支气管哮喘的病因、病理和处理

【疾病介绍】

支气管哮喘（简称哮喘）是气道以肥大细胞反应嗜酸粒细胞浸润为主的气道慢性炎症性疾病。是一种常见的变态反应性疾病。常见的病因主要为过敏、感染、心理因素。临床特征为突发的反复发作的呼气性呼吸困难伴喘鸣、胸闷或咳嗽。哮喘反复发作会影响儿童的体格发育、生活和学习，给患儿带来痛苦，对哮喘患儿的护理具有预防哮喘发作、提高治愈率的重要意义。

【病人基本情况介绍】

患儿，男，6岁，因咳嗽、流涕3天，喘息2天，加重1天收入院。

入院时情况：患儿精神差，体温36．6℃，可闻及咳嗽，无流涕，可见喘息及轻度吸气三凹征，口周稍青紫，双肺可闻及哮鸣音。

【入院护理评估】

1．一般情况评估

患儿，男，6岁，汉族，北京人。

医疗费负担形式：医保。

文化程度：无。

职业：无。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

联系人：××；与患儿关系：母子；联系人单位（住址）：（略）；电话：（略）。

患儿于2009年3月20日入院，2009年3月21日采集病史，患者母亲陈述病史，可靠。

入院医疗诊断：支气管哮喘。

主治医师：××　　责任护士：××

2．健康史

（1）目前健康史

主诉：咳嗽、流涕3天，喘息2天，憋气。

目前健康状况：患儿精神差，体温36．6℃，呼吸稍急促，可闻及咳嗽，无流涕。安静状态下可见喘息及轻度吸气三凹征，口周稍青紫，双肺可闻及哮鸣音。患儿自发病以来精神及进食差，大、小便正常。

（2）个人史

①出生史：系第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3．3kg，Apgar评分10分，无发绀、窒息或抽搐史。母孕期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

②生长发育史：生长发育正常，同同龄儿童。

③既往健康史：患儿出生于北京，无疫区居住史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史及手术史，否认输血史，预防接种按计划免疫进行。

过敏史：无药物、食物及其他过敏史。

④日常活动

活动环境：在家由祖母、祖父照顾，在学校由生活老师照顾。

卫生习惯：洗澡、换衣、洗漱等都能自理。

户外活动：每日1～2小时。

饮食习惯：患儿平素以普通饮食为主，每日3餐，每日约150g（3两）主食。饮水量约1　500ml／d，以白开水、饮料为主。

排泄习惯：大便1／d，为黄色成形便。小便4～6／d，为淡黄色、清亮尿液，约1　500ml，目前，大、小便也正常。

睡眠与休息：患儿白天睡眠1／d，每次0．5～1小时，每晚睡眠7～9小时，晨起精神好。

特殊行为问题：无。

3．身体评估

（1）一般情况评估　体温38．8℃，脉搏120／min，呼吸26／min，血压100／50mmHg。身高112cm，体重20kg。患儿发育正常，营养好，呼吸稍急促，可闻及咳嗽，可见喘息及轻度吸气三凹征，口周稍青紫，双肺可闻及哮鸣音。心浊音界不大，心率120／min，心律齐，听诊无杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，克氏征（－），布氏征（－），双巴氏征（－）。

