【疾病介绍】
小儿病毒性心肌炎（viral myocarditis）是病毒侵犯心脏所致的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时可累及心包或心内膜出现心包炎和心内膜炎。小儿病毒性心肌炎临床表现有多样性、多变性和易变性，是小儿时期常见的心脏病。根据临床表现与病程大致可分为急性期、恢复期、迁延期和慢性期。多数预后良好，重者可因心力衰竭、心源性休克而致猝死。
任何病毒感染均可能累及心脏，以柯萨奇病毒乙组（1～6型）最常见，发病机制尚不完全清楚，一般认为病毒及其毒素早期可直接侵犯心肌细胞，另外病毒感染后的变态反应和自身免疫亦可能与发病有关。
因此，运用护理程序对病毒性心肌炎患儿实施整体护理，加强健康教育，预防复发，是小儿科护士面临的一项重要任务。
【病人基本情况介绍】
患儿，女，12岁。因不规则发热1周，呕吐伴呼吸困难2天入院。
入院时情况：患儿呈急性病容，精神差，体温38．6℃，食欲差，恶心，呕吐1次，为胃内容物，量约20ml，呼吸32／min，安静状态下可见喘息，无发憋症状。查体示：第一心音强弱不一，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。
【入院护理评估】
1．一般情况的评估
患儿，女，12岁，汉族，山西省××市人。
医疗费负担形式：自费。
文化程度：学龄儿童。
家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。
联系人：××；与患儿关系：母女；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。
患儿于××××年××月××日入院，××××年××月× ×日采集病史，由患儿及其母亲陈述病史，可靠。
入院医疗诊断：①小儿病毒性心肌炎；②完全性房室传导阻滞。
主治医师：×× 责任护士：××
2．健康史
（1）目前健康史
主诉：发热1周，呕吐伴呼吸困难2天。
目前健康状况（发病史）：因不规则发热1周，呕吐伴呼吸困难2天收入院。病前1个月曾咳嗽、流涕、发热2天，自服抗感冒药而愈。入院前1周患儿突起发热，体温在37．9～39℃，伴单声干咳，在当地医院给予青霉素、阿米卡星静脉输液治疗3天，体温降至正常，2天前突发呕吐，为胃内容物，伴呼吸困难。患儿自发病以来精神较差，自感疲乏、头昏、不思饮食。
（2）既往健康史：既往身体健康，出生于原籍，无疫区居住史。否认外伤、手术史。无肝炎、咳嗽、伤寒、白喉等疾病史。按规定完成预防接种。
（3）生长发育史：生长发育正常，同同龄儿童。
（4）家族史：无家族遗传病及传染病史。
（5）日常生活形态及自理能力
①饮食形态：患儿平素以普通饮食为主，食欲好，每日3餐，每日约300g，饮食清淡。爱喝白开水。每日饮水约1800ml。发病后食欲减退，恶心，呕吐。入院时皮肤黏膜无破损。
②排泄形态：患儿平时大便1／d，黄褐色成形便，约200g，无排便困难及使用药物。每日排7～8次小便，夜尿1次，淡黄色、清亮、约1600ml，无排尿困难及伴随症状和尿失禁。发病以来大、小便略少，但无排便、排尿困难。
③休息与睡眠：患儿自述平日睡眠好，无午睡习惯。患病后夜间由于发热，易醒，晨起精神差。增加午睡补充睡眠。
④自理能力及日常活动：进食、沐浴、穿衣、如厕能自理。
⑤嗜好：无特殊嗜好。
3．心理评估
（1）认知－感知形态：患儿不了解有关病毒性心肌炎的相关知识，但能复述在当地医院就诊时的治疗及用药情况。
（2）自我感知－自我概念形态：患儿目前考虑最多的是：我什么时候能上学，害怕拉下太多课程。患儿表示能积极配合治疗，对住院环境适应，喜欢与同病室的病友交谈。
（3）角色－关系形态：患儿家庭成员间关系和睦，每日有家属来探视，对患儿健康关心。
（4）应对－应激耐受形态：患儿平日性格随和，遇事常常与父母商量，能有效地解决问题。
（5）价值－信念形态：未有明显异常。
4．社会评估
（1）家庭关系：父母健在；患儿与家庭成员间关系融洽。家属对患儿的主观感受及预后很关心，并积极向医护人员咨询，寻求帮助患儿的方法。
（2）经济状况：无经济负担，本次住院对家庭的经济状况无大影响。
5．身体评估
