儿科护理教学查房：营养性贫血的判定和治疗

【疾病介绍】

贫血（anaemia）是指全身循环血液中单位容积血液内红细胞数和血红蛋白含量低于正常。根据世界卫生组织的标准，6个月至6岁小儿血液中血红蛋白低于110g／L，6～14岁小儿血液中血红蛋白低于120g／L，则判定为贫血。临床表现为面色苍白，伴有头昏、乏力、心悸、气急等症状。

【病人基本情况介绍】

患儿，女，4岁，1周前因幼儿园查体发现贫血，来我院门诊查白细胞6．7×109／L，中性粒细胞0．57，淋巴细胞0．43；红细胞2．16×1012／L，血红蛋白76g／L，平均红细胞容积82fl，平均红细胞血红蛋白含量28pg，平均红细胞血红蛋白浓度340g／L，血小板101×109／L，网织红细胞0．01。

患儿主诉不愿活动、不想吃东西。

入院时情况：一般情况尚可，贫血貌，心肺听诊正常。

入院诊断：营养性混合性贫血。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿，女，4岁，学龄前儿童，汉族，河南省××县人。

医疗费负担形式：自费。

文化程度：学龄前儿童。

职业：学龄前儿童。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患儿关系：母女；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患儿于4月2日入院，4月3日采集病史，患儿本人及其母亲陈述病史，可靠。

入院医疗诊断：混合性贫血。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史

主诉：近6个月来，患儿身高、体重未增加，有厌食现象。

目前健康状况（现病史）：患儿近6个月来身高、体重未增加，逐渐出现活动减少，面色、口唇苍白，注意力下降，幼儿园查体发现贫血，遂来本院门诊就诊，门诊以“贫血”收入院。自发病以来食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

（2）既往健康史　患儿平素健康，生于原籍，无疫区居住史，否认外伤史、手术史，否认肝炎、结核等传染病史，按时进行预防接种。无药物过敏史。无用药史。

（3）家族史　无家族遗传病及传染病史。

（4）成长发展史　足月自然分娩，按时添加辅食，喜食膨化食品、碳酸饮料，主食以米饭为主，不爱吃鱼、肉、蛋、奶、绿色蔬菜。生长发育及智力水平同正常同龄儿童。

（5）日常生活形态及自理能力

①饮食形态：患儿平素以普通饮食为主，每日3餐，每日约50g：饮水量约600ml／d，以饮料为主。

②排泄形态：患儿平日排便1／d，排尿量约1000ml／d，色、量均正常。

③休息与睡眠：睡眠好，每晚在母亲的陪伴下可安静入睡，无惊梦、早醒现象。

④自理能力及日常活动：由母亲照顾，日常活动较少。

⑤嗜好：无特殊嗜好。

（6）心理评估

①认知－感知形态：患儿能诉说自己住院是因为不爱吃饭引起，其家长急于了解如何改善患儿的贫血症状。

②自我感知－自我概念形态：患儿表示能配合治疗。能适应住院环境，与同病室的患儿交往融洽。

③角色－关系形态：患儿家庭成员间关系和睦，每日有家属来探视。

④应对－应激耐受形态：患儿性格内向。

⑤价值－信念形态：未有明显异常。

3．身体评估

（1）一般情况评估：体温36．1℃，脉搏80／min，呼吸19／min，血压90／59mmHg，身高100cm，体重14kg。

患儿发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，头颈部浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双耳粗听力正常，外耳道无异常分泌物；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，颈部血管无异常搏动。胸廓外形正常，双肺呼吸运动正常对称，双肺触觉语颤正常对称，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率80／min，心音有力，心律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射正常对称，双侧巴宾斯基征阴性。

