的某一处或多处的黏膜上皮细胞发生癌变而来。正常的胃黏膜细胞按照一定的规律生长、分化、衰老和更新，在这过程之中受到某些因素强烈的或持久的作用，就可能发生质变，其形态和遗传规律也发生变化，即为胃癌细胞。

胃癌的形成是一个多因素作用的漫长过程，可以由胃黏膜细胞直接癌变，也可由黏膜肠上皮化生和异型增生后发生癌变。通常需要5年或更长的时间，但是胃癌形成之后却会迅速发展，一般由微小胃癌发展为进展期胃癌，快者2～4年，慢者4～5年。由此可见，胃癌的发生和发展是有一定的条件及过程的。如果我们能减少进入体内的致癌物质，增加抗癌抑癌物质的摄取，增强机体的免疫功能，就能预防胃癌。此外，如果能在胃癌的形成和发展过程中早期发现胃癌，就能及时手术切除和积极治疗。事实上胃癌的发生发展需要数年之久，只要认真检查是能早期发现的。非常遗憾的是，目前临床确诊的胃癌患者70%已是中晚期，这与人们对胃癌不了解，不重视，不及时就诊有直接关系。早期发现胃癌的医生是自己，应该吸取教训，认真对待。请大家牢记王先生的例子。

二、胃癌的形态学分型

胃癌从形态学角度，分为早期胃癌和进展期胃癌。

（一）早期胃癌

癌组织限于黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移，均称为早期胃癌。其分型简化为3型。①隆起型（又称息肉型）：肿瘤自黏膜隆起，凸入胃腔，有蒂或广基，表面粗糙。②平坦型（又称胃炎型、表面型）：肿瘤较浅表，没有显著的隆起或凹陷，面积较局限，直径在4cm以下者又称局限型；面积较广泛，直径在5cm以上者又称广泛型。③凹陷型（又称溃疡型）：胃内有较明显的溃疡，溃疡周围黏膜或黏膜下层有癌变。有些早期胃癌可同时存在上述的两种表现。

以上均为一般型的早期胃癌，临床上还见特殊类型的早期胃癌，主要包括平坦弥漫型、平坦局部型、微小胃癌及小胃癌、一点癌、早期多发癌、残胃早期癌等。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0.5cm以下胃癌为微胃癌，0.6～1.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃黏膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。

（二）进展期胃癌

癌组织浸润达肌层或浆膜层甚至浆膜外，凡属于这些位置的肿瘤，不论肿瘤大小以及转移与否，均称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，占胃癌的绝大部分。一般把癌组织浸润肌层称为中期胃癌，超出肌层称为晚期胃癌。

进展期胃癌一直沿用Borrmann分型法，其优点在于此法既描述了进展期胃癌的大体形态，又能结合其组织分类，阐明其生物学行为并可估计预后，一般分化较好的乳头状腺癌、管状腺癌或乳头管状腺癌多属Ⅰ型或Ⅱ型，而分化较差的腺癌、未分化癌及印戒细胞癌多属Ⅲ型或Ⅳ型。

1．Borrmann Ⅰ型（隆起型）：又称为结节型或息肉型，癌瘤高出周围黏膜，主要向腔内生长，呈息肉状、蕈伞状或结节状，边界清楚，无溃疡、浸润不明显。此型胃癌，生长较缓慢，转移发生也较晚，在X线检查和胃镜检查时，因有明显隆起性肿块而易被发现和做出诊断。

2．Borrmann Ⅱ型（局部溃疡型）：癌瘤表面也有明显的溃疡形成，但溃疡边缘呈坡状隆起，呈堤状，境界较清楚、局限，向周围浸润现象不明显。

3．Borrmann Ⅲ型（浸润溃疡型）：癌瘤表面也有明显的溃疡形成，但溃疡边缘呈坡状隆起，溃疡底部向深层及周围作浸润性生长，使癌瘤界限不清。

4．Borrmann Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌瘤向胃壁呈浸润性生长，主要向黏膜下肌层、浆膜下浸润，此型胃癌的特点是胃壁增厚变硬，黏膜变平，皱襞多消失或不整，有时伴有浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓革袋样胃，称为“皮革胃”。

