新生儿颅内出血、窒息、缺氧缺血性疾病治疗方法

【疾病介绍】

1．颅内出血（intractanial hemorrhage）　是新生儿常见的严重疾病，也是造成围生期新生儿死亡的主要原因之一。以窒管膜下、脑室内出血最常见。

（1）病因：可分两型。缺氧型是毛细血管因缺氧后渗透性增加而血液渗出，可发生在出生前、出生时和出生后。损伤型则都发生在出生时。实际上有相当多的颅内出血是在缺氧基础上，在组织失常的情况下才发生损伤的。

损伤型颅内出血的发生率随小儿出生体重增大而增加，在极低体重儿的难产中颅内出血仍以损伤型为主，而自然分娩中则以缺氧型为主，难产中损伤比例明显高于自然分娩。从出生体重分析，发生颅内出血的基本规律是体重越小，缺氧型的越多，体重越大则损伤型的越多，缺氧越重越易损伤。由于新生儿出生第1周内凝血因子减少，有出血趋向，可加重颅内出血的程度和后果。少数病例因维生素K缺乏、颅内血管瘤破裂和快速静注碳酸氢钠或扩溶药等的医源性出血所引起。

（2）病理改变：所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展的，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血管越丰富，这些小血管缺乏结缔组织支持，且呈特有的U形血流方向，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感，在循环障碍静脉压增高时很易破裂而血液由室管膜下进入脑室，同时也可从第四脑室溢出进入蛛网膜下隙。近足月者脑室发育成熟，对缺氧抵抗力较强，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死和（或）出血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。

硬脑膜下出血主要由产伤引起小脑幕或大脑镰撕裂，大脑大静脉或大脑上静脉破裂，血液汇集于脑底部可压迫延脑，致死亡。顶骨、枕骨鳞部和颅底骨折常伤及脑神经并伴硬脑膜下出血。

硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。

（3）预后：首先要诊断明确。颅内出血轻型患儿几乎全部存活，后遗症0～10%；中型死亡率为5%～15%，后遗症为15%～25%；重型死亡率达50%～65%，后遗症为65%～100%。常见的后遗症有脑积水、脑穿通性囊变、运动和智力障碍、四肢瘫痪、癫、肌张力低下等。

（4）辅助检查

①血红蛋白、血小板、血细胞比容下降。凝血酶原时间延长，间接胆红素增高，血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒，低氧血症。

②脑脊液检查。蛛网膜下腔及脑室内出血，脑脊液呈血性，镜检可见皱缩红细胞。

③其他，如动态观察前囟及头围的变化，颅骨透照试验、头颅B超及CT检查等均可根据需要检测。CT可精确了解病变类型、部位、出血程度，对预后做出估价，具体分度为：Ⅰ度，脑室管膜下出血；Ⅱ度，脑室出血不伴脑室扩张，以上90%存活；Ⅲ度：脑室出血伴脑室扩张；Ⅳ度，脑室出血伴脑实质出血，其病死率为50%。

2．新生儿窒息　为胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。为新生儿死亡的主要原因之一，是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。

诊断依据

①新生儿面部与全身皮肤青紫。

②呼吸浅表或不规律。

③心跳规则，强而有力，心率80～120／min。

④对外界刺激有反应，肌张力好。

⑤喉反射存在。

具备①～⑤项表现为轻度窒息，Apgar评分4～7分。

⑥皮肤苍白，口唇暗紫。

⑦无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

⑧心跳不规则，心率＜80／min，且弱。

⑨对外界刺激无反应，肌张力松弛。

⑩喉反射消失。

具备⑥～⑩项表现为重度窒息，Apgar评分0～3分。

3．新生儿缺氧缺血性脑病　新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie－ischemic encephalopathy，HIE）是指围生期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。

