婴幼儿肺炎：病情不典型、合并症多、病死率高

肺炎是一种小儿常见病，尤其多见于婴幼儿，是目前婴幼儿主要死亡原因之一，据统计因肺炎而死亡的5岁以下小儿占全球5岁以下小儿死亡人数的1/3～1/4。婴幼儿肺炎多由细菌（如肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌）、病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒）、支原体等病原微生物引起。与一般肺炎不同，婴幼儿肺炎值得我们警惕的有三大特点，分别是病情不典型（易与感冒混淆）、合并症多（如呼吸衰竭、心力衰竭）、病死率高。

一、病理生理

病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎性渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳潴留，为增加通气及呼吸深度，常出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体的作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳潴留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

二、体液紊乱特点

重症肺炎时患儿多存在水入量不足，同时由于发热及呼吸增快等因素，使不显性失水增加，体液量减少，以高张性失水较多见。可伴有代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，但以混合性酸中毒最为多见。急性期患儿易发生钠水潴留，血钾多不降低，如伴有营养不良，病程较长，呕吐或腹泻，应用肾上腺皮质激素及利尿药情况下，血钾可降低。

三、临床表现

1．发热　不同年龄、不同病原体所致肺炎多有发热，但程度可从38℃左右的低热到39℃甚至40℃的高热。

2．咳嗽　较为频繁，早期常为刺激性干咳，以后程度可略为减轻，进入恢复期后常伴有痰液。

3．气促　多出现在发热、咳嗽之后。患儿常常有精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐等全身症状。

4．呼吸困难　患儿常出现口周、鼻唇沟发紫表现，而且呼吸加快，每分钟可达60～80次，可有憋气等表现。

四、液体治疗

1．补液原则　一般轻型肺炎，无脱水、酸中毒及电解质紊乱者不需额外补液，供给每日所需液量、能量即可，除喂奶外，少量多次喂葡萄糖水。

重型肺炎情况复杂表现为：①进食少，高热，伴吐泻，常有能量不足；②血钠及血氯浓度轻度降低，细胞外液偏多；③缺氧，代谢障碍，酸性代谢产物（乳酸、酮体等）生成增加；④肾滤过减少，进水少，故尿少，酸性代谢产物不能充分排出，易致代谢性酸中毒；⑤呼吸困难，气体交换障碍，CO2潴留，碳酸（H2CO3）增加，导致呼吸性酸中毒。早期如有呼吸加快者，也可有呼吸性碱中毒发生，但很少见，常随病情加重而转为呼吸性酸中毒。故重症肺炎常见的是代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒同时存在的混合性酸中毒。重症肺炎时应及时查血［Na＋］、［Cl－］、［K＋］、CO2CP及血气等，以便随时调整。

重症肺炎原则上尽量不用静脉补液，如须从静脉补液时要严格掌握液量、液体成分及输液速度。(www.xing528.com)

（1）液量：因细胞外液偏多，故液量应适当减少，按能量计算，每供100kcal（418kJ）需水120～150ml，补给基础代谢所需能量时，婴幼儿约需55kcal（230kJ），7岁时需44kcal（184kJ），12～13岁时需25～30kcal（105～126kJ）。体温升高1℃，水增加12%，过度通气则增加15%。

（2）液体成分：原则用1/4张液，1份电解质液，3份葡萄糖液，不必补钾，如饥饿、呕吐时可加钾，静脉可用0．15%氯化钾浓度。血钾低于3．5mmol/L，心电图有低血钾表现者，氯化钾按100～150mg/kg补给，氯化钾浓度不许超过0．3%，于4～6h内缓慢滴入。

（3）输液速度：婴幼儿按3～4ml/（kg·h）滴入，过快易引起肺水肿，要掌握时间，保持有适当时间休息。

2．补液方法

（1）因体温升高，呼吸加快，黏液腺分泌不足，可引起支气管黏膜干燥及分泌物黏稠，引起呼吸道不同程度的阻塞，引起肺不张或肺气肿，这种错误一般只给葡萄糖液即可。

（2）病程2d以上，虽无胃肠功能紊乱，但可因为摄入量减少，钠、氯亦可减少，一般可给予生理需要量补充。

（3）肺炎合并心衰，一般仅给10%葡萄糖液10～30ml/（kg·d）。

（4）肺炎合并代谢性酸中毒的输液血气分析［］降低、BE降低，提示有代谢性酸中毒，如合并阴离子间隙（AG）增高＞20mmol/L者证明有代谢性酸中毒。纠正严重的代谢性酸中毒，可按以下公式计算，碳酸氢钠mmol数＝BE×0．3×体重（kg）。8．4%碳酸氢钠1ml＝1mmol/L，稀释成l．4%碳酸氢钠为等渗溶液，再乘以6即可。用5%碳酸氢钠1ml＝0．6mmol，可以推算其用量。按公式所得量只能给半量，需要时再适当补给。亦可按CO2结合力计算，正常CO2结合力婴儿40～45Vol/dl，幼儿45～50Vol/dl，学龄前儿童45～55Vol/dl，学龄儿童50～55Vol/dl（vol%≈0．45mmol/L），计算方法同BE公式。如条件所限或紧急情况下，可用5%碳酸氢钠1ml/kg可提高CO2结合力1mmol/L的方法来计算，一般最多用5%碳酸氢钠2～4ml/kg，而且不能反复用，由于严重肺炎时通气功能和气体交换障碍，有CO2潴留，而NaHCO3进入体内，在分解出Na＋的同时也放出CO2，如输入高浓度多量的碳酸氢钠后，会使呼吸性酸中毒加重（PaCO2增高），血pH下降的危险。

（5）肺炎合并低钠血症的输液：重症肺炎时分泌抗利尿激素过多，机体应激状态增强，Na＋便进入细胞内，血［Na＋］降低。又如误输入葡萄糖过多或喝白水，进食少并钠摄入少，尤其伴营养不良时均会加重低钠血症，可表现为四肢凉而无力、心音低钝、颅内压高、甚至惊厥、昏迷治疗必须限制液体入量，尤其静脉给液，故最好改为口服。血钠＜125mmol/L，有明显临床症状者，可给3%氯化钠6～12ml/kg可提高血钠5～10mmol/L，但应注意高张氯化钠可增加细胞外液，导致心力衰竭。

（6）肺炎合并腹泻、呕吐的输液：肺炎合并泻、吐可致脱水，应首先判断脱水的程度和类型，计算累积损失量、继续损失量及生理需要量。一般总液量要减少1/3，电解质也相应减少，速度亦要减慢，可参考小儿腹泻输液原则。

（7）肺炎时血钾不低，多不补钾。病程较长的重症患儿或营养不良的肺炎患儿或有大量输液时可出现低钙血症，发生手足抽搐或惊厥，应由静脉缓慢输入10%葡萄糖酸钙10～20ml。有时可发生低钠血症，如血钠低至125mmol/l以下，应在限制液量的同时，输注3%的高渗盐水5～12ml/kg，可使血钠提高5～10mmol/L。如血钾低者，应适当使用钾盐。总之，应根据血钠、钾、氯及血气分析测定结果予以纠正。重症者可输血浆或全血。

（袁雄伟）