三、胃癌的组织学分型

胃癌组织学分型有几种不同的分类方法。一般从胃癌的组织结构、细胞性状和分化程度进行分型。

1．乳头状腺癌 癌细胞呈立方形或高柱状，形成不规则的腔隙或分支的乳头向内突出，排列在纤细的树枝状间质的周围，有时也形成假乳头，即无纤维轴心的乳头，一般分化较好，癌细胞有异型性但保持一定的极性，癌灶深部常伴有明显的腺管结构，在胃壁内多呈团状或膨胀性生长，与周围组织之间有明显的界限。

2．管状腺癌 癌细胞形成较明显的分枝状腺管，管腔大小不一，有的呈囊状扩张，很少呈腺泡状结构。癌细胞呈柱状、立方形或扁平状。根据其分化程度可分为两型：高分化腺管较大而明显，排列较规则，癌细胞呈高柱状或立方形，排列整齐，极性明显。中分化腺管较小而排列不甚规则，癌细胞多为立方形或矮柱状。此型胃癌的生长方式或向胃癌内突出，或伴有较明显的深部浸润。溃疡型癌中多见这类腺癌。

3．黏液腺癌 各类的腺癌大多数都有一些黏液分泌现象，但黏液腺癌分泌尤为突出，肿瘤组织含有大量细胞外黏液，或在腺腔内，或形态大小不等的黏液结节由纤维间质分隔，黏液聚积在癌细胞周围，形成黏液湖，致使癌组织呈黏液样外观，因此又有胶样癌之称。此型手术后效果欠佳，预后较差。

4．黏液（印戒）细胞癌 印戒细胞癌的癌细胞多呈分散性浸润，不形成明显的癌巢，具有较强的弥漫性浸润倾向，癌细胞能产生大量黏液，但不分泌到细胞外，因而癌细胞呈球形，胞质内含有大量黏液，核位于细胞一侧，核型不规则，有时癌细胞坏死和破裂也能形成黏液湖。此型胃癌血行转移较常见，有时胃周围淋巴结尚无出现时，小网膜淋巴结已有大量癌细胞浸润。预后较差，多见年轻女性。

5．低分化腺癌 癌细胞形成不甚明显的腺管，其形成很不规则，数目较少。多数癌细胞呈矮柱状、立方形或不定形状，大小形态不一，排列多呈条索状、片块状。间质多少不等，如果纤维间质较丰富，而癌细胞较少时，即形成硬癌；反之则形成髓样癌；间质和癌细胞数量相当时形成单纯癌。低分化腺癌手术效果较腺癌差，但比未分化癌效果好。

6．未分化腺癌 癌细胞不形成腺样结构，癌细胞体积较小，呈圆形、卵圆形或不整形，排列呈实性条索状或片状，在间质内呈弥漫浸润性生长。此型与低分化腺癌区分的关键是无腺样结构的癌巢。当癌细胞小而圆时，应与恶性淋巴瘤鉴别。本型恶性程度高，预后最差。

7．腺鳞癌 同一癌灶内既有腺癌也有鳞癌的成分，两种成分的量几乎相同，或者其中之一不少于1/3，两种成分呈碰撞瘤样结构，互相邻接，但大多数表现为腺癌中伴有鳞状分化的肿瘤细胞。电镜下可见到一种既含黏液又含张力纤维的中间型细胞，腺鳞癌的生物学行为主要取决于腺癌的分化程度。

8．鳞状细胞癌 胃的鳞状细胞癌的形态与其他部位的鳞状细胞癌的形态完全一致，其分化程度也相同。各种分化程度的鳞癌均能见到。分化较低时，诊断较困难，癌灶周围必须都有胃黏膜才能诊断胃鳞癌。

9．类癌 类癌是一个总的名称，可由胃的任何一种内分泌细胞发生。分化良好，生长缓慢，组织来源为胃的内分泌细胞。癌灶一般较小，表面覆盖以黏膜。内镜观察可呈息肉样外观。

四、胃癌的转移

胃癌的转移可以有4条途径：直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜种植。其中以直接蔓延及淋巴转移为主，至晚期可经血行转移。

1．胃癌的浸润 直接蔓延是癌细胞在胃壁内的主要扩散形式，晚期胃癌细胞可穿出胃壁细胞侵犯周围组织和器官，如大网膜、肝、胰、食管和横结肠等，胆囊、脾等较少侵犯。胃癌浸润胃壁的深度不仅是判断病期早晚的依据，亦与预后密切相关。

