早产儿的特点及护理方法

【疾病介绍】

早产儿是指出生后体重不足2500g，身长不超过47cm而胎龄达到28周、未满37周的小儿。有些早产儿虽然体重稍＞2500g，但月龄不足，也应给予适当的护理。早产儿在宫内生长发育正常，只因娩出过早，器官尚未发育成熟，功能也不健全。抵抗力差，生活力不强，是早产儿的主要死亡原因之一。加强对早产儿的护理，才能不断提高早产儿的存活率。由于呼吸中枢发育差，肺表面活性物质缺乏，呼吸肌发育不健全，生后易发生呼吸窘迫综合征，也容易发生吸入性肺炎。由于呼吸浅而快，婴儿常出现呼吸暂停、青紫，随之呼吸困难。此时要注意及时吸氧，症状消失停止吸氧（注：过高浓度的氧可造成晶体后纤维组织增生，甚至失明）。早产儿皮下脂肪少，散热快，要注意保暖，体重2000g以下早产儿要放入暖箱。避免发生新生儿硬肿症。生后6小时开始喂糖水，防止低血糖发生，不能进水的早产儿应遵医嘱输液。早产儿肝脏功能发育不完善，生理性黄疸重，凝血因子合成少，易发生出血，生后2～3天要补充维生素K1。另外，要加强早产儿用具的无菌消毒，避免感染。早产儿在活产婴儿中的发生率为5．6%，国内报道早产儿病死率为12．7%～20．8%。

【患者基本情况介绍】

患儿，孕30＋5周产，双胞胎男婴，2小时，因胎膜早破早产，以早产儿生活能力低下收入儿科。

入院时情况：大儿有气促、呻吟，体重1440g。二儿体重1445g，反应稍差。两个患儿均呈早产儿貌，四肢肌张力稍低。

入院诊断：①早产儿生活能力低下；②极低出生体重儿。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿大毛，男，出生2小时；患儿二毛，男，出生2小时。

医疗费负担形式：新农合。

父母文化程度：高中。

父母职业：农民。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

患儿于2007年4月2日入院，2007年4月2日采集病史，患儿母亲陈述病史，可靠。

入院医疗诊断：早产儿生活能力低下；极低出生体重儿。

主治医师：××　　责任护士：××

2．身体评估

（1）健康史：患儿胎龄30＋5周，剖宫产出生。1分钟Apgar评分大毛6分，二毛8分，出生后即转入儿科治疗，均未开始喂养，未排大、小便。患儿为第一胎第一产，父母体健，否认孕期感染病史、服药史，否认传染病史及其他家族遗传病史。

（2）症状、体征：二者均为早产儿貌，四肢肌张力稍低，呼吸不规则，大毛有气促、呻吟，心率180／min，呼吸60／min。两个患儿体温不升，拥抱反射、握持反射均为（＋），二毛心率170／min，呼吸52／min。吸吮反射、觅食反射为（＋），大毛吸吮反射、觅食反射为（－）。

（3）社会心理状态：两个患儿均为早产，系极低出生体重儿，完全成活存在一定的难度，住院治疗费用很高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。

3．辅助检查

大毛总胆红素、直接胆红素升高，X线胸片提示新生儿肺炎，轻度肺透明膜病。二毛X线胸片提示新生儿肺炎。两患儿头颅CT检查，均有蛛网膜下腔出血，心脏彩超均示卵圆孔未闭。

【医疗诊断及主要诊治过程】

1．诊断　①早产儿生活能力低下；②极低出生体重儿；③新生儿肺透明膜病；④新生儿肺炎；⑤新生儿颅内出血。

诊疗经过：入院后完善各项检查，实施保护性隔离，保暖、复温、抗感染、防止颅内出血，维持正常呼吸，使用表面活性物质促进肺成熟，有计划、合理地应用肠内营养，中心静脉置管予以静脉营养支持治疗。

2．出院时情况　大毛体重2050g，二毛体重2150g，体温稳定，神经行为评分均在正常范围内。

【护理诊断与护理目标】

根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）气体交换功能减弱：与早产儿肺表面活性物质缺乏有关。

（2）体温调节无效：与极低体重儿体温调节中枢发育不完善有关。

（3）营养失调，低于机体需要量：与患儿早产摄入不足有关，与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关。

