液体疗法：儿科临床治疗的关键

液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。在治疗前要全面了解疾病情况，从病史、临床表现和化验检查等进行综合分析，判断水和电解质紊乱的性质和程度，制定合理的液体疗法，确定补液总量、组成、步骤和速度。在输液过程中，要密切观察病情变化，并及时对治疗进行必要的调整。在治疗过程中要充分估计机体的调节功能。在一般情况下，只要输入的液体基本适合病情需要，不超过肾脏的调节范围，机体就能留其所需，其余排出体外，恢复水和电解质的正常平衡。所以液体疗法要尽量简便而有效，不宜过于繁杂。但在某些肺、肾脏、循环系统、内分泌系统疾患引起的机体调节功能障碍时，则应根据其病理生理特点，严格掌握液体种类、输液量和速度。

一、补液的原则

补液必须从三方面的需要来考虑，即累积损失、继续损失和生理需要，以便根据不同的情况采取不同质量的溶液，以达到治疗的目的。例如，对于昏迷的患儿和空腹将接受外科手术的患儿，可能只需补充生理需要量和相应的电解质；对于胃肠减压或手术后有肠瘘的患儿，则需要补充由于引流而丢失的液体，即继续损失的量及生理需要量；而对于腹泻患儿则需补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量。补液的总原则可概括为：①三定原则即定量、定性、定速；②先快后慢；③先浓后淡；④先盐后糖；⑤见尿补钾；⑥见痉补钙；⑦随时调整。

（一）定量

就是定补液总量，包括3部分，即累积损失量、继续损失量和生理需要量。

1．累积损失量　主要根据病儿脱水程度及年龄确定补液量。婴幼儿轻度脱水，补充累积损失液量应为30～50ml/kg，中度脱水为50～90ml/kg，重度脱水为100～120ml/kg；2岁以上儿童分别为＜30ml/kg，中度30～60ml/kg，重度60～90ml/kg。临床上先按其2/3量补充。

2．生理需要量　其涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率有关，代谢率的变化可通过糖类、脂肪和蛋白质氧化而影响内生水的产生。肾脏的溶质排出可影响水的排出。由于25%的水是通过不显性失水丢失的，能量的产生必然会影响到水的丢失，故正常生理需要量的估计可按能量需求计算，一般按每代谢100kcal能量需100～150ml水；年龄越小需水相对越多，故也可按简易计算表计算生理需要量（表3－2）。

表3－2　生理需要量简易计算

生理需要量的需求取决于尿量、不显性失水及大便丢失。大便丢失常可忽略不计，不显性失水占液体丢失的约1/3，随体温升高而增加（体温每增加1℃，不显性失水增加12%），肺不显性失水在过度通气如哮喘、酮症酸中毒时增加，在有湿化功能的人工呼吸机应用时肺不显性失水降低。在极低体重儿，不显性失水可多达每天100ml/kg以上。电解质的需求包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大。平均钾、钠、氯的消耗量2～3mmol/100kcal。

3．继续损失量　病儿在开始补充累积损失量后，大多数仍继续有不同程度的体液异常丢失，如腹泻、呕吐、皮肤出汗或渗出等。此种丢失量依原发病而异，且每日有变化，对此必须根据每一具体病儿及每日不同情况，作出具体的判断。表3－3综合文献报道的各种常见原发疾病体液丢失的性质，由于每一具体病儿存在较大差异，故这些数值只能作为参考，必要时可测定丢失液中的电解质浓度。腹泻丢失量实际临床不易收集测量，一般可按每天10～40ml/kg估计。

表3－3　各种体液损失成分表

＊ETEC为致病性大肠埃希菌

三部分总和可简易计算如表3－4。

表3－4　不同程度失水的补液量（ml/kg）

（二）定性

就是定输液的成分。根据失水性质和酸碱、电解质失调程度确定。通常生理需要量补1/5～1/4张含钠液，继续损失量补1/3～1/2张含钠液，累积损失量则根据脱水性质，决定所给液体的张力。

