产后恶露不绝：病因、预后及中医治疗

第八节　产后恶露不绝

产后恶露持续3周以上仍淋漓不断者，称为“产后恶露不绝”，又称“产后恶露不止”“恶露不尽”。恶露指胎儿、胎盘娩出后，胞宫中遗留的余血浊液，随胞宫缩复而逐渐排出，总量25～500ml。正常的恶露有血腥味，但无臭味，3周左右干净。若产后子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、胎膜或合并感染时，恶露的时间会延长。王焘《外台秘要》首载“恶露不绝”，存方4首；陈自明《妇人大全良方·产后恶露不绝方论》指出其病因病机；吴谦等《医宗金鉴·妇科心法要诀》提出根据恶露的颜色、形质、气味辨虚实的原则。西医学的晚期产后出血及人工流产、药物流产后表现为恶露淋漓不净者，可参照本节治疗和处理。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

主要病机是胞宫藏泄失度，冲任不固，血海不宁。分娩和产后，胞宫由妊娠时的“藏”转为“泄”，继而又转为哺乳期的“藏”。致病因素可使胞宫久泄而不藏，血海不宁，冲任不固，恶露不绝。

1.气虚　素体虚弱，或孕期调摄不慎，或产时失血过多而伤气，或产后过劳而损脾，气虚不能摄血，冲任不固，故恶露久下不止。

2.血热　虚热者多因产妇素体阴虚，产时失血伤津，阴液益亏而虚火妄动；实热者多因情志不畅，五志化火，或素体阳盛，产后过热过补，或产时操作不洁，感染邪毒。热扰冲任，迫血妄行，而恶露不止。

3.血瘀　多因产时感寒，寒凝血瘀；或素有癥瘕，冲任瘀阻，新血不得归经，而恶露不止。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

病因病机示意图

①病史：产前体质虚弱，或气虚或阴虚，或素有癥瘕；产时感受寒邪，或产后情志不遂，或操作不洁；有胎盘胎膜残留、宫内感染、子宫复旧不全史。

②症状：分娩或堕胎、小产、人工流产、药物流产3周以后，恶露仍淋漓不断，并有色、质、气味的异常；或伴有腹痛，或突然大量出血如崩，重者可致虚脱血晕。

③检查

妇科检查：发现子宫较同期正常产褥子宫大而软，或有压痛，宫口松弛，内有血块或组织。

实验室检查：血常规、凝血功能检测等，了解感染及有无贫血情况，除外凝血机制障碍（参见产后血晕）。血HCG，尿HCG，血人胎盘生乳素（HPL）检测，有助于诊断胎盘残留、胎盘部位滋养细胞肿瘤。

B超检查：了解子宫复旧情况，宫腔内是否有残留组织，有无子宫黏膜下肌瘤，了解子宫切开愈合情况。

病理检查：子宫刮出物做病理检查以确诊有无胎盘、胎膜残留、胎盘部位滋养细胞肿瘤。

（2）鉴别诊断

①凝血障碍：原有凝血障碍性疾病，如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等，多数在妊娠前即存在。可通过血液检查明确诊断。

②产褥期内外伤性出血：产褥期内性交或外伤，妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤。

③胎盘部位滋养细胞肿瘤：继发于足月产、流产、葡萄胎后，表现为不规则的阴道出血，常伴贫血、水肿，子宫均匀增大或不规则增大，血HCG、HPL轻度升高。B超检查、诊断性刮宫有助于确诊。

2.辨证思维　本病特征是恶露过期不止，辨证时除运用四诊八纲外，应特别注意从恶露的量、色、质、气味辨其寒、热、虚、实。恶露量多、色淡红、质清稀、无臭气者，多为气虚；量多、色红或红绛、质黏稠或有臭味者，多为血热；量时多时少，色紫暗，时有血块，多为血瘀。

（三）治则思维

本病的治疗原则为虚者补之，热者清之，瘀者攻之，同时注意产后多虚多瘀的特点，补虚勿碍邪，祛邪勿伤正。

（四）辨证论治

1.气虚

【证候】　产后恶露逾期不止，量多，色淡，质稀，无臭气，小腹空坠，神疲倦怠，气短懒言，面色白。舌淡苔白，脉缓弱。

【辨证】　气虚血失统摄，故恶露量多色淡质稀，逾期不止；中气不足，清阳不升，故小腹空坠，神疲气短；气虚血少，不能荣于面，故见面色白。舌淡苔白，脉缓弱均为气血两亏之象。

【治法】　益气养血，固摄冲任。

【主方】　补中益气汤加陈棕榈炭、阿胶珠。

【处方举例】　人参12g，黄芪12g，白术9g，当归9g，陈皮9g，升麻9g，柴胡9g，炙甘草9g，陈棕榈炭8g，阿胶珠8g。

2.血热

【证候】　恶露过期不止，量较多，色红或深红，质稠，或色如败酱，有臭气，面红唇赤，口燥咽干，或有腹痛、便秘，或兼五心烦热。舌红，苔燥或少苔，脉滑数或细数。

【辨证】　热伏冲任，迫血妄行，故恶露过期不止，量较多，色深红质稠；热灼津液，故见五心烦热，口燥咽干，面红唇赤，便秘；热与胞中余血互结成瘀，日久化腐，气血瘀阻，故腹痛，恶露色如败酱而臭。舌红，苔燥苔少，脉数，为热盛阴伤之象。