（2）专科情况评估

双肺叩诊为鼓音，呼吸音减弱。可闻及哮鸣音，水泡音（－）。

4．辅助检查

血常规：白细胞15．5×109／L，中性粒细胞0．63，淋巴细胞0．37，pH　7．31。

X线检查：双肺透光度增强，呈气肿改变。

【医疗诊断与主要诊治过程】

医疗诊断：支气管哮喘。

诊疗经过：完善相关辅助检查，给予平喘、抗感染、对症支持治疗。

出院时情况：患儿精神尚可，体温正常，未闻及咳嗽、喘息，呼吸平稳。

【护理诊断】

根据该患儿的入院护理评估，制定出如下护理诊断。

1．低效性呼吸形态：与支气管痉挛、气道阻力增加有关。

2．清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多且黏稠有关。

3．潜在并发症：呼吸衰竭。

4．焦虑：与哮喘反复发作有关。

5．知识缺乏：与缺乏哮喘防护知识有关。

【护理目标】

1．2天内患儿低效性呼吸形态改善，自主呼吸平稳。

2．2天内患儿呼吸道通畅。

3．住院期间无并发症发生。

4．5天内家长焦虑减轻。

5．出院时家长能简述疾病基本知识。

【护理计划与实施过程】

1．低效性呼吸形态　保持呼吸道通畅，避免接触过敏原，保持室内温、湿度适宜，温度18～20℃，湿度50%～60%。遵医嘱补液并鼓励患儿饮水，维持足够的液体。遵医嘱给予雾化吸入，每日3～4次，每次15～20分钟。指导患儿有效咳嗽，掌握有效咳嗽、咳痰的技巧，如翻身、拍背、行深呼吸后咳嗽、咳痰。必要时吸痰给氧。合并细菌感染时遵医嘱给有效抗生素治疗。了解每次发病的细节，找出引起哮喘的原因和过敏原，如尘螨、花粉、羽毛、真菌等。一旦明确过敏原，应尽量避免接触，对找不到过敏原而反复发作的患儿，家长应给患儿改变生活环境，寻找过敏原。

2．清理呼吸道无效　保持病室环境舒适、空气新鲜，每天通风1～2次。避免诱发哮喘的因素，如烟、尘、花粉、异味气体吸入等。遵医嘱给予肾上腺皮质激素和平喘药，注意通气改善情况。使患儿取坐位或半卧位以利呼吸。给予持续低流量吸氧，氧浓度以30%～40%为宜。保持呼吸道通畅，必要时吸痰。监测并评价患儿的呼吸、面色、心率、血压和血气分析情况，及时汇报并记录。鼓励患儿深慢呼吸。

3．潜在并发症　①保持室内空气清新、光线柔和。②保证患儿休息，协助患儿的生活护理，给予心电监护。③对哮喘持续状态的护理。应给予面罩给氧，氧浓度40%，保持氧分压70～ 90mmHg。④液体入量。纠正酸碱平衡紊乱。⑤静脉给予肾上腺皮质激素、氨茶碱、α受体激动药，解除支气管平滑肌痉挛。⑥密切注意患儿的神志、呼吸、全身衰竭情况，虽经治疗仍不缓解时可考虑行气管切开和机械通气。⑦患儿烦躁不安时给予镇静药：地西泮、水合氯醛灌肠等，但注意防止引起呼吸抑制。

4．焦虑　向患儿家属介绍负责医生、护士、同室病友，介绍病房环境及有关规章制度。主动了解和观察患儿的各种需求，及时给予帮助，满足其需要。哮喘发作的患儿会经常出现焦虑不安，责任护士应陪伴在患儿身边，安慰患儿，给予心理支持，以减轻精神紧张。

5．知识缺乏　向患儿家长讲解哮喘的常见诱发因素、临床表现和治疗方案。指导患儿家长随身备平喘吸入药以备急需，指导吸药方法。保持患儿舒适的体位，保证其充分休息，以减轻患儿体力消耗。保持病室的环境清洁、安静、安全、舒适，减少不良刺激。

【护理效果评价】

1．患儿低效性呼吸形态改善，自主呼吸平稳。

2．患儿支气管痉挛减轻，呼吸道通畅。(www.xing528.com)

3．住院期间无并发症发生。

4．家长诉焦虑减轻，能积极配合治疗。

5．家长能简单描述疾病一般护理常识。

【查房重点】

1．症状表现　支气管哮喘起病或急或缓，婴幼儿哮喘发病前往往有1～2天的上呼吸道感染症状，包括鼻痒、喷嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表现，并可有明显的咳嗽、喘息。年长儿起病往往较突然，常以一阵阵咳嗽为开始，继而出现喘息、呼吸困难等。