累积损失量的补充，按理是等渗性脱水用等张液，低渗性脱水用高张液，高渗性脱水用低渗液。但实际上等渗性脱水补等张液，低渗性脱水补高张液，短时间内输入钠盐太多，易致患儿水肿。因为失水时细胞内液（含钾液）亦损失，有一部分钠也进入细胞内液进行代偿，当补钾时，随着细胞内液钾的逐渐恢复，钠又重返细胞外液，故补充的含钠液不宜过多。

1．低渗性脱水　钠的丢失在比例上大于水分的丢失，故其累积损失部分应用高渗液体补充，在临床上一般补等张～2/3张含钠液。亦可以公式计算，即所需钠量（mmol）＝（期望血清钠－测得血清钠）mmol/L×体液总量（L）。

2．等渗性脱水　其钠、水按比例丢失，故这一部分应用1/2张含钠液补充。

3．高渗性脱水　水分的丢失在比例上大于钠的丢失，因此其累积损失量应以低渗溶液补充，即补1/5～1/3张含钠液。

（三）定速

就是定输液的速度。依失水的严重程度来定，原则上先快后慢。一般累积损失量应于开始输液的8～12h内完成，输液速度相当于每小时8～10ml/kg；中、重度脱水伴有外周循环障碍者应首先扩充血容量，20ml/kg等渗含钠液，30～60min内快速输入，以迅速改善血循环和肾功能。对低钠血症的纠正速度可稍快，出现明显水中毒症状如惊厥等时，需用3%氯化钠滴注，12ml/kg可提高血清钠10mmol/L，以纠正血清钠至125mmol/L为宜。对于高钠血症的纠正速度宜稍慢，否则容易发生惊厥，其原因是患儿脑细胞内液渗透压较高，输液后脑细胞内钠不易很快排出，致使水分进入脑细胞，容易发生脑水肿，故输液量不宜过多、过快，以每日降低血清钠10mmol/L为宜。

继续损失量应在24h内均匀滴入，但在实施过程中，往往于补完累积损失量后的12～16h内均匀滴入。若在观察过程中发现损失量增多，则应随时增加补液量并加快滴速。

生理需要量应在24h内均匀滴入，但在实施过程中，往往与继续损失量一起，在滴完累积损失量后的12～16h内均匀滴入。

二、补液的步骤及方法

（一）静脉补液

对脱水程度较重或不能口服补液的病儿采用静脉补液，可较快地纠正体内已有的水、电解质及酸碱平衡，使机体恢复正常生理功能。输液步骤是首先补充累积损失量，接着补充继续损失量和生理需要量。补液分两个阶段进行。

1．第一阶段

（1）快速扩容：有明显血容量及组织灌注不足症状的病儿，如面色苍白、四肢凉、脉细弱、尿显著减少等症状者，应立即静脉输入等渗含钠液，如2∶1溶液，林格乳酸钠液或生理盐水（呕吐所致脱水）20ml/kg，在0．5～1h内快速输入，必要时可重复一次。在补液过程中，恢复肾脏循环及尿量具有十分重要意义，因为只有肾脏恢复功能后，才能对体液平衡进行调节，只要所给液体大致符合机体需要，肾脏便能保留所需，排出所余，保持体液平衡，使补液更为容易；肾循环未恢复前，过早给予低渗溶液容易引起体液发生低渗状态。高渗性脱水很少发生循环不良，一般不需补充等渗含钠液扩容，但脱水严重，引起循环不良时，也可补充等渗含钠液，应快速补给，不致使血钠更高（但如数小时内供给，则随着不显性丢失及继续丢失水，可使高钠血症加重）。

