走出抑郁症：药物治疗效果一览

（一）儿童、青少年抑郁症的药物治疗

对儿童和青少年抑郁症的治疗应该采用药物和心理治疗相结合的方式，单纯依靠其中之一都是不恰当的。当应用药物治疗解决抑郁症状后，心理治疗就能发挥更大的作用，能使患者认识自己的疾病，改变认知，完善人格，增强应对困难和挫折的信心和能力。

目前还没有一种抗抑郁药物对儿童和青少年是绝对安全的。有些选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）可用于儿童抑郁症，如舍曲林和氟伏沙明，适用年龄分别为5岁和8岁以上的儿童，使用时适当减少剂量，适合体重较轻的患儿。其实许多的SSRIs药物都适合儿童和青少年，有些药物在说明书中标示不适用于18岁以下的青少年，尤其应监察与自杀相关的行为。临床上应用氟西汀、西酞普兰、艾司西肽普兰治疗儿童、青少年抑郁症，已积累了较丰富的经验，有效率达56%～78%。去甲基肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）也可用于治疗儿童、青少年抑郁症。三环类（TCAs）药物疗效肯定，但不良反应较多，对青少年患者只可试用。

儿童、青少年患者由于个体差异很大，用药时必须高度重视，因人而异，减少不良反应。用药时除考虑年龄因素外，还要注意体重、发育状况，是否合并其他疾病等，要从小剂量开始，缓慢增量，密切观察疗效和不良反应。

（二）老年期抑郁症的药物治疗

治疗老年性抑郁症除了支持疗法，心理疗法和药物疗法应并重，必要时可给予电休克治疗。但药物治疗仍为首选。药物治疗的原则是：充分的急性期治疗、足够的维持治疗和积极的心理治疗。药物治疗与心理治疗的良好联合是最有效的，还有预防复发的作用。抗抑郁药是急性期治疗和维持治疗的主要药物，对老年人来说，各种抗抑郁药的疗效差别不大，只要剂量恰当，治疗时间足够，有效率可在70%～80%。新一代抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）和去甲基肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）都已广泛用于老年患者，SSRIs与三环类抗抑郁药对老年人的疗效相似，但对SSRIs的耐受性更好一些，因为SSRIs的突出优点是抗胆碱能和心血管系统的不良作用轻微，老年人易耐受，而且每天只需服用1次，较为方便，便于长期维持治疗。其中舍曲林和西肽普兰两种药与其他药物的相互作用较少，安全性更好，值得列为首选。老年人的治疗首先应考虑安全性，其次才是疗效。由于老年人吸收、代谢、排泄等能力低下，血药浓度常较高，此外老年人对药物的敏感性也较高，容易产生不良反应，所以必须注意老年人的用药剂量，原则上应该是成年人的1/3～1/2。此外，四环类药物中的马普替林、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等也适宜用于老年患者。

（三）女性抑郁症的药物治疗

很早以前就知道，女性容易出现情绪波动与月经周期有关，月经周期中内分泌的改变与抑郁症也有关。有研究认为，性激素可能在抑郁症的表现和发病过程中存在调节的作用，也可能影响治疗效果，所以当更年期雌激素量减少了（就像月经前那样）有些敏感妇女的抑郁症状可增加。女性在月经前常出现容易激惹及其他心理行为的变化，如烦躁、易与他人或家里人发生冲突，对平常适应的工作感到力不从心，还有一些躯体的不适，如头痛、失眠、注意力不集中，疲乏、无力，有时有说不清的不舒服，少数严重的可能与抑郁症的症状类似。所以月经期抑郁的治疗应包括支持性心理治疗，内容有：生活规律化，避免吸烟与饮酒，当发生某些事件时及时地主动应对或寻求帮助；也可给予认知行为治疗，加用抑制排卵的药物治疗；口服避孕药可能有所帮助，若未能收效，可给予抗抑郁药物治疗，可选用5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）；补钙可能也有帮助。