（4）有感染的危险：与早产儿免疫系统发育不完善、抵抗力低下有关。

（5）潜在并发症，颅内出血：与早产儿颅内血管脆弱有关。

（6）焦虑（家长）：与知识缺乏，担心费用、预后有关。

2．护理目标

（1）住院期间维持患儿的正常呼吸功能，不发生缺氧及呼吸衰竭。

（2）住院期间患儿的体温维持在正常范围内。

（3）积极补充机体的营养需要，体重增长满意，达2000g以上。

（4）住院期间不发生院内感染。

（5）住院期间不发生严重的并发症，及时观察治疗黄疸，保证不发生胆红素脑病（核黄疸）。

（6）通过各种渠道的帮助，来减轻和消除家长的焦虑。

【护理计划与实施过程】

1．气体交换功能减弱

（1）密切观察患儿病情变化，用心电监护仪监测患儿的生命体征及血氧饱和度，早产儿由于缺乏肺表面活性物质及呼吸调节中枢发育不完善，极易发生呼吸暂停，一旦发生呼吸暂停，立即给予弹足底、拍背等物理刺激，促其自主呼吸恢复，条件允许时给予防止水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停的发生，必要时可遵医嘱，给予面罩或正压通气给氧。

（2）使用肺表面活性物质（固尔苏），以促进患儿肺的成熟，在用固尔苏前应先彻底吸痰，后经气管插管注入患儿肺内，注入时分仰卧位、左侧卧位、右侧卧位均匀注入，每次注药后用复苏囊加压给氧2分钟，使用固尔苏后6小时不能吸痰。

（3）加强呼吸道的管理，正确给氧。

（4）随时备好吸痰器、氧气、小儿喉镜、呼吸复苏气囊、气管导管和急救药品等抢救用物。

2．体温调节无效

（1）保暖：应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。体重＜2000g者，应尽早置暖箱中保暖，并根据体重、日龄将箱温调至中性温度，每日检测体温2～4次，保持患儿的皮温在36～36．5℃，保持室内温度在26℃，湿度在60%～70%，待体重增至2000g以上，体温能保持正常，吸吮能力良好才可出暖箱。体重＞2000g在箱外保暖者，使用热水袋（注意避免烫伤）及戴绒帽，或让其母亲抱于怀中。必要的操作，如腹股沟采血等需解包时，应在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，则因地制宜，采取简易的保暖方法（如热水袋、热炕、电热毯等方法保持体温，但须注意防止烫伤或温度过高），并尽量缩短操作时间。

（2）防止散热：护理早产儿时，护理人员的双手必须温暖，各种操作应集中进行。因头部占体表面积20．8%，故应戴上绒帽，防止散热。吸氧时必须加温、加湿。(www.xing528.com)

（3）监测体温：每4小时测体温1次，体温稳定后改为每日2次，注意体温的变化，如发现异常及时通知医生。

3．营养失调，低于机体需要量

（1）有吸吮能力的小儿可直接母乳喂养，或用滴管直接滴入奶液入口，每次患儿吸吮时滴入，注意速度要慢。

（2）对缺乏母乳喂养条件的患儿，吸吮能力差、吞咽能力差者可用鼻胃管喂养或鼻肠管喂养，给予早产儿配方奶喂养，于生后2～3天开始微量喂养。根据小儿胃肠的耐受情况逐渐加量，鼻饲时动作要轻柔，注入速度要慢，若奶量增至5ml／次时，可采用注射器缓慢沿口角滴奶，时间5～10分钟。

（3）当患儿纠正胎龄达到32周时要有计划地逐步训练其吸吮能力，从全鼻饲法改为部分鼻饲法而逐步过渡到自己吸吮，每次鼻饲奶前要先回抽胃内残留量，若奶量在10ml／次以内，胃内残留量达1ml／次时，即给予减量喂养；若奶量在10ml／次以上，胃内残留量超过25%时，即减量喂养；出现呕吐、腹胀或胃出血时，需及时通知医生处理，因从鼻腔插入胃管刺激大易引起呼吸暂停，故胃管均从口腔插入。

