儿科临床：新生儿窒息原因和症状

新生儿出生后1min仅有心跳而无呼吸、或仅有不规则、间歇的浅呼吸，出现缺氧症状者，称为新生儿窒息。

一、病理生理

新生儿发生窒息与胎儿在子宫内的环境及分娩过程有密切关系。

1．出生前因素　①母亲低氧血症：如妊娠中毒、急性失血、严重贫血、严重心肺疾病等，其中以妊娠中毒症最常见，发生率高达21%～28%。②脐带血流中断：脐带受压、脱垂、打结、绕颈等。1/3的窒息胎儿有脐带并发症。③胎盘血流循环障碍：胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不全、多胎、羊水过多等。

2．出生时因素　产程过长、产力异常、头盘不称、难产（臀位、使用产钳）、产程中应用镇痛麻醉药。

3．出生后因素　羊水或胎粪吸入、呕吐物吸入、颅内出血、肺发育不良、膈疝、先天性紫绀型心脏病等。

二、体液紊乱特点

1．正常新生儿出生后2s即开始喘息，5s后开始啼哭，10s至1min出现规律的呼吸。若由于某种原因使呼吸中枢处于抑制状态，呼吸迟迟未建立，即称窒息。窒息可造成缺氧，缺氧初期血管收缩，随后出现血管扩张，血管壁通透性增加，血浆外渗，使有效循环量减少，故发生脱水和休克。

2．由于气体交换障碍，体内代谢产生的CO2不能排出，可引起呼吸性酸中毒。

3．缺氧时组织进行无氧酵解，产生乳酸、丙酮酸和其他有机酸，加上循环不良，酸性产物不能排泄，产生代谢性酸中毒。

4．缺氧使细胞膜钠钾泵功能障碍，钠进入细胞内，钾排出于细胞外，使血浆钠低、钾高，还可发生低血钙、低血糖。

三、临床表现

在胎儿娩出前，由于宫内缺氧，出现胎动增加，母亲感觉到胎儿在子宫内挣扎，早期胎儿心音加快至＞160/min，既而发生改变，心率减慢至＜100/min，心律不规则，最后心音消失。胎儿窒息时肛门括约肌松弛，排出胎粪，羊水可被胎粪污染呈黄绿色。

新生儿娩出时，根据其窒息程度不同而有不同表现。如窒息程度轻，有全身青紫、呼吸表浅不规则，肌张力增强或正常，为青紫窒息；如窒息较重，皮肤呈苍白色，呼吸微弱或无呼吸，肌肉松弛，称为苍白窒息。窒息严重程度可用Apgar评分法估计。Apgar为创立此评分法的学者，但也有人以此代表观察的项目，以便于记忆，即a（apearance）表示皮肤颜色、p（pulse）表示心率、g（grimace）表示刺激出现的皱眉动作、a（activity）表示肌张力、r（respiration）表示呼吸情况，现将评分标准列于表4－7。

表4－7　新生儿Apgar评分法

Apgar评分法总分为8～10分时，表示新生儿基本情况良好，无需特殊处理；4～6分提示轻度窒息；0～3分提示重度窒息。通常出生后1min应作第一次评分，如不正常应在5min、10min再次评分，以观察其预后。

窒息病儿如及时抢救，多数能很快好转，呼吸恢复规律，皮肤颜色转红。少数严重者呈休克状态，四肢苍白发凉，体温不升，呼吸表浅不规律，吸气时有三凹征，听诊肺部有粗湿啰音或捻发音，心音弱，四肢肌张力低，有震颤样动作。胸部X线照片可见有肺不张，血气分析显示呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒。

窒息可并发吸入性肺炎、颅内出血、黄疸加深，易发生坏死性小肠炎。缺氧可使脑血管运动障碍、血管渗出增加，可引起颅内压增高。(www.xing528.com)

缺氧使水、钠进入细胞内，细胞肿胀，可发生脑水肿。窒息可使脑细胞缺氧，造成不可逆的脑损害，留下各种后遗症如智力低下、癫、脑性瘫痪。

四、液体疗法

1．纠正酸中毒　酸中毒可抑制心脏功能，窒息超过15min可产生中枢神经系统不可逆性损伤或死亡，故应立即处理。呼吸性酸中毒应改善通气。代谢性酸中毒可用5%碳酸氢钠3ml/kg，加10%葡萄糖配成1∶1液，由脐静脉或周围静脉注射，可提高血浆［］5mmol/L，不但可纠正酸中毒，且能扩张血容量、改善肺循环、增加血红蛋白携氧力。注射速度宜慢，以免引起颅内出血，如半小时后未见好转可重复应用。