妊娠期女性的特点是黄体素和卵泡激素都急剧增加，这可表现为妊娠3个月内抑郁症明显增加，而且整个妊娠期中抑郁症的危险性都有增加，这给治疗带来困难。在孕早期，原则上不宜应用抗抑郁药物治疗。若症状较轻，给予一般的支持性心理治疗即可，对于原来患抑郁症行药物治疗的患者，应考虑停止药物治疗。若为中、重度症状，则可考虑使用抗抑郁药物，还可考虑无抽搐（即改良）电休克治疗，没有证据表明这些治疗对母亲和婴儿有较大的不良反应。对于已患有反复发作的重度抑郁症又计划怀孕的妇女，医生和患者及家属必须讨论继续使用或中止药物的问题，这些决定应在怀孕之前作出，此时应考虑复发的风险以及抑郁反复发作对治疗的抵抗性。必须使用药物的患者，可选用除氯米帕明以外的三环类药物（TCAs），或5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）。不要用锂盐，因为锂盐有可能导致胎儿畸形。孕期用药应注意该药是否会引起畸形，此外还要考虑产后出现毒性反应和撤药综合征，还有部分婴儿出生后出现神经行为异常。目前SSRIs与新生儿的毒性反应关系还不甚清楚，要以安全为首要考虑。

（四）产后抑郁症的药物治疗

对于轻微的症状，给予支持性心理治疗即可。若持续超过2周，症状又越来越重，应考虑产后抑郁症的可能，可采用心理治疗和药物治疗。选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）对产后抑郁症有效，但此类药物可通过乳汁分泌排出，客观上等于让婴儿服药。虽然对于婴儿产生的长远影响还不很了解，但应该让患者避免服药，或停止授乳，施行人工喂养。产妇和婴儿最好能同时入院治疗，两者的一切接触都应在医护人员的精心关怀下，以确保母婴平安。

在此还要介绍流产后的抑郁症。流产后的抑郁症也不少见，无论自然流产还是人工流产都可发生。流产后抑郁症的诱因常常是后悔、苦恼和失落等情绪。有调查资料显示，约一半的流产后妇女出现精神症状，其中主要是抑郁症状。临床表现主要是明显的失落感、内疚和自责。过去有抑郁病史的妇女，流产后再次发生抑郁症的可能性增高，比预期发病率高出2.59倍，尤其是对流产拿不定主意的人，抑郁症状更为明显。治疗方面与一般产后抑郁相同，应该得到充分的治疗，因为不会有婴儿授乳等的影响。

（五）生育期女性抑郁症的药物治疗

患抑郁症的妇女怀孕了，若要保留婴儿，那该怎样进行药物治疗？从优生学的角度看，抑郁症患者在孕前、孕期和哺乳期都应停药，但实际情况是有些患者是不可能停药的，否则就会复发或加重。在这种情况下，唯一的办法就是“权衡利弊”。

虽然抗抑郁药是否致畸还没有肯定的结论，但仍应尽量避免对胎儿的影响。原则上在妊娠前不给孕妇服抗抑郁药，以避免对卵子的影响；妊娠的前3个月是影响胎儿健康的关键时刻，就更不该服药。若必须用药，也要选择对胎儿影响较小的药物。应坚持以孕妇的安全为前提，对于患抑郁症的妇女若妊娠时疾病症状加重，或有严重的自杀倾向，那么无论处于哪一阶段都应恢复治疗。在药物的选择和用量上要兼顾胎儿的安全。产后婴儿可以人工喂养，有的婴儿对药物治疗无影响。

（六）更年期抑郁症的药物治疗

更年期是人体内分泌的急剧改变期，也是抑郁症的好发期。女性更年期抑郁症的特点是：患者在发病初期，情绪和心境上有明显的敏感、多疑、烦躁易怒、情绪不稳定、注意力不集中等特征。这些心理异常存在于患者的言谈举止、行为思考模式等多个方面，家人往往能够有所发觉。药物治疗方面，轻症患者可给予心理支持治疗，严重的可选择药物治疗。更年期抑郁症的治疗主要是用抗焦虑、抑郁的药物，常用的有阿米替林、多塞平、马普替林、氟西汀、米安舍林、氯硝西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、黛安神等，可同时用更年安、十一酸睾酮等药物调节内分泌和自主神经系统功能。

