【疾病介绍】
小儿腹泻根据病因分为感染性和非感染性两类，是由多种病原引起的以腹泻和电解质紊乱为主的一组临床综合征。发病年龄大多1～2岁，其中1岁者约占50%。全世界每天死于腹泻的儿童高达500万～1800万人。在我国，小儿腹泻是仅次于呼吸道感染的第2位常见病、多发病。一年四季均可发病，但一般以夏、秋季发病率较高。致病因素有多种，肠道内感染由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，尤以轮状病毒、致病性大肠埃希菌引起为多见。肠道外感染由发热及病原体毒素的作用使消化功能紊乱，喂养的时间，食物的性质、量及气候突然改变等因素，均可引起腹泻。在治疗过程中，护理工作的好坏可直接影响患儿的康复。
【病人基本情况介绍】
患儿，女，1岁，发热、呕吐伴腹泻3天。
入院诊断：轮状病毒感染性腹泻。
【入院护理评估】
1．一般情况的评估
患儿，女，1岁，汉族，河北省××县人。
医疗费负担形式：自费。
家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。
联系人：××；与患者关系：母女；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。
患儿于6月3日上午入院，6月3日下午采集病史，患者父母陈述病史，可靠。
入院诊断：①轮状病毒感染性腹泻；②中度脱水；③电解质紊乱。
2．健康史
（1）目前健康史
家属主诉：患儿自3天前开始发热，体温最高39℃，伴呕吐、腹泻。
目前健康状况：患儿自3天前开始发热，体温高达39℃，起病半天即开始吐泻，每日呕吐3～5次，为胃内容物，非喷射性，大便每日10余次，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味。发病后食欲差，尿少2天，10小时无尿，曾用新霉素治疗好转。
（2）生长发育史：生长发育正常，同同龄儿童。
（3）家族史：父母体健，否认肝炎及结核病史，否认家族性及遗传性疾病史。
（4）日常生活形态及自理能力
①饮食形态：牛乳喂养，每日4～5餐，约800ml／d：饮水量约500ml／d，患儿近3天食欲差伴呕吐。
②排泄形态：患儿平日排便2～4／d，排尿量约1000ml／d，色、量均正常。目前，患儿大便每日10余次，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，尿少2天，无尿10小时。
③休息与睡眠：平素睡眠良好，发病来睡眠较差。
④自理能力及日常活动：无自理能力。
（5）患儿及其父母心理评估：认知－感知形态。患儿发热伴呕吐、腹泻，食欲差，尿少；患儿父母不了解有关小儿腹泻的相关知识，但能复述在当地医院就诊时的治疗及用药情况。
3．身体评估
（1）一般情况评估
查体：体温38．3℃，脉搏138／min，呼吸40／min，血压80／50mmHg。
面色苍白，精神萎靡，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，前囟凹陷明显，眼窝凹陷，口唇黏膜干燥；心肺未见异常；神经系统检查无异常。
专科情况评估：皮肤弹性差，前囟凹陷明显，眼窝凹陷，口唇黏膜干燥；腹部胀气，肠鸣音亢进，8～10／min。
4．辅助检查
化验：ELISA法检测轮状病毒抗体阳性；电解质：血钠120mmol／L，血钾3．2mmol／L，大便常规为黄绿色稀便。
【医疗诊断及主要诊治过程】
医疗诊断：轮状病毒感染性腹泻。
诊疗经过：完善相关辅助检查，纠正水、电解质紊乱，给予抗病毒、补液、营养支持治疗。
出院时情况：患儿精神尚可，生命体征平稳，大便正常，未见呕吐，脱水征消失。
【护理诊断与护理目标】
根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。
1．护理诊断