2．扩张血容量　在给氧和纠正酸中毒后，如血压偏低、四肢冰凉、皮肤有网状花斑，脉搏微弱，为周围循环不良和休克，可给平衡盐溶液20～30ml/kg，静脉滴注，或输白蛋白1g/kg、血浆或全血10～20ml/kg，以维持有效血循环。

3．维持液　第1天可用5%～10%葡萄糖液70ml/kg，第2天用去钾维持液70ml/kg，以后每天加10ml/kg，直至120ml/kg，静脉滴注速度为5ml/（kg·h）。

4．预防低钙血症　酸中毒纠正后有发生手足搐搦症的可能，可给10%葡萄糖酸钙10ml，加于维持液内滴注。

五、其他治疗

1．建立呼吸　新生儿娩出后立即用纱布抹去口、鼻腔分泌物，继而用负压球吸出口鼻内黏液、羊水、胎粪等。用手指弹击婴儿足底，促使其啼哭。如仍无呼吸，可口对口吹气或用面罩复苏，苏生囊压力以1．96～2．94kPa为宜，压力过度有发生气胸危险。

有以下特征者应做气管插管。①重度窒息需要较长时间加压给氧。②应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张、效果欠佳或心率80～100/min不增快者。③胎粪黏稠或声门下有胎粪颗粒需吸引清除者，疑有膈疝者。在直接喉镜观察下做气管插管，连接复苏器，加压给氧，观察胸部起伏，听诊两侧呼吸音是否对称，胃部如无进气声，则证明插管成功。

2．胸外心脏按压　在气管插管加压给氧后如心率＜80/min可用双拇指并排置于患儿胸骨体中下1/3交界处，其他手指围绕胸廓，进行心脏按压，每分钟100～120次。

3．促进循环　如心跳过慢或停止，应立刻用1∶1000肾上腺素0．3～0．5ml加生理盐水0．5～1ml由气管滴入，或做静脉注射，心跳可在1～3min内恢复。如心跳缓慢可用阿托品0．3mg/kg，或654－20．1～0．3mg/kg加生理盐水2ml后静脉注射，15～20min一次，直至瞳孔扩大，面色转红，心跳加快为止。或用地塞米松0．3mg/kg稀释后静脉注射，也有改善心肌传导，增加心率的作用。如心肌收缩无力，可用10%葡萄糖酸钙2ml/kg加等量5%葡萄糖液稀释后静脉注射。如血容量已补足，经以上治疗仍面色苍白，四肢冰凉，血压不升，心跳缓慢者，可用多巴胺5～10μg/（kg·min）静脉滴注。

4．兴奋呼吸　可用洛贝林1mg/kg、尼可刹米30～50mg、枸橼酸咖啡因10～20mg/kg肌注或氨茶碱5mg/kg加于维持液中滴注。纳洛酮可消除内啡肽对中枢的抑制效应、兴奋呼吸可用0．01～0．1mg/kg，肌内注射或静脉注射，每日2～3次。

5．降低颅内压　缺氧可并发脑水肿，故在呼吸循环改善后可用呋塞米1～2mg/kg，加于维持液中滴注，或用25%甘露醇10ml静脉缓慢注射，可使颅内压降低。

6．体外膜氧合疗法　能迅速改善缺氧，详见新生儿呼吸窘迫综合征。

7．温水溶疗法　近年来国外应用温水治疗法抢救新生儿窒息获得良好疗效，即将42℃左右的温水400ml置于浴盆内，将婴儿仰放于温水中，仅面部五官及脐带露出于水面之上。用手或毛巾轻擦婴儿全身，经1～5min便会由苍白或青紫变为红润，心跳、呼吸恢复。因婴儿原生活在温暖的羊水中，出生后不能适应环境的突然改变。温水浴有助于婴儿的顺利过渡。温水给婴儿良性刺激，能提高其神经系统和呼吸中枢的兴奋性，解除毛细血管痉挛，促进血液循环，改善缺氧状况，水的浮力可减轻体重造成的负担，有利于肢体活动。个别在温水浴后可出现一过性体温升高，无其他不良反应。

8．高压氧治疗　新生儿窒息抢救成功率已有明显提高，但缺氧缺血性脑病也随之增多。1981年第七届国际高压氧会议上，肯定了包括高压氧在内的综合治疗对新生儿窒息后遗症的预防效果，前苏联已将高压氧治疗列为新生儿窒息的治疗常规。方法是每日进高压氧舱一次，氧浓度为90%～100%，压力为2个大气压，每天2h，可连续5～10d。在2个大气压下吸纯氧比常压下吸空气，肺泡氧分压和血液中氧物理溶解量要增加10多倍，向各脏器组织弥漫的氧随之显著增加。可改善脑缺氧缺血状态，使窒息所致的酸中毒、脑细胞肿胀、间质水肿、颅内压升高、脑功能障碍等一系列病理变化得以恢复。

（段金海）