（七）精神分裂症后抑郁的治疗

所谓精神分裂症后的抑郁是指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作。发生率约为25%。精神分裂症本身即可出现抑郁症状，这种抑郁可随着抗精神病药物治疗而缓解。有学者认为，发生精神分裂症后抑郁可能与抗精神病药物治疗有关系。此类患者的预后比没有精神病的抑郁患者要差，主要表现为自杀危险性高和复发率高，所以积极的治疗很有必要。研究显示，一些非经典抗精神病药和新型抗抑郁药会对半数精神分裂症后抑郁有效，非经典抗精神病药如喹硫平等，新型抗抑郁药如SSRIs类药物。

治疗精神分裂症后抑郁应注意尽量选用安全性较高的药物。因为这些患者过去有较长时间的抗精神病药物治疗的经历，又存在自杀倾向，所以每次处方上的药量不应过大。

（八）对伴有精神病性症状的抑郁患者的治疗

此类患者指的是本身为抑郁症患者，却伴有精神病的症状，与上述精神分裂症后的抑郁是截然不同的两个概念。此类患者在应用抗抑郁药物治疗的同时，可合用第二代抗精神病药物或第一代抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平和舒比利等，剂量可根据精神病性症状的严重程度而定。当精神病症状消失后，应继续治疗1～2个月，观察症状是否重新出现。若症状未再出现，可考虑减少药量，直到停药。减药不宜太快，避免出现撤药综合征。

（九）对抑郁症伴有明显焦虑激越患者的治疗

抑郁症患者常伴有明显的激越，激越是女性围绝经期抑郁症患者的特征。伴有明显焦虑和激越的抑郁症患者常常病情比较严重，药物治疗起效较慢，疗效也差，容易发生自杀。在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁药，如SSRIs类中的氟伏沙明、帕罗西汀；NASSAs中的阿米替林，氯米帕明等，也可选用SNRIs中的文拉法辛。

伴有明显激越的抑郁症患者的治疗原则与一般抑郁症患者一样，要保证足够的剂量和足够疗程。在治疗早期，可以用抗抑郁药合并苯二氮类的劳拉西泮。当激越焦虑症状缓解后可逐渐停用苯二氮类药物，继续服用抗抑郁药。

（十）对焦虑症和焦虑激越状态的治疗

抗焦虑药物是最常用的治疗焦虑症的药物。但是抗焦虑药物有很多不良反应，比如嗜睡、抑郁，长期服用甚至对某些内脏器官有损害。抗焦虑药物往往有成瘾性。抗焦虑药物的最大问题是，一旦患者停止服用，几乎可以肯定症状会重新出现。当病人通过服药来控制焦虑症状，他们就会把自己症状的好转归结为药物的作用，而不是他们疾病自身的改变。当他们停止服药时，就会觉得情境是不可控制的，难免会变得焦虑。

此外，生物医学研究者、认知行为研究者和精神分析学派的研究者从各自的理论出发，为焦虑症提供了各自不同的治疗方法。

精神分析治疗：因为精神分析学把焦虑症的起因归结为压抑的无意识冲突，所以，焦虑症的精神分析治疗就是帮助患者认识他们的内在心理冲突的根源。

认知行为治疗：根据患者的具体症状的不同，运用行为治疗的医生有两种不同的方法来治疗焦虑症。如果患者的焦虑症状与某些确定的情境有关，那么，医生通过运用“情境分析（一种行为治疗技术）”找出患者的焦虑症状是由情境中的哪些关键因素造成的，然后运用“系统脱敏”技术，降低患者对这些特定因素的焦虑程度。如果患者的焦虑症状游离于任何特定情境，也就是不与某种特定环境有特殊的关系，那么医生就会运用“放松训练”来降低病人的总体紧张水平。另外，由于焦虑症患者经常表现出无助感，所以治疗者会帮助患者通过学习有用的技巧（比如社交技术，直言技术），来提高患者面对各种情境的信心。由于焦虑症患者具有特有的认知方式容易把模糊的刺激解释为威胁，容易过高估计消极事件发生的可能性，认知治疗常常被用来改变患者的认知方式。

