新生儿流行性腹泻：儿科临床液体治疗

新生儿流行性腹泻是在婴儿室或新生儿病室内暴发的腹泻，迅速蔓延，形成流行，有时甚至可由一个产院或医院传至另一产院或医院，引起大面积流行。因此必须严格预防和控制扩散。

一、病理生理

不少细菌和病毒可引起新生儿流行性腹泻。如①大肠埃希菌：以致病性大肠埃希菌（EPEC）最多见，国内报道的有O127、O111、O55、O128等引起的流行，也有产毒性大肠埃希菌（ETEC）引起的暴发流行的报道；②沙门菌：20世纪80年代国内有些地区多次发生鼠伤寒沙门菌引起的暴发流行性腹泻，病情相当严重，但也有阿哥纳沙门菌引起的极轻型小流行；③其他细菌如空肠弯曲菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等虽可引起新生儿腹泻，但很少引起大流行；④轮状病毒（Rotavirus）是病毒性腹泻中最常见的病原，在新生儿中可以引起流行性腹泻。还有轮状病毒样因子如微型轮状病毒偶也可以引起流行性腹泻。其他如冠状病毒、柯萨奇B型病毒和埃可病毒虽都可引起腹泻，但未引起流行。

二、临床表现

潜伏期2～5d，最短可能只数小时。病情轻重不一，轻型表现为不愿吃乳、吐乳、大便次数增多，一日3～5次，稀薄，不带脓血。重型热度高，呕吐频繁，腹泻一日十余次，大便血样，不久即出现脱水和酸中毒、尿少或无尿。

几种常见病原所致腹泻的特点：①致病性大肠埃希菌引起的腹泻，各次流行的症状轻重不一，但同次流行的症状相仿。大便无脓血，较易并发坏死性小肠结肠炎。②沙门菌腹泻，依菌种症状轻重不一。鼠伤寒沙门菌感染症状重，热度高，常伴沙门菌败血症。阿哥纳沙门菌感染病情轻，有时无症状，但大便培养阳性，带菌时间可能很长，达数周或数月。③轮状病毒腹泻，潜伏期约2d，可能合并上呼吸道感染，体温不一定很高，3～4d后下降。腹泻5～10d内自愈。

三、液体疗法

新生儿消化系统发育不够成熟，消化酶分泌少，对食物耐性差，若遇喂养不当，卫生稍差，均可导致新生儿的腹泻，加之免疫功能差，对感染防御能力低，很容易导致肠道感染而引起腹泻呕吐，导致水电解质紊乱及酸碱平衡失调。临床表现为不同程度的脱水与酸中毒状态。新生儿腹泻除针对不同病因进行治疗外，液体治疗亦十分重要。新生儿腹泻所致脱水，一般不采用口服补液而用静脉补液，其液体疗法必须遵循以下步骤。

1．判断脱水程度　新生儿脱水程度较难估计，尤其对早产儿，因为缺乏皮下脂肪，用皮肤弹性估计脱水并不准确，故最好有连续的体重测量资料。轻度脱水，失水量为体重的2%～6%（一般为5%），此时血容量未减，皮肤弹性改变不明显，仅有眼窝及前囟稍凹陷；中度脱水，失水量为体重的7%～8%（有估计为10%），病儿软弱无力，眼眶、前囟明显凹陷，尿量减小，此时血容量减少约为体重的1%；重度脱水，失水量为体重的9%～14%（有估计为15%），病儿精神极度萎靡，眼眶前囟极度凹陷，无泪，此时血容量减少达体重的2%，可发生周围循环衰竭，出现四肢厥冷，脉搏细弱等休克的表现。

2．判断脱水类型

（1）高渗性脱水：水分丢失相对的较电解质多，血清钠＞150mmol/L，细胞外液渗透压高，细胞内水分转移到细胞外，造成细胞内脱水，使血容量减少不明显，周围循环改变不明显，可有惊厥，新生儿偶见，常于脱水补液时入钠过多所致。

（2）低渗性脱水：电解质的丢失相对较水分多，血清钠＜130mmol/L，由于细胞外液渗透压低，水分向细胞内转移，使血容量明显减少，脉搏细弱，皮肤弹性差，可见于早产儿，系肾保钠功能差所致。

（3）等渗性脱水：水和电解质丢失的比例大致相等，血清钠130～150mmol/L，主要丢失细胞外液，细胞内液无明显变化，表现为一般脱水症状，如皮肤弹性差，尿量减少。等渗性脱水临床最常见，一般为轻、中度脱水，新生儿多见。

