产后身痛原因与治疗方法-中医妇科诊疗

第七节　产后身痛

产褥期间出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、重着感者，称为“产后身痛”。本病发生于产后，属产后病范畴。产妇由于分娩失血，耗伤精力，百脉空虚，易患身痛，主要病因有血虚、肾虚、血瘀和感受外邪等。《诸病源候论》首论及其病机：“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络，疼痹不仁。”本病中药治疗预后较好。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

产后身痛的主要病因病机为产后血虚，经脉失养；或产后血虚，风寒湿之邪乘虚而入，稽留关节、经络所致。

1.血虚　产时失血过多，四肢百骸空虚，筋脉关节失于濡养而致肢体麻木，甚或疼痛。

2.肾虚　女子腰肾，胞脉所系，素体肾虚，复因产伤动肾气，胞脉失养，则腰膝、足跟疼痛。

3.血瘀　产后多虚多瘀，若余血未净，瘀血滞留经络，气血运行不畅，亦致身痛。

4.外感　产后百节空虚，卫表不固，风寒湿邪乘虚而入，客于经络、肢节，痹阻作痛。

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：产时或产后出血过多，或产后受风寒、寒湿所侵，或居处潮湿，或有痹证史。

②症状：产褥期出现肢体关节酸楚疼痛或麻木重着，甚至屈伸不利；或痛处游走不定，或关节刺痛，或腰腿疼痛。

③检查

体格检查：可有痛处关节活动受限，或关节肿胀按之疼痛。

其他检查：红细胞沉降率、抗溶血性链球菌“O”或类风湿因子正常。

（2）鉴别诊断：本病应与中医内科痹证鉴别。主要以发生于产褥期为辨。若产褥期以后仍未愈者，则属“痹证”。与风湿病和类风湿病相鉴别。

病因病机示意图

①风湿病：是一种反复发作的由变态反应引起的全身性结缔组织病证，以心脏和关节受损显著，其关节炎发病特征呈多发性、游走性、对称性，多累及大关节，局部呈红、肿、热、痛的炎症表现。心脏病损反复加重可导致风湿性心脏病，实验室检查有血沉加快，抗“O”、黏蛋白增高，心电图检查可有P-R间期延长等。

②类风湿关节炎：是全身性的自身免疫性疾病，其关节症状，以小关节为主，多呈多发性、对称性肿痛，出现晨僵；病程迁延多年，反复发作可致关节强直及畸形；实验室检查：类风湿因子、免疫球蛋白多增高，血沉多增快；X线检查有关节周围软组织肿胀，或软骨破坏，关节畸形、强直，骨质疏松等病理性改变。

2.辨证思维　辨证重在辨疼痛的部位和性质，并结合全身症状和舌脉。如肢体关节酸楚麻木为主，多属血虚；若痛有定处，按之益甚，多属血瘀；痛处走窜不定者多属风，冷痛而喜热者多属寒；重着而痛者多属湿。

（三）治则思维

治疗以调理气血为主，纵有风寒湿邪，也应养血为主，稍加通络。

（四）辨证论治

1.血虚

【证候】　产褥期间，遍身疼痛，关节酸楚，肢体麻木，面色萎黄，头晕心悸，气短乏力。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

【辨证】　因产失血，血虚未复，百骸空虚，四肢关节失于濡养，故遍身疼痛，肢体酸楚麻木；血虚不能上荣于面，见面色萎黄，头晕；血虚不能养心故心悸；血虚气弱，故气短乏力。舌淡红，苔薄白，脉细弱，皆为血虚之象。

【治法】　补血益气，活血通络。

【主方】　黄芪桂枝五物汤加秦艽、当归、鸡血藤。

【处方举例】　黄芪12g，桂枝9g，白芍9g，生姜8g，大枣9g，秦艽9g，当归9g，鸡血藤12g。

2.肾虚

【证候】　产后腰背疼痛，或足跟痛，腿脚无力。舌淡红，苔薄白，脉沉细。

【辨证】　素体肾虚，因产耗伤肾气，精血俱虚，腰为肾之府，足跟乃三阴经络所过，故肾虚则腰背疼痛，足跟痛，或腿脚无力。舌淡，苔薄白，脉沉细均为肾虚之征。

【治法】　补肾通络，温经止痛。

【主方】　养荣壮肾汤（《叶氏女科证治》）加秦艽、熟地黄。

【处方举例】　桑寄生12g，续断12g，杜仲12g，独活9g，当归9g，防风8g，肉桂5g，生姜8g，川芎6g，秦艽10g，熟地黄10g。

3.风寒湿

【证候】　产褥期中，遍身疼痛，或肢体关节屈伸不利，或痛处游走不定，或疼痛剧烈，宛如针刺，或肢体关节肿胀、麻木、重着，恶风怕冷。舌质淡红，苔白或白腻，脉细弦或浮紧。