（十一）对伴有强迫症状的抑郁症的治疗

抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者互为影响，一般认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差。此类患者在药物治疗中常使用三环类抗抑郁药中的氯米帕明或5-羟色胺再摄取抑制药。通常使用剂量较大，如使用氟伏沙明可至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯米帕明150～300mg/d。

对于伴有强迫症状的抑郁症，5-羟色胺再摄取抑制类药物比三环类更有效，过量时其相对安全性也较高。

（十二）对躯体疾病伴发抑郁症的治疗(www.xing528.com)

临床上许多内科疾病都可伴有抑郁症，有统计在内科门诊患者中具有抑郁症状者占12%～36%，内科住院患者中约1/3有中等程度的抑郁症状，其中有11%～26%在住院初期呈现抑郁，其他科的患者也同样伴发抑郁症。抑郁症可加重躯体疾病，甚至可使身体疾病恶化，增加病死率。所以各科医生都应掌握抑郁症的知识，在积极治疗各科疾病的同时，发现抑郁症，并给予适当的治疗。

在治疗躯体疾病伴发抑郁症时，特别重要的是考虑抑郁症用药时与治疗原来的疾病所用药物之间的相互关系，应选择安全性高、药物相互作用少的抗抑郁药。

1．心血管疾病合并抑郁症的药物治疗　患心血管疾病合并抑郁症的比例很高。有研究发现，冠心病患者中患抑郁症者达18%～60%，两者的共发率相当高。心肌梗死患者中33%～88%出现抑郁症，伴有抑郁的心脏病患者病死率是一般人群心脏病病死率的3.5～5倍。

此类患者在选择药物时需注意，以下各类药物较为安全，这些药物有SSRIs、SNRIs、和NASSAs 3类，尤其是SSRIs类药物，可改善抑郁症状和焦虑症状，也可改善心功能，如对左室射血分数的增加以及蹬车试验中运动能力的提高均有帮助。此类药中以舍曲林最佳。

2．癌症患者合并抑郁症的药物治疗　对于癌症伴抑郁症的药物治疗，三环类抗抑郁药物（TCAs）的疗效已得到肯定。与一般抑郁症患者相比，癌症患者对低剂量的三环类抗抑郁药效果最好，而且大多数癌症患者对三环类药有良好的耐受性。此外，SSRIs和SNAIs也有较好疗效，而且比TCAs的不良反应少。另外，大多数TCAs和氟西汀可增强吗啡的镇痛作用，值得重视。

3．癫患者伴发抑郁症的治疗　癫患者在发作前、发作后和间歇期可出现心理障碍，其中即包括了抑郁症。伴有抑郁症的癫患者，生活质量会受到显著的影响。有一项调查发现，难治性癫患者中，62%有抑郁症的病史，其中36%符合重症抑郁症的诊断标准。

癫伴抑郁症状可表现在发作前，患者出现恶劣心境或极度抑郁、烦躁不安、焦虑、易激惹。癫发作后可出现淡漠和抑郁、无助感、无用感和绝望感，并对下一次发作充满了恐惧感。在间歇期，抑郁症状最为常见，一般为中度至重度抑郁，还可表现为极度焦虑、神经质、敌意、悲伤、强迫、依赖、性欲改变、偏执和易激惹等，常有故意服药过量和自杀企图。

癫的药物治疗中，在发作前和发作后应着重调整抗癫药的种类及剂量，以控制癫的发作。癫发作间歇期出现的抑郁症治疗原则应与非癫患者相同。目前治疗癫合并抑郁症的药物中，以新型的氧化酶抑制药吗氯贝胺及西酞普兰等SSRIs药物最为有效。值得注意的是：目前一些治疗癫的药物如苯妥英钠及苯巴比妥，亦可诱发抑郁症；而一些抗抑郁药，如三环类、四环类药可降低癫的发作阈值，即易诱发癫。治疗中必须考虑这些因素。