（1）病因：围生期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。

①母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。

②胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。

③胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。

④脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。

⑤分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常、手术或应用麻醉药等。

⑥新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。

（2）病理生理和病理解剖学变化

①脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿期脑代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血液循环供应，缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下4种改变。

a．能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5～10倍，引起代谢性酸中毒。

b．通气功能障碍：CO2贮留，使PaCO2升高，产生呼吸性酸中毒。

c．由于无氧代谢，脑内ATP的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内的氧化代谢过程受到损害，大量神经元坏死；另一方面使钠泵运转障碍，脑细胞内氯化钠增高，引起细胞内水肿。

d．脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。

②神经病理特征与神经系统后遗症的关系：其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗死及白质软化。目前认为有5种基本类型的病理改变。

a．脑水肿：ATP减少引起细胞内水肿及血管通透性增加引起细胞外水肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。

b．选择性神经元坏死：大脑及小脑皮质的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。

c．基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。

d．大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗死，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。

e．脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多见。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪、智力低下及脑积水。

【病人基本情况介绍】

患儿，女，半小时。系第一胎第一产，孕40周，因其母妊娠末期羊水过多，行剖宫产娩出，术中见羊水2500ml，羊水Ⅰ度粪染，出生后患儿颜面及周身皮肤青紫，无呼吸，经抢救后哭声弱，伴吐白沫，即刻Apgar评分5分。母孕期体健，无特殊家族病史。患儿因生后颜面及周身皮肤青紫半小时收入院。

入院诊断：①新生儿窒息；②新生儿颅内出血；③足月低出生体重儿；④缺氧缺血性脑病（HIE）。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿小宝，女，半小时。

医疗费负担形式：新农合。

父母文化程度：高中。

父母职业：农民。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

患儿于2007年4月2日入院，2007年4月2日采集病史，患儿母亲陈述病史，可靠。

入院诊断：①新生儿窒息；②新生儿颅内出血；③足月低出生体重儿；④缺氧缺血性脑病（HIE）。

主治医师：××　　责任护士：××

2．身体评估

（1）健康史：患儿胎龄40周，其母妊娠末期有羊水过多史，行剖宫产娩出，术中见羊水2500ml，羊水Ⅰ度粪染，出生后颜面及周身皮肤青紫，无呼吸，经抢救后哭声弱，伴吐白沫，即刻Apgar评分5分。母孕期体健，无特殊家族病史。

（2）症状、体征：体温37．5℃，脉搏120／min，呼吸40／min，体重2．15kg，头围34cm。足月儿外观，对外界刺激反应迟钝，无哭声，呼吸表浅，周身皮肤青紫，前囟3．0cm×3．0cm，略凹，后囟0．5cm×0．5cm，耳位较低，眼间距较宽，下颌小，口周略发青，双肺呼吸音弱，可闻及散在细小水泡音，心音有力、心律齐。腹软，肝脾未触及，四肢末梢发凉，四肢肌张力低下，右手垂腕，原始反射未引出。

（3）实验室检查：血气分析，pH　7．212，PCO210．36kPa，PO2 7．76kPa，血糖1．8mmol／L，血钾、钠、氯正常。CT诊断：颅内出血。

（4）社会心理状态：患儿情况欠佳，成活存在一定的难度，住院治疗费用很高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。

【医疗诊断及主要诊治过程】

入院诊断：①新生儿窒息；②新生儿颅内出血；③足月低出生体重儿；④缺氧缺血性脑病（HIE）。

诊疗经过：完善相关辅助检查，给予抗感染、吸氧、纠酸、降颅压、止血、鼻饲营养等对症支持治疗。

出院时情况：患儿青紫减轻，反应尚可，吃奶尚可，一般情况尚可，家长因经济原因自动出院。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）不能维持自主呼吸：与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。

（2）体温过低：与缺氧、环境温度低有关。

（3）营养失调：低于机体需要量，与患儿吸吮能力差，摄入量不足有关。

（4）潜在并发症：颅内高压症。

（5）家庭应对无效：与预后不良有关。

2．护理目标

（1）维持自主呼吸。

（2）维持正常体温。

（3）患病期间患儿能获得所需的营养和水分。

（4）及时发现并发症并积极配合处理。

（5）住院期间家长能表达出焦虑、恐惧，积极求医，配合治疗。

【护理计划与实施过程】

1．不能维持自主呼吸

（1）评估患儿的吸吮能力、呼吸状态。

（2）通畅呼吸道，摆好体位，肩部以布卷垫高2～2．5cm，使颈部轻微伸仰，减少呼吸道弯曲度。在娩出后立即用一次性吸管吸净口、咽、鼻黏液和羊水，若重度窒息，立即协助医师，在喉镜下进行气管插管，吸净羊水及黏液。