【辨证】　产后体虚，腠理不密，风寒湿邪乘虚而入，留滞经络，气血运行不畅，故关节疼痛，屈伸不利；若风邪偏盛，则游走窜痛；若寒邪偏盛，则疼痛剧烈如针刺；若湿邪偏盛，则肢体关节肿胀、麻木、重着；风寒束表，则恶风怕冷。苔白或白腻，脉细弦或浮紧均为产后感寒之象。

【治法】　养血祛风，散寒除湿。

【主方】　独活寄生汤（《备急千金要方》）。

【处方举例】　独活12g，桑寄生12g，秦艽9g，防风8g，细辛3g，白芍8g，川芎6g，地黄8g，杜仲8g，牛膝8g，茯苓9g，桂枝9g，当归9g，人参12g，甘草8g。

4.血瘀

【证候】　产后遍身疼痛，或四肢关节刺痛，屈伸不利，或伴小腹疼痛拒按，恶露色暗红、下而不畅。舌质紫暗，脉弦涩。

【辨证】　产后多瘀，血行不畅，瘀阻经络关节，则产后遍身疼痛，或关节刺痛；瘀血阻滞胞宫则腹痛拒按，恶露色暗红、下而不畅。舌质紫暗，脉弦涩，均为血瘀之象。

【治法】　养血活血，通络止痛。

【主方】　身痛逐瘀汤。

【处方举例】　当归12g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，甘草8g，秦艽8g，羌活12g，没药5g，五灵脂8g，地龙5g，牛膝8g，香附9g。

（五）病程观察

1.在血虚证型中，若上肢疼痛为主，加桑枝宣络止痛；下肢疼痛加怀牛膝补肝肾、强筋骨，引药下行。

2.在风寒湿证型中，若关节疼痛恶风，游走无定者，加羌活以祛风通络；重着麻木明显，酌加苍术、木瓜以除湿；关节疼痛、屈伸不利，加青风藤、伸筋草以宣络止痛。

3.在血瘀证型中，若小腹疼痛拒按，加益母草、炮姜以温经通络，化瘀止痛。

（六）预后转归

若及时治疗，大多可以治愈，预后佳。若失治、误治，日久不愈，关节肿胀，屈伸不利，甚则僵硬变形，转为“痹证”，不易治愈。

（七）预防与调护

1.本病多因产后血虚肾亏，经脉及胞脉失养，或因起居不慎，感受风寒湿邪，痹阻经络所致。因此产后当注意摄生，避风寒，居处宜温暖干燥。

2.锻炼身体，增强体质，预防感冒受邪。

（八）疗效评定

1.治愈　肢节疼痛消失，各项检查正常。

2.好转　肢节疼痛明显减轻，各项检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　肢节疼痛症状无改善，各项检查可能异常，呈风湿病等表现。

二、名家医案

1.王子瑜医案——血滞经络，络脉不通

李某，女，32岁，已婚。

【就诊日期】　1983年3月12日。

【主诉】　剖宫产术后35天，周身关节刺痛20天。

【现病史】　患者5周前做剖宫产、术后20天周身关节刺痛，其痛难忍，时而窜痛，活动时疼痛稍减，静则加剧，日轻夜重，每遇风寒疼痛更甚，腰痛僵直，不能俯仰，手足痉挛不能屈伸。

【查体】　舌质紫暗，脉象沉弦。血沉36mm/h，抗“O”（—）。

【诊断】　产后身痛。

【辨证】　血滞经络，络脉不通。

【治法】　通经活络，佐以疏表。

【方药】　酒当归12g，红花6g川芎10g，鸡血藤12g，生黄芪15g，桂枝10g，片姜黄10g，威灵仙10g，伸筋草10g，蜈蚣研吞1条，生姜3片。6剂，水煎服。

二诊（1983年3月20日）：服药后身痛显减，但仍腰酸痛。舌暗，苔薄，脉沉弦。效不更方，宗前方去片姜黄、红花，加杜仲15g，狗脊15g，巴戟天10g。6剂，水煎服。

