肠套叠：原因、发病机制及促发因素的分析

【疾病介绍】

肠套叠系指肠管及肠系膜套入邻近肠管所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。常伴发于中耳炎、胃肠炎和上呼吸道感染。多发于2岁以内，尤其是4～10个月的肥胖儿多见，但新生儿罕见。男女发病率之比约为4∶1。95%的肠套叠为原发性，病因及发病机制尚未完全明确。有人认为与婴儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大有关。5%的继发性肠套叠多为年长儿，可见明显的机械原因。饮食改变、病毒感染、腹泻等因素可诱发肠套叠。肠套叠多为近端肠腔套入远端肠腔内，按其发生的部位不同可分为回盲型 （最常见）、回结型、小肠型、结肠型等。

【病人基本情况介绍】

患儿，男，9个月，因腹胀伴频繁呕吐2天入院。

患儿入院前2天无明显诱因出现腹泻，大便为绿色稀便，不含脓、血，伴呕吐，每日6～7次，入院前1天患儿出现腹胀，门诊拍腹部立、卧位X线片示：不完全性肠梗阻。

入院诊断：回结肠肠套叠。

【入院评估】

1．一般情况的评估

患儿，男，9个月，汉族，河北省××县人。

医疗费负担形式：自费。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患者关系：母子；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患儿于2008年6月10日入院，2008年6月13日采集病史，患者家长陈述病史，可靠。

入院医疗诊断：回结肠肠套叠。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史

主诉：因腹胀伴频繁呕吐2天收入院。

目前健康状况（现病史）：患儿入院前2天无明显诱因地出现腹泻，大便为绿色稀便，不含脓、血，伴呕吐，每日6～7次，当地医院按“急性肠炎”治疗，症状无缓解，入院前1天，患儿出现腹胀，并频繁呕吐，遂来院就诊，在门诊拍腹部立、卧位X线片示：不完全性肠梗阻，遂收入院。

（2）生长发育史：系第一胎、第一产，足月顺产，生长发育正常，同同龄婴儿。

（3）家族史：父母体健，否认肝炎及结核病史，否认家族性及遗传性疾病史。

（4）日常生活形态及自理能力

①饮食形态：母乳喂养，每日4～5餐，约600ml／d：饮水量约400ml／d；患儿近3天食欲差伴呕吐。

②排泄形态：患者平日排便2～4／d，排尿量约1000ml／d，色、量均正常：入院前2天无明显诱因出现腹泻，为绿色稀便，不含脓、血。

③休息与睡眠：既往良好，发病以来睡眠差。

3．身体评估

（1）一般情况评估

查体：体温36．7℃，呼吸55／min，脉搏133／min，血压118／57mmHg。

患儿发育正常，营养良好：神志清楚，精神反应略差，脱水貌，心肺无异常；自动体位；全身皮肤无黄染，轻度脱水，无破损，未见皮疹，无水肿。脊柱及四肢无畸形，活动正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。运动功能正常。

（2）专科情况评估：精神反应略差，脱水貌，腹胀，未见胃肠型及蠕动波，腹尚软，全腹轻度压痛，无肌紧张，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音弱。直肠指诊：直肠内有气体，拔指后排大量果酱色血便。

4．辅助检查　血白细胞：1．1×109／L，中性粒细胞0．72，血红蛋白130g／L。便常规：血便，无白细胞、脓细胞。

【医疗诊断与主要诊治过程】

医疗诊断：回结肠肠套叠。

诊疗经过：完善相关辅助检查，给予禁食、胃肠减压、抗感染、补液等对症支持治疗，必要时行急诊手术复位，术后给予营养、抗感染、支持治疗。

出院时情况：患儿一般情况尚可，大便正常，呕吐消失。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）疼痛：与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关。(www.xing528.com)

（2）体液不足：与腹泻，呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

（3）有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。

（4）潜在并发症：手术感染。

2．护理目标

（1）3天内患儿疼痛症状得到缓解。

（2）3天患儿呕吐次数逐渐减少至停止，大便次数、性状正常，脱水得以纠正。

（3）住院期间患儿肛周皮肤完整性不受破坏。

（4）住院期间无手术并发症发生。

【护理计划与实施过程】

1．疼痛

（1）观察患儿疼痛的程度、持续时间及患儿反应。

（2）观察患儿的伴随症状，如呕吐。

（3）保持环境安静，为患儿取舒适卧位，采取措施分散其注意力。

2．体液不足　见小儿腹泻部分。

3．有皮肤完整性受损的危险　见小儿腹泻部分。

4．术前术后护理　预防并发症。

（1）术前护理：密切观察患儿腹痛、便血情况；呕吐脱水情况，有无休克早期症状及水、电解质紊乱；观察患儿大便情况；监测生命体征，并做好记录。

（2）术后护理：术后监测患儿至清醒，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸。保持胃肠减压通畅，禁食期间做好口腔护理。保持刀口敷料清洁、干燥，及时更换。遵医嘱给予输液、应用抗生素、补充电解质，保持静脉输液通畅，合理安排静脉输注速度，记录24小时出入量。根据病情及肠蠕动恢复情况，逐步恢复进水、进食。保持床单位整洁、平整。

【护理效果评价】

患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：①疼痛；②体液不足；③有皮肤完整性受损的危险；④潜在并发症。