胃癌向胃壁浸润时，可侵入血管、淋巴管，形成癌栓。癌组织还可侵入自然腔道，亦可沿组织间隙、脉管向周围组织浸润而直接蔓延，淋巴管有癌栓形成，容易有淋巴转移，而血管有癌栓，则易引起器官转移。在进展期胃癌中淋巴管癌栓引起淋巴结转移，血管癌栓导致器官转移者远比无癌栓者多见。胃癌直接蔓延部位与胃癌生长部位有关，贲门胃底癌以侵犯食管、肝和大网膜为主，胃体及胃窦癌均以侵犯大网膜、肝和胰为主，但胃窦癌累及十二指肠较其他部位为多，病变广泛者侵犯周围器官亦较广泛。

2．胃癌的转移

（1）胃癌的淋巴道转移：此为胃癌的主要播散途径，指肿瘤细胞通过淋巴管向外播散的过程，癌细胞通过渗透及癌栓的方式转移至附近淋巴结。一般按淋巴引流顺序，即由近及远，由浅及深地发生淋巴结转移。胃部淋巴结转移率与病期密切相关。早期胃癌亦有第一站淋巴结，进展期胃癌的淋巴结转移占56%～77%。一般胃癌淋巴结转移先是第一站，进而第二站、第三站，但也有呈跳跃式转移，胃癌的远处淋巴结转移有沿胸导管的左锁骨上淋巴结转移和少数左腋下、淋巴结转移，有的通过肝圆韧带淋巴管转移至脐部，转移至卵巢者称为库肯勃瘤（Krukenberg），为卵巢转移性胃癌。

（2）胃癌的血行转移：一般多发生在晚期胃癌。由于癌细胞或癌栓进入血流，又经血液循环转移到全身各个部位和组织器官，其中以肝脏最为常见，其次是左肺、骨骼、胰、肾上腺、脑，甲状腺及全身皮肤较少。

（3）胃癌的腹膜种植性转移：癌细胞侵及浆膜外，因胃肠蠕动或脏器之间摩擦致使癌细胞脱落于腹腔引起种植性转移。种植性病灶可以分布在腹腔的任何脏器表面，腹膜的转移，可发现腹壁增厚、变韧、紧张度增加；腹腔种植最易发生于上腹部，肠系膜上，位于后壁肿瘤可种植于小网膜，膀胱直肠窝种植可通过临床肛指检查发现盆底的种植结节。

五、胃癌的临床分期

肿瘤分期的目的是通过检查明确肿瘤的范围，提供预后的情况并指导治疗方案的确定。肿瘤分期可分为基于临床检查为基础的临床分期（clinical staging）和根据手术标本的组织和病理学检查为基础的病理分期（pathologic staging）两种。

目前国内外公认的胃癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法。胃癌的临床分期检查至少要包括：常规体格检查、常规实验室检查、内镜检查（包括食管镜和胃镜）、胸部X线检查、腹部和盆腔CT和（或）MRI。另外还可以考虑全身同位素骨骼扫描以排除骨骼转移。PET-CT结果也可作为胃癌临床分期的依据。

附：2003版美国肿瘤联合会（AJCC）胃癌的分期法

原发肿瘤（T）分期

Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤

T0 没有原发肿瘤的证据

Tis 原位癌

T1 肿瘤侵达黏膜或黏膜下层

T2a 肿瘤侵及固有肌肉层

T2b 肿瘤侵及浆膜下层

T3 肿瘤侵出浆膜层

T4 肿瘤已穿透浆膜层直接侵入邻近脏器

淋巴结转移（N）分期

Nx 区域淋巴结无法评估

N0 区域淋巴结无转移

N1 区域淋巴有1～6枚淋巴结转移(www.xing528.com)