三诊（1983年4月2日）：诸症又减，腰痛亦轻，舌暗，苔薄，脉弦。再拟丸药调理善后。舒筋活血片、补肾强身片，坚持服用1个月病愈。

【按语】　产后百脉空虚，气血虚弱，卫阳不固，外邪乘虚而入，留于经络，气血运行不畅，不通则痛，正如《叶天士女科》所言：“若血瘀不尽，流于遍身则肢节疼痛。”治疗若单纯活血化瘀，散邪通络，则与产后多虚之病理特点不符，因此，佐以益气补血、强筋壮骨之品。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009](www.xing528.com)

2.王子瑜医案——气血虚弱，兼感风寒

刘某，女，37岁，已婚。

【就诊日期】　1982年7月23日。

【主诉】　产后腰背关节痛1个月余。

【现病史】　患者2个月前正常生产后，生产20天后发生腰背关节疼痛，自汗多，身冷怕风，手足发凉，遇寒后症状加重，肢体酸楚麻木，伴心悸，气短，乳汁清稀。

【查体】　舌质淡，苔薄白，脉虚细无力。查血沉、抗“O”均正常。

【诊断】　产后身痛。

【辨证】　气血虚弱，兼感风寒。

【治法】　益气养血，佐以疏邪调和营卫。

【方药】　黄芪桂枝五物汤加减，处方：潞党参15g，生黄芪、炙黄芪（各）15g，当归10g，桂枝10g，白芍15，鸡血藤15g，秦艽、防风各10g，生姜3片。6剂，水煎，日1剂。饭后服。注意保暖。

二诊（1982年8月12日）：服上方6剂后，周身疼痛、心悸气短、腰酸冷痛症状消失，时而头晕、疲乏无力。舌质淡，苔薄白，脉虚细。气血尚虚，再拟丸药调治：人参养荣丸、补中益气丸、超级大国鹳膏连服1个月病愈，追访未复发。

【按语】　产后身痛多因产后气血虚弱，经脉失养，或产后易出虚汗，卫阳不固，外邪乘虚袭于经络所致，属虚实夹杂之证。故在治疗上首先应分清虚实轻重。本案症舌脉示气血亏虚较甚，故治以益气养血为主，佐以疏邪调和营卫，临床疗效较好。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

3.王子瑜医案——肾阴不足，气血亏虚，风寒乘虚侵袭

杨某，女，36岁，已婚。

【就诊日期】　1984年4月6日。

【主诉】　产后遍身关节疼痛20天。

【现病史】　2个月前正常生产，产生恶露量多，色淡质稀，淋漓不尽，产褥期5天开始遍身关节疼痛难忍，严重时卧床不起，遍身冷汗，素有关节痛史。

【查体】　苔白腻，脉浮紧迟弱。血沉：38mm/h；抗“O”：800U；类风湿因子阴性。

【诊断】　产后身痛。

【辨证】　肾阴不足，气血亏虚，风寒乘虚侵袭。

【治法】　温阳散寒，佐以疏风止痛。

【方药】　制附子12g，生黄芪、炙黄芪（各）15g，炒白芍15g，桂枝10g，白术15g，当归10g，细辛末（吞）1g，生姜3片。6剂，水煎饭后服。

二诊（1984年4月14）：服药后，汗出显减，但身痛怕风依然，舌脉如前，再宗前方，去制附子，加制川乌6g，独活10g，防风10g。6剂，水煎服。

三诊（1984年4月28日）：上方连服12剂，身痛显著减轻，惟腰痛，足跟痛，履地尤甚。舌淡，苔白，脉沉弱。风寒虽减，肝肾不足，继服前方去川乌、细辛、白术、炒白芍，加续断15g，杜仲15g，桑寄生20g，生白芍15g，炙甘草6g。6剂，水煎服。

四诊（1984年5月18日）：服药后腰痛、足跟痛大减，舌淡，苔薄，脉虚弦。再拟益气养血，调补肝肾。

处方：台党参15g，炙黄芪15g，当归10g，制首乌15g，白芍15g，黧豆衣15g，桑寄生15g，续断15g，杜仲15g，狗脊15g，枸杞子15g。7剂，水煎服。

五诊（1984年5月28日）：服药后身痛等症基本消除，惟而腰酸腿软，下肢尤甚。舌脉如前。证属肝肾不足，治宜补肾健脾，再拟丸药调治，用桂附八味丸、参苓白术丸，坚持服药2个月，半年后随访，病愈恢复工作。