（3）建立呼吸

①触觉刺激：婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底和摩擦婴儿脊背来促使呼吸出现。

②氧气吸入：出现正常呼吸，心率＞100／min，肤色青紫则可直接行导管给氧或面罩给氧。

③复苏器加压给氧：如无自主呼吸，仅有喘息和（或）心率小于100／min，应立即用复苏器加压给氧，临床可见胸部呈浅呼吸状为有效指征。

④喉镜下经口气管插管：在复苏过程中出现以下指征者要求在20秒内完成气管插管。指征为：a．重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；b．胎粪黏稠或声门下有胎粪颗粒须吸净者；c．应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好，仍有发绀，或心率在80～100／min不继续增快者；d．需要气管内给药者。

（4）维持有效循环：出生时即无心跳或经处理心率不增快或＜80／min，不规则或暂停者，可在加压给氧同时做体外心脏按压，以拇指法或双指法压迫胸骨体下1／3处，按压深度为1．5～2cm，频率120／min，有效指征为可触及股动脉的搏动。

（5）药物治疗：建立静脉通路，保证药物应用。体外心脏按压30s无好转，可遵医嘱给予1∶10000肾上腺素静脉或气管内注入。纠正休克、酸中毒。分娩前4小时孕妇使用麻醉药，胎儿出生后呼吸抑制者可用纳洛酮。

（6）加强监护：复苏后患儿应绝对安卧、延迟开奶，密切观察病情变化，包括生命征、面色、抽搐情况，观察药物反应，认真做好护理记录。

2．体温过低(www.xing528.com)

（1）保暖：应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。体重＜2000g者，应尽早置暖箱中保暖，并根据体重、日龄将箱温调至适宜温度，每日测体温2～4次，保持患儿的皮温在36～36．5℃，保持室内温度在26℃、湿度在60%～70%，待体重增至2000g以上，体温能保持正常，吸吮良好才可出暖箱。体重＞2000g在箱外保暖者，使用热水袋（注意避免烫伤）及戴绒帽，或让母亲抱于怀中。必要的操作，如腹股沟采血等需解包时，应在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，则因地制宜，采取简易的保暖方法（如热水袋、热炕、电热毯等方法保持体温，但须注意防止烫伤或温度过高），并尽量缩短操作时间。

（2）防止散热：护理早产儿时，护理人员的双手必须温暖，各种操作应集中进行。因头部占体表面积的20．8%，故应戴上绒帽，防止散热。吸氧时必须加温、加湿。

（3）监测体温：每4小时测体温1次，体温稳定后改为每日2次，注意体温的变化，如发现异常及时通知医生。

3．营养失调

（1）评估患儿的吸吮能力、呼吸状况。

（2）坚持少量、多次、耐心喂养原则。

（3）有吸吮力的可直接母乳喂养，或用滴管直接滴入奶液入口，每次患儿吸吮时滴入，注意速度要慢。

（4）缺乏母乳喂养条件的患儿，吸吮力差、吞咽能力差可用鼻胃管喂养或鼻肠管喂养，给予早产儿配方奶喂养，于生后2～3天开始微量喂养。根据小儿胃肠的耐受情况逐渐加量，鼻饲时动作要轻柔，注入速度要慢，若奶量增至5ml／次时，可采用注射器缓慢沿口角滴奶，时间5～10分钟。

（5）患儿胃肠的耐受情况良好，从全鼻饲法改为部分鼻饲法而逐步过渡到自己吸吮，每次鼻饲奶前要先回抽胃内残留奶量，若奶量在10ml／次以内，胃内残留量达1ml／次时，即给予减量喂养；若奶量在10ml／次以上，胃内残留量超过25%时，减量喂养；出现呕吐、腹胀或胃出血时，需及时通知医生处理，因从鼻腔插入胃管刺激性大易引起呼吸暂停，故胃管均从口腔插入。

（6）喂养热量不足，遵医嘱给予静脉营养补充，为了减少疼痛的刺激（接受大量致痛性操作的危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响），尽量减少侵入性治疗操作；给予中心静脉置管，液体均由输液泵匀速泵入，速度不小于3ml／h。