如患儿脱水不十分严重，无循环不良或循环不良症状、体征不很重时，可直接采用2/3张或1/2张含钠液扩容补充累积损失，不一定要用等渗含钠液扩充血容量。

（2）补充累积损失量：即脱水的纠正，需根据病儿脱水程度、张力、有无酸碱失衡及低钾等情况，有计划地进行。

①补液量：主要根据病儿脱水程度及年龄确定。婴儿轻度脱水，补充累积损失液量应为30～50ml/kg，中度脱水为50～90ml/kg，重度脱水为100～120ml/kg；婴儿期以后各少补1/3～1/2。上面所述快速扩容的输液量均包括在补充累积损失液量内计算。低渗性脱水细胞外液脱水严重，临床容易将脱水程度估计偏高，补充累积损失的液量可略减少，如估计为重度脱水时，可按中度脱水补充；反之，高渗脱水时，易将脱水程度估计偏低，补充累积损失的液量可略增加。②补充液体的张度及速度：补充累积损失量开始时，液体张度宜高一些，速度应快一些，以后张度及速度均可适当降低，但补充累积损失液体的总张度一般以等渗性脱水按1/2～2/3张液补充，低渗性脱水按等张～2/3张液补充，高渗性脱水按1/3～1/2张液补充。等渗及低渗性脱水累积损失宜在8～12h内补足。高渗性脱水体内仍缺钠，故应给低渗含钠液，如所补充液体张度过低（如输葡萄糖液），速度过快，血钠下降过快，会引起急性脑水肿而发生惊厥等症状。血钠下降速度以每小时不超过1～2mmol/L为宜。高渗性脱水病儿有尿后，在所输液体中，可加入适当的钾盐，既可提高所需液体的渗透压，又不增加钠负荷。例如对无血容量及组织灌注明显不足的患儿，可先输1/2张含钠液，如3∶2∶1液，患儿有尿后，再用1/4～1/6张含钠液内加氯化钾，使其浓度达到0．15%左右（0．1%～0．3%）继续补充累积损失，这种液体总的渗透浓度相当于1/3～1/2张液（渗透浓度为110～135mOsm/L）。补充累积损失输液速度为每小时5～7ml/kg。有人主张累积损失在48h内补足，这样每日输液量为1/2累积损失＋每日生理需要。③酸碱失衡的纠正：补充累积损失的过程中，应同时纠正酸碱失衡，临床上以代谢性酸中毒最常见，多数病儿酸中毒可在输含及NaCl溶液（如2∶1液及其稀释液）的过程中被纠正，因为除溶液中的有利于酸中毒的纠正，随着组织灌注及肾脏循环的恢复，葡萄糖的供给，体内酸性代谢产物经尿排出，酮酸及乳酸被代谢为CO2，酸中毒可进一步自行纠正。如片面按血［］或二氧化碳结合力缺少程度，用公式计算出所需补充碳酸氢钠来补液，往往可引起高钠血症或代谢性碱中毒。由于呕吐严重引起的代谢性酸中毒，或迁延性呕吐引起的代谢性碱中毒，均可用生理盐水或其稀释液补充累积损失，以补充所丢失的Cl－（参见第2章第三节酸碱平衡紊乱）④钾的补充：脱水患儿由于较长时间（如≥3d）饮食不足或丢失钾，如腹泻、呕吐及糖尿病酸中毒等，体内常有钾缺少，如不补充钾，患儿可在补液过程中出现低钾血症症状，严重时可危及生命。故对这类患儿在补充累积损失时要进行补钾。可静脉输入氯化钾，溶液浓度不宜超过0．3%，必须待患儿有尿后缓慢滴入，否则易引起高钾血症。快速从静脉注射钾盐，可致心搏骤停，必须绝对禁忌。一般可在患儿有尿后，用改良达罗液或其稀释液继续补充累积损失，也可口服10%氯化钾溶液，每日200～250mg/kg，分6次，每4h1次，口服较安全，适用于不十分严重的病例。钾是细胞内电解质，缺钾完全纠正常需数日，待病儿进食热量达到其基础热量时，即可停止补充钾盐。