【按语】　患者有关节痛史，新产后肾阴不足，气血亏虚，风寒乘虚侵袭，以致痹痛重证，治宜温阳散寒为主，佐以益气养血，疏风止痛。开始用附子、桂枝温阳散寒颇合病机，由于药力不够，阳气虽渐复，但疼痛未减，故将原来附子改为散寒止痛力强之制川乌，配合黄芪、当归补气养血，白术健脾燥湿，防风、细辛散风止痛。服药后疼痛显减，但由于热药过量，又出现阴精不足，足跟痛等症，又将原方去辛热温燥之品，加入滋补肾阴之品而收全功。本案说明：对于产后身痛的治疗应以扶正养血为止，或扶正祛邪兼施。而不能单一使用温热、祛寒之剂，谨防邪去伤正之弊。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

4.许润三医案——血虚寒凝

陈某，女，25岁，已婚。

【就诊日期】　2005年11月25日。

【主诉】　产后全身疼痛6个月。

【现病史】　患者半年前正常分娩，产后恢复尚可，但因产后感觉燥热，吹空调后出现浑身疼痛，后哺乳3个月，停止喂哺，仍觉全身疼痛不适。月经2个月前复潮，周期、经量正常，无明显痛经。曾在风湿免疫科诊查，风湿因子、类风湿因子、血沉等免疫相关指标正常。现仍时感全身疼痛不适，关节疼痛不明显，腰酸，饮食正常，大小便正常。

【查体】　舌质紫暗，舌苔薄白，脉细滑。

【诊断】　产后身痛。

【辨证】　血虚寒凝。

【治法】　养血祛风，通络止痛。

【方药】　黄芪桂枝五物汤。处方：防风20g，生白术15g，生黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，当归10g，木瓜10g，生姜3片，大枣6枚。水煎服，日1剂。

复诊：服药7剂，患者疼痛症状缓解，因发于产后，故方中加淫羊藿30g补肾壮腰止痛。经治3个月余，诸症渐平。

【按语】　产后百骸空虚，气血不足，筋脉失养，加之风寒乘虚入侵，痹阻气血，故产后全身疼痛。医者选用黄芪桂枝五物汤加味治疗，方中重用黄芪补气，伍桂枝益气扶阳，和血通痹；配防风则益气不留邪，祛邪不伤正；合当归补气生血，使气旺血生；偕木瓜益气祛湿，通痹止痛。二诊时，患者主症明显改善，虑产后气血肝肾俱虚，故重加淫羊藿补肾壮腰止痛。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

5.路志正医案——气血两虚，肝肾不足，胃失和降

韩某，女，36岁，已婚。

【就诊日期】　2004年2月27日。

【主诉】　产后左肩、双膝、双足跟疼痛1年。

【现病史】　患者1年前产褥期间受风后，出现左肩关节、双膝关节、双足跟疼痛，伴恶风寒，曾服汤药治疗，但现仍觉关节疼痛，恶风寒，无汗出，有时胃脘不适，口苦，有时口臭，饥饿时偶有胃脘痛，无泛酸，眠差，大便偏干，1～2日一行；月经周期正常，量偏少，色暗，有血块。

【查体】　面色萎黄，舌暗红，边有瘀点，脉细弦。

【诊断】　产后身痛。

【辨证】　气血两虚，肝肾不足，胃失和降。

【治法】　益气血，补肝肾，和胃降浊法。

【方药】　生黄芪12g，当归10g，丹参15g，赤芍、白芍（各）10g，桑寄生12g，首乌藤20g，苏梗（后下）10g，厚朴10g，黄连6g，肉苁蓉10g，火麻仁12g，桃仁9g，杏仁9g，炒莱菔子10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2004年3月6日）：上药服后关节疼痛有所减轻，遇风寒加重，纳可，多梦易醒，二便调。舌体瘦，尖红，根部苔薄腻，脉细弦。治宗前法。

处方：上方去黄连、桃仁、杏仁，加炒三仙（各）10g，炒杜仲12g，黄芪15g，炒枳实12g。

三诊（2004年3月22日）：再进14剂后左肩痛有减，仍觉双膝、足跟疼痛，右侧为甚，阴雨天症状加重；恶风寒，纳食可，夜眠多梦，不易入睡，大便偏干，2日一行，排出不爽；月经量少，色暗红，边有齿痕，苔薄白水滑，脉细滑小数。治宗前法。