（7）测量体重，详细记录出入量，评价患儿的一般状况。

4．潜在并发症

（1）评估患儿的精神状态，神志反应，面色，呼吸频率、节律，肌张力，前囟紧张度及瞳孔大小、是否对称。

（2）密切观察有无惊厥、频繁呕吐、尖叫、发绀加重、呼吸暂停、瞳孔散大或双侧不等大等情况，若出现时应立即通知医生积极采取措施。

（3）病室空气清新，室温24～28℃，湿度60%～70%，光线不宜过亮。

（4）保持病室安静，各种治疗护理尽量集中进行，操作动作轻柔。

（5）保持病儿绝对静卧直至病情稳定，将病儿头肩部抬高15°～30°，尽量少搬动，喂奶时不能抱喂。除臀部、脐部护理外，免去其他清洁护理，病儿烦躁不安时可给予镇静治疗。

（6）给予氧气吸入。

（7）按医嘱正确使用降颅压药、止血药、镇静药等，并观察用药后的疗效。

5．家庭应对无效

（1）评估患儿家长的应对能力、支持系统，选择合适的教育方式。

（2）向家长介绍本病的病因、预后和可能的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻家长的焦虑、悲伤情绪，使其配合治疗和护理。

（3）向家长解释后及早进行功能锻炼和智力开发，可减轻后遗症状。指导家长对有后遗症的患儿进行智能的开发及引导，对有躯体、肢体运动影响的患儿进行皮肤护理和肢体运动功能的训练，以改善或恢复其功能。

（4）给家长介绍有一定经验的康复中心。

【护理效果评价】

患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：

1．自主呼吸稳定。

2．3天内患儿体温稳定。

3．患病期间患儿能获得充足的营养，体重无降低。

4．无并发症发生。

5．住院期间家长能表达出焦虑、失望感，积极求医，主动配合治疗。

【查房重点】

1．新生儿颅内出血

（1）临床表现　极度严重者可死于产程中或生后仅有微弱心跳，虽经积极复苏，最后仍告无效。多数病例出生时有窒息，复苏好转缓慢，建立呼吸困难，12小时内出现大脑皮质受刺激、兴奋性增高的症状，出现烦躁不安、呻吟、拒乳、尖声哭叫、体温不升、拥抱反射亢进、肌震颤、抽搐、凝视、斜视、眼球颤动、两侧瞳孔大小不等及对光反向消失、呼吸节律紊乱等，由于新生儿骨缝未闭合，颅压增高症状常不甚明显，前囟可能紧张，但少有隆起和喷射性呕吐，角弓反张并不多见。继之，出现皮质抑制症状，如嗜睡、昏迷、四肢张力降低、拥抱反射减弱或消失、呼吸不规则等，重症和早产儿可无兴奋症状而仅表现抑制状态。一般损伤型颅内出血较缺氧型颅内出血的症状出现得早而重，少数病例在生后2～3天才显症状，个别因维生素K缺乏导致的颅内出血可到生后1～2个月才出现症状。

轻症或脑室周围脑实质少量出血的症状出现偏晚，可以兴奋与抑制交替出现，呈时呆滞、时激惹的跳跃型，易被疏忽。另有一些被称为寂静型的症状更少，往往仅有活动少、肌张力低和血细胞比容下降等表现而应引起注意。近年来在应用CT开展颅内出血检查时已发现在正常对照组中检出有颅内出血，说明本病极轻型可以无症状而被遗漏。Burstion等报道一组1500g以下的室管膜下出血早产儿，68%无临床症状。

小脑幕下出血表现为脑干受压，呼吸循环障碍，病情较重，大脑出血表现为兴奋尖叫、激惹和惊厥，硬脑膜下出血轻症可无症状，重者可有偏瘫、局限性抽搐，颅窝下血肿或小脑出血表现为延髓受压，病情进展很快。