3．处理原则　输液内容为先盐后糖，输液速度为先快后慢，钾的补充为见尿补钾，酸中毒纠正为宁稍酸勿过碱。

（1）液量适度：轻度脱水，输液不必操之过急；中、重度脱水（有血容量下降），输液旨在矫正失水的同时，既不增加心脏负担，又能改善肾血流量及恢复肾功能。有周围循环衰竭者宜先用2∶1等张液20ml/kg，30min内静注，然后再用血浆10ml/kg静注，以提高血浆渗透浓度，伴心衰者用低盐白蛋白优于用血浆。

（2）选液适当：根据不同脱水类型，选取适当输液配方。入钠过多超过肾脏浓缩功能，可能致高渗性脱水并引起脑损害；入水过多超过肾对水的廓清能力，可导致低渗性脱水并引起水中毒。

4．输液量及输电解质量

（1）输液量：包括累积损失量（新生儿因吐、腹泻而失去的液量），继续损失量（液体治疗当天因吐、腹泻而继续所需液量），它们所需的液体补充量见表4－8。对早产新生儿及低出生体重儿，由于脱水程度不易准确判断，须特别注意防止输液过多，即使足月儿，因不同体重，不同日龄，实际生理需要量也有所差异。出生＞2周的足月儿，生理需要量亦有较大个体差异，此外，即使重度脱水，一般输液也不宜超过200ml/（kg·d）。

表4－8　新生儿腹泻液体补充量（ml/kg）(www.xing528.com)

（2）输电解质量

①由于临床上多为等渗性脱水，故血钠的补充量见表4－9。

表4－9　新生儿腹泻血钠补充量（mmol/kg）

②新生儿腹泻所致中、重度脱水，常伴低血钾，故可于有尿后补钾。由于血中钾离子需在数小时至20h后才能进入细胞内，故补钾不必操之过急。因此一般当血钾＜3．5mmol/L时，可给予氯化钾1．5～3mmol/L（kg·d）补充，通常用10%氯化钾1～2ml/（kg·d），稀释成0．15%～0．2%，持续静脉滴注6～8h，连续4～5d，必要时监测血清钾或心电图，输液量须从累积损失量中扣除。

5．选择恰当输液张力

（1）所需输液张力：见表4－10。

表4－10　新生儿腹泻常用输液张力

（2）常用液体张力数：见表4－11、表4－12。

表4－11　新生儿腹泻常用液体张力数

NS代表0．9%氯化钠，SB代表碳酸氢钠，GS代表5%～10%葡萄糖，混合液中的SB浓度为1．4%。下表同

表4－12　新生儿腹泻常用张力液体配方表

6．确定输液速度　除必要的扩容外，所有液体均应匀速输入。其中输液总量的一半，足月儿按8～10ml（kg·h）静脉滴注（约需8h），另一半按5～6ml（kg·h）速度滴注，早产儿滴注速度应≤7ml（kg·h）。故一般第1个24h补充2/3量，第2个24h达到水平衡。

7．纠正酸中毒　脱水所致代谢性酸中毒（代酸），一般不必补碳酸氢钠，因纠正脱水并维持水电解质平衡后，代酸可于24～48h内自行纠正。重度脱水多伴有重度酸中毒，可用1．4%碳酸氢钠代替2∶1等张液扩容，兼有扩容和加快纠正酸中毒的作用。对中度代酸（BE10～20或［］9～13mmol/L）或重度代酸（BE15～20或＜9mmol/L），可根据5%SB（ml）＝BE×体重（kg）×0．5或5%SB（ml）＝［22一测得的［］（mmol/L）］×体重（kg）×0．5。先用计算量的1/2，根据血气分析值决定是否再用及使用的剂量。当血pH达到7．20～7．25即止。日总量应＜6mmol/kg（相当于5%SB10ml/kg）。所用SB液量，应从输液总量的生理盐水量中扣除。

8．脱水矫正后的输液　经1～2d输液，脱水得到矫正。此后的继续损失量根据血钠值或脱水类型选用不同张力含钠液补充，生理需要量用1/5张含钠液体补充。液体总量120～150ml/kg。

四、其他治疗

抗菌药物除严重鼠伤寒杆菌腹泻选用阿米卡星或头孢哌酮（或其他第三代头孢类）外，其他不一定要用抗菌药物，而用微生态制剂，内含双歧杆菌、乳酸杆菌或粪链球菌（如培菲康、回春生、乳酶生），以婴儿肠道正常菌种替代过多繁殖的其他微生物，维持肠道正常生态平衡。还可试用思密达，每天1g，分3次口服，疗程3～6d。该品对病毒、细菌及其毒素有较强吸附作用，且对胃肠黏膜有保护作用。

（段金海）