4．脑血管病后抑郁症的药物治疗　脑卒中后抑郁是脑血管疾病常见的并发症，发病率从18%～79%不等，但多数报道在40%～50%，以轻度至中度抑郁为主，重度的约占10%。脑卒中后抑郁的临床表现以绝望、睡眠障碍、运动阻滞、易激惹、焦虑及躯体症状为主。抑郁症的发生及严重程度与既往抑郁症的病史、近期的负性生活事件、家庭关系、性别、病灶部位及个数、合并的躯体疾病以及医护人员的态度密切相关。有一部分患者可长期不愈，或发展成为重症抑郁症。药物治疗是在治疗卒中的基础上，考虑试用西酞普兰及舍曲林等SSRIs类药物，一般效果欠佳。

5．帕金森病合并抑郁症的药物治疗　抑郁症在帕金森病患者中很常见，20%～60%帕金森病的首发症状即为抑郁症状，其中50%符合抑郁症的诊断。帕金森病患者的抑郁症表现主要有情绪低落、思维反应迟钝，部分患者可有焦虑、惊恐发作，严重的患者可出现自杀观念或企图。患者抑郁症状的程度与文化程度、临床症状相关。如果文化程度低或手的活动迟缓时，抑郁的程度可较重。值得注意的是一般的抗帕金森病的治疗药物，如金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴等，都有加重抑郁症状的作用，所以在治疗上矛盾较多。在伴有抑郁症状的帕金森病患者的治疗上，可应用抗帕金森病药物，同时应用抗抑郁药物。抗抑郁药一般用舍曲林、西酞普兰等SSRIs类药物，文法拉辛对伴发的抑郁症状也有效。但必须注意在卡比多巴或左旋多巴治疗期间，绝对禁止使用单胺氧化酶抑制药。

6．糖尿病伴有抑郁症的治疗　糖尿病是最多见的内分泌疾病，糖尿病合并抑郁症的发病率为9%～27%。治疗糖尿病患者的抑郁症状时，SSRIs类药物能减少对胰岛素的抵抗性，使糖尿病控制得更为有效。但要注意文拉法辛可能增加对胰岛素的抵抗，使糖尿病恶化。

罗格列酮是常用的降糖药，当患者服用了罗格列酮并同时服用5-羟色胺再摄取抑制药西酞普兰，一般不会出现太大的影响，但若服用其他的5-羟色胺再摄取抑制药，就会使罗格列酮的血药浓度增加，若同时服用氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明或舍曲林，则可能引起水肿，加重心衰，并致头痛。服用降糖药格列吡嗪的患者，同时服用西酞普兰，一般不会有影响，但是其他的5-羟色胺再摄取抑制药会使格列吡嗪的血药浓度增高，若同时服用氟西汀、或帕罗西汀、氟伏沙明或舍曲林，可能会引起胃肠道症状，如恶心、呕吐，所以要慎用，应在医生的指导下进行。

由于电休克治疗对抑郁症的疗效提高很明显，应用也日渐增多。但必须知道，电休克或无抽搐的电休克治疗可引起血肾上腺素、皮质醇和生长激素的增高，这极易升高血糖水平，诱发高血糖昏迷，故不宜使用，若必须合用，应密切监控血糖，以便及时处理。

7．高血压伴有抑郁症的药物治疗　高血压患者常服用β受体阻滞药如美托洛尔、普罗帕酮、噻吗洛尔等药，若为了治疗抑郁症状，同时服用5-羟色胺再摄取抑制剂西酞普兰，可能会轻度增加β受体阻滞药的血药浓度，但一般来说这两种药不会有太大问题；若是其他的5-羟色胺类再摄取抑制药，就会使β受体阻滞药的血药浓度明显增高。若同时服用氟西汀则可能出现心动过缓、头晕、低血压。若同时服用帕罗西汀、舍曲林或氟伏沙明，则都可能出现心动过缓、低血压。