（1）一般情况评估：体温38．5℃，脉搏50／min，呼吸20／min，血压90／60mmHg，发育正常，营养中等，精神欠佳，面色较苍白，自动体位，四肢皮肤发凉，无皮疹及出血点，咽部充血不明显，颈软，胸廓无畸形。两肺呼吸音清晰，心脏情况见专科情况。腹平软，肝、脾肋下未扪及，脊柱四肢无畸形。双膝反射存在，凯尔尼格征、布鲁津斯基征、巴宾斯基征均阴性。
（2）专科情况评估 第一心音强弱不一心音低钝，心律失常，心率50／min，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。
（3）辅助检查：
血常规：白细胞1．02×109／L，中性粒细胞0．70，淋巴细胞0．29，单核细胞0．01，红细胞4．5×1012／L，血红蛋白120g／L。
心电图示：P波与QRS波各按其自身节律出现，P－P间期及R－R间期匀齐，P波与QRS波互不相关，心房率136／min，心室率50／min，QRS波无畸形。
【医疗诊断及主要诊治过程】
诊断：小儿病毒性心肌炎。
诊疗过程：入院后完善相关检查，充分休息，给予抗感染、抗病毒、营养心肌、对症支持治疗。
出院时情况：患儿体温正常，食欲好，面色红润，四肢温暖，心电图正常。
【护理诊断与护理目标】
根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。
1．护理诊断
（1）体温过高：与病毒性心肌炎有关。
（2）活动无耐力：与氧的供需失调有关。
（3）潜在并发症：心力衰竭。
（4）知识缺乏：患儿及家长缺乏有关疾病危险因素和预防疾病的正确认识。
2．护理目标
（1）采取物理或药物降温措施后患儿体温逐渐控制在正常范围。
（2）患儿主诉舒适感增加，在卧床休息期间基本生理需要得到满足。
（3）护士及时发现并发症并积极配合处理。
（4）家属和患儿愿意遵守为促进健康而制定治疗和保健计划。
【护理计划与实施过程】
1．体温过高
（1）评估患儿的体温、热型及伴随症状。
（2）每4～6小时测体温并记录，实施退热后半小时复测体温。
（3）发热期间卧床休息，限制活动量。
（4）正确及时遵医嘱给予退热药、物理降温和抗生素治疗。
（5）鼓励患儿多饮白开水，每日保持饮水量在2000ml／d。
（6）出汗后及时给患儿擦汗，更换衣服，保持床单位干净。
（7）给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食。
（8）创造安静、舒适的环境。每日通风2～3次，保持病室空气清新，避免对流，注意保暖。
2．活动无耐力
（1）进行心电和氧饱和度监测，评估患儿活动前的心率、呼吸次数和缺氧状况。
（2）采取鼻导管法给氧2～3L／min。
（3）急性期绝对卧床休息，待心电图正常后逐渐增加活动量。
（4）协助患儿进行生活护理，将患儿常用的物品放置其伸手可及处。满足患儿的生理需要；协助患儿洗漱、进食、大小便及处理个人卫生等活动。(www.xing528.com)
（5）指导患儿活动，避免情绪紧张和激烈的活动。
（7）根据患儿的具体情况逐渐增加活动量。
3．潜在并发症 心力衰竭。
（1）严密观察心率、呼吸及缺氧表现，每15～30分钟巡视病房1次。
（2）合理安排探视，避免不良刺激，保持病室环境安静。
（3）急性期卧床休息，根据情况采取半卧位或平卧位。
（4）进行心电监测加氧饱和度监测，观察心率、心律的变化，发现问题及时报告医生，并积极配合抢救。
（5）使用输液泵控制输液速度在30滴／min以内。
（6）保持大便通畅，必要时给开塞露辅助排便。
4．知识缺乏 与家属和患儿缺乏病毒性心肌炎预防、预后和保健相关知识等有关。
（1）针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。
（2）讨论可能与心肌炎有关的危险因素，并逐条进行宣教。
（3）指导患儿注意休息，减少活动，避免劳累。
（4）给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮食方案，嘱患儿少量多餐。
（5）注意预防呼吸道感染。
（6）恢复期适当锻炼身体，增加抵抗力。
【护理效果评价】
患儿经过卧床休息、吸氧、抗感染、保护心肌、纠正心律失常等治疗护理措施，已解决的护理问题：①体温异常；②活动无耐力；③潜在并发症：心力衰竭；④患儿及家长缺乏有关疾病危险因素的正确认识等问题。
