糖尿病高渗性昏迷的临床液体治疗

糖尿病高渗性昏迷又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，是糖尿病的严重代谢紊乱，常表现为血糖极度升高，脱水，血浆渗透压升高而无明显酮症酸中毒，一般多伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征。

一、病理生理

在各种诱因的作用下，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致糖尿病高渗性非酮症性昏迷状态。脱水一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多，另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌，继而造成高血糖状态的继续加重，形成恶性循环。

糖尿病高渗性昏迷的基本病理生理改变是由于高血糖渗透引起脱水、电解质丢失、血容量不足以致休克和脑、肾组织脱水与功能损害。

二、体液紊乱特点

1．酸中毒　糖尿病病人因葡萄糖不能被利用，身体只有分解脂肪供给热量，脂肪分解增多使游离脂肪酸增多，超过肝的处理能力，不能经三羧酸循环代谢，使血中β－羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸增多，称为酮血症。由于失水和尿少，这些代谢物不易排泄，血中酸性代谢物增多与缓冲物碳酸氢钠结合，使碱储备减少，产生酸中毒。当血液pH低至7．2时，刺激呼吸中枢引起大而深的呼吸，以排出过多的CO2，同时有少量酮体经肺排出，故呼气有酮味。因尿中亦有酮体排出，故尿亦有酮味。

2．失水　血糖高使血浆渗透压上升，水由细胞内转移至细胞外，加上大量葡萄糖、酮体及电解质自尿中排泄，产生渗透性利尿，尿量增多，故发生脱水。由于酸中毒使呼吸深快，呼吸道挥发的水分亦增多，加上食欲缺乏和呕吐，使失水加重。

3．失钠　糖尿病由于渗透性利尿可使氯化钠大量丢失，钠丢失比氯多而产生高氯性酸中毒，如输盐水氯更高。酮体从尿中排泄也结合一定量钠离子，钠进入细胞内与钾交换，呕吐也可增加钠与氯的损失。结果细胞外液减少，血容量降低，可产生休克。

4．失钾　酮症酸中毒机体组织分解，钾从细胞内释出，并从尿中排泄。肾小管分泌H＋及合成氨功能受损，使肾小管内K＋与Na＋交换增加，K＋由尿中排出。大量糖及酮体由尿中排泄产生渗透性利尿，钾被大量排泄。肾上腺皮质功能增强也促进钾排泄。在酮症酸中毒时细胞内钾移至细胞外，加上脱水使血液浓缩，肾衰竭，血钾可以不低，在胰岛素治疗4h后，血容量恢复，尿中大量排钾，糖原形成钾进入细胞内，可产生严重低钾症状。

5．钙、磷、镁的丢失　酮症酸中毒使这些正离子从细胞内释出，并由尿中排泄。

三、临床表现(www.xing528.com)

患者原有多饮、多食、多尿、消瘦等糖尿病症状，由于感染、暴食、甜食过多、胰岛素用量不足、创伤或手术等诱发酮症酸中毒，出现食欲缺乏、恶心、呕吐、口渴、尿少、头痛、嗜睡、腹痛等症状，呼吸加深加快，口唇呈樱桃红色，呼气有酮味。失水使皮肤黏膜干燥，失去弹性，眼球下陷，声音嘶哑，血压下降，脉搏细弱，四肢厥冷，甚至发生休克。由于肾血流量减少，产生尿少及尿闭。肾缺血造成肾小管损害，可发生肾衰竭。由于缺血、缺氧、酸中毒等可致中枢神经系统功能障碍昏迷。

糖尿病酮症酸中毒诊断依据血糖＞16．7mmol/L、血pH＜7．30、＜15mmol/L，血酮体＞44mmol/L，尿酮体阳性。若血糖＞33mmol/L，而尿酮轻微或阴性者，应考虑为高血糖性昏迷。

四、液体治疗

糖尿病昏迷脱水常较严重，为中重度脱水，故应按脱水性质及程度分期分批补液。

因患者血糖高，补充血容量及细胞外液不宜用葡萄糖，而用生理盐水2份加1．25%碳酸氢钠1份配成，5%碳酸氢钠宜加蒸馏水稀释，因血糖升高10mmol/L（180mg/dl）所生渗透压使血钠下降5mmol/L，故在酸中毒时血钠较低，胰岛素治疗后血钠可升高，故补钠应避免过量。如轻度酸中毒［］＞15mmol/L，不必另加碱性液。如［］＜15mmol/L，可给5%碳酸氢钠5ml/kg，能提高血钠5～10mmol/L，待血糖降至16．7mmol/L（360mg/dl）以下，才给2．5%～5%葡萄糖液。每给葡萄糖4g、给胰岛素1U，补充生理需要量用维持液。

在给胰岛素后钾转入细胞内，血钾降低，故排尿后应立即补钾，严重缺钾可另给10%氯化钾2ml（2．5mmol）/kg。有钙、磷、镁缺乏者也应补充。

五、其他疗法

1．饮食　最初24h须禁食，因酮症酸中毒未消除，进食可使症状加重，可给含钾丰富的果汁，逐渐改为流质、软食。热量分配糖类供给50%，蛋白质20%，脂肪30%，分5餐供给，以避免发生低血糖。

2．胰岛素治疗　胰岛素能促进葡萄糖进入细胞内，供给能量，并能促进葡萄糖合成糖原，故能迅速降低血糖，并能抑制脂肪和蛋白质分解，促进其合成，首次用量为1U/kg，一半由静脉输入，一半由皮下注射，隔2小时后再注射0．5U/kg，第2天后用量应减少。胰岛素一次用量不宜过大，因可致血糖迅速下降，而脑脊液血糖下降慢，水可自血流进入颅内。引起脑水肿。治疗过程中应定期测血糖、尿糖、尿酮体。如血糖降至16．68mmol/L（300ml/dl）以下，胰岛素应改为1U/（kg·d），分4次皮下注射，早餐前用总量30%、中餐前20%、晚餐前30%、睡前用10%。在病情控制后应每隔数天减少胰岛素1～2U同时监测血糖，直到减至每天最少必需量，即进入缓解期。

（袁雄伟）