（2）专科情况评估：患儿营养差，面色苍白，睑结膜、口唇、甲床苍白，毛发无光泽。

4．辅助检查　血常规示红细胞2．8×1012／L，血红蛋白80g／L。

【医疗诊断及主要诊治过程】

诊断：缺铁性贫血。

诊疗经过：入院后完善各项检查，骨髓穿刺结果示增生活跃，以红系增生为主，血常规示血红蛋白80g／L，经过补充铁剂，对症支持治疗，患儿贫血症状改善。

出院时情况：患儿食欲正常，体重增加1kg，血红蛋白为110g／L。

【护理诊断与护理目标】

根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标：

1．护理诊断

（1）活动无耐力：与贫血致组织、器官缺氧有关。

（2）营养失调，低于机体需要量：与铁的供应不足、生长发育过快、铁吸收和利用障碍、先天储铁不足有关。

（3）有感染的危险：与缺铁致机体免疫功能下降有关。

（4）知识缺乏：与家长及年长儿的营养知识不足，缺乏本病的防护知识有关。

2．护理目标

（1）患儿的活动耐力增加，气促、虚弱和疲乏逐渐改善。

（2）患儿缺铁因素消除，贫血纠正，血清铁及铁蛋白达正常值。

（3）患儿不发生感染。

（4）家长及患儿能叙述发病原因，积极主动配合治疗，纠正不良的饮食习惯。

【护理计划与实施过程】

1．活动无耐力

（1）评估患儿日常生活的耐力程度及活动能力，以便安排患儿喜爱且力所能及的活动。

（2）应避免剧烈运动。生活要有规律，做一些适合自身的运动，活动间歇时使患儿充分休息。

（3）重度贫血患儿，应依据其活动耐力下降情况，制定活动强度、活动持续时间及休息方式，以不感到疲乏为度。对活动后有明显心悸、气短、缺氧等表现者，应严格限制活动量，必要时卧床休息，给予吸氧。护理人员及家长应细心观察患儿体力活动消耗象，如心动过速、气喘、心悸、呼吸困难，甚至发绀等，务必适时给予协助、呵护，必要时可采取一些安全防护措施，防止出现意外。如限制登高等危险性较大的活动，拉起床栏等。

2．营养失调

（1）评估患儿的饮食习惯及喜爱的饮食种类；协助家长纠正患儿的不良饮食习惯，提供患儿喜爱的含铁比较丰富的食物。(www.xing528.com)

（2）在营养师指导下制定饮食计划，合理搭配以提高食物中铁的吸收率。肉类食品中的铁吸收率高，为10%～22%，若鱼肉或其他肉类与植物食品同时摄入，可使植物饮食中铁的吸收率增加，蛋中的铁吸收率较差，但其含量丰富，仍不失为供给婴儿铁的食品。

（3）采取增加食欲的措施，如好的进食环境，经常更换饮食品种，将食品做成患儿喜爱的小动物等花样，进食前不要安排过于疲乏的活动及治疗，给患儿服用助消化药以增进食欲，如胃蛋白酶、多酶片、山楂等。对较大儿童应鼓励进食食物的色、香、味的调配，可少量多餐，但应避免强迫进食。

3．有感染的危险

（1）注意个人卫生，教会家长及年长儿正确的洗手方法；幼婴的玩具注意及时清洗、消毒。

（2）做好口腔护理，鼓励患儿多饮水．进食前、后以温开水或漱口液漱口以保持口腔清洁。如发生口腔炎，则按口腔炎患儿护理。

（3）注意保护患儿，不要到公共场所及人群集中的地方去，以免相互感染。

（4）保持大便通畅，便后及时清洗会阴及肛门。

（5）严格执行无菌技术操作，遵守操作规程。

（6）观察感染的早期征象，如皮肤有无破损、红肿，肛周及外阴有无异常，有无咽红及口腔糜烂、溃疡等。发现感染先兆，及时处理，并遵照医嘱应用适宜的抗生素。

4．知识缺乏

（1）评估患儿及家长对疾病的接受程度。

（2）帮助及指导家长制定饮食计划，合理搭配饮食，纠正患儿的不良饮食习惯。

（3）铁剂为治疗本病的特效药，指导家长及患儿正确服用铁剂。指导家长应用适宜的制剂、正确的服药方法、服药时间及足够的疗程。

【护理效果评价】

患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：①活动无耐力；②营养失调；③知识缺乏；④无感染发生。

患儿没有发生感染、出血等并发症，贫血纠正，活动耐力增加，家长积极配合治疗。

【查房重点】

贫血是一种症状，而不是一种独立的疾病，可由多种原因引起。

1．贫血的分类

（1）缺铁性贫血：由于体内铁缺乏而致血红蛋白合成减少引起的一种贫血，具有小细胞低色素性、血清铁和运铁蛋白饱和度下降、铁剂治疗效果好等特点，是小儿贫血中最常见的一种，多见于6个月到2岁的婴幼儿。铁是合成血红蛋白的原料，铁由血液循环运送至骨髓时，即进入幼红细胞内，在线粒体中与原卟啉结合成血红素，血红素与珠蛋白结合成血红蛋白。由于铁缺乏，导致血红蛋白生成量的减少，红细胞胞浆少，红细胞胞体变小，中央淡染区增大。因缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数目的减少程度不如血红蛋白量的减少程度明显，从而形成小细胞低色素贫血。缺铁可使某些与生物氧化、组织呼吸、神经介质的合成和分解有关的酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）活性降低，导致功能色素肌红蛋白合成亦受影响，因而出现一些非血液系统症状，如影响小儿的神经精神行为、消化吸收、肌肉运动等功能。缺铁还可引起皮肤、黏膜上皮损害，出现口炎、胃酸缺乏、指甲改变等。此外，缺铁还可使细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。