护理目标实现的有：体温恢复正常，患儿主诉舒适感增加，在卧床休息期间基本生理需要得到满足，未发生心力衰竭并发症，家属和患儿愿意执行为促进健康而制定的治疗和保健措施。
【查房重点】
1．病毒性心肌炎的临床表现与分期
前驱表现：多数患儿病前有轻重不等的呼吸系统和胃肠道前驱症状，临床表现轻重程度与年龄和感染的急慢性呈相关性。主要为发热、全身不适、咽痛、咳嗽、呼吸道感染、肌肉酸痛、腹泻等。某些感染性疾患，如麻疹、腮腺炎等，可呈现出特异的临床表现。
心脏受累表现：轻型患儿一般无自觉症状，心电图可见期前收缩或T波降低等改变。心肌受累明显时，患儿常诉心前区不适、胸闷、心悸、头晕及乏力等。心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律。心电图多表现为频发期前收缩、阵发性心动过速或二度以上房室传导阻滞，可导致心力衰竭和晕厥等。重症患儿可突然发生心源性休克，表现为烦躁不安、面色灰白、四肢湿冷和末梢发绀等，可在数小时或数日内死亡。如反复发作心力衰竭，则心脏明显扩大，可并发严重心律失常或栓塞等，预后很差，在数天内死亡。
根据临床表现与病程分为如下4期。
（1）急性期：症状明显而多变，病程多在6个月以内。
（2）恢复期：临床症状与心电图改变等逐渐好转，但尚未治愈，病程一般在6个月以上。
（3）迁延期：临床症状反复出现，心电图与X线改变迁延不愈，实验室检查有病情活动表现，病程在1年以上。
（4）慢性期：进行性心脏增大或反复心力衰竭，病程在1年以上。
2．治疗原则
本病目前尚无特效治疗，可结合具体情况适当选择下列治疗措施。
（1）休息：在急性期至少应休息到退热后3～4周。有心功能不全及心脏扩大者应强调绝对卧床休息，以减轻心脏负担。一般总的休息时间不少于3～6个月，随后根据具体情况逐渐增加活动量。
（2）激素治疗：可提高心肌糖原含量，促进心肌中酶的活力，改善心肌功能，同时可减轻心肌的炎性反应，并有抗休克作用。一般用于较重的急性病例，轻症病例多不主张应用。常用泼尼松，日服剂量为1～1．5mg／kg，共2～3周，症状缓解后逐渐减量。对急症抢救病例可应用地塞米松静脉滴注，每日0．2～0．4mg／kg，或氢化可的松15～20mg／kg。
（3）控制心力衰竭：常用地高辛或毛花苷C（西地兰）等。由于心肌炎时对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的2／3即可。重症加用利尿药，但需警惕电解质紊乱而引起心律失常。烦躁不安者宜给予苯巴比妥、地西泮等镇静药。
（4）提供心肌能量，促进心肌细胞修复：1，6－二磷酸果糖是近年来用于临床的一种有效的心肌代谢酶活性药，有益于缺血缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖利用，防止白细胞产生有毒的氧自由基和增加红细胞韧性，减少细胞损伤，改善心功能。剂量100～250mg／（kg·d），每日1次，静脉注射，5～10天为1个疗程。
维生素C能清除自由基，增加冠状动脉血流量，改善心肌代谢，有助于心肌炎的恢复。可用维生素C100～200mg／kg静脉注射，5～10分钟注射完毕，每日1次。伴有心源性休克者，可每2～12小时1次，连续应用数次。急性期每日1次，疗程1个月。能量合剂有加强心肌营养、改善心肌功能的作用。常用三磷酸腺苷20mg、辅酶A50U、胰岛素4～6U及10%氯化钾8ml溶于10%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日或隔日1次。
（5）抢救心源性休克：加速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素或静脉推注大剂量维生素C常可获得较好效果。及时应用调节血管紧张度药物，如多巴胺、异丙肾上腺素和阿拉明等加强心肌收缩能力，维持血压及改善微循环。近年来应用血管扩张药硝普钠取得良好疗效，常用剂量5～10mg，溶于5%葡萄糖溶液100ml中，开始按每分钟0．2μg／kg，直到获得疗效或血压降低。最大剂量不超过每分钟4～5μg／kg。不良反应有疲乏、出汗、恶心、头痛、肌痉挛等，停药后即消失。亦可应用酚妥拉明，剂量为每分钟1～20μg／kg，主要扩张小动脉，可增强心肌收缩力。
