儿童糖尿病的护理程序和饮食要求

第三节　糖尿病

【疾病介绍】

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素绝对或相对不足以及糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致血糖增高，尿糖增加的一种病症。糖尿病可分为：

1．胰岛素依赖型（IDDM）即1型糖尿病，98%儿童期糖尿病属此类型，必须使用胰岛素治疗。

2．非胰岛素依赖型（NIDDM） 即2型糖尿病，儿童发病甚少，但由于近年来儿童肥胖症明显增多，于15岁前发病者有增高趋势。

3．其他类型　包括青少年成熟期发病型（mafruity－onset diabetes of youth，MODY）继发性糖尿病，某些遗传综合征伴随糖尿病等。儿童糖尿病易并发酮症酸中毒而成为急症之一，其后期伴发的血管病变，常累及眼和肾脏。我国儿童糖尿病发病率低于欧美国家，但随着我国社会经济发展和生活方式的改变，儿童糖尿病发病率亦有逐年增高趋势，据我国22个省市初步调查，15岁以下儿童发病率为5．6／10万，糖尿病在北方较多见，可发生于任何年龄，高峰在学龄前期和青春期，婴幼儿期较少见。运用护理程序对糖尿病患儿及家属实施整体护理，加强糖尿病患儿和家属的健康教育，预防糖尿病并发症，是儿科护理工作者面临的一项重要任务。

【病人基本情况介绍】

患儿，女，11岁。因多饮、多尿伴消瘦1个月入院。

入院时情况：精神差，进食少，体重减轻，无明显诱因出现夜尿多，大便干燥，血糖高。

诊断：儿童糖尿病。

出院时情况：体重恢复正常，空腹血糖6．2mmol／L，餐后血糖7．8mmol／L，糖化血红蛋白6．7%，大便通畅。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿，女，11岁，汉族，北京市人。

医疗费负担形式：学儿医保。

文化程度：小学。

职业：无。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患者关系：母女；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患者于2009年9月8日入院，9月8日采集病史，患者母亲诉病史，可靠。

入院医疗诊断：儿童糖尿病。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史

主诉：多饮、多尿伴消瘦1个月入院。

目前健康状况：患儿，女，11岁，因多饮、多尿伴消瘦1个月入院。患儿1个月前无明显诱因出现多饮、多尿症状，夜尿增多，口渴，每日饮水量约4000ml，尿色清亮，不伴发热、尿痛。病后食欲缺乏，食量少，逐渐消瘦，自称体重减5kg，空腹血糖12．5mmol／L，餐后血糖18．2mmol／L，血压102／65mmHg，糖化血红蛋白7．0%。

（2）既往健康史：生于原籍，无疫区居住史，否认外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无放射线及化学毒物接触史，预防接种史不详。无药物过敏史。

（3）家族史：无家族遗传病及传染病史，父母体健。

（4）成长发展史：系第一胎第一产，足月顺产，生长发育正常，同同龄儿童。

（5）日常生活形态及自理能力

①饮食形态：以普通饮食为主，每日3餐，每餐约100g，饮水量约1000ml／d，以白开水为主。

②排泄形态：患者2～3天排便1次，为黄色成形干便；排尿量约2000ml／d，尿液清亮、淡黄。

③休息与睡眠：夜间入睡好，连续睡眠10小时，晨起精神好。

④自理能力及日常活动：正常。

（6）心理评估

①认知－感知形态：家长诉反复血糖控制不佳感到很麻烦。

②自我感知－自我概念形态：患儿感到自卑感。

3．身体评估

（1）一般情况评估：体温36℃，脉搏90／min，呼吸20／min，身高138cm，体重22．5kg，血压110／80mmHg。

（2）一般情况差，消瘦，精神差，疲倦，面色较苍白，呼吸平稳。无皮疹，无出血点，浅表淋巴结无肿大。全身皮肤无黄染，弹性差，无破损。脊柱、四肢无畸形，活动度正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

4．辅助检查　　血常规：白细胞5．6×109／L，中性粒细胞0．56，淋巴细胞0．328，血红蛋白142g／L。血生化：血糖，空腹：12．5mmol／L，餐后血糖18．2mmol／L，尿液检查：尿糖（），尿酮体：阴性，尿常规pH5．5。

【医疗诊断及主要诊治过程】

诊断：儿童糖尿病。

诊疗经过：入院后完善各项检查，早期采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻炼相结合的综合方案。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标：

1．护理诊断(www.xing528.com)