2．第二阶段

（1）补充继续损失量：在开始补充累积损失时，腹泻、呕吐、胃肠道引流等损失大部分仍继续存在，以致体液继续丢失，这部分液体如不给予及时补充，又会发生新的脱水、电解质紊乱。补充继续丢失的原则是异常丢失多少及时补充多少。这就需要根据每一具体患儿、每日不同情况、作出具体的判断。腹泻丢失量一般可按每天10～40ml/kg估计，用1/3～2/3张电解质液补充，呕吐液（包括胃引流液）一般用3份生理盐水，1份0．15%氯化钾溶液补充。继续丢失液可每4～6h估计一次，加入补充累积损失的液体或生理维持液补给，一般不宜晚于丢失后6h再补充。

（2）补充生理需要量：正常人体不断通过皮肤蒸发汗液、呼吸、排尿及粪丢失一定量水及电解质。这些丢失需及时补充，称为体液的生理需要。机体的生理需要与其代谢热量相关。每代谢100kcal（418．4kJ）热量约需水150ml。由于食物代谢或组织消耗尚为可内生水（约为20ml/100kcal），故实际需外源补充水可按120～150ml/100kcal估计，但最低也不能低于100～120ml/100kcal。环境温度、湿度、对流条件改变（如新生儿蓝光照射），或机体情况变化（如体温升高、呼吸增快等）均可影响上述生理需要量。例如体温高于37℃，每超过1℃需增加生理需要液量12%；通气过度需增加液量10～60ml/100kcal，多汗增加10～25ml/100kcal。

每日电解质的生理需要量：Na＋为3mmol/100kcal，K＋为2mmol/100kcal，以氯化钠、氯化钾供给即可满足Cl－的生理需要。

患儿饮食不足需进行液体疗法时，所需热量可按基础代谢计算，即每日1000 kcal/m2体表面积计算，按上述每消耗100kcal热量需水120～150ml计算，则每日需生理维持液1200～1500ml/m2，至少1000～1200ml/m2。儿科习惯用体重（kg）来计算液量，生理维持液理可按婴儿每日70～90ml/kg，幼儿60～70ml/kg，儿童50～60ml/kg计算。静脉输入液量也可通过调整输液速度加以控制，每小时输入速度婴儿为3ml/kg，幼儿为2．5ml/kg，儿童为2ml/kg左右为宜（表3－5）。(www.xing528.com)

表3－5　基础代谢时所需生理维持液量

患儿如能部分进食，进食液量应计入生理需要量中。如病儿肾脏功能正常，尿量可作为观察补液量是否恰当的参考。尿量过多常说明输液过多。尿量维持在每小时婴儿2～2．5ml/kg，幼儿1．5～2ml/kg，儿童1～1．5ml/kg为宜。

单用静脉输液维持生理需要时，一般难以满足患儿热量的需要，如输液持续时间较短（3d以内），患儿又无营养不良，一般只需输5%葡萄糖液就能满足20%以上热量需要，又可防止发生酮症及满足体内自身蛋白质的消耗，待病儿恢复进食后，即能迅速补足体内的营养缺失。如较长时间不能进食，尤其是营养不良患儿，则需通过静脉营养或鼻饲补充营养需要。静脉输入葡萄糖浓度不宜过高，否则可引起高血糖及渗透性利尿，以每小时输入不超过0．5～0．85g/kg，即每分钟8～14mg/kg为宜。

（二）口服补液

口服补液是最简便、经济、安全，又符合生理特点的补液途径。世界卫生组织推荐使用的口服补液盐溶液因其对失水患儿有良好疗效。

1．适应证　适用于轻、中度脱水而无呕吐或呕吐较轻的患儿，也常用于脱水纠正后继续损失的补充及预防脱水。

2．方法　直接饮用或喂饮即可。进行口服补液时无需禁食。补充液量为：轻度脱水50ml/kg，中度脱水50～80ml/kg，于4～6h内少量多次口服完，一般每2～3min喂一次，每次10～20ml（2～3匙）即可。补充继续损失量及生理需要量的口服补液盐需加1/3量水或自由饮水，以防引起高钠血症。