（1）体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。
（2）体温过高：与肠道感染有关。
（3）有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。
（4）潜在并发症：电解质紊乱。
2．护理目标
（1）3天内患儿呕吐、腹泻次数逐渐减少至停止，大便性状正常。3天内患儿脱水、电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常。
（2）3天内患儿体温逐渐恢复正常。(www.xing528.com)
（3）患儿住院期间不发生皮肤破损。
（4）无并发症发生。
【护理计划与实施过程】
1．体液不足
（1）记录呕吐、大便和小便次数、量和性状，及时留取标本送检。注意补液后第一次排尿时间，并及时报告医师。
（2）观察皮肤弹性、温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后慢，见尿补钾的补液原则，8～12小时内补足累计损失量。
2．体温过高
（1）严密观察体温变化，注意热型，高热时采用物理降温。
（2）保持室内安静，让患儿充分休息，适当开窗通风，室温维持在20℃左右。
（3）多饮水，给予少量清淡流质或半流质饮食。
（4）遵医嘱应用降体温药物。
3．有皮肤完整性受损的危险
（1）观察记录患儿皮肤受损程度，保持臀部清洁干燥，每次排便后用40～50℃温水清洗臀部后蘸干涂油剂保护皮肤，严防红臀。如已发生红臀，可涂10%鞣酸软膏。皲裂或糜烂者应用暴露疗法，必要时可涂以消毒的植物油类后再用灯烤，使之干燥，灯烤时须防烫伤。
（2）用柔软透气性好的尿布，尽可能使肛周皮肤充分呼吸，指导家长勤换尿布，尿布清洗后消毒或在阳光下暴晒，操作时动作要熟练，避免不必要的损伤。
（3）女婴尿道接近肛门，应注意会阴部的清洁，防止上行性尿路感染。
4．潜在并发症 电解质紊乱。
（1）腹泻、限制饮食过严或禁食过久常造成电解质紊乱，并发酸中毒，造成病情迁延不愈而影响生长发育，故严重呕吐时除暂禁食4～6小时（不禁水）外，均应继续进食（宜少量多餐），以缓解病情，缩短病程，促进恢复。
（2）患儿为轮状病毒感染，不宜以蔗糖喂养，暂停乳类喂养，代之以豆制品或发酵奶，以减轻腹泻，缩短病程。
（3）认真观察患儿低钾、低钠的临床表现是否好转，遵医嘱静脉补液及补充电解质，协助医生及时监测电解质变化。
（4）若口服营养物质不能耐受，应加强支持疗法，必要时行全静脉营养。
【护理效果评价】
患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：①体液不足；②体温过高；③皮肤完整性受损；④潜在并发症：电解质紊乱；患儿没有发生脱水、红臀等并发症。
护理目标实现的有：患儿通过正确的液体疗法体液得到补充，通过对症处理体温逐渐达到正常，腹泻、呕吐、轻咳通过综合治疗痊愈，大便每日1～3次。皮肤无破损，无并发症发生。
【查房重点】
1．水、电解质平衡
（1）脱水：脱水程度分轻、中、重3度。脱水性质分等渗、低渗、高渗性3种。
脱水一般分为3度。
①轻度脱水：失水量约为体重的5%（50ml／kg）。精神稍差，皮肤干燥，弹性稍差，眼窝、前囟稍凹陷，哭时有泪，口腔黏膜稍干燥，尿量稍减少。
②中度脱水：失水量占体重的5%～10%以上（50～100ml／kg）。精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，捏起皮肤皱褶展开缓慢，眼窝和前囟明显凹陷，哭时少泪，口腔黏膜干燥，四肢稍凉，尿量减少。
③重度脱水：失水量为体重的10%以上（100～120ml／kg）。精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷。皮肤明显干燥、弹性极差，捏起皮肤皱褶不易展平，眼窝和前囟深陷，眼睑不能闭合，哭时无泪，口腔黏膜极干燥。