人体内铁的主要来源有：一是从食物中摄入，含铁丰富的食物首推黑木耳、海带、猪肝、肉类、豆类、蛋类等；二是红细胞在体内破坏后，从血红蛋白中分解出的铁几乎全部重新合成血红蛋白或为其他组织提供所需要的铁。另外在胎儿期，尤其是后3个月，可从母体得到一部分铁（即储存铁）。铁主要以Fe2＋的形式在十二指肠区吸收，动物性食品中铁吸收率较高，植物性食品中铁则吸收较差。维生素C、稀盐酸等还原物质可使三价铁还原成二价铁，有利于吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等可影响铁的吸收。正常情况下，每天仅有极少量的铁排出体外。足月新生儿从母体获取的储存铁一般可满足生后4个月的造血之需，故婴儿早期不易发生缺铁性贫血。但早产儿从母体获得的铁量较少，加之生长发育更快，可较早发生铁缺乏。生后4个月后，储存铁逐渐耗尽，且此时期小儿生长发育速度较快，而牛乳和人乳中铁的含量均较低，不能满足机体的造血需求，当机体储存铁耗竭后即可发生缺铁性贫血，故6个月到2岁为缺铁性贫血的高发期。

临床缺铁分为3个阶段。①缺铁期：储存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降；②缺铁性红细胞生成期：储存铁进一步减少，铁蛋白减少，血清铁和转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高和游离原卟啉升高，出现一般症状；③缺铁性贫血期：除上述特点外，尚有明显红细胞和血红蛋白减少，并出现多个系统症状。

（2）出血性贫血　是由急性大量出血（如胃和十二指肠溃疡、食管静脉曲张破裂或外伤等）所引起的。

（3）溶血性贫血　是由红细胞过度破坏所引起的贫血，但较少见；常伴有黄疸，称为溶血性黄疸。

（4）巨幼红细胞性贫血　缺乏红细胞成熟因素而引起的贫血。缺乏叶酸或维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血，多见于婴儿和孕妇长期营养不良；巨幼细胞贫血是指骨髓中出现大量巨幼细胞的一类贫血。实际上巨幼细胞是形态上和功能上都异常的各阶段幼稚红细胞。这种巨幼细胞的形成是DNA合成缺陷的结果，核的发育和成熟落后于含血红蛋白的细胞质。绝大多数巨幼细胞贫血是由叶酸、维生素B12缺乏引起的，但也有一小部分是例外，如抗代谢药物引起的巨幼细胞增生、红白血病和红血病、铁粒幼细胞贫血的巨幼细胞增多、遗传性乳清酸尿等。巨幼红细胞性贫血在疗程后期可能出现相对缺铁现象，要注意及时补充铁剂。

（5）恶性贫血　缺乏内因子的巨幼红细胞性贫血。

（6）再生障碍性贫血　伴有胃酸缺乏和脊髓侧柱、后柱萎缩，病程缓慢；再生障碍性贫血（AA，简称再障）是由多种原因引起的骨髓干细胞、造血微环境损伤以及免疫机制改变，导致骨髓造血功能衰竭，出现以全血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少为主要表现的疾病。再生障碍性贫血的病理变化主要为红骨髓的脂肪化，也就是说原来有造血功能的红骨髓被脂肪所取代，取代的数量越大则贫血越严重。根据起病缓急、病情轻重、骨髓破坏程度和转归等，分为急性和慢性两型。在我国经部分地区调查，每10万人中有1．87～2．1人发病，与日本报道的发病率相近。各年龄组均可发病，但以青壮年多见，男性多于女性。急性型与慢性型病例的比例为1∶4．6。再生障碍性贫血似属中医学“虚劳”、“虚损”及“血证”的范畴。以往认为是不治之症，经过40多年来中西医结合治疗的实践，对其预后已有改观。据调查，平均死亡年龄延长，病死率下降，患病率增高。再生障碍性贫血患者要注意防止交叉感染，尽量不要去公共场所。住房要通风。忌服氯霉素、磺胺类、退热止痛片等抑制骨髓的药物。

2．贫血的临床分级　根据患者血红蛋白（g／L）含量及临床表现，贫血可分为：

轻度，120～91g／L（12～9．1g／dl），症状轻微。

中度，90～61g／L（9～6．1g／dl），体力劳动后感到心慌、气短。

重度，60～31g／L（6～3．1g／dl），卧床休息时也感心慌、气短。

极重度，＜30g／L（3．0以下g／dl），常合并贫血性心脏病。

3．治疗原则　贫血患儿的治疗应做到：①祛除病因，加强营养，调整饮食；②药物治疗。

（1）常用药物

①铁剂

常用剂型：硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁注射液、蔗糖铁注射液。

副作用：口服会引起胃肠道反应，肌内注射会引起局部疼痛、荨麻疹、发热，严重者可引起过敏性休克，口服时应同服维生素C，以促进铁剂的吸收。服用铁剂时，大便颜色可为黑色。