护理目标实现的有：患儿呕吐停止，大便次数、性状正常；脱水得以纠正，体重恢复正常；患儿肛周皮肤完整、颜色正常；疼痛缓解未见手术并发症的发生。

【查房重点】

1．发病原因　按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。

（1）原发性　发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小儿肠套叠数的75%～90%，成人仅10%～15%为原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，5～9个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发于气候变化较大的季节，特别多见于春、秋季节。此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。此外，婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、腹泻等都可能成为肠套叠的促发因素。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁；因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。

（2）肿瘤　是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。

（3）创伤与手术　腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多。Duncan因腹部创伤行剖腹术586例中，21例发生术后肠梗阻，其中6例（28．6%）为肠套叠。值得注意的是此6例原无小肠损伤，但多伴有休克和肝损伤。咸阳市第二医院曾收治1例锐器所致的多发性小肠损伤，剖腹后见损伤邻近肠管形成多部位套叠，实属罕见。腹部手术后的肠套叠常见于部分胃切除，毕Ⅱ式或Roux－Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖症的空回肠短路分流和各种肠造口术后。Cooperman报道阑尾切除术后残端套叠多在术后2周发生，也有至术后6年出现症状者，对创伤或腹部手术后发生肠套叠的原因尚不清楚，推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连，肠道功能紊乱，电解质失衡，肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多可发生小肠型套叠。

（4）其他原因　肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等，此外，肠结核、菌痢性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺如、回结肠成直线连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。

2．发病机制　促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。在小儿，能引起肠蠕动紊乱的因素有肠炎、饮食改变、高热等。鉴于1岁以下的乳儿发病率最高，此时往往是幼儿断乳及改变食物的年龄，有人认为随着食物的改变，肠道内细菌也起变化，易引起黏膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。婴幼儿肠套叠大多数发生在回肠末段50cm处，该处Peyer斑也最多。蛔虫所产生的毒素能刺激肠道引起肠蠕动紊乱。腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或隆凸的凸起。邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，并可压迫肠管；同时腺病毒感染者肠运动功能常易发生紊乱。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他器质性病变、蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而引起肠套叠。

肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，远侧肠管逆行套入近侧肠管者罕见，占0．2%～0．5%，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。

肠套叠的解剖结构，由鞘部和套入部组成，套入部分又分为头部与颈部。由3层肠壁组成的肠套叠称为单式套叠，单套全部套入相连的远端肠管形成5层肠壁的套叠为复式套叠。

肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按套入肠的顶端和外鞘、颈部肠段的不同分为5型：①小肠型多，为小肠顺行套入小肠（空—空、空—回、回—回肠套叠）；②回盲型，从回盲瓣端起套入结肠；③回结型，末端回肠套入结肠；④结肠型，结肠套入结肠。⑤空肠胃套叠，是一种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。上述类型中，回盲型肠套叠发病率最高，据统计成人可达60%，小儿高达90%以上。

肠套叠的病理变化：①肠梗阻。肠套叠的基本病理改变是肠管的梗阻。肠套叠初期，肠管中央通道仍然存在，成人由于肠腔较大很少引起完全性肠梗阻。而婴儿肠套叠发生24小时后则可出现完全性肠梗阻，易致脱水、电解质失衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。②肠壁坏死。肠套叠的套入部进入鞘部后，肠系膜同时被牵入，肠系膜血管受压。如果未能早期复位，肠管可能发生坏死，其严重程度与肠壁血供受阻时间呈正相关。按其血液循环障碍的性质，可分为静脉性坏死和动脉性坏死。a．静脉性坏死：多见，主要发生在套入部。系膜血管受压迫，首先导致静脉回流受阻，肠管发生淤血、水肿和渗出，肠壁增厚、色泽变紫。随着静脉压增高，进而影响动脉血供或发生血管栓塞，血运停止，造成套入部完全坏死，也称为淤血性坏死（黑色坏死）。b．动脉性坏死：较少见。因鞘部及颈部长时间持续性痉挛，鞘部内容物不断水肿、渗出、增厚，致使鞘部肠壁高度扩张，末梢动脉的血运发生障碍，肠壁出现条纹状或斑点状灰白色缺血区，极易穿破，又称为缺血性坏死（白色坏死）。临床上必须密切注意鞘部灶性动脉性坏死，灌肠复位时极易穿孔，手术复位时也常因肠管颜色和蠕动似已恢复正常而忽略小灶状白色坏死致术后发生穿孔。

【查房讨论】

1．关于心理护理　小儿急性肠套叠起病急骤，病情复杂多变，家长会出现焦虑、恐惧心理。尽量用通俗的语言向家长解释肠套叠的原因、发生、发展经过以及严重性，减少其恐惧感，避免侥幸心理，争取在短时间内早期进行空气灌肠治疗，以踏实、认真的工作态度和行为取得家长的信任和协助。做好患儿的心理护理，鼓励患儿配合治疗，避免患儿哭闹和剧烈运动，以免增加腹压，诱发再次肠套叠。

2．关于出院指导　指导家长合理喂养，注意饮食卫生、饮食种类和性质，饮食宜清淡易消化，少量多餐，勿暴饮暴食，避免辛辣及易引起肠胀气的食物，以流质逐渐过渡到正常饮食。注意观察有无排便异常，及时门诊复查。

【查房评价】

肠套叠起病急骤，腹痛、呕吐、血便为典型症状。通过此次查房，我们对该种病的病因、病机、临床表现和护理措施有了进一步的了解，对指导临床工作的进行和家庭护理的开展有重要意义。

（石玉玲）