（4）经口喂养热量不足，遵医嘱给予静脉营养补充，为了减少疼痛的刺激（因为接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响），尽量减少侵入性治疗操作；给予中心静脉置管，液体均由输液泵匀速泵入，速度不小于3ml／h。

（5）每日测量体重，评价患儿的营养状况。

4．预防医院感染

（1）对早产儿实行保护性隔离，置单间，除主治医生和责任护士外其余人员均不能入内，病房每日用紫外线消毒2次，每次半小时，每天开窗通风2次，每次30分钟，有条件者可用空气净化机24小时保洁，入室人员戴口罩、帽子，穿隔离衣、裤、一次性鞋套，接触患儿前需用快速消毒洗手液洗手，工作人员患有呼吸道感染及其他感染性疾病时不得入内，严格执行各项无菌技术操作。

（2）PICC置管，应每周更换敷料2次，输液接头每周更换1次，注意不能从中心静脉置管中输血或采血，每日要用皮尺测量患儿上臂臂围周长，发现臂围增长要及时通知医生，怀疑管道堵塞，采取溶栓方法处理。用生理盐水高压推注，易发生重要脏器栓塞，应禁止使用。

（3）接触患儿的物品均需要消毒后专用，每个人固定使用暖箱，暖箱中的湿化水要用无菌蒸馏水，并每天更换。

（4）尽量减少侵入性操作，注意对皮肤黏膜的保护，做好口腔、眼部、脐部以及臀部的护理，发现微小病灶要立即报告医生以便及时治疗。

5．潜在并发症

（1）预防胆红素脑病：密切观察黄疸的进展情况，定时经皮测胆红素，当经皮测胆红素值超过137μmol／L（8mg／dl），给予蓝光照射。促进患儿胎粪排出，遵医嘱给予温生理盐水清洁洗肠。

（2）维持正常体温：患儿置暖箱中，根据日龄及体重调整暖箱温度，保持患儿的皮温在36～36．5℃，肛温在36．3～36．8℃，湿度维持在65%～75%。保持室内环境温度在26℃左右，湿度维持在60%～70%。各项治疗、护理操作集中进行。除称体重外，一切操作均在暖箱中进行。

（3）加强对家长相关知识的宣教，主动介绍我科近年来治愈的早产儿的情况以及预后。尽量节省费用，并呼吁爱心人士前来捐款。

（4）保持病房安静，减少噪声的刺激：噪声对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用，可引起呼吸暂停，心动过缓，心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动，还可带来长期的后遗症，如听力缺失和注意力缺陷多动症等。国外调查资料显示，在NICU中声音的水平在50～90分贝，最高可达120分贝，远远超过1994年美国环保署（EPA）推荐的白天45分贝，晚上35分贝的指数。因此，护理人员应尽力营造一个安静的环境，如说话轻柔，尤其在靠近早产儿时要降低音量，最好不在早产儿暖箱或床旁说话；走动轻柔，避免穿响底鞋；监护仪及电话声音设定于最小音量，及时回应监护仪的报警；不要用力摔碰暖箱门，避免敲击暖箱等。

（5）减少光线的刺激：在暖箱上面覆盖床单造成较黑暗的环境，光线对早产儿脑部发育有很大影响，光线刺激可使早产儿视网膜病变发生率增高，生长发育缓慢，持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。然而，大多数新生儿病房都采用持续的、高强度荧光照明。因此，必须采取措施，减少光线对早产儿的刺激，如拉上窗帘以避免太阳光照射，降低室内光线强度，暖箱上使用遮光罩，营造一个类似子宫内的幽暗环境。24小时内至少应保证1小时的昏暗照明，以保证宝宝的睡眠。

定期播放轻音乐；多采取俯卧位，仰卧位时用床单或绒毯制成鸟巢式温床；在患儿视力所及范围内悬挂颜色鲜艳的红球或父母黑白照片，操作过程中与患儿交谈；根据日龄的增长，逐步给予昼夜交替变化的环境。