脱水性质因水和电解质丢失比例的不同，可分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水。
①等渗性脱水：水与电解质成比例地丢失，血清钠在130～150mmol／L之间（300～345mg／dl）。各种病因所致的脱水，其失水和失钠的比例可不同，若其比例相差不大时，通过肾脏调节，可使体液维持在等渗状态，故等渗性脱水较多见。这类脱水主要丢失细胞外液，临床上表现为一般性的脱水症状：如体重减轻，口渴不安，皮肤苍白、干燥、弹力减低，前囟及眼窝凹陷，黏膜干燥，心音低钝，唾液和眼泪减少，重者可导致循环障碍与休克。
②低渗性脱水：电解质的丢失相对多于水的丢水，血钠低于130mmol／L（300mg／dl）。这类脱水由于腹泻较重，病程较长，粪质钠常丢失极多；又因腹泻期间饮水偏多，输液时单纯用葡萄糖溶液，而给钠溶液较少，导致细胞外液渗透压过低，一部分水进入细胞内，血容量明显减少。低渗性脱水多见于吐泻日久不止的营养不良患儿，在失水量相同的情况下，脱水症状较其他两种脱水严重。因口渴不明显，而循环血量却明显减少，故更易发生休克。
③高渗性脱水：水的丢失相对比电解质丢失多，血钠超过150mmol／L（345mg／dl）。这类脱水由于细胞外液渗透压较高，细胞内液一部分水转移到细胞外，主要表现为细胞内脱水。如腹泻初起，有发热，喝水少，病后进食未减者，容易引起高渗性脱水。滥用含钠溶液治疗，如口服或注射含钠溶液较多（如单纯用生理盐水补液），也可造成高渗性脱水。在失水量相同的情况下，其脱水体征比其他两种脱水为轻，循环障碍的症状也最轻，但严重脱水时亦可发生休克。由于高渗和细胞内脱水，可使黏膜和皮肤干燥，出现烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。严重高渗可使神经细胞脱水、脑实质皱缩、脑脊液压力降低、脑血管扩张甚至破裂出血（新生儿颅内出血），亦可发生脑血栓。
（2）代谢性酸中毒：患儿呼吸深快，呼气有苹果酸味，口唇樱桃红色或口周发绀，烦躁不安或精神萎靡、昏睡。血浆碳酸氢根离子降低，pH＜7．3。
（3）低血钾症：患儿精神萎靡，哭声小，肌无力，腹胀、肠麻痹、尿潴留、心率减慢、心音低钝、心律失常，严重者可因心脏停搏，呼吸肌麻痹而死亡。血清钾低于3．5mmol／L，心电图可有不同程度的改变。
（4）低血钙症：易出现在腹泻较久或有活动性佝偻病患儿，尤其易发生在输液和酸中毒纠正后，可发生喉痉挛、手足搐搦、惊厥，一般血清钙低于2mmol／L。
（5）低镁血症：当低血钙症状用钙剂治疗无效时，应考虑此症的可能，血镁常低于0．6mmol／L。
（6）低磷血症：重者血磷可低于0．5mmol／L，患儿可出现嗜睡、昏迷、软弱乏力、心肌收缩无力、呼吸变浅、溶血、糖尿等。
2．治疗原则 腹泻的治疗原则为调整饮食；纠正电解质紊乱和酸碱平衡；合理用药，控制感染；预防并发症的发生。
【查房讨论】
1．关于脱水、酸中毒、电解质紊乱 观察患儿皮肤弹性、前囟及眼窝凹陷程度、尿量，判断脱水程度。观察患儿口唇颜色、呼吸节律、呼气中是否有丙酮味、精神状态等酸中毒表现。观察患儿精神状态、肌张力、腱反射、心律、是否腹胀等电解质紊乱表现。同时观察补液过程中及补液后症状是否得到改善。
2．合理喂养 嘱患儿家属出院后要注意饮食卫生，合理喂养，由一种到多种、由稀到稠、循序渐进地增加辅食，避免到空气不流通的公共场所玩耍，防再次感染，气候变化时要注意保暖，特别注意勿使腹部受凉，不给小儿吃生冷和不洁食物，衣服要遮过腹部，切忌随便给小儿服用抗菌药物，以免造成肠道菌群失调而致腹泻迁延不愈，诱导患儿纠正吸吮手指等不良习惯。
【查房评价】
通过对小儿腹泻患者的护理查房，我们对该种疾病的发生、发展和治疗有了进一步的认识，特别是液体疗法及护理重点。预大于治，合理喂养知识的普及有待进一步加强。
（石玉玲）
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