3．肾上腺皮质激素常用药物的不良反应
有人认为，肾上腺皮质激素不仅能减轻心肌炎症反应，而且能明显改善左心功能。常见药物剂型和不良反应如下。
泼尼松：剂型，片剂，5mg。
不良反应与注意事项：长期或大剂量应用易出现不良反应。
（1）类肾上腺皮质功能亢进症，肾上腺皮质功能不全。
（2）并发和加重感染，诱发和加重消化性溃疡；诱发高血压和动脉粥样硬化及诱发精神症状。
（3）引起糖尿病，抑制生长发育，可致骨质疏松。
（4）一般外科患者不宜应用，以免影响伤口愈合；而长期应用的患者，在术后3～4天内须增加剂量，以防出现皮质功能不全。
（5）与抗菌药物并用于细菌感染性疾病时，应在抗菌药物之后应用，而停药则在停用抗菌药之前。
（6）严重肝功能不全者禁用。
（7）吲哚美辛（消炎痛）等药物与本品合用可增加诱发溃疡的可能性。
（8）苯巴比妥、苯妥英钠等药物可加速本品灭活而降低疗效。
（9）与洋地黄强心苷、利尿药应用时，应注意补钾。
（10）本品用于结核患者时，应同时应用抗结核药，以免病灶扩散；用于糖尿病患者时，应加大降血糖药的剂量。
（11）本品在血中大部分与血浆蛋白结合而储存，故低蛋白血症患者，在使用前应适量补充白蛋白。
（12）本品能抑制免疫反应，故不宜与疫苗同用。
（13）本品可增强升压药对血管的敏感性。
（14）本品增加毛细血管通透性可引起出血，加用维生素C可以缓解。
【查房讨论】
1．住院学龄患儿的心理反应与护理 患儿，女，12岁，已进入学校学习，每天的生活以学习为主，接触的范围较广，能更好地控制自己，意识到个人与集体的关系，老师和同学在她心目中占有相当重要的位置。入院后的焦虑和不安主要来自与学校分离。表现为以下几方面：
（1）担心与学校及同学分离，怕耽误学习，感到孤独。
（2）对疾病缺乏了解，忧虑自己会残疾或死亡。
（3）因怕羞而不愿配合体格检查。
（4）担心因自己住院给家庭造成严重的经济负担而感到内疚。
针对以上问题护理要点如下：
与患儿交谈，介绍有关病情、治疗和住院目的，解除患儿的忧虑，取得患儿的信任。关心患儿，注意听取患儿的意见，关心她的要求，并尽量满足患儿的合理要求，耐心解释所提出的问题，同时鼓励她从事适当的自我护理。
帮助患儿保持与学校的联系，鼓励患儿给同学写信、打电话等，了解学校及学习情况，根据病情鼓励患儿每天定时坚持学习。
在护理中应对患儿简要讲解治疗过程及特殊检查，使之确信不会受到伤害，争取主动、积极地配合治疗。
2．关于并发症——心力衰竭 重症患者可突然发生心力衰竭，请重点关注，严密观察。心力衰竭主要表现为乏力、劳累后气急、食欲减退、腹痛和咳嗽。安静时心率增快，呼吸浅速，颈静脉怒张，肝增大，有压痛，肝颈脉反流试验阳性。病情较重者尚有端坐呼吸，肺底部可听到湿啰音，并出现水肿，尿量明显减少。
3．关于出院指导
（1）向患儿及其家长介绍本病的基本知识及护理要点。
（2）讲解大多数患儿预后较好，少数可转为慢性，但如果反复出现心力衰竭、心脏明显扩大、严重心律失常或栓塞者预后差。使患儿与家长减少焦虑，增强战胜疾病的信心。
（3）强调患儿休息的重要性，讲解预防呼吸道、消化道感染的常识。
（4）教会家长观察并发症，一旦发现并发症先兆，应立即通知医护人员。
（5）心律失常患儿，应了解常用抗心律失常药物名称、剂量、用药时间及不良反应，指导他们出院后定期到门诊复查。
（6）强调流行病流行期间尽量减少到公共场所，以减少感染机会。
【查房评价】
通过对小儿病毒性心肌炎的护理查房，我们对该种疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是病毒性心肌炎的治疗及护理重点，并且以往容易忽视的一些问题，如并发症的观察、关注患者的心理需求等，在该患者的护理诊断中都得以体现。我们应该明确：针对一名患者所制定的护理诊断一定要有针对性，并有充分的诊断依据，护理措施一定是切实可行的。以该患者为例，关于患者是卧床休息还是加强锻炼，需要根据病情不断修正护理计划。心肌炎患者如果发生并发症对于预后会有一定影响，所以在护理诊断上专门列出并发症的护理诊断，护士对于病情观察给予特别关注，对疾病的痊愈起到至关重要的作用。
（张俊红）
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