（1）急性发作时症状：患儿烦躁不安，端坐呼吸，耸肩喘息，以呼气性呼吸困难更为显著，面色苍白，鼻翼扇动，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，辅助呼吸肌收缩，自诉胸闷、气短，甚至说话时字词不能连续。经过适当处理，如果咳嗽后能排出白色黏稠痰液，症状可稍减轻。婴幼儿以腹式呼吸为主，因其胸廓柔软，常不出现端坐呼吸，但常喜让家长抱着，头部俯贴于家长肩上，情绪不安、烦躁等。吸气时出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋弓下部呈现凹陷，而在呼气时因胸腔内压增高，胸骨上下部反见凸出。年长儿可见颈静脉怒张。听诊可有哮鸣音或干湿啰音，有时呼吸音可被其掩盖，如气道梗阻严重，呼吸音可明显减弱。心率常加快，出现肺气肿时肝、脾于肋下可触及，严重病例可并发心力衰竭。

（2）发作间歇期症状：在此期病人常自觉胸闷不适，肺部听诊呼吸音减弱，无哮鸣音，但多数患儿症状和体征全部消失。

（3）咳嗽变异型哮喘的症状：气道高反应性是支气管哮喘发病的基础，由于气道高反应性的程度不同，临床上出现的症状也不一样，少数患儿只表现为呼吸道过敏的症状，如反复咳嗽、定时的阵咳及刺激后的痉咳。这些患儿可以没有喘息，甚至没有干湿性啰音，但可能有变态反应性疾病病史，如湿疹、过敏性鼻炎或荨麻疹。其血清IgE可能升高，抗过敏药或平喘药治疗有效。如果进行气道反应性测定（过去称支气管激发试验），可能会出现异常。这种以咳嗽为主要表现的哮喘也称咳嗽变异型哮喘，本病往往起病较早，多在3岁前即有表现，如未经特殊处理，可以发展为典型哮喘，也可以一直表现为咳嗽变异型哮喘。反复的哮喘发作经过一段长的时期，可能会导致肺气肿，这时胸廓前后径加深，呈桶形胸。严重者发育受阻，其身材瘦弱矮小，这些患儿常伴有过敏性鼻炎及鼻窦炎。以上变化在儿童期若能获得有效的治疗，大部分都会恢复。

2．支气管哮喘的治疗原则　支气管哮喘是一种严重危害人类健康的呼吸系统疾病，如未得到及时合理的治疗，小儿病例往往发展为成人哮喘；或发展为肺气肿、肺心病，甚至导致死亡。近十几年来，由于对本病发病机制的正确认识，新的更为有效的平喘药物的不断问世，本病的治疗发生了根本性的变化，使支气管哮喘的预后大为改观。小儿支气管哮喘经过积极合理的治疗，绝大多数可以得到根治。

（1）轻度支气管哮喘

①临床特征：a．间歇性短暂发作的喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等，每周发作＜2次。b．发作间歇期无症状。c．活动时可有短暂（半小时）的症状（喘息、咳嗽、呼吸困难）。d．夜间喘息每月＜2次。e．只表现为慢性过敏性咳嗽持续1个月以上。f．最大呼气流速（PEF）或第1秒用力呼气量（FEV1）＞80%预计值，PEF变异率（PEFR）＜20%。

②治疗措施

A．无哮喘发作或表现为慢性过敏性持续性咳嗽及FEV1在80%预计值以上。

a．局部用糖皮质激素，每日清晨喷100μg（不论年龄），如用必可酮（becotide）气雾剂，则为2揿（每揿含必可酮50μg）；＜5岁，通过贮雾罐（spacer）吸入；＞5岁，可直接用揿压定量吸入剂（metudoseinhaler，MDI）吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟（becodisk），每泡囊含二丙酸倍氯松100μg或200μg，小儿一般用100p．g的剂型，每日1泡。吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口，以免引起真菌性口炎。

b．细胞膜稳定药，如用酮替芬（ketotifen，zaditen），每次用0．5～1mg（3岁以下用0．5mg，3岁以上用1mg），每12小时用药1次。

c．在运动、接触变应原或其他刺激物前吸入β2肾上腺素能受体激动药，如用喘乐宁气雾剂（ventolin inhaler），每次1揿，每揿含沙丁胺醇（salbutamol）100μg；或用碟式干粉吸入器（diskhaler），如用喘宁碟（ventodisk），有每泡囊含沙丁胺醇200μg或400μg　2种，小儿一般用200μg的剂型，每次用1泡囊。