在实际补液时要进行综合分析，分别计算，混合使用。应先纠正累积损失，再补充生理需要和异常继续损失量。但3方面的需要常不能截然分开。临床医师不要机械地执行事先制定的补液方案。实施时应根据当地条件及病情变化予以及时、适当调整。若治疗顺利，脱水在第1天已纠正，则第2天以后的补液可根据该日的继续损失和生理需要量来补充。相反，脱水第1天未能纠正，则按前述脱水治疗方法治疗，直至脱水纠正为止。

三、临床常用的补液方案

（一）静脉输液

1．轻、中度脱水的输液

（1）总液量：120～150ml/（kg·24h）。

（2）输液的成分：等渗性脱水用1/2张液，低渗性脱水用2/3张液，高渗性脱水用1/3张液。

（3）输液速度：液量的一半于8～10h内以10ml/（kg·h）的速度输入。剩余的一半于14～16h内输入。

对一般病例，脱水基本纠正后，不再呕吐，即可停止静脉补液，改为口服补液。

2．重度脱水的输液

（1）总液量：150～180ml/（kg·24h）。

（2）输液的成分：等渗性脱水用1/2张液，低渗性脱水用2/3张液，高渗性脱水用1/3张液。

（3）输液速度：液量的一半于8～10h内输入，使用扩容用2∶1液或生理盐水20ml/kg，于1/2～1h内输入。接着以10ml/（kg·h）的速度输入，剩余的一半于14～16h内以5ml/（kg·h）的速度输入。注意见尿补钾，纠正酸中毒，脱水纠正后不再呕吐，可停静脉补液，改口服补液。

【病例举例】

体重10kg婴儿，重度低渗性脱水，中度代谢性酸中毒，其补液方案如下

第一天补液主方案

（1）总液量：180×10＝1800ml。

（2）第一阶段。①定量：总液量的一半即900ml；②定性：低渗性脱水用2/3张液，可用4∶3∶2液；③定速：重度脱水，应先扩容，用2∶1等张液，按20ml/kg，即总量200ml，于1/2～1h内静脉输入。本例有酸中毒，亦可用等张碱性液扩容，既可扩容又可纠正部分酸中毒。余量（900－200）＝700ml，用2/3张液（4∶3∶2液）按每小时10ml/kg速度静脉滴注，于7～9h内输完。补液后有尿则补钾，10%氯化钾3ml/kg加入补液中，浓度不超过0．3%。出现低钙或低镁表现，应予补充钙或镁。

（3）第二阶段。①定量：900ml；②定性：以1/4～1/3张液补充，可用1∶2含钠液。可加适量氯化钾（氯化钾的浓度一般为0．1%～0．15%）；③定速：按5ml/（kg·h），本例为50ml/h速度输入，在后14～16h均匀补充。也可依病情改为口服补液。

（4）纠正酸中毒：本例为中度酸中毒，经上述补液后酸中毒已纠正，无需另行补碱。否则应按前述方法补碱，约需补充5%碳酸氢钠总量60ml。

（5）注意补钾：经上述补液及纠正酸中毒后血钾可能降低，治疗后应复查血生化，有低钾时应见尿补钾。

（二）口服补液

1．口服补液盐（ORS）的应用2种配方：①NaCl3．5g，NaHCO32．5g，KCl 1．5g，葡萄糖20g，加水至1L。方中各成分的浓度为Na＋90mmol/L，K＋20mmol/L，Cl－80mmol/L，30mmol/L，葡萄糖111mmol/L，共331mmol/L，为等渗液，进入体液后葡萄糖转化为肝淀粉进入细胞内，成为2/3张。②碳酸氢钠改为枸橼酸钠2．94g，葡萄糖改为蔗糖40g，称为新ORS液。优点是口味好，孩子愿意喝，粉剂较稳定，不潮解，不变色，易于保存，建议采用新配方。