（6）保持舒适体位：舒适的体位能促进早产儿自我安抚和自我行为控制，有利于早产儿神经行为的发育。在安置早产儿体位时主要注意以下几点。①促进屈曲体位：用毛巾或床单制作早产儿的卧具，使其脚能触及衣物，手能触及毛巾床单，能感觉边际，有安全感；另外，包裹婴儿时要确定婴儿的手能触及面部，以利头手互动。②头颅塑形：使用水枕，可避免早产儿中常见的双侧头部平坦，因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难。③国外有资料报道，俯卧位可以减少早产呼吸暂停的发作和周期性呼吸，改善早产儿潮气量及动态肺顺应性，降低气道阻力。俯卧位对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用，但俯卧位时容易将口鼻俯于床面，引起窒息和猝死，且与传统的护理和监护方法不同，因此其临床利弊有待研究。

（7）“袋鼠妈妈护理法”：只需用棉布将婴儿包裹在母体胸前，使两者的皮肤紧贴在一起即可，这种护理一般每天需要18小时将早产儿紧贴于母体胸部，只能在洗澡、吃饭和休息时将婴儿放下。这种护理早产儿的优点是：早产儿的心跳和体温能够保持平衡，因母体温度比暖箱温度变化小；母婴皮肤的接近有助于哺乳期的延长；由于同母亲的接近，减少小儿哭闹次数，有助于小儿体重的增加；而且经济实惠，减少开支。本方法于1979年由南美洲哥伦比亚一家医院提倡，如今已推广至40个发展中国家，有报道这种护理方法使早产儿的夭折率显著降低了30%。

【护理效果评价】

1．大毛经过1天的CPAP正压给氧后顺利撤机，并给予头罩吸氧3天后停氧，二毛给予头罩吸氧5天后停氧，均未发生缺氧和氧中毒（氧流量3L／min）。自主呼吸平稳。

2．保暖措施好，患儿在整个住院过程中未发生体温异常情况。

3．经过有计划地喂养，患儿增重满意，出院时吃奶好，大毛体重2050g，二毛体重2150g。

4．患儿在住院期间经过严格的消毒隔离，均未发生院内感染。

5．患儿颅内出血未加重，未出现明显神经系统阳性体征，观察高胆红素血症表现及处理及时，患儿未发生胆红素脑病。

6．通过一系列干预措施，治疗全程，家长能积极配合治疗，对患儿病情表示理解。

【查房重点】

1．促进亲子关系建立　婴儿在抚育过程中有被触摸、拥抱及关注的需要。亲子之间亲密的接触对于父母和婴儿都十分重要，尤其是出生后数周内亲子间互动，对日后亲子关系建立有深远的影响。母子间的亲密感主要通过亲密行为表现出来，包括触摸、亲吻、拥抱、面对面注视。护理人员必须了解亲子之间亲密感的重要性，并设法促进亲子关系建立的途径，鼓励亲密行为的表达，如鼓励母亲采用“袋鼠式喂养”方式，鼓励父母参与婴儿的护理活动。

2．对父母的心理支持　父母往往认为早产儿易于出现各种健康问题，而产生较重的心理负担。国外有人经过一年有目的的观察，结果表明，那些较易患病的早产儿都有一个失望、悲观和生活满意度较低的母亲。医务工作者应该给早产儿母亲更多的支持，可以通过开设网上咨询和电话咨询，定期举办早产儿健康讲座，或制定宣传小册子等途径来为早产儿父母提供一些方便快捷的医疗信息，从而减轻他们的心理负担。医务人员不仅要重视早产儿出院后对其父母的心理问题进行护理干预，还要在早产儿住院期间为他们提供一些有益的帮助，如允许父母每天1～2次进入NICU参与护理他们的婴儿。这种护理方式在发达国家已广泛实施，而国内目前只允许病情危重的新生儿的父母入内探视。

3．药物“固尔苏”　是由猪肺的肺泡表面来源制备的一种天然表面活性物质，是一种混合物，由磷脂和特异性蛋白为主组成，内衬于肺泡表面并降低肺泡表面张力。这一作用使得肺泡在呼气末保持扩张而不致塌陷，并且在整个呼吸周期维持充分气体交换。无论何种原因所致肺表面活性物质缺乏，都可以造成严重呼吸衰竭，被称为呼吸窘迫综合征（RDS）或肺透明膜病（HMD）。本药是用来替代内源性缺乏的肺表面活性物质。使其在肺内得以均匀分布。并且在肺泡的气液界面展开。推荐剂量为首剂100～200mg／kg体重，气管内滴注。可以根据临床情况，再次给予1～2次重复剂量，每次给予100mg／kg体重，且2次剂量间隔12小时。