②叶酸和维生素B12

常用剂量：叶酸5mg，维生素B12100μg。

副作用：较少见。

（2）用药注意事项：服铁剂有效病例，在服药后3～4天网织红细胞开始上升，1周可达15%～16%，第15～16天后逐渐下降。血红蛋白恢复正常后改为半量，仍需继续服药2～3个月，以补充铁在体内的储存。缺铁性贫血的治疗，并不因为铁剂用量的无限加大而增加疗效，相反，剂量过大可产生铁中毒而出现恶心、呕吐、苍白、不安，严重者嗜睡、昏迷或末梢循环衰竭等。铁元素不应超过6mg／（kg·d）。

【查房讨论】

对于贫血患儿最重要的是查找贫血的原因。应仔细了解患儿饮食习惯、了解患儿生长发育情况，询问患儿有无其他疾患。患儿多不能将症状描述清楚，作为护理人员应与患儿建立良好的护患关系，应具有敏锐的观察能力和沟通能力，这样才可以很好地了解病人需求、促进病人康复。

1．关于心理护理，饮食指导　患儿对频繁的治疗会产生恐惧心理，常常会哭闹并拒绝各种检查与治疗。在工作中，护士应以鼓励为主，充分调动患儿的情绪，同时可给予一些小的物质奖励，提高患儿配合治疗的积极性。

日常生活以及饮食的注意事项：

（1）饮食调摄。饮食营养要合理，要富有营养及易于消化。食物必须多样化，食谱要广，不应偏食，否则会因某种营养素的缺乏而引起贫血。饮食应有规律、有节制，严禁暴饮暴食。多食含铁丰富的食物，如猪肝、猪血、瘦肉、奶制品、豆类、大米、苹果、绿叶蔬菜等。多饮茶能补充叶酸，维生素B12，有利于巨幼细胞性贫血的治疗。但缺铁性贫血则不宜饮茶，因为饮茶不利于人体对铁剂的吸收。适当补充酸性食物则有利于铁剂的吸收。忌食辛辣、生冷、不易消化的食物。平时可配合滋补食疗以补养身体。

（2）劳逸结合，进行适当的体育活动。

以下推荐几样家常的补血食物。

黑豆：我国古时向来认为吃豆有益，多数书上会介绍黑豆可以让人头发变黑，其实黑豆也可以生血。

发菜：发菜内所含的铁量较高，用发菜煮汤做菜，可以补血。

胡萝卜：胡萝卜含有很高的维生素B、维生素C，同时又含有一种特别的营养素——胡萝卜素，胡萝卜素对补血极有益，用胡萝卜煮汤，是很好的补血汤饮。

面筋：这是一种民间食品。面筋的铁质含量相当丰富。而补血必须先补铁。

菠菜：这是最常见的蔬菜。也是有名的补血食物，菠菜内含有丰富的铁质胡萝卜素，所以菠菜可以算是补血蔬菜中的重要食物。

金针菜：金针菜含铁量最大，比大家熟悉的菠菜高了20倍，铁质含量丰富，同时金针菜还含有丰富的维生素A、维生素B1、维生素C、蛋白质、脂肪等营养素。

龙眼肉：龙眼肉就是桂圆肉。龙眼肉除了含丰富的铁质外还含有维生素A、维生素B和葡萄糖、蔗糖等。

萝卜干：萝卜干是有益的蔬菜，它所含的维生素B极为丰富，铁质含量很高，它的铁质含量除了金针菜之外超过一切食物。

2．关于潜在并发症　贫血患儿因机体抵抗力下降，易发生感染；会出现生长发育迟缓、智力下降。应向患儿及其家长强调预防感染的重要性，避免到人群密集的地方，注意食品、餐具的卫生。应注意患儿体格、运动、智力发育情况，制定培育计划，以促进患儿发育。

3．关于出院指导

（1）按医嘱服药，强调坚持用药的重要性。

（2）合理搭配饮食，注意饮食的多样性，多食用新鲜蔬菜、水果，避免小儿挑食，避免饮用大量含糖及碳酸饮料。

（3）注意适当运动。适当运动可促进新陈代谢、促进食欲。

（4）每周回院复查1次，视具体情况连续1～4个月，如出现不适时，应立即回院检查。

（赵淑燕）