d．色甘酸钠气雾剂1揿（每揿含色甘酸钠3．5～5mg），吸入方法同上。

以上a、d　2项中可任选1项。

B．哮喘发作时及PEF变异率在20%以上。

a．局部用糖皮质激素，如用必可酮气雾剂，每日4～6揿（200～300μg），早晨1次吸入。＜5岁，通过贮雾罐吸入；＞5岁，可直接MDI吸入，或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，则用100μg的剂型，每日2～3次，每次1药泡，吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口。

b．口服或吸入肾上腺素能受体激动药，如用喘乐宁气雾剂，每次1揿，一般每12小时揿入1次，吸入方法同上，或用碟式干粉吸入器，如喘宁碟，用200μg的剂型，每日1～2次，每次用1药泡。根据需要可每4～6小时重复给药1次。如有夜间发作，可在睡前服用沙丁胺醇（舒喘灵）控释片——全特宁（volmax）4mg。

c．茶碱类药物，如服用茶喘平（theovent），则为每日18～24mg／kg，分为每12小时1次。

d．细胞膜稳定药，如用酮替芬，每次用0．5～1mg（3岁以下用0．5mg，3岁以上用1mg），每12小时用药1次。如应用按上述方案治疗无效，则按中度支气管哮喘处理。

如在医院中治疗，亦可用0．5%喘乐宁（ventolin）以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次用0．5%喘乐宁0．01～0．03ml／kg。最大量为每次1ml，用2～3ml生理盐水稀释，氧气或压缩空气的气流量＞6L／min，每4～6小时吸入1次。

（2）中度支气管哮喘的治疗

①临床特征

a．每周哮喘发作＞2次。

b．哮喘发作持续数天。

c．偶需急诊处理。

d．FEV160%，80%，PEF变异率20%，30%。

②治疗措施

a．糖皮质激素

局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日6～12揿（300～600μg），早晨1次应用，通过贮雾罐吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，可用200μg的剂型，每日清晨吸入1～3药泡，吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口。如全身应用糖皮质激素，则在停用局部激素后应用。

全身应用糖皮质激素：由于吸入糖皮质激素气雾剂后，至少要1周才能有效地降低气道反应性，缓解临床症状，故如症状持续，亦可在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为1～1．5mg／kg，1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。

b．β2肾上腺素能受体激动药

吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每次1～2揿（100～200μg），每4～6小时吸入1次。吸入方法同上。或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，则用200μg的剂型，每日3～4次，每次1药泡。如在医院中治疗，亦可用0．5%喘乐宁以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次用0．5%喘乐宁0．01～0．03ml／g。最大量为每次1ml，用2～3ml生理盐水稀释，氧气或压缩空气的气流量＞6L／min，每2～4小时吸入1次。

如有夜间发作，可在睡前服用沙丁胺醇缓释片——全特宁4ml。

c．色甘酸钠气雾剂吸入，每日4次，每次2揿，吸入方法同上。

d．口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法给药。

e．细胞膜稳定药，如用酮替芬，每次用0．5～1mg（3岁以下用0．5mg，3岁以上用1mg），每12小时用药1次。

以上方案，a、b及c、d各2项中，根据病情，可合用或只选其中1项。如按上述方案治疗无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。

（3）重度支气管哮喘的治疗

①临床特征

a．持续不断的症状。

b．日常活动受限。

c．频发的夜间哮喘（每周＞2次）。

d．经常需要住院或急诊治疗（每月＞2次）。

e．FEV1在60%预计值以下，PEF变异率在常规用药后，其变化率仍在20%～30%。

②治疗措施

a．糖皮质激素

局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日可吸入8～16揿（400～800μg），早晨1次应用。通过贮雾罐吸入，或用碟式干粉吸入器。如用必酮碟，则用200μg的剂型，每日清晨2～4药泡，吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口。如全身应用糖皮质激素，则在停用全身激素后应用。

全身应用糖皮质激素：在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为1～1．5mg／kg，早晨1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。

b．β2肾上腺素能受体激动药

吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每日可用4～6次，每次1～2揿（100～200μg），吸入方法同上。或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，则用200μg的剂型，每日4～6次，每次用1药泡。如在医院中治疗，亦可用0．5%喘乐宁以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次用0．5%喘乐宁0．01～0．03ml／kg。最大量为每次1ml，用2～3ml生理盐水稀释，氧气或压缩空气的气流量＞6L／min，每1～2小时吸入1次。