用药注意事项：本品使用前须先加温到37℃，并上下转动药瓶以使药液混合均匀。将一次剂量（100～200mg／kg体重）药液沿气管插管直接滴注入下部气管。给药后行1分钟手工通气，给氧浓度须与给药前机械通气时的氧浓度一致。注入给药后也可立即行机械通气，使本药在肺内分布。给药后将患儿联入机械通气机时的起始设置须与给药前相一致。然后根据患儿临床状态和血气分析及时调节呼吸机设置。要密切观察动脉血气的变化。为防止高氧的危险，要连续监测经皮氧分压和氧饱和度。

4．早产儿的喂养　根据早产儿的正常胃容量，计算所需的奶量：体重1kg的婴儿，胃容量约有5ml，体重2．5kg婴儿的胃容量可达到12～15ml。按千克体重计算，开始奶量可为每千克体重每次2～4ml，以后每天每次每千克体重增加1～2ml，那么，生后第3天，总奶量在110～120ml，以后可控制在130～140ml。按公式可以计算出出生10天内早产儿每日哺乳量（ml）为（婴儿出生实足天数＋10）×体重（g／100），10天后每日哺乳量（ml）＝1／5～1／4体重（g）。一般情况下每日加奶5～10ml，每日增加奶量不超过20ml。如果按上述规定的奶量不能一次吃完，或者新生儿胃内有残留奶，应根据情况调整喂奶量。若孩子喂奶总量＜1／2，或者胃内残留量大于所需量的一半，就有可能出现脱水现象，长期喂养不足，可能导致新生儿营养不良，应予胃肠外补液。

早产儿胃容量与体重的关系见表1－1。

表1－1　早产儿胃容量与体重的关系

早产儿参考喂乳量见表1－2。

表1－2　早产儿参考喂乳量

早产儿热量需要见表1－3。

表1－3　早产儿热量需要

人类大脑发育最快的时期是从妊娠3个月到生后18个月，快速增长的大部分时间在生后。大脑快速增长的时期很容易受营养的影响，营养缺乏可能导致智力及运动功能的长期损害。有人在尸检中发现，重度营养不良儿的脑细胞较正常儿减少15%～20%，体重＜2000g的营养不良早产儿脑细胞则较正常减少60%，表明营养不良对早产儿极易造成损伤。1997年美国儿科学会表示，早产儿营养的主要目标应该是“支持接近于宫内生长率的最佳饮食，而不给生长发育中的新陈代谢和排泄系统增加压力”。三大营养物质提供热能比例为：糖类40%～45%，脂肪40%～45%，蛋白质15%。母乳是早产儿的重要营养来源，它能有效降低早产儿坏死性小肠结肠炎的发生率。然而，单纯母乳不能满足早产儿快速生长发育的需要，还需加上一定的热能、蛋白质、维生素和微量元素。在国外一些医院里，一般使用特殊加工的人奶、早产儿配方奶或者经过比例配制的三大营养物质来满足母乳喂养的不足。

【查房讨论】

1．对患儿家长的心理护理　做好以下几点。

（1）评估病儿家长的应对能力、支持系统，选择合适的教育方式。

（2）向患儿家长介绍本病的病因、预后和可能的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻患儿家长的焦虑、悲伤情绪，使其配合治疗和护理。

（3）向患儿家长解释后及早对患儿进行功能锻炼和智力开发，可减轻后遗症状。指导家长对有后遗症的病儿进行职能的开发及引导，对有躯体、肢体运动障碍的病儿进行皮肤护理和肢体运动功能的训练，以改善或恢复功能。

（4）给患儿家长介绍有一定治疗经验的康复中心。

2．出院指导　耐心向家长解释病情的严重程度、治疗效果及预后，并给予心理上的安慰，坚持治疗和随访，鼓励并指导家长对有后遗症的患儿及早进行功能训练，促进功能恢复。

（裘晓霞）