新生儿呼吸窘迫综合征治疗法

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是指生后不久出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭的疾病。多见于32～35周的早产儿，有窒息病史，母亲有糖尿病或妊娠中毒症者。因病理发现肺泡壁及细支气管壁上附有嗜酸性透明膜和肺不张，故曾称为肺透明膜病。现已知此膜是肺损害的非特异性反应，是许多疾病病理生理学过程的结果，在其他疾病死亡的新生儿中也可发现，故现已不用肺透明膜为病名。而是根据临床和X线表现命名为RSD。

1959年Avery和Mead发现未成熟儿肺表面活性物质（PS）缺乏是此病原因，最近观察应用PS可使症状改善，使此学说得到进一步证实，故有人称此病为肺表面活性物质缺乏病。

一、病理生理

肺表面活性物质含有卵磷脂、蛋白质及糖类，在胎龄22周由Ⅱ型肺泡上皮产生，在35～38周时迅速增加，其作用是能使肺泡表面张力降低，有利于肺泡张开。缺乏此物质肺泡在吸气时不易张开，造成呼气性萎陷，肺泡内不留残气，再次吸气时又需用很大负压才能张开，造成呼吸极端困难，气体交换减少，出现缺氧和二氧化碳聚积，导致呼吸性酸中毒。缺氧时葡萄糖进行无氧代谢，血中乳酸增多，又可发生代谢性酸中毒。缺氧时肥大细胞及肺毛细血管内皮释放组织胺，使肺血管收缩，右心压力增高，引起血流经卵圆孔和动脉导管由右向左分流，使发绀加重。由于肺血流量不足，肺组织缺氧，肺泡上皮损伤，毛细血管壁通透性增加，血浆及纤维蛋白渗出，使肺泡表面形成一层透明膜，影响气体交换，加重缺氧和呼吸困难。

二、体液紊乱特点

胎儿生活在子宫内的液体环境中，有较多的细胞外液，出生后生活在大气环境中，为了适应环境，细胞外液须减少，故生理性体重降低，早产儿可降低体重5%～15%，可见出生后第1天并不易发生脱水。

由于缺氧，血红蛋白及红细胞增高，PaO2低，PaCO2增高、pH低、血浆［］低，血钠亦低，有明显酸中毒。由于组织破坏细胞内钾析出，故血钾高。

三、临床表现

此病在出生后1～3h出现症状，开始时呼吸浅而快、鼻翼扇动、呼气有哼音、呼吸频率在60/min以上、面唇青紫、吸气时有三凹征及肋间退缩。病情进行性加重，出现呼吸不规律或暂停，面呈灰白色，四肢发凉，体温不升，脉搏细弱，肌张力低，肺呼吸音弱，在深吸气时可听到细湿啰音或捻发音，因缺氧可致循环衰竭，心音弱而无力，重者休克、昏迷，可在72h内死亡，如能度过72h则多能存活。

胸部X线照片两肺透明度降低，内有均匀细小颗粒或网状阴影，晚期萎缩肺泡互相融合变实，呈毛玻璃状，仅气管及支气管有含气影。

气管吸出物做卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值测定，正常母亲羊水中L/S≥2，1．5～2为过渡值或可疑值，＜1．5表示肺未成熟。但在糖尿病、胎盘功能不全、母婴血型不合溶血病时，L/S比值不可靠，L/S达2～3．5时仍可发生RSD。

四、液体疗法

液体疗法分三期。

1．开始复苏期　治疗目的是建立静脉通路、处理休克、供给适量糖以防止低血糖。生后第1天婴儿有细胞外液过量，很少发生高渗性脱水。对RDS早产儿也不宜过早喂养，因其胃肠耐受力差，易引起吸入性肺炎。对面色苍白、四肢冰凉、血压低、心率快（＞180/min）者可输平衡盐液10～20ml/kg，速度为10ml/（kg·h），或输5%人白蛋白溶液。当呼吸道通畅后，PaO2和PaCO2可恢复正常，酸中毒可改善。但如严重酸中毒pH＜7．20时，可给碳酸氢钠1～2mmol/kg（即5%碳酸氢钠2～3ml/kg），每日量不超过6～8mmol/kg（即5%碳酸氢钠10～l3ml/kg）。在呼吸循环改善后，用5%葡萄糖液3～4ml/（kg·h），维持血糖在2．7～5mmol/L（45～90mg/dl）之间，如血糖低于2．7mmol/L（45mg/dl），可用10%葡萄糖液，并使输液速度加倍，但应避免用25%葡萄糖液。(www.xing528.com)

呼吸性酸中毒处理：呼吸性酸中毒可引起高碳酸血症，故主要治疗为改善通气，可给予氧吸入，应用人工呼吸器，使血中过多的CO2呼出。虽然三羧甲基氨基甲烷（THAM）能对CO2起缓冲作用，可用于治疗呼吸性酸中毒，但THAM减少血浆CO2的效果是暂时的，须持续应用，这样应用量会大大超过其安全范围，容易发生中毒，出现呼吸暂停、内脏出血、低血糖等。而且由于此药的腐蚀性，如渗于皮下，可使局部组织发生坏死，故很少应用。

