中毒性痢疾：心血管系统损害、循环衰竭和昏迷状态

细菌性痢疾是小儿常见的肠道传染病，由痢疾杆菌引起，因饮用污染的水和食物而传播。本病多发生于夏秋季，在气候炎热、人口密集、环境和饮食卫生不良地区可发生流行，以发热、腹痛、腹泻脓血便为特点，有些患儿在未发生腹泻前即出现高热、昏迷、惊厥、休克症状，称为中毒性痢疾。

一、病理生理

痢疾杆菌属志贺菌属、革兰染色阴性。根据其生化反应和抗原组成分为四组：即志贺、福氏、波氏、宋内痢疾杆菌，每型又可分为不同的血清型，相互间无交叉免疫力，故容易发生再感染。各型疾病引起的症状严重性不同，志贺菌引起者最重，宋内菌最轻。

痢疾杆菌自口进入，部分可被胃酸破坏，残存的少量细菌到达小肠即可致病。实验发现少至10～100个细菌即可使志愿者10%～40%发病。细菌可产生内毒素，使人体产生强烈反应。对中枢神经系统可致脑水肿和颅内压增高，神经细胞变性，发生昏迷和惊厥。对心血管系统可使周围血管痉挛，造成微循环障碍，心肌损害，发生休克，临床表现为中毒型痢疾。毒素可刺激腺苷环化酶使小肠细胞内cAMP浓度增高，引起小肠分泌增加。细菌侵入肠黏膜使黏膜充血、水肿、炎症渗出。坏死组织形成灰色假膜，假膜脱落可见溃疡，黏膜下血管破坏，故有黏液脓血便，肠病变使其运动失调，产生肠痉挛和腹痛。黏液脓血可刺激直肠括约肌，产生里急后重感。

二、体液紊乱的特点

由于腹泻可使小肠液大量损失，故可发生脱水。早期脱水轻，多为等张性或高张性。如病情严重或已持续数天，患者不能进食，可发生严重脱水，其脱水可为等张或低张性。由于饥饿使体内脂肪分解，产生大量酮体，加上尿少致使酸性代谢物不能排泄，可并发代谢性酸中毒。

三、临床表现

本病潜伏期为数小时至7d，起病有发热、腹痛和腹泻。腹泻轻者每日数次，重者10～20次，有黏液脓血，腹泻前先有腹痛，排便时有里急后重感，便意频繁而无粪质排出，精神疲乏、食欲减退，高热者可发生惊厥，病程超过2个月称为慢性痢疾。

中毒性痢疾多发生于3～5岁小儿，起病急，可分两型，分别为脑类型和循环衰竭型。脑炎型临床表现有高热、嗜睡、谵妄直至昏迷、反复发生惊厥，颈强直、有脑膜刺激征，瞳孔散大，两侧不对称，对光反射消失，心率快，呼吸快而不齐，继而出现呼吸暂停、双吸气。最后由呼吸衰竭而致死亡。

循环衰竭型中毒性痢疾以休克为主要表现，体温不升，四肢冰凉、皮肤发绀或呈斑驳状，面色青灰、血压低、继而发生休克和昏迷，心率慢而弱，终至心跳停止而死亡。由于中毒症状常发生于腹泻之前，容易发生误诊，故在流行季节对发热、精神改变、中毒症状明显者，可用肛管取粪便检查。

实验室检查显示周围血白细胞增多，常在（10～30）×109/L，中性粒细胞比例增高，严重者出现核左移及中毒颗粒。粪便外观有大量黏液及脓液，且带鲜血，显微镜检查可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞，培养可得痢疾杆菌。脱水严重者可做血清电解质测定及血气分析。

四、液体治疗

疾病早期因发热、进食减少，加上腹泻黏液、脓血便，故可发生轻至中度脱水，多为高张性，可用维持液补充血容量及细胞外液。用量可根据脱水程度给予。如腹泻频繁或已持续数日，加上病情重不能进食，可致中度或重度脱水，多为等张性甚至低张性，可按脱水性质和程度分批分期补液。(www.xing528.com)

脑炎型中毒性痢疾发病急，尚未发生腹泻前已进入昏迷状态。患者高热、呼吸加快，肺部和皮肤蒸发的水分较多，可发生轻度脱水、常为高张性，可供给维持液，先供给累积损失量30～50ml/kg，按中速输入，然后供给生理需要量按100ml/418．kJ供给。发热者体温升高1℃输液可增加12%，应按慢速度输液，以免发生液体过量而加重脑水肿。在液体中可加入氯霉素或氨苄青霉素，并加地塞米松0．3～0．5mg/kg，有退热、解毒、降低颅内压作用。如高热、惊厥者可用氯丙嗪或异丙嗪0．5～1mg/kg，肌注或静注，有退热、解痉、减低氧耗量作用。如前囟隆起、视神经乳头水肿，有颅内压增高者给20%甘露醇1g/kg，快速滴注，有利尿和降低颅内压的作用。同时查血电解质，如为低钠血症引起的脑水肿，可根据血钠值计算所需钠量后用3%氯化钠及5%碳酸氢钠补充。如系由低血钙引起的惊厥，可给10%氯化钙或葡萄糖酸钙10ml加于输液中滴注。如呼吸不规则，两侧瞳孔不对称、颈项强直示有脑疝，应加强脱水治疗。

循环衰竭型中毒性痢疾表现为周围循环衰竭和休克，体内水和电解质分布不均，血液大量停留于静脉血管床内，使有效血循环量减少。治疗可按重度脱水分批补液，用平衡盐溶液，先快速补充血容量，后用中速补充细胞外液，并做血电解质及血浆［］测定，如有酸中毒即应补碱，可用5%碳酸氢钠5ml/kg滴注，如出现心跳有力、血压上升、循环改善则说明治疗见效。如实际［］仍低，4h后可重复应用。为了兴奋微循环、扩张血管、解除心脏的抑制，可用副交感神经阻滞药东莨菪碱或阿托品，654－2用量为0．3～0．5mg/kg、阿托品用量为0．03～0．05mg/kg，用葡萄糖液2ml稀释后静脉注射，10～15min一次，直至瞳孔扩大、面色转红、手足温暖，循环改善。为了提高机体应激能力、改善心肌传导、抵抗休克，可给地塞米松0．3～0．5mg/kg加于输液中滴注。如有呼吸衰竭可用呼吸兴奋药，如尼可刹米10mg/kg，洛贝林3～6mg，哌醋甲酯20mg。对血容量已补足而血压未恢复者，要注意继续纠正酸中毒，也可给异丙肾上腺素或多巴胺等血管活性药物。

五、其他治疗

注意消化道隔离护理，病人排泄物应做消毒处理，口渴者可多饮水或果汁，食物以清淡及半流质为宜，忌食多渣、油腻及刺激性食物，有高热者可温水擦浴或服阿司匹林。抗菌药可选用复方新诺明50mg/（kg·d）、呋喃唑酮10mg/（kg·d）、红霉素30mg/（kg·d）、氧氟沙星10mg/（kg·d）、羟氨苄青霉素30mg/（kg·d）、氯霉素30mg/（kg·d），严重病例可用氯霉素或氨苄青霉素0．1/（kg·d）加于输液中滴注。

（罗宏英）

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