N2 区域淋巴有7～15枚淋巴结转移

N3 区域淋巴有超过15枚淋巴结转移

远处转移（M）分期

Mx 无法评价有无远处转移

M0 无远处转移

M1 有远处转移

TNM分期

0期 TisN0M0

Ⅰa期 T1N0M0

Ⅰb期 T1N1M0；T2a/bN0M0

Ⅱ期 T1N2M0；T2a/bN1M0；T3N0M0

Ⅲa期 T2a/bN2M0；T3N1M0；T4N0M0

Ⅲb期 T3N2M0

Ⅳ期 T4N1-3M0；T1-3N3M0；T1-4N1-3M1

六、胃癌的临床表现

（一）症状

1．早期胃癌 早期胃癌可无任何症状，有的仅表现为轻度消化不良，往往被忽视，由于无症状，很难归咎到胃癌中。早期胃癌的诊断主要由胃镜发现，在日本由于胃镜的普查，早期胃癌检出率最高，为50%以上；而在我国的胃镜检出率只有15%～20%，来就诊时往往已到中晚期，丧失了最佳治疗时机，预后相对较差，生存期较短，死亡率较高，故应提倡胃镜普查胃癌。

随着病情的发展，会逐渐出现非特异性的、酷似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、反酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、黑粪等症状。此时最容易和胃溃疡、胃炎相混淆，加之患者自行服用一些改善症状的胃药，更能掩盖病情，延误诊治。

防治胃癌也像其他癌症一样，关键在于“三早”，即早发现、早诊断、早治疗。据观察研究发现，从胃组织某部位的细胞开始发生癌变，到临床上出现一定的症状体征，是一个缓慢的过程，是一个循序渐进由量变到质变的过程。这个过程，医学上称之为癌前期，而这一时期，也是治疗效果最佳的阶段。因此，如能注意胃癌的早期表现，则有利于早期发现，早期治疗，可以防患于未然。

2．进展期胃癌 早期胃癌如未得到干预，可进一步发展成为进展期胃癌，此时经常有胃纳差、食无味、厌食、上腹部饱胀感、贫血、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、腹痛以隐痛不适为主、胃区疼痛、沉重感、水肿、发热等。至晚期，癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。

3．不同部位胃癌的临床特征 贲门癌（见下图）的主要表现为剑突下不适、疼痛或胸骨后疼痛，伴有进食梗阻感或吞咽困难，后者与食管癌症状相似，常需做食管钡剂检查才能鉴别。但胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死、溃疡引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸至贲门口引起吞咽困难后始予重视。由于胃底部的解剖特点，X线钡剂检查及纤维胃镜检查常易漏诊，因此凡疑有胃底部癌可能时，应做气钡双重对比造影，必要时采用头低脚高位进行检查，并结合胃镜检查才能避免漏诊。腹块为胃癌体征之一，但贲门、胃底位于肋弓后，位于该处的肿瘤，纵然是体积巨大的膨胀型癌，临床上亦不能扪及块物。

位于胃体及大弯侧的肿瘤，临床上常无症状，直至瘤体增大或菜花样块物突入胃腔内，由于瘤体巨大且质脆，易致坏死脱落而引起出血，故上消化道出血常为胃体癌的首发症状。胃体部以膨胀型癌较多见，腹块亦为胃体癌的常见症状，但疼痛、不适等症状出现较晚。

胃窦癌与贲门癌

胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延伸至幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状，腹块出现的概率随肿瘤的类型而异。膨胀型胃癌恶性程度低，发生播散转移较慢，瘤体可生长的较大，临床上常可扪及块物，但手术仍可切除；浸润型胃癌临床上不易扪及块物，但由于其恶性程度较高，发生浸润转移快，手术反而不能切除。因此当胃癌出现有腹块时，并不意味已属晚期，特别是有巨大腹块时，亦不应轻易放弃手术机会。

（二）体征

由于胃在腹腔内，为一个舒缩性极大的囊性器官，小的癌肿往往不引起体征的改变，所以早期常无明显体征，多数患者仅在腹部触诊时，可有上腹部压痛或轻度肌张力增强感。当癌肿发展到一定程度时，才会出现体征。但是一旦出现明显体征，已属于晚期胃癌，常见的体征如下。

1．肿块 腹部肿块是胃癌的主要症状。进展期胃癌有时腹部可扪及肿块，多在上腹部偏右相当于胃窦处，至晚期癌肿逐渐增大，或者直接蔓延至邻近组织而与大网膜粘连，可在上腹部触摸到一个质地坚硬、表面呈结节状、并有轻度压痛的包块，活动受限。其中广泛浸润癌多数可触及肿块，胃体肿瘤有时可触及，但发生在贲门及胃底者常不能扪及。