处方：生黄芪15g，丹参12g，首乌藤18g，川牛膝12g，片姜黄10g，生地黄12g，牡丹皮10g，忍冬藤15g，桑枝20g，秦艽10g，地龙12，萆薢15g，晚蚕沙（包）15g，汉防己15g，黄柏10g，炒苍术10g。

外洗方：马鞭草20g，清风藤30g，络石藤30g，防风10，防己10g，苏木20g，制乳香、没药（各）6g，大黄10g，皂角刺15g。煎汤先熏后洗。

【按语】　“产后痹”特指妇女在产褥期感受风寒湿邪之后而出现的痹证。妊娠期间，大量气血濡养胞胎，四肢百骸失养；产后气血大伤，肝肾亏虚，风寒邪极易乘虚而入，客于脉络，阻碍气血，不通则痛。治疗当以益气血、补肝肾、祛除外邪为基本方法，是以用当归补血汤合四物汤加减治疗每获良效。本案产后痹，证属肝肾气血不足，胃失和降，故治予益气血，补肝肾，和胃降浊法。因其口苦口臭便干，故少佐黄连清胃泻火，火麻仁、杏仁、桃仁润肠通便。二诊时痛减便调，故原方去黄连、桃仁、杏仁，并加强补肾益气之力。三诊时，患者出现便干、面部痤疮等热象，故加用凉血清热之品、且配合外洗方。

[选自贺兴东，翁维良，姚乃礼.当代名老中医典型医案集妇科分册.北京：人民卫生出版社，2009]

6.朱南松医案——产虚未复，长途劳累，督脉受损，脉络失养

于某，27岁，已婚。

【就诊日期】　1993年3月26日。

【主诉】　产后2个月，周身疼痛1个月。

【现病史】　1993年1月27日头胎足月顺产，产时出血不多，产后恶露30天干净，满月即由丹东坐火车（2天2夜）回到上海，遂感周身疼痛，腰冷痛尤甚，肩、腿时有抽筋，卧床1个月未见好转。现产后2个月，周身酸痛，转侧不利，腰背冷痛，自感冷风翕翕，甚则肩腿抽筋，精神疲惫，肢软无力，食纳尚可，二便通畅。满月断乳，经汛未转。

【查体】　脉沉细，舌淡红，苔薄。

【诊断】　产后身痛。

【辨证】　产虚未复，长途劳累，督脉受损，脉络失养。

【治法】　益气养血，补肾强脊。

【方药】　潞党参15g，炙黄芪12g，白术、白芍（各）9g，茯苓12g，炙甘草6g，当归12g，丹参12g，熟地黄12g，续断12g，桑枝、桑寄生（各）12g，杜仲12g，制狗脊12g。7剂。

二诊（4月10日）：上方自续7剂，药后周身酸痛明显好转，肩腿抽筋未作，精力渐充，仍感腰背冷痛，经汛未转，脉舌如前。治宗前法，益气养血，补肾通络。

潞党参15g，炙黄芪15g，白术、白芍（各）9g，茯苓12g，当归12g，丹参15g，续断6g，熟地黄12g，鸡血藤30g，桑枝、桑寄生（各）12g，杜仲12g，狗脊12g。12剂。

三诊（4月25日）：前日经水已转，量中经畅，腰背冷痛亦瘥，唯感肢软，夜寐欠安，脉细，舌质偏红，苔薄腻。气血渐复，仍拟扶正，补肾强脊，养血安神。

潞党参15g，白术9g，茯苓12g，当归12g，熟地黄12g，砂仁3g（后下），淮小麦30g，炙甘草6g，续断12g，桑枝、桑寄生（各）12g，制狗脊12g，桑螵蛸12g。7剂。

【按语】　产后身痛多缘产后血虚，筋脉失养，或外邪乘袭，痹阻脉络所致。本案产后虽已满月，但气血尚未恢复，加之旅途劳顿，“久坐伤骨”，肾气受损。肾乃督脉之本，督脉“统诸阳行背，为阳脉之都纲”，督脉失煦，“脊强而厥”，发为本病。以八珍加减补益气血，加续断、桑寄生、杜仲、狗脊补肾强脊，桑枝通络，丹参养血和血，出入一月，身痛渐止。经水复转，夜寐欠安，酌加淮小麦合炙甘草，养心宁神；防经水量多绵延不止，入桑螵蛸一味益肾涩冲。

[选自朱南松.朱南松妇科临床秘验.北京：中国医药科技出版社，1994]