当服用5-羟色胺类再摄取抑制药西酞普兰或舍曲林，同时服用常用的降压药硝苯地平，一般来说这两种药物不会有太大的影响，但其他的5-羟色胺类再摄取抑制药则会使硝苯地平的血药浓度增高，若同时服用氟西汀或氟伏沙明，可能会引起低血压而导致晕厥。所以要谨慎，并在医生的指导下服用。

8．高脂血症伴抑郁症的药物治疗　高脂血症伴抑郁症的药物治疗，重点注意他汀类药物的问题。他汀类药（如血脂康）为当前治疗高血脂应用最多的药。当患者服用他汀类药时，若同时服用5-羟色胺类再摄取抑制药西酞普兰，一般不会有太大的影响。若同时服用氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明或舍曲林，可能会出现极度的疲劳、轻度意识错乱、肝功能损害，如天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷胺酰转移酶均升高，磷酸肌酸激酶也升至正常上限，所以最好不要使用。

9．溃疡伴有抑郁症的药物治疗　溃疡伴有抑郁症患者服用质子泵抑制剂奥美拉唑等最常用的抗溃疡药时，同时服用5-羟色胺类再摄取抑制药西酞普兰时，一般来说两种药不会有太大的相互影响。其他的5-羟色胺类再摄取抑制药会使奥美拉唑的血药浓度增高，若同时服用氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明或舍曲林，可能会出现胸闷、心悸、头痛、头晕、内分泌紊乱、肝功能受损。当服用兰索拉唑的同时服用5-羟色胺类再摄取抑制药西酞普兰，会使兰索拉唑血药浓度增高；若同时服用氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明或舍曲林，可能会出现胃酸分泌过多。要在医生的指导下服用。

10．伴有躯体疾病的抑郁症的药物治疗　伴有躯体疾病的抑郁症症状可作为脑疾病的症状之一出现，如脑卒中，已在上文述及。尤其是左侧叶、额颞叶的卒中。抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应，也可能是躯体疾病诱发的抑郁症。当抑郁症和躯体疾病同时存在时，二者会相互影响，可进一步使躯体疾病恶化，导致死亡；反过来一样，躯体疾病也会导致抑郁症状的加重。治疗策略：首先应控制躯体疾病，同时应治疗抑郁症。治疗抑郁症首先应选用适应性高、不良反应少的SSRUs和SNRIs药物。躯体疾病多有肝肾功能不全，应根据情况确定剂量，不宜过大。若躯体疾病诱发的抑郁症经治疗后症状缓解，即可考虑逐渐停用抗抑郁药；若是躯体疾病伴发的抑郁症，则待抑郁症状缓解后，仍应继续足够疗程的治疗。

（十三）其他情况

从经验出发，根据不同症状选择药物。

对伴有焦虑和激越的抑郁症病人可首选阿米替林，每日剂量150～300mg，分2～3次服；

对表现迟滞、执拗的抑郁症病人可首选丙米嗪，剂量同阿米替林；

对伴有焦虑和明显睡眠障碍的抑郁症病人可首选多塞平，剂量同阿米替林；

对伴有强迫和惊恐症状的抑郁症病人可首选氯米帕明，剂量为每日100～200mg，分2～3次服用；

对伴有焦虑和众多主诉症状的抑郁症病人可首选三甲丙米嗪，剂量同阿米替林；

对伴有焦虑和睡眠障碍的老年抑郁症病人可首选马普替林，剂量同阿米替林；

对伴有迟滞和退缩的抑郁症病人可首选帕罗西汀，剂量为20～60mg，每天上午服；

对伴有强迫和恐惧的老年抑郁症病人可首选氟西丁，剂量为20～60mg，每日上午服；

对内因性或药源性抑郁症病人可首选单胺氧化酶抑制药，剂量为每日50～100mg，分2～3次服用；

对伴有幻觉、妄想等精神分裂症症状的抑郁症病人应合用抗精神病药物，如舒必利或奋乃静，一般中等剂量即可；

对伴有明显迟滞、退缩的抑郁症病人可首选中枢神经兴奋药，如哌甲酯、匹莫林等；

对难治性抑郁症病人可合并丙戊酸盐治疗；

对更年期抑郁症病人可合并激素治疗。