2．限制维持液期　在血糖正常后液体量应限制，因早产儿有细胞外液收缩，故常发生尿量增多。此期液体疗法的目的是应用少量液体和电解质防止脱水、维持电解质平衡，可给5%葡萄糖3ml（kg·h），小心监测摄入量、排出量、体重改变、尿比重、血清电解质测定等。尿比重应维持在1．008～1．012。尿量不可靠，因有些RDS婴儿利尿期前虽有液体过量，尿量仍少。反之，有些婴儿在利尿期限制液体，仍有大量尿排泄。在利尿后可给钠、氯各2～3mmol/（kg·d），即0．9%氯化钠15～20ml/（kg·d）；氯化钾2～3mmol/（kg·d）即10%氯化钾1ml/（kg·d），此期可持续数天。

3．放宽液体期　经利尿后肺功能改善，婴儿临床表现有脱水，钠升高至正常，尿量开始减少，营养供给是此期液体治疗的目的。供给液量应适于生长的需要。维持液量可增至125～l40ml/kg，如经口喂养困难者可供给静脉营养。

五、其他治疗

1．一般处理　体温不升者应置于保温箱内，使腹部皮肤温度保持在36～37℃，温箱内相对湿度在50%以上，以减少不显性失水。给氧吸入，氧浓度不超过40%，因氧浓度高或持续时间长可并发晶状体后纤维增生症。当出现呼吸微弱或频发呼吸暂停时可进行人工呼吸，并肌注咖啡因10mg/kg，尼可刹米0．1～0．2ml、洛贝林1mg/kg等。氨茶碱能兴奋呼吸中枢，并有强心利尿作用，剂量为5mg/kg，可稀释后静脉滴注。地塞米松能兴奋心肌传导，ATP、辅酶A、细胞色素C等是能量合剂，能改善细胞代谢，可加入维持液中滴注。

2．给氧　用开放式喷射呼吸机，连接鼻导管，将鼻导管插入婴儿鼻腔1．5～2cm，驱动氧压为0．125kg/cm2，喷射频率在150～300/min，每次高频喷氧1～3h，后用普通鼻导管给氧，每1～2h交替一次，待病情稳定或PaO2在8kPa（60mmHg）以上，改为普通鼻导管或面罩给氧。此外还可用机械呼吸器做持续气道正压通气（CPAP）、间歇正压呼吸（IPPY）、呼气末正压呼吸（PEEP）等。但需做气管插管且合并症较多是其缺点。

3．肺表面活性物质替代疗法　肺表面活性物质可防止肺不张和促进肺泡液体清除，肺泡易于扩张。肺泡开放可减少肺血管阻力，增加血流量，改善气体交换，防止继发肺损害，甚至可增强对微生物的防御力。由人类羊水、猪肺、牛肺提取表面活性物质（磷脂）置于－20℃低温中保存，用前加温至37℃，用量为100～200mg/kg溶于0．9%氯化钠3～5ml/kg，以细硅胶管作气管插管，注入婴儿气管内，轻摇患儿头由一侧转至另一侧，由头侧转至尾侧，后用气囊加压呼吸纯氧1min，使此物质能均匀进入下气道，每隔24～48h可重复，至病情稳定，近年来有人应用肺表面活性物质雾化吸入治疗，疗效尚待进一步评估。

4．利尿药　RDS和支气管肺发育不全已证明伴有肺水肿，在肺部病变改善时有水和盐的生理性利尿，尿排泄量超过液体摄入量能使RDS改善，故可用利尿药治疗。呋塞米能改善氧合作用，使气道阻力减少，是治疗新生儿肺水肿最常用的药物，用量为1ml/（kg·d），分3次静注，此外可用氢氯噻嗪和螺内酯联合治疗，也有同样效果，但应注意可引起脱水、电解质紊乱和酸碱失调。呋塞米可引起代谢性碱中毒，诱发肺泡通气不良，加重呼吸性酸中毒。呋塞米也可增加尿钙排泄，故应补充钙盐。

5．肺水肿处理　重症RDS易并发充血性心力衰竭和肺水肿。如液体过量使动脉导管开放，引起左至右分流，可用盐酸苄唑啉1～2mg/kg或酚妥拉明0．1～0．2mg/kg加呋塞米1mg/kg于葡萄糖液中滴注，使利尿和解除肺血管痉挛，减轻肺水肿，必要时也可静脉注射毒毛旋花子苷K0．007～0．01mg/kg，12h后如未好转可重复应用。

6．维生素E　早产儿RDS有肺发育不全，需给氧吸入，而高浓度氧易损伤眼内血管，引起晶状体后纤维组织增生。动物实验证明缺乏维生素E时，肺对氧、臭氧和二氧化碳敏感性高，肌注大量维生素E可改善呼吸窘迫征，缩短早产儿输氧时间，预防高氧对视网膜的损害。

7．体外膜氧合　将静脉血引出经体外膜氧合器使血液氧合后，再回输给患儿，可代替肺的换气功能，迅速改善缺氧，过去用静－动脉膜氧合需作颈或股静脉插管，在新生儿不易固定而未能推广。近年来改用静－静脉体外膜氧合，只要插入一根静脉，应用单一导管交替流入和流出的方法即可，更加适用于新生儿，对新生儿呼吸窘迫综合征有良好疗效。

（段金海）