（1）营养失调：低于机体需要量 ，与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。

（2）潜在并发症：酮症酸中毒。

（3）有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关。

2．护理目标

（1）7天内患儿多饮、多食、多尿症状缓解，血糖水平正常。

（2）护士严密监测患儿电解质和酸碱平衡，无并发症发生。

（3）住院期间，患儿不发生感染。

【护理计划与实施过程】

1．营养失调

（1）遵医嘱皮下注射胰岛素。

（2）经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收。

（3）遵医嘱给予糖尿病饮食。

（4）应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖。

（5）如果发生低血糖，立即采取措施，并及时通知医生，及时调整胰岛素用量。

2．潜在并发症：酮症酸中毒

（1）遵医嘱监测血气分析指标。

（2）监测并记录酮体水平，及时报告医生。

（3）观察酮症酸中毒症状：极度口渴、多饮、多尿、虚弱、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼气烂苹果味，甚至昏迷。

（4）严格记录24小时出入量。

（5）遵医嘱大量补液。

3．有感染的危险

（1）指导患儿及家属进行皮肤保健

①经常用温水洗澡。

②避免抓伤、刺伤皮肤及其他伤害。

（2）指导患儿进行足部保健

①穿舒适的鞋袜。

②每日用温水洗脚。

③平着剪趾甲，不要将趾甲角剪得很深。

（3）指导患儿及家属进行牙齿保健

①定期检查牙齿。

②保持口腔卫生。

【护理效果评价】

患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：①营养失调；②潜在并发症：酮症酸中毒；③有感染的危险。护理目标实现的有：患儿5天多饮、多食、多尿症状恢复正常；患儿未发生酮症酸中毒。未发生感染，能够采取预防性保护措施。

【查房重点】

糖尿病是终身性的疾病，患儿必须学会将饮食控制、胰岛素治疗及运动疗法融入自己的生活，护士应帮助患儿及其家长熟悉各项治疗及护理措施，并提供有效的心理支持。

治疗原则：强调早期治疗、长期治疗、治疗方法个体化原则。

1．饮食治疗　适当控制饮食可减轻胰岛B细胞的负担，是糖尿病的基础治疗措施。饮食控制：食物的能量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要，每日所需能量（卡）为1　000＋（年龄×80～100），对年幼儿宜稍偏高。饮食成分的分配为：糖类50%、蛋白质20%、脂肪30%。全日热量分三餐，早、午、晚分别占1／5、2／5、2／5，每餐留少量食物作为餐间点心。当患儿游戏增多时可给少量加餐或适当减少胰岛素的用量。食物应富含蛋白质和纤维素，限制纯糖和饱和脂肪酸。每日进食应定时、定量，勿吃额外食品。饮食控制以能保持正常体重，减少血糖波动，维持血脂正常为原则。

2．运动治疗　运动是治疗糖尿病的重要措施。适当运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，促进肌肉和组织对糖的利用及改善脂质代谢。

3．药物治疗　口服降糖药和胰岛素。

【查房讨论】

1．关于心理护理　因本病是一种慢性疾病，患儿及家长易产生焦虑、急躁、悲观等情绪，且本病一经确诊就要终身治疗和随诊观察，因此，必须做好患者及其家属的心理护理，讲解糖尿病早期治疗的重要性，说明保持良好的精神状态和情绪对治疗的重要性，解释治疗效果及预防常识，消除焦虑心理及对预后的恐惧感；由于小儿糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终身饮食控制和注射胰岛素，给患儿和其家庭带来种种精神负担。因此，护理人员必须向患儿及其家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律的生活和治疗，定期随访复查。

2．关于潜在并发症　酮症酸中毒：糖尿病加重时，脂肪分解加速，产生大量酮体，当酮体超过外周组织所能利用的量时，血酮增高，出现酮血症和酮尿症，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体浓度进一步升高，超过体内酸碱平衡调节能力时，血pH下降，导致酮症酸中毒。故护士应加强病情观察，协助做好生活护理。

3．关于出院指导　让患儿及其家属认识到适当锻炼身体及饮食控制是治疗此病的基本方法。指导患儿家长正确测血糖、尿糖及应用血糖仪；指导患儿家长正确注射胰岛素，掌握胰岛素剂量及注意事项；指导患儿注意皮肤的清洁，适当护理好四肢指（趾）甲等。避免感染；指导患儿及家长如何预防低血糖的发生，掌握低血糖发生的前症状，如头痛、烦躁不安、大汗、语言不清等应立即服糖果及食物，如不见好转，应马上送医院；鼓励患儿坚持定期随诊，因为糖尿病病人抵抗力低，并发症多而不易控制，所以预防和治疗至关重要。

【查房评价】

通过对小儿糖尿病护理的教学查房，我们对该种疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是小儿糖尿病的治疗及护理重点，并且以往容易忽视的一些问题，如患者的心理护理、出院指导等，在该患者的护理诊断中都得以体现。我们应该明确：针对一名患者所制定的护理诊断不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境制定的，是一个不断发展变化的动态过程，因此，我们所提出的护理诊断、制定的护理计划就需要进行重审。如护理诊断是否正确、完整，护理目标是否切实可行，执行护理措施的反应是不是积极的，原来的护理措施足以解决现有的问题吗等。

（陈立英）