总的来说本病因出血原因、类型、部位和数量的不同，临床表现可以相差悬殊，不典型病例的神经系统症状常常被呼吸功能紊乱、呼吸不规则所掩盖。

（2）治疗原则

①防止继续出血：保暖、安静、给氧，避免嚎哭加重出血，集中护理治疗。注意保持呼吸道通畅，无呕吐者可抬高上半身15°～30°，以降低颅压。有呕吐者为避免吸入，以平卧、头偏一侧、插胃管喂养为宜。若用静脉补液，液体量限制在60ml／（kg·d），再根据呕吐、心肾功能情况酌情加减。给维生素K15mg肌内注射或静脉注射，每日1次，连用3天，早产儿酌减。加用维生素C，其他止血药如止血敏等皆可选用，亦可输少量新鲜血或新鲜冷冻血浆，10ml／kg，补充凝血因子和纠正贫血。

②对症处理：烦躁不安、抽搐可促使出血加重，应给氯丙嗪每次2mg／kg和苯巴比妥钠每次5～8mg／kg交替肌内注射，3～4小时1次。症状控制后逐渐减量。亦可用负荷量苯巴比妥钠20mg／kg静脉注射，以后用维持量2．5mg／kg每12h1次。如与地西泮（安定）配合，止痉效果更好。如囟门饱满颅压明显增高者，需用脱水药甘露醇，首剂0．5～0．75g／kg静脉注射，以后0．25g／kg，1日4次。地塞米松0．5～1mg／kg静脉注射，1日2～4次，有人认为能增加疗效。重者可加呋塞米（速尿），每次1mg／kg，待颅压降低，脑水肿控制，遂可减量至停药，一般疗程为2～3天。对于给氧仍有青紫，呼吸微弱、不规则者，需辅以人工呼吸机治疗，并注意纠正酸中毒，维持良好灌注。有硬脑膜下血肿时，可多次做硬脑膜下穿刺，如3周后仍有积液，可手术摘除积液囊。

③保护脑组织：可给予细胞色素C、辅酶A和ATP加入10%葡萄糖液中静脉滴注，持续1～2周。此外，谷氨酸、r－氨酪酸，维生素B6、胞二磷胆碱、脑活素、脑复康可能对脑细胞功能恢复有帮助。

④预防感染：可给抗生素。

2．新生儿窒息

（1）临床表现

①胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。

②呼吸表浅、不规律，或无呼吸，或仅有喘息样微弱呼吸。

③心跳规则，心率80～120／min或心跳不规则，心率＜80／min，且弱。

④对外界刺激有反应，肌张力好，或对外界刺激无反应，肌张力松弛。

⑤喉反射存在或消失。

（2）治疗原则

①分娩前应做好新生儿复苏准备。

②急救必须及时，动作迅速、准确、轻巧，避免发生损伤。

（3）用药原则

①轻度窒息以保暖、清理呼吸道、吸氧为主。

②重度窒息除在①处理的同时，给予纠正酸中毒、应用肾上腺素强心治疗，给予异丙肾上腺素、氨茶碱等解除血管及肺支管痉挛。同时给予抗生素，补充血容量，如给予右旋糖酐、人血白蛋白等支持对症综合治疗。

3．新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）

（1）临床表现

①患儿多为足月适于胎龄儿，具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟＜3分，5分钟＜6分，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需行气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。

②意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。

③脑水肿症候是围生儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。

④惊厥多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性、阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时后发作，24小时后以内发作者后遗症发病率明显增加。

⑤肌张力增加、减低或松软。可出现癫。

⑥原始反射异常，如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。

重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停，以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。

HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是判断脑病严重程度和后遗症的主要指标。

（2）临床诊断依据

①具有明显的围生期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经系统症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。

②病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。

（3）分度：根据病情不同分轻、中、重3度。

①轻度：呈过度觉醒状态，易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。

②中度：呈抑制状态，嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。

③重度：呈昏迷状态，反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。

（4）治疗原则：治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能；维持体内环境的稳定；同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。

①一般治疗：a．纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。b．纠正低血压，保证充分的脑血流灌注常用多巴胺，每分钟5～10μg／kg静脉滴注。c．供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要，可按每分钟6～8mg／kg给予。d．纠正代谢性酸中毒，碳酸氢钠2～3mEg／kg，用10%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉滴注。e．血钙低于1．9mmol／L时可静脉滴注葡萄糖酸钙。f．适当限制液体入量，每日量50～60ml／kg，输液速度在4ml／（kg·h）以内。