【治法】　养阴清热止血。

【主方】　保阴煎。

【处方举例】　生地黄12g，熟地黄9g，黄芩9g，黄柏8g，白芍9g，山药10g，续断12g，甘草8g。

3.血瘀

【证候】　恶露过期不止，淋漓涩滞，量时多时少，色紫暗有块，腹痛拒按，块下痛减。舌紫暗，边尖有瘀斑、瘀点，脉沉弦涩。

【辨证】　瘀血阻滞冲任，新血不得归经，故恶露延期不止；瘀阻胞脉，气血未通，故恶露涩滞紫暗有块，腹痛拒按；块下气血暂通，故痛减。舌紫暗有瘀斑、瘀点，脉弦涩，均为瘀血之象。

【治法】　活血化瘀止血。

【主方】　生化汤。

【处方举例】　当归12g，川芎9g，桃仁8g，炮姜8g，甘草8g。

（五）病程观察

1.在气虚证型中，兼肾虚腰痛者，加炒杜仲、续断炭补益肝肾止血；兼气虚血瘀者，见恶露色淡暗，夹小血块，小腹疼痛，加益母草、三七粉化瘀止血；气血两亏多汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、白芍、五味子养血敛阴，固涩止血。

2.在血热证型中，若肝郁化火，症见口苦胁胀者，加醋柴胡、薄荷、牡丹皮疏肝清热凉血；若见发热，恶露臭秽，属邪毒炽盛者，合五味消毒饮清热解毒；热灼血瘀腹痛者加失笑散、益母草化瘀止痛。

3.在血热证型中，若阴虚内热，恶露量少淋漓，色鲜红，五心烦热，苔少，脉细数。宜滋阴清热，用两地汤合二至丸。

4.在血瘀证型中，若宫寒腹冷痛喜暖者，加小茴香、吴茱萸温经散寒；兼疲乏无力等气虚证者，加黄芪、党参益气化瘀；若气滞腹胀痛者，加郁金、延胡索行气止痛。

（六）预后转归

产后恶露不绝虽出血量少，但淋漓不尽，若治疗及时，预后多良好。若迁延日久，或突然大量出血，可变生他症。恶露淋漓日久不愈者，应注意滋养细胞肿瘤的可能，须进一步检查，以明确诊断。(www.xing528.com)

（七）预防与调护

1.防止产程延长和并发症发生，减少气血耗损，防止产后子宫收缩乏力发生。

2.临产分娩时注意保暖，防止因寒致瘀血留滞导致的产后恶露不绝。

3.正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量500ml，血性恶露约持续3天，逐渐转为浆液性恶露，约2周后变为白色恶露，并再持续2～3周干净。如发现血性恶露1周以上，量多或如月经量就应到医院去检查和治疗。

（八）疗效评定

1.治愈　产后恶露干净，无异味，各项检查正常。

2.好转　产后恶露明显减少，无异味，各项检查未见异常。

3.未愈　产后恶露淋漓不尽症状无改善，变生他症。

二、名家医案

1.丁启后医案——脾肾气虚，冲任不固

曾某，女，25岁，已婚。

【就诊日期】　1999年5月13日。

【主诉】　产后50天阴道流血不净。

【现病史】　自述50天前因宫缩乏力“滞产”，行剖宫产术，手术顺利，伤口愈合良好。术后阴道流血一直未净，多时似平常月经量，医院给“缩宫素”“抗炎”治疗后流血不净，时可干净2～3天又流血。就诊时阴道流血不多，每日用纸2张，血色偏淡，神疲乏力，乳汁甚少，小腹隐痛，腰酸膝软。

【查体】　舌淡胖，苔薄白，脉细无力。妇科检查：外阴阴道血染，宫颈光滑，子宫前位，稍大质软，无压痛，附件（—）。B超检查无特殊发现。查血红蛋白90g/L。

【诊断】　产后恶露不绝。

【辨证】　脾肾气虚，冲任不固。

【治法】　益气补肾，固冲止血。

【方药】　黄芪30，山茱萸12g，山药15g，麦冬15g，炮姜6g，白术15g，益母草20g，阿胶珠15g，枸杞子15g，党参15g，杜仲15g，仙鹤草15g，海螵蛸15g，山楂炭15g，玉竹12g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊（1999年5月19日）：上方服3剂后血止，精神稍好，上方去仙鹤草、炮姜、海螵蛸，加熟地黄15g，续断15g，白术15g。5剂，服法同前，1周复诊。