2．服法　①预防脱水：＜2岁者每1～2min喂1小勺约5ml；＞2岁者可直接用杯子喝。如果3d内患儿病情不见好转或出现下列任何一种症状，应找医生诊治：腹泻次数和量增加、频繁呕吐、明显口渴、不能正常饮食、发热、大便带血。②ORS液一般限于轻或中度脱水（约占90%）时应用，也只用于补充累积丢失和异常及生理继续丢失的水和电解质。小量多次频繁口服，宜在8～12h时将累积损失补足。继续丢失可用ORS液或稀释半倍的ORS液补充。生理需要则通过早期喂养及饮白水解决。补液量：轻度脱水需补充50～80ml/kg，中度脱水需补充80～100ml/kg。ORS液治疗轻、中度脱水的方案为最初4h内液体的用量，可用以下公式计算：体重（kg）×75ml。＜6个月人工喂养患儿，在此期间应额外给100～200ml白开水。脱水纠正后把ORS液加等量水稀释使用。要求每隔2～3min即喂1次，每次10～20ml，以防止量多而引起呕吐。在补液过程中，口服液量和补液速度应根据大便量和脱水恢复情况适当增减。不禁水，并应根据患儿要求，随意饮水，以防高钠血症。ORS溶液含KCl0．15%，一般需适量额外补充。有明显酸中毒者，需另用碳酸氢钠纠正。母乳喂养者应让患儿进乳，人工喂养者在纠正脱水期间，暂禁食4～6h，以后再恢复喂养，开始应将牛奶适当稀释，幼儿则可食用一些易消化的食品如稀粥、面片等，逐渐过渡到正常饮食。

3．口服ORS注意事项　①如果患儿想喝比表3－6中所示量还多的ORS液则可多给，若出现呕吐，应于吐后停喂10min后再每2～3min喂5ml，如患儿眼睑出现水肿，应停用ORS液，改用白开水或母乳，水肿消除后按预防脱水的方案继续用ORS液；②对无脱水的患儿仅需维持补液，以补偿生理需要量和腹泻的损失液量。预防发生脱水，可将ORS溶液加等量水稀释使用，每天50～100m1/kg，少量频服，根据大便量适当增减；③ORS液在重度脱水时的应用：如呕吐严重、口服补液有困难、又无静脉输液和转运条件者，可采用ORS液鼻饲或胃管补液，如果患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲滴注速度，6h后再重新评估病情，选择合适治疗方案；④不宜用口服补液的情况：腹泻严重、大量丢失水、电解质者，有严重腹胀、休克、心脏。肾脏功能不全及其他较重并发症以及新生儿；⑤病毒性肠炎水样便的钠含量极少超过45～50mmol/L，而ORS溶液含钠90mmol/L，在口服补液时应适当增加水量，或将该配方中的NaCl量减半；⑥心肾功能不全的患儿以及新生儿，仍要谨慎预防高钠血症。为避免小婴儿发生高钠血症，可采用2份ORS液和1份开水合用（用法同上），并自由饮水，及早喂1∶1稀释牛奶，纠正脱水后停用ORS液；⑦除给母亲足够完全纠正脱水用的ORS液外，按方案再给2d的ORS液，并向母亲示范如何配制ORS液，儿童ORS用量见表3－6，腹泻最初4h内ORS用量见表3－7。

表3－6　各年龄段儿童ORS用量

表3－7　腹泻最初4h内ORS液用量

4．其他补液及配制方法　米汤加盐口服液：配方：①500ml米汤加1．75g食盐。本液体为1/3张，而且不含双糖，是预防脱水的最佳液体。②25g炒米粉（约2满瓷汤勺）＋食盐1．75g＋水500ml，煮5～8min。服用方法：腹泻开始即服用。预防脱水用40～60ml/kg，轻到中度脱水用60～80m1/kg，于4～6h内服完。以后随时口服，服用量以病人需要为准。

糖盐水：配制方法为清洁水500ml＋白糖10g（两小勺）＋细盐1．75g，煮沸后服用，服法同前。

（魏菊荣）