②控制惊厥：首选苯巴比妥钠，首次剂量为15～20mg／kg，如未止惊可按每次5mg／kg追加1～2次，间隔5～10分钟，总负荷重为25～30mg／kg。第2天开始应用维持量，每日4～5mg／kg（1次或分2次静脉注射）最好能监测血药浓度，惊厥停止后1周停用。如惊厥频繁发作可加用地西泮或水合氯醛。

③控制颅压增高：选用地塞米松0．5mg／kg，呋塞米1mg／kg静脉注射4～6小时后重复应用，连用2～3次后若颅压仍高改用甘露醇0．25～0．5g／kg静脉注射，间歇4～6小时，力争在48～72小时内使颅压明显下降。

④中枢神经系统兴奋药等：可用细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转；也可使用胞二磷胆碱100～125mg／d稀释后静脉滴注，生后第2天开始每日1次静脉滴注；脑活素5ml以生理盐水稀释后静脉滴注，均可改善脑组织代谢。治疗必须持续至症状完全消失，中度HIE应治疗10～14天，重度HIE应治疗14～21天或更长。治疗开始得越早越好，一般应在生后24小时内即开始治疗，尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。预后：导致不良预后的一些因素有a．重度HIE；b．出现脑干症状，如瞳孔和呼吸的改变；c．频繁惊厥发作药物不能控制者、治疗1周后症状仍未消失者；d．治疗2周后脑电图仍有中度以上改变；e．脑B超和脑CT有Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1～2周后出现囊腔空洞者。

【查房讨论】

1．各疾病分类

（1）颅内出血

①鉴别诊断：颅内出血的脑性缺氧以呼吸表浅、不规则或暂停为多见；而肺性缺氧以气急、鼻翼扇动和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心源性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如常。抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸形、感染、胆红素脑病等鉴别。肌张力低下应与先天愚型、重症肌无力、先天性肌弛缓综合征、心型或肌型糖原累积病等相鉴别。

②预防：出生前应防止早产及避免窒息。孕妇须绝对卧床以减少子宫收缩，并可用拟β肾上腺素能类药物如羟苄麻黄碱（ritodrine）以推迟分娩。产程中对胎儿进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救。分娩时尽量避免产伤，必要时做剖宫产。对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险。预防出血倾向，可于分娩前10小时缓慢静脉注射苯巴比妥50mg，并在产前4～15小时顿服维生素K15～30mg。

对＜1500g的未成熟儿生后6小时内可用苯巴比妥降低脑代谢率、清除自由基、减少脑血流量，抑制血压急剧上升。

对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬菜及新鲜水果。对经常腹泻服抗生素者应给维生素K　50～100μg／d，或每月注射维生素K11mg，患阻塞性黄疸或婴儿肝炎者，应给维持素K1以预防颅内出血。

（2）新生儿窒息：预防。定期做产前检查，尤其是妊娠晚期十分重要。它可随时发现母亲、胎儿的异常情况，如妊娠高血压综合征、糖尿病、妊娠合并心脏病等，了解胎儿发育情况、胎盘部位及功能、羊水量等，从而能够在产前进行积极的治疗或处理，或在产程中能做到有计划地预防，防止胎儿宫内窘迫或给予积极治疗。分娩前6小时不要使用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡。分娩过程中一定要听从医生的指导，切莫因产痛而拒绝医生的正确指导而影响顺利分娩，使婴儿受到损害。

（3）新生儿缺氧缺血性脑病

①鉴别诊断：本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别。

②预后：导致不良预后的一些因素有a．重度HIE。b．出现脑干症状，如瞳孔和呼吸的改变。c．频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗1周后症状仍未消失者。d．治疗2周后脑电图仍有中度以上改变。e．脑B超和脑CT有Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1～2周后出现囊腔空洞者。

2．关于健康教育　预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。

（1）在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿头皮血pH和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静脉注射葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。

（2）生后窒息的新生儿，要力争在5分钟内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。

（3）窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱，以及原始反射不易引出，应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者后遗症的发生。

（叶　丽）