2．转移体征 癌组织可以经淋巴系统转移至左锁骨上淋巴结和腋下淋巴结，此时有的患者可能没有明显的临床症状，因此发现肿大的淋巴结对诊断有帮助。也可以转移至盆腔和腹膜，如转移至双侧卵巢，称Krukenberg肿瘤（库肯勃瘤），可从盆腔检查发现。晚期胃癌有盆腔种植时，直肠指检于膀胱（子宫）直肠窝内可扪及结节。有幽门梗阻者上腹部可见扩张胃型，并可闻及振水声。还可以转移至肝脏引起肝大以及发热，压迫肝胆管引起梗阻性黄疸，转移至肺可以引起呼吸短促，X线胸片可见转移灶。

3．腹水和胸腔积液 晚期因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞引起腹水，转移至胸膜可以引起胸腔积液。腹水和胸腔积液多为血性，有时可从中找到癌细胞。X线透视和B超均能比较准确地发现胸腔积液、腹水。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状，亦可侵犯邻近腔道脏器而形成内瘘。

（三）胃癌的临床表现

胃癌的临床表现常以消化道症状为主，如上腹胀痛、恶心、呕吐、便血、食欲减退等，但有的胃癌患者，其首发症状则以胃外表现为主，如贫血、皮肌炎等，胃肠道症状表现不明显，由于此类表现不典型，故常常被忽视，更易被误诊，对此类表现则需提高警惕及自查能力。

1．贫血 由于胃癌的溃疡面长期少量渗血，加之吸收功能下降，胃癌患者很容易出现缺铁性贫血和巨幼细胞贫血，患者常感觉疲乏、倦怠、并伴有血便或黑粪，有些严重的溃疡型胃癌患者还出现呕血。

2．伴癌综合征

（1）血栓性静脉炎：该病症往往反复发作，表现为肢体苍白、发凉、酸胀、乏力、间歇性跛行等，有的患者还感觉肢体麻木、刺痛。

（2）黑棘皮病：主要表现为皮肤皱褶处色素沉着，尤其在两腋下。

（3）皮肌炎：主要表现为关节背面红斑、色素沉着、肌肉肿胀、压痛及运动障碍等。

3．转移引起的胃外症状 此外，有以胃癌远处转移的脏器为首发表现的胃外症状，更需引起重视。

（1）以卵巢转移为首发表现：多发生于绝经前期妇女或青年女性。临床表现多为急性腹痛、月经不调、下腹包块等，而胃肠道症状不明显。多为两侧卵巢同时受累，易被误诊为单纯性卵巢肿瘤。

（2）以肝转移为首发表现：胃癌肝转移发病率较高，表现为肝区不适、黄疸、腹泻等。一般没有胃肠道症状。影像学检查常为多发性病灶，散在分布，呈圆形，边界清楚。甲胎蛋白（AFP）检查为阴性，多不伴有慢性肝炎及肝硬化等肝病表现。

（3）以腹腔包块为首发表现：癌细胞主要是向胃的外表面（浆膜）侵犯，患者表现为腹部包块和腹腔淋巴结肿大，由于胃的内表面（黏膜）没有发生侵犯，故不易被胃镜发现，常被误诊为胰腺癌等。

（4）以体表淋巴结肿大为首发表现：恶性程度较高或晚期胃癌，癌细胞可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结，或通过静脉转移到脐周。体格检查时可在左锁骨上窝或脐周扪及肿大、不光滑、质地坚硬、与周围组织粘连的结节。

因此，出现上述症状的患者，不要只停留在症状表面，而应详细检查，尽早排除胃癌的可能。

早期胃癌的报警信号

（1）疼痛规律改变：腹部疼痛失去原来胃病发作的规律性，明显不同于往常。

（2）疼痛加剧：胃痛发作时，以往进食或服药后可缓解，而近来虽进食或服药，仍无济于事，甚至加重。

（3）体重减轻：以往胃病发作，对食欲、体力、体重无多大影响，而现在却出现食欲缺乏，乏力和明显体重减轻等。

（4）便血或呕血：出现持续性便血或呕血，大便隐血试验呈持续阳性。

（5）其他：经胃部手术后5年以上，有消化不良、消瘦、贫血和胃出血症状等；出现不明原因的上腹胀闷、不适、乏力、消瘦等。

凡出现以上种种征兆，切不可掉以轻心，应及时到医院做胃镜等检查，以明确诊断，及时治疗。