全特宁每日2次，每12小时1次，每次4mg。

c．色甘酸钠气雾剂：每日4次，每次2揿，吸入方法同前。

d．茶碱缓释片：每日2次，如用茶喘平，可按上述剂量将茶喘平1天总量平均分为3次给药。应用茶碱类药物，最好有血浆药物浓度监测，以使血浆茶碱浓度为5～15μg／ml为宜。

e．细胞膜稳定药：如用酮替芬，每次用0．5～1mg（3岁以下用0．5mg，3岁以上用1mg），每12小时用药1次。

【查房讨论】

1．关于心理护理　保持精神愉快、乐观开朗、心境平和是防止哮喘复发的重要措施。首先患儿家长应了解哮喘病的有关知识，帮助患儿树立战胜哮喘的信心，消除紧张情绪，减轻压力，患儿家长在这方面应对患儿进行鼓励和开导，协助患儿克服恐惧、抑郁、自卑、依赖等心理。要多采用培养一些兴趣爱好来陶冶情操，进行放松训练等心理调控方法，使患儿保持一个良好的心境。

2．关于出院指导　哮喘发病较为紧急，而患儿发病时大多情况下是在医院之外，此时患儿家长对病情的处理显得十分重要。患儿家长平时应随身携带几种扩张支气管的气雾剂，如β2受体激动药类（喘乐宁、喘康素、沙丁胺醇气雾剂等），抗胆碱药类（爱全乐气雾剂）等，以备不测。哮喘急性发作时，首先应保持镇静，不要惊慌，就地或就近休息，并立即吸入β2受体激动药类气雾剂2～4喷，必要时可与爱全乐等药同用。此后依据病情可以每20分钟重复1次；1小时后若仍未能缓解，应口服缓释茶碱类药（舒弗美、葆乐辉等），配合吸入糖皮质激素气雾剂如必可酮400μg左右，并继续每间隔4小时左右吸入1次β2受体激动药，必要时可以去医院就诊。哮喘患儿饮食宜温热、清淡、松软，可少食多餐。除了忌食肯定会引起过敏或哮喘的食物以外，应避免对其他食物忌口，以免失去应有的营养平衡。在哮喘发作时，还应少吃胀气或难以消化的食物，如豆类、山芋等，以避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。一般来说，哮喘患儿忌吃（或少吃）的食物有鸡蛋黄、公鸡、肥猪肉、羊肉、狗肉、海鱼、蛤类、蟹、虾；木瓜、韭菜、金针菜、笋（或笋干）、花生、咸菜、辣椒、胡椒；糖精、香精、色素、巧克力；雪糕等冷饮、汽水等碳酸饮料等。

【查房评价】

通过对支气管哮喘患儿的护理查房，我们对该种疾病的发生、发展和转归有了进一步的认识，特别是对小儿支气管哮喘的治疗及护理重点，以及以往容易忽视的一些问题，如患儿的心理护理、出院指导等有了更深入的了解。我们应该明确：针对一名患儿所制定的护理诊断不是一成不变的。另外，疫苗的广泛接种、抗生素的使用、母乳喂养的减少、与其他动物接触的减少及过度的讲究卫生，必然导致免疫系统缺乏必要的锻炼，因此哮喘的发生机会也就增加。研究人员指出，如果婴儿在出生后前6个月中经常与其他儿童接触，可以大大降低哮喘病发生的概率。接触其他儿童以及他们所患的流行性感冒和其他非恶性传染病可以增强婴儿的免疫功能。儿时患过哮喘的人，成年后患哮喘的概率亦会很大。如果哮喘没有得到有效的控制，则会对支气管产生损害。小儿时期哮喘的治疗效果直接影响成年后的健康，因此及早诊断及治疗小儿哮喘是极其重要的。哮喘的家庭护理及哮喘的计划性治疗常常可以避免急诊救治及住院，大多数的哮喘患儿可以生活得非常好。

（郭晓菊）