三诊（1999年5月30日）：流血干净已11天，上述症状好转明显，要求服药调理。补中益气丸服10天善后。

【按语】　清代《胎产心法》指出“产后恶露不止……由于产时损其气血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止”。患者发病符合古人所曰：“虚损不足，不能收摄”。因其滞产，产程过长，耗气伤气，加之剖宫产，耗气伤阴，可致产后气虚不摄，冲任不固恶露不绝；神疲乏力，乳汁甚少，小腹隐痛，腰酸膝软，均为脾肾气虚，冲任不固之证候。故用自拟益气固冲止血汤治疗。方中黄芪、山药、白术、党参健脾益气，固摄止血；麦冬、山茱萸、玉竹、枸杞子、杜仲补肾养阴；阿胶珠养血止血；炮姜温中；益母草促进宫缩以止血；山楂炭祛瘀止血；仙鹤草、海螵蛸收敛止血。丁启后用“补肾益气，固冲止血”治疗获效。在产后恶露不绝治疗方中喜用“山楂炭”，丁启后曰：山楂炭活血止血，使血止而不留瘀。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

2.丁启后医案——气虚夹瘀

罗某，女，36岁，已婚。

【就诊日期】　1992年12月16日。

【主诉】　人工流产术后阴道流血30天。

【现病史】　自述30天前因早孕（妊娠50天）在本市某医院行人工流产术，术后阴道流血中等量，5天后量减少，伴小腹坠胀痛，半月后流血仍不净（服过“消炎片”），曾行2次清宫术，流血仍不净。就诊时流血不多，血色鲜红或淡红时有小血块，神疲乏力，小腹坠胀隐痛。

【查体】　舌淡，苔薄微黄腻。

【诊断】　产后恶露不绝。

【辨证】　气虚夹瘀。

【治法】　益气固冲，活血止血。

【方药】　太子参15g，山药15g，当归12g，桃仁12g，炮姜6g，川芎10g，益母草15g，地榆12g，仙鹤草15g，阿胶珠12g，贯众炭12g，荆芥炭12g，炙甘草6g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊（1992年12月21日）：上方服至3剂阴道流血减少，色淡，可不用纸垫，上方去桃仁，加熟地黄12g，3剂。

三诊（1992年12月24日）：流血止2日。补中益气丸2瓶善后。

【按语】　人工流产后常规10天内流血应干净，超过时间主要由于子宫收缩不良、人工流产不全或感染。根据患者情况应属子宫收缩不良，因服用过“抗生素”“2次清宫”仍流血不止。临床症状表现主要为气虚不摄血为主，加之人工流产手术瘀滞胞宫血不循经也可致术后流血不止，正如《胎产心法》所曰：“产后恶露不止……由于产时损其气血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止”。故用加参生化汤加味治疗。方中太子参、山药益气固冲止血；生化汤化瘀散寒；益母草活血止血增强宫缩；地榆、仙鹤草、阿胶珠、贯众炭、荆芥炭收敛止血，阿胶珠养血止血。全方共奏益气固冲，活血止血之效。丁老临床治疗人工流产术后出血很少单用“生化汤”，常选“加参生化汤”，重视补气固摄。流血时间长者选用地榆，除凉血止血外，还有解毒、抗感染之效。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

3.蔡小荪医案——体虚未复，冲任失固

赵某，女，28岁，已婚。

【就诊日期】　2005年11月10日。

【主诉】　产后阴道出血不净2个月余。

【现病史】　11岁初潮，月经周期26～28天，经期6～7天，1-0-1-1，经期尚准。今年8月23日剖宫产，产后恶露淋漓迄今未绝，曾服桂枝茯苓胶囊，量减未止，色淡红腰微酸，自乳不多。

【查体】　妇科检查：无异常。舌质偏红，脉细。

【诊断】　产后恶露不绝。

【辨证】　体虚未复，冲任失固。

【治法】　扶正调摄。

【方药】　炒潞党参12g，黄芪12，炒当归身10g，熟地黄10g，赤芍、白芍（各）10g，牡丹皮炭1g，益母草10g，炒杜仲10g，续断10g，败酱草20g，蒲黄炭12g。7剂。水煎服，日1剂。

复诊：7剂药后，下红已止，略有黄带，乳汁稍增，舌边尖红，脉略数。再拟前法进退。

处方：炒潞党参12g，生黄芪12g，炒当归身10g，云茯苓12g，熟地黄10g，续断10g，狗脊10g，王不留行子10g，漏芦10g，山海螺10g，通草3g。

【按语】　产后恶露不绝多因虚损、瘀阻等因素损伤冲任而致。《胎产心法》指出：“产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不去，则好血难安，相并而下，日久不止”。本病机以气虚夹瘀为主。治拟补虚祛瘀止血为要。气行则血行，调理冲任，祛瘀生新为大法。“瘀血不去，则血不循经”。方中以生化汤为基础，加入补气、清热之品，党参、黄芪扶正为主，益气行血，增加子宫收缩力；当归、白芍、熟地黄、仙鹤草养血止血，增强补摄之力；蒲黄、赤芍、益母草、牛膝活血行血，祛瘀生新；喜用仙鹤草、益母草配伍，止血不留瘀，两药比例，多据出血量多少而定剂量。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]